In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-2 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 50 40 www.heerlen.nl Pagina 1/6 1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum Telefoonnummer man vrouw Versienummer formulier 01.01.2016 Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen Bezoekadres Afdeling WS Geleenstraat 27, Heerlen Openingstijden van 08.30-11.00 uur Werkplein Raadhuisplein 20, Heerlen Openingstijden van 08.30-17.00 uur 2 Partnergegevens BSN Naam en voorletters Geboortedatum Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen man vrouw Telefoon (045) 560 43 33 08.30-17.00 uur 3 Wat vraagt u aan Inkomenstoeslag U moet gegevens vertrekken over 2013, 2014, 2015 en 2016 In te vullen door WS 4 Gegevens 2013 Ontving u (en/of uw partner) een uitkering van een andere instantie dan de gemeente Heerlen (bijv. Wsf, wtos, wwb, wia, ww enz.) = aankruisen indien van toepassing
2/6 Ontving u (en/of uw partner) inkomen uit arbeid 5 Gegevens 2014 Ontving u (en/of uw partner) een uitkering van een andere instantie dan de gemeente Heerlen (bijv. Wsf, wtos, wwb, wia, ww enz.) Ontving u (en/of uw partner) inkomen uit arbeid 6 Gegevens 2015 Ontving u (en/of uw partner) een uitkering van een andere instantie dan de gemeente Heerlen (bijv. Wsf, wtos, wwb, wia, ww enz.) Ontving u (en/of uw partner) inkomen uit arbeid
3/6 7 Gegevens 2016 Ontving u (en/of uw partner) een uitkering van een andere instantie dan de gemeente Heerlen (bijv. Wsf, wtos, wwb, wia, ww enz.) Ontving u (en/of uw partner) inkomen uit arbeid 8 Detentie Verbleef u (en/of uw partner) in de periode van 2013 tot datum aanvraag in detentie 9 Vermogen Ik bezit/wij bezitten: Een woning, woonwagen, woonboot of andere onroerende zaak voeg kopieën van koopakte, hypotheekschuld, woz-waarde toe Goederen van waarde (geen gewone huisraad) voeg kopie van verzekerde waarde toe Waardepapieren, zoals aandelen, levens- en begrafenisverzekering voeg bewijsstukken toe, bijv. Polissen en afkoopwaarde verzekering Betaalrekeningen, spaarrekeningen en/of creditcard Denk aan rekeningen minderjarige kinderen. voeg een kopie van het laatste afschrift van alle rekeningen toe Schulden voeg bewijsstukken toe waaruit blijkt wie de schuldeiser is, hoe hoog uw restantschuld is en hoeveel u aflost op de schuld(en) 10 Bewindvoering/budgetbeheer Aanvrager staat onder bewind Partner staat onder bewind Naam, adres en telefoonnummer bewindvoerder 1
4/6 Naam, adres en telefoonnummer bewindvoerder 2 Maakt u gebruik van budgetbeheer? 11 Inwonende meerderjarige personen Om vast te kunnen stellen wat voor u in uw situatie het sociaal minimum inkomen is hebben wij gegevens nodig over alle personen van 21 jaar of ouder (ook eigen kinderen van 21 jaar of ouder) die bij u (en uw partner) inwonen. Wij beoordelen dan of deze personen wel of niet meetellen voor het vaststellen van het voor u geldende bijstandsniveau. Wij hebben van deze personen geen gegevens nodig over hoogte van hun inkomen en vermogen. Naam Geboortedatum Kostganger/ Student onderhuurder Voeg toe: de schriftelijke overeenkomst kostganer/onderhuurde, de toekenning WSF, Wtos en de inschrijfbewijzen bij onderwijsinstellingen als u de betreffende vraag met ja hebt beantwoord. 12 Wijze van betaling Naam rekeninghouder IBAN Voeg kopie bankpas of kopie van rekeningafschrift toe (uw naam en IBAN moet duidelijk zichtbaar zijn). Als sprake is van bewindvoering, wordt het geld overgemaakt aan de bewindvoerder 13 Verklaring Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier en/of het niet of onvolledig bijvoegen van gevraagde bijlagen tot een boete kan leiden, gevolgen kan hebben voor mijn recht op uitkering en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Het is mij/ons bekend dat de gemeente op grond van de Participatiewet de gegevens moet controleren.
5/6 In de aanvraag verleent ondergetekende het college een machtiging om onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening dan wel de voorzetting van bijstand. 14 Ondertekening Plaats Datum Naam aanvrager Handtekening Naam partner Handtekening De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld, beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag Inkomenstoeslag 2016 - uitgebreid.
6/6 Toelichting De gemeente kan de toeslag alleen op aanvraag verlenen. Wij verzoeken u het formulier compleet ingevuld en ondertekend terug te sturen. Wij zullen uw aanvraag schriftelijk afhandelen. Alleen als dat nodig is, nodigen wij u uit voor een gesprek of zullen wij u vragen nog ontbrekende gegevens te Pas als alle noodzakelijke gegevens bekend zijn, neemt de afdeling Werkgelegenheid en Sociale Zaken binnen 8 weken een beslissing. Om voor de toeslag in aanmerking te komen moet u voldoen aan de hieronder genoemde voorwaarden. Ook uw partner moet aan alle voorwaarden voldoen. Het zijn harde voorwaarden waarop helaas geen uitzondering kan worden gemaakt. Per wanneer wordt toegekend? Op zijn vroegst wordt toegekend op de datum dat u aangevraagd hebt. Het is niet mogelijk met terugwerkende kracht over eerdere jaren toe te kennen. Hoe hoog is de toeslag in 2016? Voor een alleenstaande 363,-. Voor een alleenstaand ouder 418,-. Voor een gehuwde 257,- (per persoon). Voor een kostendeler, die niet met een partner samenwoont 222,-. Uw vermogen is op de aanvraagdatum niet hoger dan toegestaan in de Participatiewet; o Voor gehuwden en alleenstaande ouders: 11.840,- (2016). o Voor alleenstaanden: 5.920,- (2016). Uw inkomen moet langdurig laag zijn. o Met een laag inkomen wordt bedoeld: een inkomen op het voor u geldende bijstandsniveau. o Met langdurig wordt bedoeld: 36 maanden aaneengesloten voorafgaand aan de toekenningsdatum. Wanneer hebt u geen recht? U voldoet aan alle voorwaarden voor de Individuele inkomenstoeslag maar u hebt op dat moment geen recht op bijstand. U hebt dan ook geen recht op Individuele inkomenstoeslag. Dat is bijvoorbeeld het geval als u op dat moment gedetineerd bent of zonder toestemming in het buitenland verblijft. In de verordening individuele inkomenstoeslag 2015 de Beleidsregel individuele inkomenstoeslag heeft de gemeente precies vastgelegd wanneer u nog meer ben uitgesloten van het recht op toeslag. De verordening kunt u inzien in de publiekshal van het gemeentehuis of op de website van de gemeente. Voorwaarden: U moet in Heerlen wonen op het moment dat u aan alle voorwaarden voldoet. U moet ouder zijn dan 21 jaar maar jonger dan de pensioengerechtigde leeftijd op het moment dat u aan alle voorwaarden voldoet. U heeft geen uitzicht op verbetering van uw inkomen. Het is minimaal 12 maanden geleden dat u de individuele inkomenstoeslag 2015 heeft ontvangen.