voor d praktijk Ht vóórkom va ESBLs i d Ndrlads vhoudrij Joost Hordijk I, II, Jaap A. Wagaar I, II I, II, Dik J. Mvius Dit artikl gldt it als wtschapplijk artikl is dus it boordld door tw rfrt. ilidig Wrldwijd is r toam i d prvalti va bactrië di rsistt zij tg éé of mrdr klass atibiotica. Dit gldt voor zowl pathog als commsal bactrië bij ms dir. I zowl d huma als d vtriair gzodhidszorg ka atibioticumrsistti lid tot thraputisch fal. Voor ffctiv thrapi mot da word gkoz voor (duurdr) iuwr grati atibiotica di juist mt grot trughouddhid mot word igzt. Naast vrhoogd kas op mortalitit lidt atibioticumrsistti dus ook tot hogr kost voor d huma vtriair gzodhidszorg. Rsistt bactrië ku word gïsolrd uit kliisch (diagostisch) mostrs va ms dir, maar word ook aagtroff i d algm bvolkig, bij gzod dir i ht miliu. Bij ms dir fugrt d darm als vrgaarbak va bactrië rsisttig. Door d hog dichthid va bactrië is ht d idal plaats voor uitwisslig va dz g, zkr odr slctidruk va atibiotica. Rsistt bactrië ku via d vodslkt, via dirct cotact idirct via vrotriigig va ht miliu aar d ms word ovrdrag. Daarom vorm dir rsrvoir va rsistt bactrië di aar d ms ku word ovrg drag. Howl mrdr factor rol spl, wordt ht gbruik va atimicrobiël middl gzi als va d blagrijkst factor di bijdrag aa d toam i ht vóórkom va rsistt bactrië. Vawg ht blag voor d huma gzodhidszorg word odr adr bta-lactam atibiotica, mt am d xtdd spctrum cphalospori (ESC) carbapms, door d Wrld Gzodhidsorgaisati (WHO) bschouwd als va cruciaal blag voor d ms (1). Dit omdat r i ht gval va rsistti tg dz atibiotica wiig of g altrativ voor bhadlig ovr blijv. D toam i atimicrobiël rsistti d moglijk rlati mt ht gbruik va atibiotica i d dirhoudrij hft i Ndrlad glid tot publik dbat, gvolgd door politik maatrgl. D dirsctor hbb mastrpla opgstld I Ctraal Vtriair Istituut, odrdl va Wagig UR, Llystad. II Dpt. Ifctizikt Immuologi, Facultit Dirgskud, Uivrsitit Utrcht, Utrcht. voor ratiol gbruik va atibiotica. D ovrhid hft rductidolstllig vastgstld voor ht atibioticumgbruik i dir. Dit war opglgd rsultaatvrplichtig mt als dol ht vtriair atibioticumgbruik t vrmidr mt rspctivlijk 20 proct i 2011 50 proct i 1013, t opzicht va 2009. Om dit t cotrolr is d Autoritit Dirgsmiddl (SDa) opgricht. Daaraast zij r kl odrzoksprojct uitgvord om d prvalti, gtisch achtrgrod risicofactor va atibioticumrsistti i d dirhoudrij i kaart t brg ht ffct va itrvtis vast t stll. I dit artikl word rsultat bschrv di voortkom uit ht projct Atibioticum Rsistti (ABRES) bij vlskalvr, togspitst op d prvalti molculair karaktrisati va xtdd spctrum bta-lactamass AmpC-typ bta-lactamass (bid i dit artikl samgvogd odr d omr ESBL ). Dz bvidig word aagvuld mt ggvs uit adr dirsctor zoals gprstrd op ht ESBL-symposium Ht vóórkom va ESBLs i d vodslkt, gorgaisrd door Jaap Wagaar Dik Mvius op 11 oktobr 2012 op d facultit Dirgskud. Ht ABRESodrzoksprogramma wrd gfiacird door ht (huidig) Miistri va Ecoomisch Zak; ht odrzok i d kalvrhoudrij wrd md gfiacird door ht Productschap voor V Vls. gbruik va atibiotica i d vhoudrij I Ndrlad word ggvs ovr gbruik va atibiotica jaarlijks grapportrd door ht Ladbouw Ecoomisch Istituut i d MARAN-rapport. D vrkoop va atibiotica voor thraputisch dolid is i d priod va 1999 tot 2007 bija vrdubbld. Na 2007 is dz trd chtr omgkrd i 2012 is ht aatal kilogramm vrkocht activ stof gdaald tot odr ht ivau va 1999 (www.mara.wur.l). Ht grootst aadl btrof ttracyclis, op afstad gvolgd door trimthoprim/sulfoamids, macrolid picillis. Picillis bhor t als cfalospori tot d bta-lactamatibiotica zij daardoor dirct grlatrd aa d ESBLproblmatik. Als odrdl va ht blid va d Miistris va Ecoomisch zak (EZ) Volksgzodhid, Wlzij Sport (VWS) wordt sids 2011 ht gbruik va atibiotica i d dirsctor grapportrd door d SDa. D gbruiksggvs va all bdrijv word grgistrrd bi d kwalititssystm va d sctor, da wl ht Productschap voor V Vls (PVV) ht Productschap voor Pluimv Eir (PVE). D SDa stlt tvs 'bchmark'-idicator vast, om t kom tot vratwoord atibioticumgbruik bi d vrschilld sctor. 156 Tijdschrift voor Dirgskud Dl 138 Aflvrig 3 1 maart 2013
voor d praktijk moitorig rsistti Naast ht gbruik va atibiotica wordt ook d rsistti tg dz middl grapportrd i MARAN (2). Eschrichia coli is als commsal darmbactri gschikt idicatororgaism voor ht mt va rsistti. Bij zowl varks, vlskuiks als vlskalvr zij d rsisttiivaus (prctag rsistt E. coli t opzicht va ht totaal aatal odrzocht E. coli) voor d mst gbruikt atibiotica, d ttracycli, trimthoprim/sulfa combiatis, bta-lactams (picillis) rlatif hoog. I mlkv is ht rsisttiivau voor dz middl rlatif laag. Als idicatoratibioticum voor ESBL, di aast brd-spctrum picilli ook rsistt zij tg rst tot mt vird grati cfalospori, wordt cfotaxim gbuikt. Dit atibioticum gft d rsistti aa voor d i dir gbruikt cftiofur cfquiom. I figuur 1 is t zi dat ht rsisttiivau tg cfotaxim bij all dirsoort rlatif laag is. Bij vlskuiks was ht ivau ht hoogst mt prctag va ogvr 20 proct va 2007 tot mt 2010. I 2010 is ht gbruik va cftiofur i d vlskuikbrodrij gstopt. D dalig va cfotaximrsistti i vlskuiks i 2011 suggrrt dat d vrmidrig i gbruik ffct hft. Om gdtaillrdr bld t krijg va d prvalti d gtisch achtrgrod va ESBLs zij kl studis opgzt i d vrschilld dirsctor waarbij i mstmostrs slctif is gscrd voor cfotaximrsistt E. coli als idicator voor d aawzighid va ESBLs. D gïsolrd ESBL-producrd E. coli zij vrdr gkaraktrisrd op soort ESBL-g, d plasmid waarop dz g ligg, d vrschilld E. coli-variat di dz mdrag. sbls bij vlskalvr Op vlskalvrbdrijv is ogvr 50 proct va d kalvr afkomstig va Ndrlads mlkvbdrijv, d rstrd 50 proct wordt gïmportrd uit adr Europs lad. D kalvr op bdrijf zij afkomstig va vl vrschilld mlkvbdrijv. Dit i tgstllig tot adr dirsctor, waarbij d hrkomst va dir midr divrs is. Om d prvalti typ va ESBLs bij vlskalvr d moglijk vradrig ovr d jar vast t stll, zij i rtrospctiv studi mstmostrs va vlskalvr odrzocht (3). Dz mstmostrs war vaaf 1997 tot mt 2010 vrzamld door ht RIVM ht CVI voor survillacstudis aar zoöos atibioticumrsistti op bdrijv. D slcti va bdrijv wrd uitgvord oafhaklijk va d lftijd va d dir; sommig wrd vrog adr laat i d productirod bmostrd. E productirod duurt maximaal twaalf maad. Er wrd pr bdrijf éé mgmostr mst vrzamld door middl va slctiv kwk odrzocht op ht voorkom va ESBLs. Uit dz studi blk dat d prvalti va cfotaximrsistt E. coli i d tijd toam va 4 proct i 1998 1999 tot 39 proct i 2010. Variat va ESBL-producrd E. coli waarbij ht chromosomaal glg ampc-g door mutati lidd tot cfotaximrsistti wrd gvod i fcsmostrs uit all odrzocht jar. D rst via plasmid ovrdraagbar ESBLs wrd gvod i mostrs uit 2000. Dit btrof vrschilld variat bhord tot ESBL-typ CTX-M TEM. I mostrs uit d jar daara am ht aatal via plasmid ovrdraagbar ESBLs glidlijk to. Vaaf 2005 bvatt mr da 50 proct va d cfotaximrsistt E. coli s via plasmid ovrdraagbar ESBL. Nit all d aatall, ook d divrsitit i vrschilld ESBLs am to. D mrdrhid va d ESBLs bhoord tot d CTX-M-famili, waarva variat CTX-M-1 ht vaakst wrd gvod, gvolgd door CTX-M-14 CTX-M-15. Ht rlatif vl vóórkom va CTX-M-15 is vrij opmrklijk, omdat dz ESBL wrldwijd wordt gvod i bactrië uit ms tot op hd wiig is gvod i vodslproducrd dir. Voor spridig i d vodslkt is ht vóórkom va ESBLs bij dir juist voor d slacht ht mst rlvat. Daarom is i 2011 dwarsdoorsdstudi uitgvord aar ht voorkom va ESBLs i vlskalvr op slachthuiz, waarbij hodrd koppls zij bmostrd bij ti dir va idr koppl mstmostr wrd gom (4). Omdat dz mostrs it wrd samgvogd i éé pool ko d bi-koppl prvalti gschat word. Va d odrzocht koppls was 66 proct positif voor ESBL-producrd E. coli d prvalti bi d koppls varird va 0 proct tot Figuur 1: Prvalti cfotaxim rsistt Eschrichia coli. Prvalti va E. coli mt vrmidrd gvolighid voor cfotaxim i vls kuiks, vlskalvr, mlkv varks. D pijl gft aa war cftiofurgbuik i vlskuikbrodrij is gstopt. (Uit: MARAN 2012) Tijdschrift voor Dirgskud Dl 138 Aflvrig 3 1 maart 2013 157
voor d praktijk 90 proct. Va all idividul dir ( = 1000) was 26 proct positif. Va all ESBL-producrd E. coli bvatt 83 proct CTX-M-variat. Er was grot variati va plasmid waarop d vrschilld ESBL-g lag. Dri typ plasmid war domiat aawzig (IcI1, IcF IcK). Tw va d dri typ plasmid (IcI1 IcF) war it dirct gassocird mt spcifik ESBL-g. Ht drd typ (IcK) was wl vooramlijk gassocird mt éé typ ESBL (CTX- M-14). D bid voorgaad studis gav d prvalti va ESBLs op éé momt. Om to- afam i d tijd bi éé rod t bpal dz t ku associër mt hadlig (bijvoorbl vrplaats kalvr, atibioticumbhadlig), is op dri vlskalvrbdrijv d dyamik i prvalti molculair karaktristik va ESBLs odrzocht (5, 6). Pr bdrijf zij all dir bi éé afdlig idividul bmostrd a aakomst op ht bdrijf (T0) ogmaals a dri, zs, acht ti wk (T3 t/m T10). All dir war afkomstig va Ndrlads mlkvbdrijv. D prvalti va ESBLproducrd E. coli op d dri bdrijv varird bij aakomst va 18 proct tot 26 proct. D bij aakomst op all dri d bdrijv gvod ESBLs bhoord vooramlijk tot éé clustr va CTX-M-variat (CTX-M grop 1). Zowl d plasmid waarop d ESBL-g war glg, als d E. coli s waari z voorkwam, war chtr hl divrs. Va wk 3 tot wk 10 vrtood d dri bdrijv totaal vrschilld dyamik i prvalti. Op bdrijf 1 is a bikomst g ESBL mr gvod. Op bdrijf 2 stg ht aatal positiv dir a dri wk tot 37 proct, daara am d prvalti glidlijk af tot 0 proct op T10. Op bdrijf 3 am d prvalti vaaf wk dri glidlijk af tot 1,4 proct (ESBL bij tw dir aagtood) op T10. Op zowl bdrijf 2 als 3 vod vrschuivig plaats va d mst voorkomd ESBLs. Op bdrijf 2 3 vod kloal vrspridig plaats va E. coli-variat mt squti typ (ST) 57 mt éé ESBL variat (CTX-M-14) glg op éé spcifik plasmid (F2;A-;B-). Daaraast wrd op bdrijf 3 ook og kloal vrspridig gzi va adr E. coli-variat (ST10) mt htzlfd typ ESBL (CTX-M-14), maar u glg op IcK-plasmid. Dz variat zij ook bschrv i huma kliisch isolat (7). Kmrkd voor bid variat was dat z multirsistt war tg acht klass atibiotica, amlijk: bta-lactams, amioglycosid, (fluoro)chiolo, trimthoprim, sulfamthoxazol, ttracycli, polymyxi, phicol. Bid variat war it aagtood bij bikomst. Moglijk kwam dit typ i kli hovlhd (odr d dtctigrs) voor bij dir bij bikomst, of d dir zij gkoloisrd graakt vauit d stal. Dz laatst hypoths wordt gstud door ht fit dat d dir gdurd d rst zs wk idividul war ghuisvst i box. D dir di positif war voor éé va dz tw variat stod ook i wk dri vrsprid door d stal. Op all dri d bdrijv wrd kopplkur togdid mt atibiotica waartg d gvod ESBL-producrd E. coli rsistt war. Odaks d slctidruk di wrd gcrërd door todiig va mrdr kopplkur, daald d prvalti va ESBL-producrd E. coli. Wlk factor hirbij btrokk zij, is og oduidlijk. sbls i adr dirsctor - vrslag va ht symposium ht vóórkom va sbls i d vodslkt Cidy Dirikx va ht Ctraal Vtriair Istituut (CVI) va Wagig UR prstrd op ht symposium dat ESBLs voorkom op all vlskuikbdrijv dat ook bija all dir dragr zij i d darm. Nt als bij vlskalvr kwam CTX-M-1 ht mst voor. Vrschilld is chtr ht vaak voorkom va d ESBL TEM-52 d ovrdraagbar AmpCvariat CMY-2. Op vlskuikbdrijv is ook d dyamik i voorkom va ESBLs adrs da bij vlskalvr. Op dri bdrijv varird d prvalti va 0 proct tot 24 proct bij ht opztt va iuw koppl. Bij ht volgd mtmomt (wk 1) was d prvalti op all bdrijv chtr 96 proct of hogr. Aa ht id va d studi (wk 5) was d prvalti va ESBL-producrd E. coli i all stall (og stds) 100 proct. D wijz va vrspridig i d odr dl va d vlskuikkt wordt momtl odrzocht. Witsk Dohm (Istitut for Risk Assssmt Scics (IRAS), Uivrsitit Utrcht) dot i samwrkig mt Uivrsitair Mdisch Ctrum Utrcht (UMCU) odrzok aar ht vóórkom va ESBLs bij varks varkshoudrs. Op ogvr 40 proct va d odrzocht bdrijv wrd positiv dir gvod, t als bij 6 proct va d ms op dz bdrijv. D gvod ESBLs war vooramlijk CTX-M-1 i midr mat CTX-M-14 TEM-52. Er wrd kl CTX-M-15 gvod. Uit dz voorlopig rsultat blijkt dat vrglk mt vlskuiks ht aatal positiv bdrijv lagr is. Vrdr lijkt r strk associati t zij tuss ESBL-dragrschap va ms op ht bdrijf d aawzighid va ESBLs i d varks. Tho Lam (Gzodhidsdist voor Dir) prstrd ht ESBL-odrzok uitgvord op mlkvbdrijv. Op 41 proct va d rgulir mlkvbdrijv wrd i d mst ESBLs gvod. Op biologisch mlkvbdrijv was d prvalti lagr bij atuurgrazrs war all mostrs gatif. D mst voorkomd ESBL was, t als i adr dirsctor, CTX-M-1. Daaraast wrd ook adr variat rglmatig gvod (CTX-M-2, -14-15). Dit is vrglijkbaar mt wat r i d rdr bschrv studis op vlskalvrbdrijv is gvod. sbls i d vhoudrij d gvolg voor d ms Zoals hirbov bschrv kom ESBLs voor i all odrzocht dirsctor: vlskuiks, varks, vlskalvr mlkv. D prvalti va ESBLs vrschilt i d vrschilld dirsctor zowl bi als tuss bdrijv strk. D vrschilld soort ESBLs di i all sctor word gvod, kom voor groot dl ovr. Zo komt i all sctor CTX-M-1 ht mst voor. Spcifik igschapp va plasmid /of bactrië ku rol spl bij dz succsvoll vrspridig va CTX-M-1. Wlk igschapp dit zij, wordt og odrzocht. Er zij chtr ook duidlijk vrschill i prvalti va d vrschilld ESBLs tuss sctor. CMY-2 is variat di rlatif vl voorkomt i vlskuiks. I d adr sctor wordt dz vl midr vaak gvod. E adr duidlijk vrschil is ht voorkom va 158 Tijdschrift voor Dirgskud Dl 138 Aflvrig 3 1 maart 2013
voor d praktijk ESBLs: d molculair wirwar gordd Rsistti tg 'Extdd Spctrum Cphalospori' (ESC) wordt hoofdzaklijk vroorzaakt door zym di btalactamatibiotica afbrk. Dz zym ku word gproducrd door vrschilld bactrisoort, maar word vlal gvod i Etrobactriaca. Bi dz bta-lactam afbrkd zym wordt odrschid gmaakt tuss tw typ zym. Dit zij ht xtdd spctrum bta-lactamas (ESBL) ht AmpC-typ bta-lactamas. ESBLs word gkmrkt door d afbraak va picillis, rst tot mt vird grati cfalospori moobactams (bijvoorbld cftiofur cfquiom, rspctivlijk drd vird grati cfalospori voor vtriair gbruik). Daaraast wordt d wrkig va ESBLs grmd door d tovogig va clavulaazuur aa ht bta-lactam atibioticum. AmpC-typ bta-lactamas vrschill va ESBLs doordat zij g vird grati cfalospori afbrk it word grmd door d tovogig va clavulaazuur. Daaraast ku AmpC-typ zym (i tgstllig tot ESBLs) ook cphamyci afbrk. Odaks d hirvoor bschrv vrschill tuss ESBLs AmpC-zym word z vaak bschrv odr éé omr, ESBL. Zowl ESBLs als AmpC-typ zym bstaa op hu burt wr uit vrschilld soort. Vl voorkomd ESBLs bhor tot d CTX-M-, SHV- TEMfamilis. E vl voorkomd AmpC-typ is CMY. Door kli mutatis bstaa r bi dz zym og wr vl variat. Va ht mst voorkomd typ ESBL, CTX-M, zij momtl al ruim 130 variat bschrv waarva CTX- M-1 CTX-M-15 ht vaakst zij bschrv. Ook va SHV, TEM CMY zij vl variat bkd. Plasmid D g di codr voor dz ESBLs, ligg vooramlijk op plasmid. Plasmid zij circulair stukk xtrachromosomaal DNA di zich i bactri ku rplicr actif tuss bactrië ku word ovrgdrag. Dit ka tuss bactrië va dzlfd soort (bijvoorbld va E. coli aar E. coli), maar ook tuss bactrië va vrschilld soort gslacht (bijvoorbld va E. coli aar Salmolla). Dit wordt horizotal ovrdracht gomd. Dz plasmid ku additiol g zoals atibioticumrsisttig mt zich mdrag waarm z rol ku hbb i ovrdraagbar multirsistti. Plasmid ku word odrvrdld i vrschilld typ op basis va hu gtisch igschapp. Nt als bij d ESBLs ku dz plasmidtyp door kli mutatis wr vrdr word odrvrdld i vrschilld variat. Vl voorkomd plasmidtyp zij IcI1 IcF. E uitzodrig op dz plasmidgmdird ESBL/AmpCs is ht chromosomaal glg ampc-g. All E. coli-bactrië, di vlal als idicatororgaism word gbruikt voor rsistti, drag dit g mt zich m. Dz komt ormaal gsprok (bija) it tot xprssi, waardoor g zym wordt gvormd dat d atibiotica afbrkt. Door kli mutatis i ht grgulatisystm ka dit g wl tot xprssi kom, waardoor d bactri rsistt wordt. Omdat dit g it op plasmid ligt, is vrspridig va dit rsisttig all moglijk door cldlig (kloal vrspridig) it via horizotal ovrdracht. Bactrië Odrschid tuss vrschilld E. colibactrië di d plasmid mt ESBL/ AmpC-g mdrag, ka word gmaakt mt Multi Locus Squc Typig (MLST). Hirbij wordt gkk aar d gtisch variati bi zv huishoudg di idr E. coli mdraagt. Bij idr variati hoort adr squtityp (ST). Idi dz zv g va vrschilld E. coli s idtik zij hbb zij htzlfd ST. CTX-M-15. Dz variat komt rlatif vl voor bij vlskalvr is ook éé va d mst voorkomd ESBL-variat bij d ms. I wrldwijd voorkomd huma variat is CTX-M-15 gassocird mt spcifik typ plasmid (IcF) E. coli ST131. I dz variat is dit vaak gcombird mt (dzlfd) additiol rsisttig tg bta-lactams, amioglycosid chiolo. Dz huma variat is ook i vlskalvr gvod, maar it i E. coli ST131. Zoals aaggv voor varks lijkt itsif cotact va ms mt bsmtt dir bij t drag aa vrhoogd kas op dragrschap va ESBLs voor d ms. Ook bij vhoudrs va vlskuikbdrijv was d prvalti va ESBLproducrd bactrië hogr vrglk mt d gmiddld Ndrlads bvolkig (8, 9). Bij pluimvhoudrs hu pluimv blk d gvod ESBL-g i combiati mt ht plasmid ovrkomst t vrto. D E. coli waari zich dz g-plasmid combiati bvod, vrschild chtr wl (8). Ook d bij vlskalvr gvod combiatis va ESBL-g mt plasmid i kl gvall ook ht typ E. coli, kom ovr mt wat r i huma isolat is bschrv. Hir is chtr og g (dirct) vrbad aagtood mt d vhoudr. Nit all bropsmatig cotact mt dir, ook d blootstllig aa dirlijk product als vls wordt gzi als pottiël bro va ovrdracht va ESBL-producrd bactrië aar d ms. Vrschilld studis i Ndrlad hbb aagtood dat r gtisch ovrkomst zij tuss ESBL-producrd bactrië gïsolrd uit kippvls uit huma isolat (12, 13, 14). Dz studis lat zi dat r gtisch vrwatschap is tuss ESBL-producrd bactrië gïsolrd uit kipp kippvls uit patiët. Ht is chtr lastig i t schatt wat d daadwrklijk bijdrag va ESBL-producrd bactrië uit dir /of dirproduct is aa d problmatik bij d ms. Dat dit voor vrschilld grop ms vrschilld is, odrschrf Marc Bot va ht UMCU op ht symposium. D mst voorkomd ESBL-variat i zikhuiz zij typisch ms-grlatrd word it of wiig bij dir aagtroff. Dit toot og s aa dat d pidmiologi va d vl variat Tijdschrift voor Dirgskud Dl 138 Aflvrig 3 1 maart 2013 159
t. h, j d s d voor d praktijk va ESBLs uitrst complx is. Ht kwatitatif bpal va ht blag va rsrvoirs trasmissirouts voor d huma ESBL-problmatik vrgt adr odrzok. Dat ESBLs zo vl voorkom i dir d moglijk bijdrag va dz ESBLs aa ifctis bij d ms maakt d rol va d dirarts ds t blagrijkr. Ht is juist d dirarts di vratwoordlijk is voor ht slctif rstrictif iztt va atibiotica, waardoor zowl d dir-, als d volksgzodhid wordt bwaakt. ESBL/AmpC-typ bta-lactamas gs i Eschrichia coli isolatd from val calvs from 1997 to 2010. Submittd for publicatio. 4. Hordijk J, Wagaar JA, Kat A, Va Ess-Zadbrg A, Dirikx C, Vldma K, Wit B, Mvius DJ. Cross-sctioal study o prvalc ad molcular charactristics of plasmid mdiatd ESBL/AmpC producig Eschrichia coli isolatd from val calvs at slaughtr. Submittd for publicatio. 5. Gravlad H, Wagaar JA, Vrstapp KM, Oostig-va Schothorst I, Hdrik DJ, Bos ME. Dyamics of MRSA carriag i val calvs: a logitudial fild study. Prv Vt Md. 2012: 107;180-6. via prs, politik, wtschap blid aar d 6. Hordijk J, Mvius DJ, Kat A., Bos MEH, Gravlad H, Bosma A, Hartskrl CM, Hdrik DJJ, Wagaar JA. Withi-farm dyamics of ESBL/AmpC d a g l i j k s p r a k t i j k va d d r l a d s d i r a rt s D ESBL-problmatik bij d ms d associati mt ESBLs bij pluimv kwam via d prs bij ht grot publik trcht, wat lidd tot dskudigbraad op ht RIVM politik dbat. Eé va d uitkomst hirva was dat d Miistrs va VWS (tomalig) LNV i 2010 aa d Gzodhidsraad vrzocht advis uit t brg ovr vgrlatrd atibioticarsistti. Ht rapport va d Gzodhidsraad (Atibiotica i d vtlt rsistt bactrië bij ms) vrsch i d zomr va 2011. D aabvlig hiruit vormd d basis tot blidsmaatrgl bslissig va dirsctor zlf di va ivlod zij op ht daglijks wrk va d dirarts. Zo word voor d ms blagrijk atibiotica all og i uitrst oodzaak gbruikt voor bhadlig va dir i d vodslproductikt is voor ht iztt gvolighidsbpalig vrist. Ht is d vratwoordlijkhid va d dirarts, i zij rol als poortwachtr va d volksgzodhid, dat hij atibiotica corrct izt, zodat d problmatik va d ESBLs wordt igprkt iuw bdrigig word voorkom. producig Eschrichia coli i val calvs: A logitudial approach. Submittd for publicatio. 7. Valvrd A, Cató R, Garcillá-Barcia MP, Novais A, Galá JC, Alvarado A, d la Cruz F, Baquro F, Coqu TM. Sprad of bla(ctx-m-14) is driv maily by IcK plasmids dissmiatd amog Eschrichia coli phylogroups A, B1, ad D i Spai. Atimicrob Agts Chmothr. 2009: 53; 5204-12. 8. Dirikx C, va dr Goot J, Fabri T, va Ess-Zadbrg A, Smith H, Mvius D. Extdd-spctrum-ß-lactamas- ad AmpC-ß-lactamas-producig Eschrichia coli i Dutch broilrs ad broilr farmrs. J Atimicrob Chmothr. 2013: 68; 60-7. 9. Dirikx C. Symposium Ht vóórkom va ESBLs i d vodslkt. Oktobr 2012 Utrcht. 10. Dohm W. Symposium Ht vóórkom va ESBLs i d vodslkt. Oktobr 2012 Utrcht. 11. Lam T. Symposium Ht vóórkom va ESBLs i d vodslkt. Oktobr 2012 Utrcht. 12. Lvrsti-va Hall MA, Dirikx CM, Coh Stuart J, Vots GM, va d Muckhof MP, va Ess-Zadbrg A, Plattl T, Fluit AC, va d Sad-Bruisma N, Schariga J, Bot MJ, Mvius DJ; Natioal ESBL survillac group. Dutch patits, rtail chick mat ad poultry shar th sam ESBL gs, plasmids ad strais. Cli Microbiol Ifct. 2011: 17; l i t r at u u r 1. Colligo P, Powrs JH, Chillr TM, Aidara-Ka A, Aarstrup FM. World Halth Orgaizatio rakig of atimicrobials accordig to thir importac i 873-80. 13. Kluytmas JA, Ovrdvst IT, Willms I, Kluytmas-va d Brgh MF, va huma mdici: A critical stp for dvlopig risk maagmt stratgis for dr Zwaluw K, Hck M, Rijsburgr M, Vadbrouck-Grauls CM, Savlkoul th us of atimicrobials i food productio aimals. Cli Ifct Dis. 2009; PH, Johsto BD, Gordo D, Johso JR. Extdd-Spctrum ß-Lactamas- 49:132-41. Producig Eschrichia coli From Rtail Chick Mat ad Humas: 2. Mvius DJ, Ko MGJ, Wit B, Va Plt W, Bodt N. Moitorig of Compariso of Strais, Plasmids, Rsistac Gs, ad Virulc Factors. Atimicrobial Rsistac ad Atibiotic Usag i Aimals i th Nthrlads (MARAN). 2012; http://www.wagigur.l/l/exprtiss-distvrlig/ Cli Ifct Dis. 2013: 56 ; 478-87. 14. Ovrdvst I, Willms I, Rijsburgr M, Eustac A, Xu L, Hawky P, Hck M, Odrzoksistitut/ctral-vtriary-istitut/Publicatis-CVI/MARAN- Savlkoul P, Vadbrouck-Grauls C, va dr Zwaluw K, Huijsds X, Rapport.htm. Kluytmas J. Extdd-spctrum ß-lactamas gs of Eschrichia coli i 3. Hordijk J, Wagaar JA, va d Giss AW, Dirikx C, Va Ess-Zadbrg A, Vldma K, Kat A, Mvius DJ. Icrasig prvalc ad divrsity of chick mat ad humas, Th Nthrlads. Emrg Ifct Dis. 2011: 17; 1216-22. r g t l r a g. 13 16:29 Tijdschrift voor Dirgskud Dl 138 Aflvrig 3 1 maart 2013 TvD_03_2013_1 161 161 19-02-13 16:05