De 3B s bij een werknemer met SOLK: gescheiden rijstroken tussen bedrijfs- en verzekeringsarts?

VOOR DE PRAKTIJK Dilemma voor de bedrijfsarts: De 3B s bij een werknemer met SOLK: gescheiden rijstroken tussen bedrijfs- en verzekeringsarts? Rob Hoedeman, Kees Hertog, André Weel De bedrijfsarts is meer op begeleiding gericht, de verzekeringsarts op beoordeling, en de curatieve arts op behandeling. Deze verschillende invalshoeken kunnen gemakkelijk aanleiding geven tot conflicterende meningen tussen de bedrijfsen verzekeringsarts als de verbanden tussen ziekte en beperkingen niet eenduidig zijn. Dit is het geval bij functionele syndromen, die men kan zien als clusters van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). In de hier gepresenteerde casus was de werknemer met fibromyalgie niet gebaat bij het conflict tussen bedrijfs- en verzekeringsarts, en beide artsen ook niet. Het dilemma is hier: moet de bedrijfsarts zich meer richten op beoordelen, of moet hij de begeleiding primair als referentiekader aanhouden? DILEMMA, ARBEIDS- ONGESCHIKTHEID, SOLK, FIBROMYALGIE CASUS Mevrouw P. is een 53-jarige huishoudelijk medewerker van een grote zorgorganisatie. Zij doet dit werk 15 uur per week. Een jaar eerder had zij een paar maanden verzuimd met dezelfde klachten als nu. Daarvóór was er geen noemenswaardig verzuim geweest. Zij meldt zich nu ziek met klachten van intense moeheid, veel spierpijn en gewrichtspijnen, met name aan haar handen. Deze klachten heeft zij al jaren. Zij wordt eerst gezien door de re-integratieverpleegkundige. Deze draagt haar na 3 maanden over aan de bedrijfsarts in verband met niet op gang komend herstel. Zij vertelt vorig jaar R. Hoedeman is bedrijfsarts bij HR-dienstverlener 365, Utrecht. C.A.W.M. Hertog is bedrijfsarts bij MaetisArdyn, Arnhem. A.N.H. Weel is werkzaam bij het Kwaliteitsbureau van de NVAB, Utrecht. CORRESPONDENTIEADRES E-mail: rob.hoedeman@365.nl. onvoldoende te zijn hersteld van dezelfde klachten. Sindsdien komt ze na het werk thuis tot niets meer. Zo kan en wil ze niet meer verder. Ze heeft via haar huisarts pijnstillers (NSAID en paracetamol) gekregen en fysiotherapie. De behandeling maakt de klachten wat draaglijker, maar niet meer dan dat. Bloedonderzoek van de huisarts heeft geen duidelijke afwijkingen laten zien; hij vermoedt de diagnose fibromyalgie. De klachten zijn het ergst in de ochtend, waarbij mevrouw 1 tot 2 uur nodig heeft om op gang te komen. De lijdensdruk is zeer duidelijk. Mevrouw geeft aan dat ze intens moe is, maar niet somber. Enkele jaren geleden is ze gescheiden na een langdurig ongelukkig huwelijk. Ze heeft een uitwonende dochter. Op het werk zijn er geen problemen. De bedrijfsarts geeft aan dat ze moet nadenken over hervatting in passend werk, dan wel over een interventie die haar kan helpen haar klachten en beperkingen beter te hanteren. Na 3 maanden verzuim wordt mevrouw P. verwezen naar een multidisciplinaire behandeling in het revalidatiecentrum van een ziekenhuis. Na 3 maanden zijn haar klachten niet minder, maar wel is er sprake van een betere acceptatie van klachten en beperkingen. In zijn brief stelt de reumatoloog dat mevrouw is uitbehandeld, en dat het gaat om fibromyalgie en lichte artrotische afwijkingen aan de handen. De bedrijfsarts stelt een FML op. Op basis van het dagverhaal en het uitbehandeld zijn levert die weinig mogelijkheden op. Hij verwijst haar naar een arbeidsdeskundige. Deze ziet geen reële mogelijkheden voor de arbeidsmarkt. De werkgever vraagt nog een deskundigenoordeel aan, met als vraagstelling of er voldoende re-integratie-inspanningen zijn verricht. De verzekeringsarts zoekt geen afstemming met de bedrijfsarts, maar oordeelt schriftelijk dat de bedrijfsarts de beperkingen veel te zwaar heeft geduid. Volgens de verzekeringsarts heeft de 484 TBV 20 / nr 10 / december 2012

bedrijfsarts re-integratiebelemmerende adviezen gegeven. Hij geeft aan dat er geen urenbeperking is en dat mevrouw P. moet worden bemiddeld naar passend werk. Mevrouw P. herkende zichzelf niet in dit deskundigenoordeel. De werkgever laat het beleid verder aan de bedrijfsarts over, maar is niet te spreken over de ontstane onduidelijkheid. De bedrijfsarts stuurt mevrouw P. voor een second opinion door naar een provider die primair gericht is op functioneringsherstel. Na diagnostiek door psycholoog, psychiater en fysiotherapeut geeft deze als diagnose aan: pijnstoornis onderhouden door psychologische factoren. Mevrouw P. is als wees opgegroeid en heeft in haar jeugd geleerd om emoties te negeren, en door te zetten. Zij heeft haar pijn- en moeheidsklachten alleen maar gecompenseerd. Na het aanbod van multidisciplinaire behandeling wil zij, met enige twijfels, deze insteek wel proberen om haar klachten anders te hanteren. Na een jaar ziekteverzuim is haar belastbaarheid wat verbeterd. De prognose is dat ze binnen een paar maanden bemiddeld kan worden naar lichamelijk minder belastend werk. BEGELEIDING, BEOORDELING EN BEHANDELING: HANTERING VAN DE 3B S Veel verzuim is multifactorieel bepaald. Dit is met name het geval bij functionele syndromen. Volgens de multidisciplinaire richtlijn voor SOLK en somatoforme stoornissen 1 kunnen deze functionele syndromen worden gezien als clusters van SOLK die aan criteria van bepaalde specialismen voldoen. Als het verband tussen ziekte en beperkingen niet eenduidig is, kunnen de inschattingen van bedrijfs- en verzekeringsarts verschillen. De bedrijfsarts heeft als primaire taak sociaal-medisch te begeleiden. Hij ziet veel werknemers uitvallen, omdat het hen niet is gelukt met hun ziektebeeld de werkrol vol te houden. De insteek van de begeleiding door de bedrijfsarts is om het herstel te benutten en de werknemer te begeleiden naar participatie. Voor de verzekeringsarts staat de beoordeling voorop. Deze is het uitgangspunt om de participatie te bevorderen. De curatieve arts concentreert zich op de behandeling. Daarin neemt hij sociaalmedische aspecten in wisselende mate mee, maar de beoordeling zal hij overlaten aan de bedrijfsen verzekeringsarts. In de regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidswetten 2 wordt verwezen naar de multidisciplinaire 3B-richtlijnen. De 3B-richtlijnen geven richting aan de drie betrokken artsengroepen. Er blijft echter nogal wat interpretatieruimte over. Er is meer nodig om de uitvoering van begeleiden, beoordelen en behandelen bij de arbeidsongeschikte werknemer goed op elkaar af te stemmen. HANDELINGSOPTIES De benadering in deze casus van de bedrijfsarts stond haaks op die van de verzekeringsarts. Dit gebeurt vaker in situaties waarin werknemers veel beperkingen ervaren en de samenhang met ziekte of gebrek niet eenduidig is. Voor het integreren van begeleiding en beoordeling waren er in deze casus drie handelingsopties voor de bedrijfsarts. 1. De bedrijfsarts stelt een strenge beoordeling van de subjectief aangegeven beperkingen voorop. Dit is het uitgangspunt voor zijn begeleiding. Bij de gegeven discrepantie tussen deze beperkingen en de diagnose zet hij stevig in op een tijdcontingente opbouw van activiteiten, en op een zo spoedig mogelijke volledige werkhervatting. Indien de werknemer hiermee niet akkoord gaat, adviseert de bedrijfsarts een deskundigenoordeel. De bedrijfsarts stelt de beoordeling hier voorop. Zo voorkomt hij een later oordeel van de verzekeringsarts dat de re-integratiemogelijkheden onvoldoende geduid zijn. Voor de werknemer zal dit aanvoelen als een streng kader. 2. De bedrijfsarts neemt, na een toets op plausibiliteit, voor de begeleiding en de beoordeling de subjectief aangegeven beperkingen en mogelijkheden als uitgangspunt. Dit handhaaft hij gedurende de gehele begeleiding. De bedrijfsarts staat als het ware meer naast de werknemer. Hij onderbouwt dit standpunt naar de verzekeringsarts, met enig risico dat deze laatste anders zal oordelen. 3. De bedrijfsarts sluit na de genoemde toets voor de begeleiding eerst aan op de subjectief aangegeven beperkingen en mogelijkheden. Als er tijdens herstel en na behandeling een discrepantie ontstaat tussen het feitelijke beloop en wat er aan participatiemogelijkheden verwacht mag worden, heroverweegt hij de probleemdiagnose. Op basis van de bevindingen stelt hij het advies bij om tot benutten van de participatiemogelijkheden te komen. Hierbij stemt de bedrijfsarts (liefst telefonisch) af met de behandelend arts of de diagnose anders kan liggen, en of er nog andere ingangen zijn om herstelgedrag te bevorde- TBV 20 / nr 10 / december 2012 485

ren. Bij aanhoudende onduidelijkheid omtrent de beperkingen en mogelijkheden is een second opinion of een expertise een logische keuze. Deze aanpassing in de begeleiding legt de bedrijfsarts uit aan de werknemer. Hij onderbouwt dit voor de verzekeringsarts. BESCHOUWING In deze casus is er sprake van forse lichamelijke klachten en dito ervaren beperkingen bij een somatisch onvoldoende verklaard lichamelijk ziektebeeld. Derhalve was de bedrijfsarts gehouden aan de CBO-richtlijn SOLK en somatoforme stoornissen. 1 Volgens deze richtlijn moet de bedrijfsarts andere somatische en psychiatrische ziektebeelden uitsluiten. De bedrijfsarts baseert zich hiertoe op de diagnostiek van de huisarts en het revalidatiecentrum. De richtlijn beveelt vervolgens aan om te letten op onderhoudende en prognostisch ongunstige factoren zoals ziekte- en bewegingsangst. Bij jarenlang bestaande SOLK en onvoldoende resultaat van fysiotherapie of psycholoog is multidisciplinaire behandeling aangewezen. Deze heeft plaatsgevonden. Het is invoelbaar dat de bedrijfsarts heeft gemeend te kunnen volstaan met het duiden van beperkingen op grond van het dagverhaal. Daarbij is hij onvoldoende kritisch geweest ten aanzien van de discrepantie tussen gestelde diagnose, de beleving van mevrouw P. en het bereikte functioneringsherstel, en liet hij kansen onbenut om het herstelgedrag te bevorderen. Dit had aanleiding moeten zijn om telefonisch met de behandelend arts te overleggen, of om een specifieke schriftelijke reactie te vragen. De verzekeringsarts nam een conservatieve beoordeling als uitgangspunt. Hij overlegde daarbij niet met behandelend arts en evenmin met de bedrijfsarts. Het eerste is invoelbaar, het tweede is een lacune in het professioneel handelen. De richtlijn SOLK en somatoforme stoornissen (die overigens niet is geautoriseerd door de NVVG) is niet in de afweging betrokken. Overleg tussen de bedrijfs- en verzekeringsarts had als meerwaarde kunnen hebben dat men nog eens kritisch naar de diagnose en de kansen voor herstelgedrag had gekeken. De uitkomsten van een dergelijk overleg zou tot een uitleg hebben geleid waardoor werknemer en werkgever de impasse naar aanleiding van het deskundigenoordeel beter hadden kunnen begrijpen. Pas in tweede instantie, na de second opinion, is gebleken dat de specifieke diagnose anders ligt, dat wil zeggen dat er een andere verklaring voor deze langdurige vorm van SOLK is gegeven. Maar van veel groter belang is dat bij de werknemer een ingang is gevonden om de mogelijkheden voor herstel te bevorderen. Geen van beide artsen heeft door expliciet overleg met behandelend arts of door grondiger eigen onderzoek dit eerder opgemerkt. Achteraf blijft de vraag of er bij een werknemer die geen openingen meer zag voor behandeling er zoveel mogelijkheden geduid konden worden als de verzekeringsarts had gesteld. Uit het beloop is duidelijk geworden dat de gemiste kansen meer liggen in het herstelgedrag en de behandeling. CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN Dit dilemma voor bedrijfsgeneeskundige begeleiding en beoordeling, met repercussies voor de afstemming met de verzekeringsarts en voor de werknemer met dergelijke problematiek, komt voort uit de praktijk. Bij de eerste auteur is meer soortgelijke casuïstiek bekend. Daarom hebben wij diverse vertegenwoordigers van stakeholders (werknemers, arbodienst en UWV) gevraagd om op deze casus te reageren. Deze commentaren vindt u aansluitend op dit artikel. Los van deze commentaren willen wij ons voortschrijdend inzicht als volgt verwoorden. Analoog aan UWV zou de bedrijfsarts bij het aannemen van geen benutbare mogelijkheden bij een werknemer bij een niet eenduidige ziekte of gebrek er goed aan doen een second opinion intern en/of extern aan te vragen. Een protocol zou hier behulpzaam zijn. Bedrijfs- en verzekeringsarts werken apart. De behandelende sector is niet gebonden aan de sociale wetgeving. Meer afstemming tussen de drie disciplines is nodig om het belang van participatie te borgen. Gezien de bescheiden resultaten van samenwerkingsprojecten tussen bedrijfs- en huisartsen, is nog het meeste resultaat te verwachten als er meer samenwerkingsprojecten tussen bedrijfs- en verzekeringsartsen komen. Deze artsengroepen hebben ook veel meer raakvlakken in hun referentiekaders. Bedrijfs- en verzekeringsartsen kennen aan herstelgedrag een verschillende betekenis toe. Het ontbreekt aan een gezamenlijke operationalisatie van de beoordeling van herstelgedrag. Het is wenselijk dat beide beroepsgroepen hier tot een verbeterslag komen, bijvoorbeeld een gemeenschappelijke richtlijn. Hierbij moeten ook werknemers- c.q. patiëntenvertegenwoordigers worden betrokken. Participatie van zowel NVVG als NVAB in een 486 TBV 20 / nr 10 / december 2012

toekomstige revisie van de CBO-richtlijn SOLK en somatoforme stoornissen is absoluut noodzakelijk. Tussentijds kan voor knelpunten een specifieke oplossing worden gezocht. Ook hierbij is het gewenst dat werknemers en patiënten meedenken. LITERATUUR 1. Multidisciplinaire richtlijn Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en somatoforme stoornissen. Utrecht: CBO en Trimbos-instituut, 2010. 2. Geus AJ de. Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidswetten. Den Haag: ministerie van SZW, 31 januari 2006 (Staatscourant 2006, 33). COMMENTAAR VANUIT DE PATIËNTENORGANISATIES Bedrijfsarts moet eigen professionaliteit meer inzetten Ynske Jansen Voor langdurig zieke werknemers is het geschetste dilemma in de volgende vorm herkenbaar: aanvankelijk wekt de bedrijfsarts de indruk dat hij de klachten en beperkingen plausibel vindt. Maar bij matig re-integratiesucces krijgt de werknemer opeens te horen dat de beperkingen die hij ervaart niet meer geaccepteerd worden en dat hij veel meer moet kunnen. Ik ben van mening dat een dergelijke ommezwaai van bedrijfsartsen, waarbij zij anticiperen op een verwachte beoordeling door UWV, participatie van zieke werknemers niet bevordert. BEGELEIDINGSGERICHTE BEOORDELING DOOR DE BEDRIJFSARTS De beoordeling van beperkingen en mogelijkheden door de bedrijfsarts heeft een ander doel dan de beoordeling door de verzekeringsarts van UWV in het kader van de WIA. De WIA-beoordeling is primair een claimbeoordeling. De beoordeling door de bedrijfsarts zou primair in dienst van begeleiding moeten staan. Bovendien heeft de bedrijfsarts heel wat meer houvast voor zijn beoordeling dan de verzekeringsarts, wiens beoordeling vooral een momentopname is en een theoretisch karakter heeft. De bedrijfsarts heeft de mogelijkheid om zijn oordeel bij te stellen op basis van evaluaties en ontwikkelingen in de tijd. In veel gevallen kan hij minstens 2 jaar lang samen met de werknemer in de praktijk uittesten welke aanpassingen werken, welke doelen haalbaar blijken en waar grenzen liggen. Daarmee kan hij in zijn oordeel dichter komen bij de werkelijk aanwezige beperkingen en mogelijkheden van de betreffende werknemer dan de verzekeringsarts, die de werknemer vaak maar één keer spreekt. De bevindingen van de bedrijfsarts vormen daarmee een belangrijke bron van informatie voor een eventuele WIA-beoordeling. In plaats van dat de bedrijfsarts zich richt op het verwachte oordeel van de verzekeringsarts van UWV zou de verzekeringsarts in zijn onderzoek juist veel meer waarde moeten hechten aan de visie van de bedrijfsarts. Daartoe zou er vaker en beter contact moeten zijn tussen verzekeringsarts en bedrijfsarts. INVENTARISATIE EN ONDERZOEK VAN BEPERKINGEN Het lijkt mij een belangrijke taak van de bedrijfsarts om de zieke werknemer te helpen bij het in kaart brengen en verwoorden van zijn beperkingen en mogelijkheden. Daarbij hoeft hij de beperkingen zoals de werknemer die ziet, niet klakkeloos over te nemen. Maar hij zou ook niet zo maar, op basis van vooronderstellingen of verwachte opstelling van UWV, moeten aannemen dat de werknemer minder beperkingen heeft. Wanneer de bedrijfsarts twijfelt over het ziektebeeld, de behandeling, of over de plausibiliteit of de mate van de beperkingen, zou aanvullend onderzoek standaard moeten zijn. Het aanvullend onderzoek kan bijvoorbeeld bestaan uit heteroanamnese, overleg met behandelaars, second opinion, praktijktesten, vragenlijsten, mentaal duurbelastbaarheidsonderzoek, inspanningsonderzoek en/of functionele capaciteitsevaluatie. Waarschijnlijk kan geen van deze onderzoeken op zich totaal en definitief uitsluitsel geven, maar de resultaten kunnen wel belangrijke bouwstenen vormen van een professionele argumentatie. Bij onduidelijkheid over de medische diagnose en de vraag of de aard en ernst van de klachten daar wel bij past, kunnen bovendien richtlijnen en wetenschappelijke publicaties geraadpleegd worden. TBV 20 / nr 10 / december 2012 487

SOLK GEEN VRUCHTBAAR CONCEPT De richtlijn SOLK biedt de bedrijfsarts daarbij echter weinig houvast. SOLK wordt in deze richtlijn als volgt gedefinieerd: We spreken van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) bij lichamelijke klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart. 1 Deze definitie zegt alleen wat het niet is en niet wat het wel is. SOLK is meer een benaming voor een kennistekort van artsen en van de medische wetenschap dan een zinvolle diagnose voor gezondheidsproblemen van patiënten. Voor de laatsten is het eerder een stigma. Over wat adequaat medisch onderzoek is kunnen de meningen nogal verschillen. Bovendien ontneemt SOLK het zicht op de kennis op het gebied van meer specifieke diagnoses, zoals fibromyalgie en ME/CVS en kan het de ontwikkeling daarvan belemmeren. De richtlijn SOLK behandelt deze beide aandoeningen overigens bewust niet maar verwijst daarvoor naar (verwachte) specifieke richtlijnen. Ook gezien het beperkte draagvlak van de richtlijn SOLK onder beroepsorganisaties en het feit dat geen enkele patiëntenorganisatie bij de ontwikkeling betrokken is geweest zou het concept SOLK beter een stille dood kunnen sterven. Hoedeman et al. lijken ervan uit te gaan dat met name voor SOLK geldt dat het verband tussen ziekte en beperkingen niet eenduidig is en ziekteverzuim multifactorieel bepaald is. Ik vraag mij af of dit wel zo specifiek is voor de aandoeningen die zij onder SOLK scharen. Zo is bijvoorbeeld bekend dat ook bij reumatoïde artritis arbeidsongeschiktheid niet goed wordt voorspeld door biomedische factoren, maar wel door persoonsgebonden factoren als hogere leeftijd, laag opleidingsniveau en lage functionele capaciteit en door werkgebonden factoren, zoals een hoge fysieke werkdruk. 2 In deze zin zijn waarschijnlijk de meeste ziektes niet eenduidig. Hoedeman et al. suggereren dat uit een diagnose eenduidig is af te leiden welke beperkingen er zijn, hoe ernstig die zijn en in hoeverre die in de loop van de tijd zullen af- of toenemen. Zo zit de werkelijkheid naar mijn mening niet in elkaar. Deze benadering brengt bovendien het risico met zich mee dat de mogelijkheden en beperkingen van zieke werknemers worden beoordeeld op basis van subjectieve vooronderstellingen in plaats van dat wordt gekeken naar de individuele werknemer en waar deze echt wel en niet toe in staat is. DE CASUS De aanvullende diagnostiek en behandeling, gericht op psychologische factoren zou winst kunnen opleveren, al is ten tijde van de gevalsbeschrijving nog niet duidelijk wat het effect van de behandeling op de belastbaarheid en beperkingen zal zijn. Het standpunt van de verzekeringsarts dat de bedrijfsarts de beperkingen te zwaar heeft geduid en dat er geen urenbeperking is, dus dat ook voltijds werken mogelijk zou zijn, is op zijn minst discutabel. Uit de literatuur is bekend dat fibromyalgie in een aanzienlijk aantal gevallen tot arbeidsongeschiktheid leidt. 3 De veronderstelling dat er nog onbenutte herstelmogelijkheden zijn mag er niet toe leiden dat de beperkingen zoals die ten tijde van de beoordeling aanwezig zijn, minder meegewogen worden. 4 Dat lijkt de verzekeringsarts hier wel gedaan te hebben. Bovendien mis ik een onderbouwing van zijn mening dat betrokkene geen urenbeperking nodig heeft, bijvoorbeeld door middel van aanvullend onderzoek. De verzekeringsgeneeskundige standaard Verminderde arbeidsduur biedt daarvoor een leidraad. 5 Het is jammer dat de bedrijfsarts zich alleen op de richtlijn SOLK heeft gericht en niet op de diagnose fibromyalgie. Wanneer hij dat wel had gedaan had hij: zich op de hoogte kunnen stellen van de nieuwe diagnostische criteria voor fibromyalgie, op grond waarvan de verschillende symptomen en de ernst daarvan in kaart gebracht kunnen worden: niet alleen de pijn, maar ook de vermoeidheid, concentratieproblemen en andere klachten. 6 kennis kunnen nemen van de kenmerken van passend werk zoals die in een onderzoek onder fibromyalgiepatiënten naar voren zijn gekomen. 7 Het aangepast werk voor de werkneemster van de casus moet waarschijnlijk aan meer eisen voldoen dan dat het alleen lichamelijk minder belastend is. kunnen overwegen om al in een vroeg stadium begeleiding door een ervaringsdeskundige coach te adviseren. Mensen met fibromyalgie zijn een van de doelgroepen voor wie het project Chronisch ziek en werk dergelijke coaches levert. 8 Mogelijk gemiste kansen op gebied van behandeling en begeleiding zijn in deze casus vooral op rekening van de behandelaars en begeleiders te schrijven en niet op die van de zieke werknemer. Opvallend is verder de zeer magere communicatie tussen verzekeringsarts en bedrijfsarts, maar ook tussen deze beiden en de behandelaars. Wanneer 488 TBV 20 / nr 10 / december 2012

daarin meer was geïnvesteerd, had dat tijd kunnen besparen en veel onzekerheid voor de betrokken werknemer en werkgever kunnen voorkomen. AANBEVELINGEN Hoewel ik mij in een aantal aanbevelingen van Hoedeman et al. wel kan vinden, heb ik over sommige een andere mening. Mijn aanbevelingen zijn: Begrip SOLK niet meer gebruiken. Geen apart SOLK-protocol en geen aparte behandeling van mensen met niet-eenduidige ziektes. Meer aandacht van bedrijfsartsen voor begeleidingsgerichte beoordeling van langdurig zieke werknemers. Kritisch toetsen van diagnose en behandeling en aanvullend onderzoek naar plausibiliteit, aard en ernst van beperkingen. Meer en beter overleg tussen bedrijfsarts en behandelaars en tussen verzekeringsarts en behandelaars. Meer warme overdracht tussen bedrijfsarts en verzekeringsarts, minimaal bij deskundigenoordeel en WIA-beoordeling. Dit mag niet leiden tot de overname van het beoordelingskader van UWV door de bedrijfsarts. Wel kan dit de bedrijfsarts helpen om zijn bevindingen voor de verzekeringsarts voldoende inzichtelijk te maken. Goed onderbouwen en documenteren van het oordeel over de beperkingen door de bedrijfsarts ten behoeve van een deskundigenoordeel en de WIA-beoordeling door UWV. Dit kan de verzekeringsarts helpen om de informatie over de eerste twee ziektejaren beter bij zijn oordeel te betrekken. Meer gebruik maken van de bevindingen van de bedrijfsarts bij deskundigenoordeel en WIA-beoordeling door verzekeringsarts. Organisaties van patiënten/zieke werknemers betrekken bij samenwerkingsprojecten tussen bedrijfsartsen en verzekeringsartsen. 9 OVER DE AUTEUR Drs. Y. Jansen is beleidsmedewerker bij de Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid. Zij was voor de Chronisch Zieken en Gehandicapten Raad onder andere lid van de werkgroep voor het protocol participatiegedrag van de NVVG. Zij is auteur van de brochure Werk en inkomen bij ziekte. Een praktische gids (Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid, 2012). E-mail: y.jansen@steungroep.nl. LITERATUUR/NOTEN 1. Multidisciplinaire richtlijn Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten en somatoforme stoornissen. Utrecht: CBO en Trimbos-instituut, 2010. 2. Croon EM de, Sluiter JK, Nijssen TF, et al. Predictive factors of work disability in rheumatoidarthritis: A systematic literature review. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1362-1367. 3. Henriksson CM, Liedberg GM, Gerdle B. Women with fibromyalgia: work and rehabilitation. Disabil Rehabil 2005; 27: 685-694. 4. Verzekeringsgeneeskundig protocol Participatiegedrag. NVVG, 2010, par. 5.1 5. Verminderde arbeidsduur. Standaard. Lisv, 2000. 6. Geenen R, Jacobs JWG. De nieuwe diagnostische criteria voor fibromyalgie. Ned Tijdschr Reumatol 2010; 13(4): 52-54. 7. Bossema ER, Kool MB, Cornet D, et al. Characteristics of suitable work from the perspective of patients with fibromyalgia. Rheumatology 2012; 51(2): 311-318. 8. www.centrumchronischziekenwerk.nl. 9. In het kader van het project Kennis en kracht, samen naar een betere keuringspraktijk hebben de Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid en de Whiplash Stichting Nederland enkele expertmeetings georganiseerd met onder anderen patiëntenvertegenwoordigers en bedrijfs- en verzekeringsartsen Daar is ook steeds de behoefte naar voren gekomen van een beter contact tussen beide beroepsgroepen. COMMENTAAR VANUIT DE ARBODIENST UWV toetst de re-integratie-inspanningen van werkgever en werknemer, maar heeft hiervoor de verkeerde artsen in dienst Niek Weesie Mijn commentaar richt zich op een drietal aspecten van dit verder zeer leesbare en herkenbare dilemma. Allereerst wil ik ingaan op het verschil in de beoordeling tussen de bedrijfsarts, verder BA, en de verzekeringsarts, verder VA. Dit vormt namelijk een zeer principieel probleem in de huidige Poortwachterpraktijk. In dit dossier legde UWV een loonsanctie op, omdat de VA stelt dat de BA de beperkingen verkeerd (te zwaar) heeft vastgesteld en dat de BA een re-integratiebelemmerend advies heeft gegeven. Andere kwalificaties die ik, in andere dos- TBV 20 / nr 10 / december 2012 489

siers, vaak tegenkom, zijn de stelling van de VA dat de BA niet of onvoldoende begeleiding heeft gedaan en dat er door de BA geen of onvoldoende toepassing van de richtlijnen is geweest. De verschillende beoordelingen zijn dermate hard en meestal ongenuanceerd dat dit heeft geleid tot heftige polemieken, telefonisch en schriftelijk, tussen BA en VA. Hierdoor dreigt een ernstige conflictueuze relatie tussen beide beroepsgroepen en tussen de individuele VA en BA. Daarbij bekruipt mij het gevoel dat dit harde confronterende diskwalificeren van de VA ten opzichte van de BA eigenlijk zeer oncollegiaal/ anticollegiaal is. Wellicht is dit zelfs tuchtklachtwaardig, omdat deze kwalificaties die ook in rapporten van de arbeidsdeskundige (AD) voorkomen, leiden tot een schending van het vertrouwen dat door derden in (bedrijfs)artsen kan worden gesteld. Ik doel hierbij op de tweede tuchtnorm van artikel 47 van de Wet BIG. Het is ook tuchtklachtwaardig omdat de BA niet de mogelijkheid heeft zich te verweren, omdat de uiting is gedaan in de relatie UWV-werkgever, waarin de BA geen partij is. Daarnaast is het een feit dat de VA die in principe is opgeleid tot arts die zich bezighoudt met claimbeoordeling, uitspraken doet over een vakgebied, namelijk de re-integratie, waarop hij niet deskundig is en vanuit een discipline die uitgaat van een beoordeling op een datum in geding (einde wachttijd, datum actueel oordeel of bij een deskundigenoordeel (D.O.)). De bedrijfsgeneeskundige begeleiding gaat echter niet uit van een datum in geding maar of er in de loop van een bepaalde periode re-integratiemogelijkheden zijn op basis van een verwachting in de ontwikkeling van de belastbaarheid. Dat dit leidt tot heftige meningsverschillen tussen beide beroepsgroepen laat zich gemakkelijk voorspellen, zeker als je je bedenkt dat de VA de beoordeling altijd achteraf doet. Achteraf oordelen is altijd gemakkelijk maar doet feitelijk niets af aan de kwaliteit van de beoordeling van de BA in de loop van de voorafgaande tijd. Duidelijk is dat dit een negatieve consequentie is van het systeem dat UWV de wettelijke opdracht heeft om te toetsen of werkgever en werknemer voldoende hebben gedaan om de re-integratie te bevorderen. Men kan dit als volgt samenvatten: UWV heeft bij wet de opdracht gekregen de re-integratieinspanningen van werkgever en werknemer te toetsen, maar heeft hiervoor de verkeerde artsen in dienst. Het zou wenselijk zijn dat de recentelijk weer opgestarte Stuurgroep Verbetering Poortwachter op dit aspect nader ingaat. Hoopgevend is dat de marktpartijen inmiddels inzien dit deze problematiek nadere bestudering vraagt. Er is een Paradigmagroep ingesteld, met als onderwerp de relatie tussen de BA en de VA en hun verschillende oriëntatie op het proces van re-integratie enerzijds en de claimbeoordeling anderzijds. Ten tweede wil ik ingaan op het gebruik van de FML door de BA. Veel BA s stellen een FML op, zowel in de adviezen aan werkgever en werknemer, bij het aanvragen van een D.O. als uitdrukkelijke voorwaarde van UWV, om de aanvraag in behandeling te nemen, en bij het opstellen van het re-integratieverslag bij de WIA-aanvraag. Probleem hierbij is dat de FML een onderdeel is van het CBBS (het Claim Beoordelings- en Borgingsysteem). 1 De FML is een systeem van beschrijving van de VA van de belastbaarheid op een bepaald moment: de datum in geding, op basis waarvan de AD functies kan duiden, in het kader van de vaststelling van een eventueel verlies van verdiencapaciteit. De bedrijfsarts heeft tot doel de werkgever en de werknemer te adviseren of de werknemer geschikt te achten is voor zijn eigen werk, en indien dat niet het geval is, aan te geven met welke beperkingen, naar aard, ernst en prognose, de werkgever en de werknemer rekening moeten houden bij de re-integratie van de werknemer in ander werk. Duidelijk is dat er verschillen zijn in het gebruik van de FML door de VA en het opstellen van een advies over de belastbaarheid door de BA. Tijdens de voorbereiding van de Regeling Procesgang 1 e en 2 e Ziektejaar is de verbetering van de communicatie tussen de BA en de VA voor de Stuurgroep Verbetering Poortwachter een belangrijk aandachtspunt geweest. Er is toen aanbevolen om de BA gebruik te laten maken van de zogenoemde N-lijst (lijst van normaalwaarden van de FML). Helaas is dit advies wat al te letterlijk genomen met dit gevolg dat er enerzijds door verschillende BA s gebruik wordt gemaakt van de (volledige) FML en anderzijds dat UWV het gebruik van de FML is gaan voorschrijven. Dit heeft veel problemen veroorzaakt. Op de eerste plaats hebben verschillende VA s gesteld dat de BA de FML verkeerd had ingevuld, met als gevolg dat er door UWV sancties zijn opgelegd aan de werkgever. Een discussie over het invullen van de FML werd door UWV afgewezen, met als argument dat de FML een onderdeel is van het publie- 490 TBV 20 / nr 10 / december 2012

ke CBBS waarover in de private verhoudingen niet kan worden beschikt. Bovendien is de beschrijving van de belastbaarheid in de FML een oriëntatie op de claimbeoordeling, in plaats van een oriëntatie op de re-integratie. Bij dit laatste wil de BA niet volstaan met een beschrijving van de belastbaarheid, maar wil hij ook een ontwikkeling in de tijd en de invloed van andere verzuimfactoren zichtbaar maken. Gelukkig is er bij veel arbodiensten een ontwikkeling naar een eigen systeem van beschrijving van de belastbaarheid, waarin precies die elementen vertegenwoordigd zijn. Tot slot een enkele opmerking over het gebruik van het begrip geen (duurzaam) benutbare mogelijkheden (GBM). De term GBM is afkomstig uit het Schattingsbesluit, 2 een besluit uit de sfeer van de claimbeoordeling waarin wordt aangegeven dat er, in afwijking van het wettelijke kader dat bij een WIA-beoordeling steeds een verzekeringsgeneeskundig en een arbeidsdeskundig onderzoek wordt gedaan (artikel 2 lid 1), bij uitzondering kan worden volstaan met alleen een verzekeringsgeneeskundig onderzoek. Er dient dan sprake te zijn van ernstige beperkingen zoals die in artikel 2 lid 5 worden opgesomd, globaal neerkomend op bedlegerigheid, ADL afhankelijkheid en terminaliteit van de persoon die de aanvraag heeft gedaan. De VA kiest bij de toetsing van de re-integratie steeds als uitgangpunt dat, indien er geen situatie is van GBM, er altijd belastbaarheid is en dus ook re-integratieactiviteiten moeten plaatsvinden. Daarbij wordt de conclusie van een BA, dat er in een bepaalde casus sprake is van een situatie van niet-belastbaarheid, door de VA vertaald naar dat de BA heeft gesteld dat er GBM is. Vervolgens concludeert de VA dat er aan de strenge vereisten van het Schattingsbesluit niet wordt voldaan, zodat de conclusie is dat de BA ten onrechte GBM heeft gesteld. De conclusie is vervolgens dat er reintegratiekansen zijn gemist. De sanctie is hiermee gegeven. De BA loopt echter bij de re-integratie vaak aan tegen een situatie waarin sprake is van een zodanig beperkte belastbaarheid dat er geen re-integratieactiviteiten mogelijk zijn. Om uit de discussie van wel of geen toepassing van het begrip GBM te blijven zou er een situatie van niet voldoende stabiele medische belastbaarheid gedefinieerd kunnen worden zonder dat er sprake is van GBM. Er zou natuurlijk wel op een waardevrije manier een ontwikkeling in de tijd van de beperkte belastbaarheid bewaakt moeten worden waarin de BA ook de vinger aan de pols houdt en in een prospectieve beoordeling deze verbeterkansen blijft beoordelen. Overigens is in de rechtspraak al gesteld dat er onder omstandigheden sprake kan zijn van het onvermogen tot re-integratie zonder dat er sprake is van GBM. 3 Als we op de voorgaande aspecten een verandering kunnen doorvoeren die meer recht doet aan de goede en professionele verhoudingen tussen bedrijfsartsen en verzekeringsartsen zal dit het Poortwachterproces en daarmee de re-integratie van arbeidsongeschikte werknemers zeker bevorderen. OVER DE AUTEUR Mr. drs. D.W.M. Weesie is arts voor arbeid en gezondheid en bedrijfsjurist. Hij is directeur bestuurlijke en juridische zaken van 365 B.V. E-mail: niek.weesie@365.nl. NOTEN 1. Claimborgings- en beoordelingsysteem (CBBS) mei 2013 UWV, Afdeling Beleid AG. 2. Schattingsbesluit, laatst gewijzigd 24 juni 2008, Stb. 254. 3. Rechtbank Arnhem, 16 september 2008. COMMENTAAR VANUIT DE VERZEKERINGSGENEESKUNDE Er moet sprake zijn van ziekte of gebrek Ingrid Snels Kort samengevat ervaart de bedrijfsarts een dilemma tussen begeleiding versus beoordeling. Dit is een invoelbaar dilemma dat ook de verzekeringsarts wel tegenkomt in haar dagelijks werk, zeker in de ZW-arbo. De verzekeringsarts heeft er sinds enkele jaren een taak bijgekregen, namelijk het toetsen van het sociaal-medisch handelen van de bedrijfsarts en het samen met de arbeidsdeskundige beoordelen of er re-integratiekansen zijn gemist. Een der- TBV 20 / nr 10 / december 2012 491

gelijke toets en beoordeling (in het vervolg beoordeling) kan plaatsvinden in het kader van een deskundigenoordeel, een re-integratieverslag (bij aanvraag WIA) of bij een bekortingsverzoek van een loonsanctie. Bij een verschil van inzicht tussen de verzekeringsarts en de bedrijfsarts dient de verzekeringsarts contact op te nemen met de bedrijfsarts. Aandachtspunten bij deze beoordeling zijn: een goede probleemanalyse, met zo nodig tijdige bijstelling(en). Is uit de aangeleverde informatie te snappen waarom bepaalde keuzes op een bepaald moment zijn gemaakt? Wat is het resultaat van het gevoerde beleid? Hoe en wanneer werd het ingezette beleid geëvalueerd? Wat kwam daar uit? En leidde dat tot bijstelling? Zo ja, hoe en wat? Het volgen van een protocol of richtlijn (indien van toepassing) kan als onderbouwing voor het gevoerde beleid dienen, maar alleen verwijzen naar een protocol of richtlijn is niet genoeg. Sociaal-medische begeleiding is immers geen kookboekgeneeskunde. Ook is van belang op welke bronnen de bedrijfsarts zijn oordeel baseert: wat is gebaseerd op de anamnese, wat op eigen onderzoeksbevindingen van de bedrijfsarts (lichamelijk onderzoek, psychisch/ psychiatrisch onderzoek), wat op informatie van de werkgever, van behandelaars, enzovoort. De vraag die ik als verzekeringsarts dan probeer te beantwoorden, is of een bedrijfsarts redelijkerwijs met de kennis van dat moment tot dat oordeel en/of advies had kunnen komen. In het kader van de re-integratie zal de bedrijfsarts de belastbaarheid van een werknemer zodanig verwoorden dat de werkgever en werknemer er iets mee kunnen. Het moet dus voldoende concreet zijn. Om dezelfde taal te spreken als de verzekeringsarts wordt van de bedrijfsarts gevraagd om hierbij de zes rubrieken van de FML te hanteren en daarbinnen de belastbaarheid in zijn eigen bewoordingen te omschrijven. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat de bedrijfsarts een complete FML invult. Deze afspraak is destijds gemaakt in de Stuurgroep Poortwachter. UWV heeft deze afspraken opgenomen in zijn beleid. In de Wijziging Beleidsregels beoordelingskader poortwachter van 17 oktober 2006 1 staat onder andere: Essentieel is namelijk dat de bedrijfsarts het geheel van de mogelijkheden en beperkingen in zijn eigen omschrijving aangeeft op de genoemde zes belastingsvelden, zodat van daaruit kan worden begrepen waarom het bereikte reintegratieresultaat al of niet bevredigend is. De verzekeringsartsen-fml is een hulpmiddel om met behulp van het computersysteem CBBS-functies te kunnen duiden voor de claimbeoordeling en kent daardoor bepaalde eigenaardigheden die een bedrijfsarts vaak niet toepast, en wat mij betreft ook niet hoeft toe te passen. Bijvoorbeeld: knielen/hurken beperken maakt dat circa 75% van de functies uit CBBS niet geduid kunnen worden, daarom wordt dit belastingpunt door verzekeringsartsen zelden beperkt, wel wordt zo nodig een beperkende toelichting gegeven bij de normaalwaarde. Volhouden van de aandacht, verdelen van de aandacht en handelingstempo worden door bedrijfsartsen nogal eens beperkt, terwijl de werknemer zelfstandig woont, een huishouden voert en auto rijdt. Dan zijn deze belastingpunten vanuit verzekeringsgeneeskundig perspectief niet beperkt en worden als normaal gescoord. Als verzekeringsarts kijk ik met in het achterhoofd het MAOC (medisch arbeidsongeschiktheidscriterium) 2. Er moet sprake zijn van ziekte of gebrek. Bij fibromyalgie en veel andere SOLK is dat geen discussie meer. Door ziekte of gebrek moeten rechtstreeks stoornissen zijn opgetreden die rechtstreeks leiden tot objectiveerbare beperkingen, die weer rechtstreeks leiden tot participatieproblemen (in arbeid). Dit betekent dat alleen een claim of dagverhaal met bijvoorbeeld ik kan mijn eigen huishouden niet eens doen, niet genoeg is om geen of marginale mogelijkheden te veronderstellen. Behalve de poortwachterfunctie die de verzekeringsarts heeft bij de claimbeoordeling, speelt er ook een duidelijk belang voor de werknemer op wat langere termijn. Vaak hebben werknemers weinig kans om een andere baan te vinden. De kansen voor de vrouw uit de casus schat ik ook laag in. Zij heeft er dus alle belang bij om bij haar werkgever in dienst te blijven. Afgaand op de summiere gegevens die beschreven worden, zal zij hoogstwaarschijnlijk <35% WIA krijgen (als zij einde wachttijd gaat halen), dan wacht haar WW en vervolgens bijstand. Geen florissant vooruitzicht. Dit is een belangrijke reden om kritisch te zijn op de geleverde re-integratie-inspanningen. OVER DE AUTEUR Ingrid A.K. Snels is verzekeringsarts bij UWV Zwolle. E-mail: ingrid.snels@uwv.nl. LITERATUUR 1. Wijziging Beleidsregels beoordelingskader poortwachter, 17 oktober 2006. Staatscourant 16 november 2006, nr 224, p. 34, laatste zin van paragraaf 7.4. 2 Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium richtlijn. Amsterdam: Tica, september 1996. 492 TBV 20 / nr 10 / december 2012