Pagina van AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSMEDEWERKERS: Vraag de onderzoeksdeelnemers na hun aanmelding om deze basisvragenlijst in te vullen. Let erop dat je de juiste vragenlijst uitdeelt. De ingevulde vragenlijsten moeten worden ingezameld in een verzegelde envelop die naar het coördinatiecentrum gestuurd moet worden. AANWIJZINGEN VOOR ONDERZOEKSDEELNEMERS: Je wordt na je aanmelding gevraagd om deze basisvragenlijst in te vullen en in de verzegelde envelop in te leveren bij de onderzoeksmedewerker. Let erop dat je de juiste vragenlijst invult. Onderzoekscriteria Hebben jij en je onderzoekspartner de afgelopen maand ten minste een keer onbeschermde seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom) gehad? ; vul dan de rest van de vragenlijst in. ; bespreek met de medewerkers van de kliniek of je in aanmerking komt voor deelname aan dit onderzoek.. ONDERZOEKSNUMMER Datum: - -. IDENTIFICATIE VAN HIV-NEGATIEVE PARTNER. Onderzoeksnummer HIV- partner. Geslacht en geboortedatum HIV-negatieve vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek DD MM JJJJ vooraf in te vullen door een medewerker van de kliniek; medewerker moet naam van de partner navragen bij patiënt Man Vrouw Geboortedatum partner: - - partner DD MM JJJJ. Op welke datum (bij benadering) had je voor het eerst onbeschermde seks met je HIVnegatieve onderzoekspartner? (Graag maand en jaar vermelden, als je de datum nog weet) - MM JJJJ. DEMOGRAFISCHE KENMERKEN. Ben je? Man Transgender (Vrouw Man). Wat is je geboortedatum? - - DD MM JJJJ, Beschouw je jezelf als? (Slechts een antwoord mogelijk) Blank Aziatisch Zwart Hispanic Anders, namelijk. In welk land ben je geboren?. Beschouw je jezelf als? Homoseksueel Heteroseksueel Biseksueel Anders, namelijk
Pagina van. Opleidingsniveau Geen officiële opleiding Minder dan middelbare school/minder dan jaar Middelbare school of vergelijkbaar Beroepsopleiding Hogeschool of universiteit. HIV-GESCHIEDENIS. Wanneer werd bij jou besmetting met HIV vastgesteld?. Waardoor ben je waarschijnlijk besmet geraakt met HIV? JJJJ Seks met een man Seks met een vrouw Het delen van naalden of andere spuitmaterialen met iemand anders Bloedtransfusie of andere medische procedure Prik van een naald of andere blootstelling tijdens het werk (beroepsmatige blootstelling) Geboren met HIV-besmetting Onbekend. Sinds wanneer gebruik je ART? JJJJ. Kun je op de volgende streep aangeven welk percentage van je HIV-medicijnen je de afgelopen maand ongeveer hebt ingenomen, van % tot %? % % %. Heb je in de afgelopen maanden voor een periode van meer dan aaneengesloten dagen geen HIV-medicijnen ingenomen?. Zeg je het tegen je partner als je een dosis ART overslaat? Niet van toepassing; ik sla geen doses over. Wat was je meest recente viral load? Niet detecteerbaar: < eenheden/ml Detecteerbaar: eenheden/ml Ik weet het niet. ALGEMENE GEZONDHEID, Heeft een arts je ooit verteld dat je een van de volgende aandoeningen hebt? Chronische hepatitis B Chronische hepatitis C
Pagina van, Ben je besneden?. Heb je de afgelopen maanden drugs ingespoten?. Zo ja, heb je de afgelopen maanden een spuit gedeeld met je HIV-negatieve partner?, ga naar vraag,. GESCHIEDENIS seksueel overdraagbare, Heb je in de afgelopen maanden een seksueel overdraagbare aandoening gehad?, Zo JA, welke seksueel overdraagbare aandoening? (MEERDERE antwoorden mogelijk) Ik weet het niet Syfilis Gonorroe Chlamydia Acute genitale herpes Chronische genitale herpes Genitale wratten LGV (Lymphogranuloma venereum) 8 Anders, namelijk, m je op de lange termijn dagelijks het medicijn Acyclovir (> maand) voor genitale herpes?, Heb je momenteel een of meer van de volgende klachten? (MEERDERE antwoorden mogelijk) Geen klachten Afscheiding uit de penis Anale afscheiding Pijn bij het plassen Pijn of jeuk in de schaamstreek Pijn in de anus Rode zweren of uitslag in de schaamstreek of rond de anus 8 Bloed uit de anus
Pagina van. Ben je ooit onderzocht op seksueel overdraagbare aandoeningen? Zo ja, datum van laatste onderzoek: - - DD MM JJJJ. SEKSUELE ACTIVITEIT. Hoe vaak heb je de afgelopen maanden BESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap met condoom) gehad met je HIV-negatieve partner? (Een schatting is prima). Hoe vaak heb je de afgelopen maanden ONBESCHERMDE seks (daarmee wordt bedoeld penetratieve anale of vaginale geslachtsgemeenschap zonder condoom) gehad met je HIV-negatieve partner? (Een schatting is prima) Als je partner een man is, beantwoord dan vraag. en ga dan verder met.. Als je partner een vrouw is, beantwoord dan vraag. en ga dan verder met.. Nooit keer tot keer tot keer tot keer Meer dan keer keer tot keer tot keer tot keer Meer dan keer, ALLEEN BEANTWOORDEN ALS JE PARTNER EEN MAN IS Geef voor elke activiteit aan hoe vaak je de afgelopen maanden seks hebt gehad met je mannelijke HIV-negatieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Orale seks is nu ook inbegrepen. Een schatting is prima. Nooit keer tot keer tot keer tot keer Meer dan Anale seks Jij stak jouw penis in de anus van je partner en kwam in hem klaar Jij stak jouw penis in de anus van je partner, maar kwam niet in hem klaar Je partner stak zijn penis in je anus Orale seks Jij stak jouw penis in de mond van je partner en kwam in hem klaar
Pagina van, ALLEEN BEANTWOORDEN ALS JE PARTNER EEN VROUW IS Geef voor elke activiteit aan hoe vaak je de afgelopen maanden seks hebt gehad met je vrouwelijke HIV-negatieve onderzoekspartner zonder condoom door in elke rij een vakje aan te kruisen. Vaginale seks Jij stak jouw penis in de vagina van je partner en kwam in haar klaar Nooit keer tot keer tot keer tot keer Meer dan Jij stak jouw penis in de vagina van je partner, maar kwam niet in haar klaar Anale seks Jij stak jouw penis in de anus van je partner en kwam in haar klaar Jij stak jouw penis in de anus van je partner, maar kwam niet in haar klaar Orale seks Jij stak jouw penis in de mond van je partner en kwam in haar klaar
Pagina van ALLE DEELNEMERS MOETEN ALLE VOLGENDE VRAGEN. Wat waren de laatste keer dat jij en je HIVnegatieve partner seks hadden zonder condoom, de voornaamste redenen om geen condoom te gebruiken? (Meerdere antwoorden mogelijk) Volgens mij is het risico van overdracht van HIV heel klein Mijn partner wil zwanger worden We hadden geen condoom Het is prettiger zonder condoom Het lukte me niet mijn erectie te behouden en/of te ejaculeren bij gebruik van een condoom Ik was onder invloed van alcohol of drugs Mijn partner wilde geen condoom gebruiken 8 9 Ik wilde niet met mijn partner over het gebruik van een condoom praten/ik vind het moeilijk daarover te praten Condooms zijn te duur Ik heb er niet over nagedacht Anders, namelijk. Heb je de afgelopen maanden seks gehad met je HIV-negatieve partner (met condoom) waarbij het condoom knapte?. Heb je de afgelopen maanden een van de volgende seksuele activiteiten beoefend met je HIV-negatieve partner? Vuistneuken Gebruik van seksspeeltjes Indien je bij een van beide ja geantwoord hebt, leidde de seks tot bloedverlies?. Hieronder staan enkele stellingen over HIV. Lees elke stelling zorgvuldig door en zet een vinkje in de kolom die het meest met jouw mening overeenkomt. Geef niet meer dan antwoord per rij. Dankzij de nieuwe antivirale medicijnen leven mensen met HIV/AIDS veel langer/kunnen ze een normale levensverwachting hebben Omdat HIV-medicijnen zo eenvoudig in te nemen zijn met weinig bijwerkingen, hoeven mensen niet bang te zijn om HIV-positief te worden Als de viral load van een HIV-positieve persoon niet detecteerbaar is, is het niet nodig een condoom te gebruiken tijdens seks met een HIV-negatieve persoon Mee eens Noch eens / noch oneens Niet mee eens