Een Persoonsgebonden Budget (PGB) in de Zorgverzekeringswet
Hoe wordt jouw Persoonsgebonden Budget (PGB) geregeld?
In deze folder lees je hoe het PGB voor verpleging en verzorging (PGB vv) bij Kiemer Zorgverzekeraar wordt geregeld. Wat is een PGB? Met een PGB kun je zelf jouw zorg regelen. Deze zorg kan verleend worden door een professionele organisatie. Maar de zorg kan ook worden gedaan door bijvoorbeeld familie, vrienden of bekenden. Zo kun je vaak langer thuis blijven wonen. Met een PGB mag je alles zelf regelen: 3 Je kiest zelf de kwaliteit van de zorg 3 Je zoekt zelf naar geschikte zorgverleners 3 Je sluit zelf de contracten met de zorgverleners 3 Je betaalt zelf jouw zorgverleners uit 3 Je zorgt zelf voor een goede administratie en goede declaraties via Kiemer Zorgverzekeraar Ik regel liever niet zelf de zorg. Wat kan ik dan doen? Dan kun je kiezen voor zorg in natura. Een zorgaanbieder die een contract heeft met jouw zorgverzekeraar, regelt voor jou alle zorg. Deze zorgaanbieder is verantwoordelijk voor goede zorgverlening, regelt alle administratie en maakt afspraken met jou over de manier waarop je de zorg wilt ontvangen. Wil je de zorg in natura? Neem dan contact met ons op via (0800) 291 31 31 of mail ons via pgb@kiemer.nl. Welke zorg kan ik inkopen met een PGB? Je kunt verpleging of verzorging inkopen vanuit het PGB. Als je een indicatie hebt voor beide zorgvormen, kun je zowel verpleging als verzorging inkopen. Bij verzorging kun je denken aan ondersteuning bij het opstaan, wassen, douchen en aankleden. Bij verpleging kun je denken aan specifieke wondverzorging, katheteriseren of het plaatsen van een injectie. - 3 -
Hoe werkt een PGB bij de zorgverzekeraar? 1 2 3 4 5 6 7 Indicatie verpleging en verzorging Aanvraagformulier PGB Beoordeling zorgverzekeraar Toekenning PGB Contracten afsluiten Declareren en uitbetaling Controle Hoe kan ik verpleging en/of verzorging regelen? In een persoonlijk gesprek beoordeelt een verpleegkundige of je in aanmerking komt voor verpleging of verzorging thuis. De verpleegkundige kijkt naar jouw persoonlijke situatie en stelt jouw zorgbehoefte vast. Dit noemen we een indicatie. Het gaat hier om de soort zorg, het aantal uren/minuten per week en de looptijd van de zorg. De verpleegkundige komt na enige tijd weer bij je langs om te bekijken of jouw zorgbehoefte is veranderd. Hoe vind ik een verpleegkundige die een indicatie mag stellen? Een verpleegkundige met een opleiding HBO-V niveau 5 is bevoegd om indicaties te stellen. Deze verpleegkundigen werken bij zorgorganisaties die door ons zijn gecontracteerd. Via jouw wijkteam, jouw huisarts of jouw thuiszorgorganisatie kun je in contact komen met een verpleegkundige. Ook kun je op onze website kijken voor gecontracteerde zorgorganisaties. Heb je hulp nodig bij het zoeken naar een verpleegkundige? Neem dan contact met ons op via (0800) 291 31 31. Wij helpen je graag. BELANGRIJK! Verloopt jouw PGB indicatie? Zorg dan minimaal zes weken voor de einddatum voor een nieuwe indicatie via de verpleegkundige. Hoe regel ik een PGB? Kies je voor een PGB? Vul dan het aanvraagformulier voor een PGB volledig in en stuur deze naar ons op. Denk eraan dat ook jouw verpleegkundige een gedeelte van het aanvraagformulier moet invullen en ondertekenen. Wij kunnen dan gelijk jouw aanvraagformulier in behandeling nemen. - 4 -
Hoe wordt mijn aanvraag beoordeeld? Na ontvangst van jouw aanvraagformulier, nodigen wij je uit voor een informatief gesprek. Daarna beoordelen wij jouw totale aanvraag. Wij letten bij de beoordeling bijvoorbeeld op de volgende zaken. 3 Kun je zelf de regie voeren over jouw PGB? Doe je zelf de administratie? Kun je het werkgeverschap zelf uitvoeren? Leg je zelf verantwoording af over declaraties aan de zorgverzekeraar? 3 Heb je langer dan een jaar verpleging en/of verzorging nodig? 3 Is een PGB daadwerkelijk noodzakelijk? Heb je bijvoorbeeld vaste zorgverleners nodig op verschillende tijden en op verschillende plaatsen? Mijn PGB is goedgekeurd. En nu? Als jouw PGB is goedgekeurd dan ontvang je een toekenningsverklaring. In deze toekenningsverklaring staat de hoogte, het aantal uren en de looptijd van jouw PGB voor verpleging en/of verzorging. Dit is een belangrijk document, bewaar het goed. Je kunt maximaal het aantal uren inzetten die vermeld staan in de toekenningsverklaring. Ook het maximaal uit te geven budget staat hierin vermeld. Dit is voor jou van belang om een goede spreiding gedurende het jaar te kunnen maken van het PGB. Wordt het PGB beëindigd? Dan betaal je het teveel gedeclareerde bedrag terug aan ons. Hoe sluit ik contracten af met mijn zorgverleners? Het is belangrijk dat je met al jouw zorgverleners contracten afsluit. Hierin leg je jouw afspraken vast over de zorg en hoeveel je daarvoor betaalt. Dit geldt voor formele zorgaanbieders (zoals een thuiszorgorganisatie) en voor natuurlijke personen (zoals een familielid, kennis of vriend). Voorbeelden van overeenkomsten vind je op de website van de Sociale Verzekeringsbank www.svb.nl. Welke nota s kan ik declareren? Je stuurt jouw nota s en declaraties na afloop van de maand naar Kiemer als: 3 het een nota van jouw formele zorgaanbieder is (zoals een thuiszorgorganisatie of een bij de Kamer van Koophandel geregistreerde ZZP er). 3 het een declaratie is van een natuurlijk persoon (zoals een familielid, kennis of een vriend) en voor wie je geen gebruik maakt van de salarisadministratie van de Sociale Verzekeringsbank (SVB). - 5 -
Hoe verloopt de uitbetaling? Wij willen graag dat jouw nota s en declaraties snel aan je worden uitbetaald. Om dit te regelen, hebben wij een aantal gegevens van je nodig: 3 Wil je zorg van een natuurlijk persoon declareren? Vul dan het declaratieformulier in. Wij betalen jouw declaratie binnen 10 werkdagen aan je uit. 3 Wil je zorg van een formele zorgaanbieder declareren? Stuur dan de originele nota van jouw zorgaanbieder naar ons op. Er staat een voorbeeldnota op onze website. De gegevens op de originele nota moeten hetzelfde zijn als op de voorbeeldnota. Wij betalen jouw nota binnen 10 werkdagen aan je uit. Deze formulieren vind je op www.kiemer.nl/pgb. Wat zijn de maximale vergoedingen PGB in 2015? 3 Formele zorgverlener - verzorging: 39,- per uur 3 Formele zorgverlener - verpleging: 60,- per uur 3 Natuurlijk persoon - verpleging en verzorging: 20,- per uur In het reglement PGB verpleging en verzorging lees je meer over wie formele zorgverleners en natuurlijk personen zijn. Hoe zorg ik voor een goede administratie? Soms is het nodig om bepaalde zaken te controleren. Wij vragen je daarom jouw administratie minimaal vijf jaar te bewaren. Wil je de volgende stukken minimaal vijf jaar bewaren? 3 Jouw aanvraagformulier PGB-vv 3 De zorgovereenkomsten met jouw zorgverleners 3 De kopieën van jouw originele nota s en urenbriefjes van jouw zorgverleners 3 De kopieën van de declaraties die je bij Kiemer hebt ingediend Ik word nu zelf werkgever. Wat betekent dat voor mij? Als je een arbeidsovereenkomst hebt afgesloten met jouw zorgverlener, word je werkgever. Je kunt dan in 2015 gratis gebruikmaken van de dienstverlening van het Servicecentrum PGB van de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Dit kan handig zijn bij de uitbetaling van jouw zorgverlener en de afdracht van werkgeverslasten zoals loonbelasting, premies, en de uitkering van ziektegeld. Ook hebben zij voor budgethouders een collectieve regeling voor rechtsbijstand en schade. - 6 -
Wat kan de SVB voor mij doen? Je kunt contact opnemen met de SVB als je van de dienstverlening van het Servicecentrum PGB gebruik wilt maken. Heb je afspraken met de SVB hierover gemaakt? Dan stuur je de urenbriefjes van jouw zorgverlener naar de SVB. De SVB verwerkt deze urenbriefjes. Achteraf kan Kiemer een controle uitvoeren op jouw administratie PGB, zoals overschrijding van de maximumvergoeding. Bewaar de gegevens van de SVB daarom goed. Hoe zit het met het eigen risico voor de basisverzekering? De kosten voor verpleging en verzorging tellen niet mee voor jouw wettelijk eigen risico in de basisverzekering. Meer informatie Op www.kiemer.nl/pgb vind je informatie over het PGB. Ook staan hier de formulieren die je kunt gebruiken om een PGB aan te vragen of een declaratie in te dienen. Je kunt ook een contactformulier invullen op onze website, dan geven wij zo spoedig mogelijk antwoord op jouw vraag. Maar je kunt natuurlijk ook bellen. We zijn bereikbaar op werkdagen van 8:00 tot 18:00 uur via (0800) 291 31 31. Wij helpen je graag. - 7 -
Meer weten? Ga naar www.kiemer.nl DFZ 1234 01 15