07-Chirurgie 4.2 01-06-2005 09:53 Pagina 45 45 4.2 Stomp thorax- en buikletsel J.C. Goslings en J.S.K. Luitse U werkt als arts op de afdeling spoedeisende hulp. Door de ambulanceverpleegkundige wordt een 32-jarige patiënte binnengebracht die betrokken was bij een aanrijding tussen twee auto s. Op de plaats van het ongeval kreeg zij zuurstof toegediend en werd een infuus ingebracht. Ter bescherming van de wervelkolom heeft de patiënte een stijve halskraag om en zij is geïmmobiliseerd op een wervelplank (zie figuur 4.1.1). Wat zou u nog meer willen weten? schade aan de auto kon zij pas na 30 minuten uit het wrak worden bevrijd, nadat de brandweer het dak er had afgezaagd. Bij aankomst van de ambulance was de patiënte aanspreekbaar en gaf pijn aan bij de ademhaling en in de buik. Voorzover bekend was zij voorheen gezond. Tijdens het transport naar het ziekenhuis is de conditie van de patiënte onveranderd gebleven. Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? Specifieke anamnese Belangrijke informatie die tijdens het afnemen van de anamnese wordt verzameld: aard van het trauma; schade aan voertuig(en); aard van de letsels van andere slachtoffers; verrichte handelingen door ambulancepersoneel; beloop conditie tijdens transport naar de SEH; allergieën, medicatie, voorgeschiedenis, tijdstip laatste maaltijd. Aangezien de patiënte onrustig en verward is kunt u geen normale anamnese afnemen en bent u vooral afhankelijk van de informatie die u van de ambulanceverpleegkundige krijgt. De verpleegkundige vertelt dat de patiënte betrokken was bij een frontale botsing tussen twee auto s die met een geschatte snelheid van 80 km/uur reden. De passagier van de andere auto is uit de auto geslingerd en ter plaatse overleden. Onze patiënte zat alleen in de auto en droeg een gordel. De airbag was opengegaan. Door de uitgebreide Specifiek lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek van een (poly)traumapatiënt is het essentieel eventueel aanwezige levensbedreigende letsels op te sporen en in volgorde van belang direct te behandelen. Daarbij is een definitieve oorzakelijke diagnose aanvankelijk niet relevant, maar uitsluitend de correctie van het levensbedreigende probleem. Dit proces van onderzoek en aansluitende behandeling moet bij voorkeur plaatsvinden volgens de richtlijnen van de Advanced Trauma Life Support (ATLS ; zie casus 4.1). U spreekt de patiënte aan en zij noemt op verzoek haar naam. De ademweg (A airway and cervical spine protection) van de patiënte blijkt ook bij inspectie niet geobstrueerd te zijn door bijvoorbeeld de tong, bloed, voedselresten of gebitselementen. De halswervelkolom is geïmmobiliseerd. De frequentie van de ademhaling (B breathing and ventilation) is 30 per minuut en de patiënte ademt oppervlakkig. Op de thorax ziet u beiderzijds verschillende schaafwonden en hematomen.
07-Chirurgie 4.2 01-06-2005 09:53 Pagina 46 46 4.2 STOMP THORAX- EN BUIKLETSEL Aan de rechterkant is normaal ademgeruis hoorbaar, links is het ademgeruis verminderd. De percussie is rechts sonoor en links gedempt. De gehele thorax is drukpijnlijk. Teneinde de oxygenatie te verbeteren wordt een masker met 15 liter zuurstof per minuut aangebracht. De door het ambulancepersoneel reeds aangelegde zuurstofsaturatiemeter geeft een saturatie van 90% te zien. Bij de beoordeling van de circulatie (C circulation and hemorrhage control) ziet u geen grote uitwendige bloedingen. De polsfrequentie van de patiënte bedraagt 102 per minuut, waarbij de pols week aanvoelt. De vingers, neus en oren zijn koel en bleek en de capillaire refill is vertraagd. De bloeddruk is 100/65 mmhg. De buik is soepel en het bekken voelt stabiel aan als u het op de beide cristae probeert te comprimeren. Er wordt een tweede infuus ingebracht. Hieruit wordt bloed afgenomen en vervolgens wordt een verwarmde kristalloïdenoplossing toegediend om de inadequate circulatie (shock) te verbeteren (zie tabel 1.1.1). De hoeveelheid infuusvloeistof is aanvankelijk 2 liter, waarna de verdere vochtbehoefte op geleide van het klinische beloop wordt bijgesteld. Gezien de ernst van het letsel overweegt u bloed te bestellen. Er wordt een hartritmemonitor aangesloten. Een kort neurologisch onderzoek (D disability (neurologic evaluation)) leert dat de patiënte haar ogen opent als zij wordt aangesproken. De pupillen zijn even groot en hebben beide een normale lichtreactie. De armen en benen kunnen symmetrisch worden bewogen. U berekent een Glasgow Comascore (EMV-score) van 13 (normaal: 15; zie tabel 4.1.1). Als laatste wordt bij dit eerste onderzoek de kleding (E exposure and environmental control) van de patiënte verwijderd om eventuele nog niet opgemerkte uitwendige letsels op te sporen. U ziet een afdruk van de autogordel over de onderbuik. Aan de extremiteiten zijn vooralsnog geen bijzonderheden te zien. De temperatuur wordt gemeten; deze bedraagt 37,2 C. Om afkoeling te voorkomen wordt een warm laken over de patiënte gelegd. Probleemlijst Actuele problemen: 32-jarige vrouw na een ernstig auto-ongeval; oppervlakkige ademhaling met aan de linkerzijde een verminderd ademgeruis; inadequate circulatie met een snelle, weke pols en een verlaagde bloeddruk; verminderd bewustzijn. Welke diagnosen overweegt u? Op dit moment is het nog niet mogelijk en ook niet van belang een gedetailleerde differentiële diagnose op te stellen en de exacte oorzaak van de bestaande problemen te weten. Gezien het traumamechanisme en uw bevindingen zult u echter wel bedacht moeten zijn op ernstige letsels. Op basis van de gegevens verkregen uit de ambulanceoverdracht en uit het eerste onderzoek kunnen enkele potentieel levensbedreigende aandoeningen worden vermoed, zoals een halswervelfractuur (A-probleem), een pneumothorax, ribfracturen met longcontusie (B-probleem) en een bloeding in de thorax (haematothorax), buik of het retroperitoneum (C-probleem). Gezien de relatief hoge Glasgow Coma-score is een ernstig hersenletsel (D-probleem) op dit moment onwaarschijnlijk. De gevonden afwijkingen uit het eerste onderzoek hebben direct tot (tijdelijk) corrigerende of stabiliserende handelingen geleid, zoals toediening van zuurstof en infuusvloeistof en immobilisatie van de halswervelkolom. Daarna moet zo snel mogelijk een eerste serie aanvullende onderzoeken worden uitgevoerd, waarmee belangrijke informatie kan worden verkregen. Met die informatie kunnen de bestaande problemen aan (differentiële) diagnosen worden gekoppeld. Welke aanvullende diagnostiek acht u in dit geval aangewezen? Ook de aanvullende diagnostiek is gericht op snelle detectie van de levensbedreigende aandoeningen die kunnen worden vermoed. Dit onderzoek zal in de meeste gevallen bestaan uit beeld-
07-Chirurgie 4.2 01-06-2005 09:53 Pagina 47 4.2 STOMP THORAX- EN BUIKLETSEL 47 vormend onderzoek en laboratoriumonderzoek zoals reeds besproken in casus 4.1. Op de thoraxfoto zijn aan de rechterzijde fracturen van de achtste tot en met de tiende rib te zien en een verdichting van het longweefsel. Aan de linkerzijde zijn de eerste tot en met de vierde rib gebroken, er is een pneumothorax en het lijkt alsof de maag en/of darm zich in de thorax bevinden. De trachea staat in de middenlijn, maar de contour van de aorta is onscherp en het mediastinum is verbreed. Het echografisch onderzoek van de buik toont aan dat zich in de buikholte vrij vocht bevindt. De milt is niet-homogeen en slecht afgrensbaar; de lever lijkt normaal. De bekkenfoto laat een acetabulumfractuur links zien. Op de foto van de halswervelkolom zijn geen fracturen zichtbaar. Het hemoglobinegehalte bedraagt 5,2 mmol/l, de bloedgroep is A-Rh-positief en er zijn zes eenheden packed cells gearriveerd. De zuurstofsaturatie bedraagt onveranderd 90%. Het aanvullend onderzoek dat als eerste wordt verricht moet in korte tijd (minuten) zo veel mogelijk relevante informatie opleveren. Daarom vinden bij een (poly)traumapatiënt vaak diverse onderzoeken simultaan plaats. Vooral het beeldvormende onderzoek mag het verloop van de behandeling niet storen en zal dus beperkt moeten zijn. De drie standaardröntgenopnamen kunnen elk belangrijke informatie op het gebied van de A, B, C en D leveren. De thoraxfoto bevestigt het vermoeden van een ernstig stomp thoraxletsel (B-probleem) met fracturen en een mogelijke longcontusie aan de rechterzijde, en een pneumothorax en een mogelijke diafragmaruptuur aan de linkerzijde. Gezien de hoge ribfracturen en de afwijkingen in het mediastinum behoort ook een traumatische ruptuur van de thoracale aorta tot de mogelijkheden. Echografie van de buik met aanwijzingen voor vrij vocht en een niet-homogene milt zijn suggestief voor een miltruptuur (C-probleem). Een normale milt toont op het echogram een homogene verdeling van het parenchym, terwijl bloedingen en scheuren de milt niet-homogeen maken. De exacte oorzaak van het vrije vocht is echter nog niet bekend, aangezien ook andere intra-abdominale letsels, zoals een leverruptuur, een darmperforatie en een blaasruptuur, bij een stomp buiktrauma tot vrij vocht kunnen leiden. De sensitiviteit en specificiteit van echografie voor de detectie van vrij vocht en/of orgaanschade bedragen respectievelijk ongeveer 83 en 98%. Daarmee heeft vooral een afwijkende bevinding een grote voorspellende waarde. Andere methoden om een intra-abdominale bloeding op te sporen zijn een diagnostische peritoneale lavage (DPL) en een CT-scan. De eenvoudig op de shockroom uit te voeren diagnostische peritoneale lavage (onderzoek van uit de buik verkregen vocht) is sensitief (tot 98%), maar in Nederland vrijwel geheel vervangen door echografie. Een CT-scan met contrast geeft informatie over de aard en de uitgebreidheid van een aantal intra-abdominale en retroperitoneale letsels met een grotere sensitiviteit dan echografie, maar levert vaak logistieke en tijdsproblemen op. Gezien de geringe dislocatie van de acetabulumfractuur, is het onwaarschijnlijk dat het bekken de oorzaak van het C-probleem is. Nadere diagnostiek kan daarom naar een later stadium worden verschoven. Er zijn geen afwijkingen te zien op de CWKfoto, waarmee halswervelfracturen onwaarschijnlijk zijn geworden. Voor nader onderzoek zijn ten minste AP- en dens-opnamen nodig. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek passen enerzijds bij het thoraxletsel (lage zuurstofsaturatie) en anderzijds bij een bloeding (laag hemoglobinegehalte). Een urinesediment is op dit moment nog niet mogelijk omdat de patiënte niet spontaan urineert en er nog geen blaaskatheter is ingebracht. Dat mag pas gebeuren als een letsel van de urethra onwaarschijnlijk is geworden na lichamelijk onderzoek en/of op basis van de bekkenfoto (zie casus 4.9). Wat zijn de belangrijkste problemen en wat is nu uw differentiële diagnose?
07-Chirurgie 4.2 01-06-2005 09:53 Pagina 48 48 4.2 STOMP THORAX- EN BUIKLETSEL Differentiële diagnose Stomp thorax- en buikletsel Differentiële diagnose B-probleem stomp thoraxletsel met inadequate ventilatie en oxygenatie ten gevolge van: haemato-/pneumothorax links longcontusie rechts mogelijke diafragmaruptuur links C-probleem stomp buiktrauma met inadequate circulatie en verlaagd Hb ten gevolge van: bloeding in de buik met mogelijk miltletsel haematothorax links mogelijk traumatische aortaruptuur acetabulumfractuur links Waaruit bestaat uw eerste behandeling? Eerste behandeling Stomp thorax- en buikletsel Eerste behandeling intubatie na rapid sequence induction (onder narcose brengen) beademing thoraxdrain volumetherapie wervelimmobilisatie De aanzet tot de behandeling is al gegeven tijdens het eerste onderzoek. Nadat dit onderzoek is afgerond en aangevuld met de eerste aanvullende diagnostiek, vinden verdere stabiliserende handelingen plaats (zie tabel 4.1.4). Gezien de ademarbeid die de patiënte moet verrichten, het beeld van longcontusie op de thoraxfoto en de slechte zuurstofsaturatie besluit u dat ze beademd moet worden. Na een periode van pre- oxygenatie vindt een zogenoemde rapid sequence induction plaats. Daarna volgt endotracheale intubatie. De ademweg (A) is nu definitief vrij en de patiënte kan worden aangesloten aan de beademingsmachine. Vervolgens wordt een maagsonde ingebracht om aspiratie en maagdilatatie te voorkomen. Uit de maagsonde komt maaginhoud, zonder aanwijzingen voor bloedbijmenging. U besluit de pneumothorax aan de linkerzijde te draineren. U brengt een thoraxdrain in, in de voorste axillaire lijn en ter hoogte van de tepel, zonder daarbij aan de binnenkant van de thorax van scherpe instrumenten (die organen kunnen beschadigen) gebruik te maken. De drain wordt aangesloten op een vacuümzuigsysteem waarmee lucht en bloed uit de thorax kunnen worden gezogen. Na aansluiting van de drain ziet u dat 250 ml bloed in het opvangsysteem loopt. De ademhaling en ventilatie (B) zijn nu onder controle, hoewel altijd rekening moet worden gehouden met nieuwe problemen in de thorax of met technische complicaties met de apparatuur. De circulatie (C) lijkt na infusie van 2 liter kristalloïd iets verbeterd aangezien de bloeddruk is gestegen tot 110/70 mmhg en de polsfrequentie is gedaald naar 90 per minuut. Onze patiënte heeft geen grote uitwendige bloedingen die door directe druk gestelpt moeten worden. De behandeling van mogelijk aanwezige neurologische letsels (D) bestaat nog steeds uit het optimaliseren van de oxygenatie en van de circulatie. De wervelkolom blijft geïmmobiliseerd. In het continuüm van onderzoek, behandeling en herbeoordeling zoals zich dat in het bijzonder bij de opvang van traumapatiënten voordoet, zijn nu verschillende handelingen verricht om een aantal potentieel levensbedreigende aandoeningen te corrigeren of tijdelijk te stabiliseren. Een totaalbeeld van de opgelopen letsels heeft u echter nog niet. De conditie van de patiënte bepaalt voor welke handelingen u op een bepaald moment tijd heeft. Welke aanvullende diagnostiek wilt u nog verrichten?
07-Chirurgie 4.2 01-06-2005 09:53 Pagina 49 4.2 STOMP THORAX- EN BUIKLETSEL 49 Aanvullende diagnostiek Na het eerste onderzoek, de eerste behandeling en het aanvullende onderzoek voert u een volledig ( top tot teen ) lichamelijk onderzoek uit. U ziet verspreid over het lichaam enkele schaafwonden en contusies. Er zijn geen aanwijzingen voor fracturen van het aangezicht of van de extremiteiten en u besluit daarvan op dit moment geen röntgenfoto s te maken. Om ook de achterzijde van de patiënte te kunnen beoordelen voert u de log-roll uit (zie verder). U ziet geen afwijkingen aan de rug en het perineum; het rectaal toucher is normaal. Aangezien fracturen van de thoracale en lumbale wervelkolom niet uitgesloten kunnen worden, laat u wel foto s van de wervelkolom maken. Daarop zijn geen fracturen zichtbaar. De tweede thoraxfoto laat een correcte positie van de endotracheale tube en de thoraxdrain zien. De maagsonde projecteert zich links in de thorax (figuur 4.2.1). De uitslag van de tweede bepaling van het hemoglobinegehalte is 5,1 mmol/l. Het urinesediment, dat na inbrengen van de blaaskatheter is verricht, laat geen bijzonderheden zien. Figuur 4.2.1 Thoraxfoto met onder andere diafragmaruptuur links; maag en maagsonde in de thorax (pijl). Stomp thorax- en buikletsel Aanvullende diagnostiek beeldvormend onderzoek X-CWK, X-thorax, X-bekken en buikechografie evt. CT-scan met contrast van thorax, buik en/of bekken evt. angiografie van aortaboog laboratoriumonderzoek hemoglobinegehalte, bloedgroep en kruisproef bloed voor overige bepalingen urinesediment Beschouwing aanvullende diagnostiek Het tweede onderzoek is erop gericht (meestal niet-levensbedreigende) letsels op te sporen die nog niet zijn gevonden bij het eerste onderzoek en die een lagere prioriteit hebben. De achterzijde van de patiënte kan veilig met behulp van de log-roll worden beoordeeld. Hierbij wordt de patiënte met ten minste vier hulpverleners op haar zij gedraaid, waarbij de gehele wervelkolom in lijn blijft staan. Vervolgens kan de wervelplank voorzichtig worden verwijderd om doorligplekken te voorkomen. Verdere verplaatsingen van de patiënte moeten met speciale zorg worden uitgevoerd. Er wordt altijd een tweede thoraxfoto gemaakt om eventuele nieuwe of toegenomen afwijkingen op te sporen en ter controle van de verrichte handelingen, zoals het inbrengen van een thoraxdrain. Het feit dat de maagsonde zich in de thorax bevindt in plaats van onder het diafragma bevestigt uw vermoeden van een diafragmaruptuur. Overige röntgenopnamen van bijvoorbeeld de extremiteiten worden op indicatie gemaakt (zie casus 4.1). Op dit moment moet u ook beslissen welke aanvullende diagnostiek u nog wilt verrichten, wanneer dit moet gebeuren en in welke volgorde. Voor nader onderzoek van het verbrede mediastinum kunt u een angiogram of een CT-scan met contrast laten maken. Het bekken kan goed op een CT-scan worden beoordeeld. De diafragmaruptuur moet in ieder geval operatief worden be-
07-Chirurgie 4.2 01-06-2005 09:53 Pagina 50 50 4.2 STOMP THORAX- EN BUIKLETSEL handeld, in principe via een laparotomie. Het te volgen traject hangt onder andere af van de conditie van de patiënte, van het beloop tijdens de opvang op de afdeling spoedeisende hulp en van de tijd die nodig is voor de diagnostiek van andere potentieel levensbedreigende aandoeningen in verhouding tot de urgentie van de operatie. Voorkomen moet worden dat de conditie van onze patiënte zodanig verslechtert dat tijdens een van de onderzoeken een acute operatie noodzakelijk wordt. Deze inschatting zult u op basis van de thans bekende gegevens moeten maken. Omdat de beademing van de patiënte geen problemen geeft, de circulatoire parameters goed reageren op vulling met kristalloïden en het hemoglobinegehalte niet verder daalt, concludeert u dat zij voldoende stabiel is om nadere diagnostiek te ondergaan. U besluit een spiraal-ctscan met contrast te maken van de thorax en van het bekken. De CT-scan van de thorax bevestigt de aanwezigheid van ribfracturen, het vermoeden van longcontusie en de diafragmaruptuur links. Er bevindt zich vocht in het bovenste deel van het mediastinum, maar er zijn geen aanwijzingen voor een ruptuur van de aorta of van haar aftakkingen (geen contrast buiten de vaatwand). Op de CT-scan van het bekken ziet u een fractuur van het linker acetabulum, met geringe dislocatie van de fractuurfragmenten. De belangrijkste informatie die de CT-scans hebben opgeleverd, is dat er zeer waarschijnlijk geen aortaruptuur bestaat en daarmee is de probleemlijst verkort. De aanwezigheid van vocht in het mediastinum zou verklaard kunnen worden door de hoge ribfracturen. Helemaal uitgesloten is de diagnose aortaruptuur niet, aangezien de sensitiviteit van CT met contrast ongeveer 98% bedraagt en de specificiteit 99%. Een ander diagnosticum waarvan u gebruik had kunnen maken, is het boogangiogram, waarmee de aortaboog en haar aftakkingen in beeld kunnen worden gebracht. Dit onderzoek wordt als de gouden standaard beschouwd voor het vaststellen van een aortaruptuur. Het boogangiogram levert echter geen informatie over andere intrathoracale pathologie, terwijl een CT-scan informatie over onder andere wervelkolom, ribben, sternum en longen kan verschaffen. Transoesofageale echografie geeft momenteel nog onvoldoende zekerheid omtrent de diagnose aortaruptuur. De CT-scan van het bekken geeft in dit geval geen direct noodzakelijke informatie, maar heeft wel implicaties voor het verdere behandelplan van de patiënte. Aangezien de indicatie voor een laparotomie al was gesteld, is een CT-scan van de buik ter inventarisatie van intra-abdominale letsels hoe snel die bij onze patiënte logistiek gezien nu gemaakt kan worden niet zinvol. Wel kunnen bijvoorbeeld de nieren en de thoracolumbale wervelkolom goed worden beoordeeld als daar de noodzaak toe bestaat. Hoe luidt nu uw differentiële diagnose? U differentieert nu tussen de volgende diagnosen: een stomp thoraxletsel met pneumothorax en haematothorax links en longcontusie rechts, een diafragmaruptuur links, een stomp buikletsel met miltletsel en intra-abdominaal vrij vocht en een acetabulumfractuur links. Welke behandeling stelt u voor? Behandeling Nadat u een overzicht heeft gemaakt van alle letsels stelt u het volgende behandelplan op: u besluit nu een mediane laparotomie te verrichten en in een later stadium de acetabulumfractuur te behandelen. Bij het openen van de buik treft u ongeveer 1 liter bloed in de buik aan. Nadere inspectie van het gehele abdomen leert dat er sprake is van een oppervlakkige ruptuur van de linker leverkwab ter plaatse van het ligamentum teres hepatis die met een hechting wordt verzorgd en daarna met een gaas tijdelijk wordt getamponneerd. Er is een diepe ruptuur van de milt die reikt tot in de milthilus. In het diafragma bevindt zich een scheur van 10 cm die zich van dorsaal naar ventraal uitstrekt (figuur 4.2.2A). De maag, de milt en de flexura lienalis van het colon zijn naar craniaal in de thorax verplaatst. Verder worden in de buik geen afwijkingen gevonden. In de thorax lijkt zich geen bloedingsfocus te bevinden en u concludeert dat het bloed in de thoraxdrain
07-Chirurgie 4.2 01-06-2005 09:53 Pagina 51 4.2 STOMP THORAX- EN BUIKLETSEL 51 L A B Figuur 4.2.2 A Diafragmaruptuur links (pijl) tijdens operatie. L = linker leverkwab. B Linker diafragma na herstel (pijl). van de milt en de leverruptuur afkomstig zal zijn. Gezien de diepte van de scheur en de nog actieve bloeding uit de milt besluit u tot een splenectomie, waarbij u ervoor zorgt nabijgelegen organen zoals maag en pancreasstaart niet te beschadigen. Daarna worden de maag en het colon in de buikholte gereponeerd en kan het diafragma worden gehecht (figuur 4.2.2B en 4.2.3). Tijdens de operatie krijgt de patiënte vier eenheden packed cells toegediend en vier eenheden fresh frozen plasma. De buik wordt gesloten, waarna de patiënte naar de intensive-care-afdeling wordt overgebracht. Beschouwing behandeling De indicatie voor een spoedlaparotomie bij een ongevalspatiënt wordt meestal bepaald door persisterende shock ten gevolge van een oncontroleerbare intraperitoneale bloeding. Bij onze patiënte werd de indicatie vooral bepaald door de diafragmaruptuur. Diafragmarupturen zijn meestal het gevolg van een stomp buikletsel en ontstaan in 80% van de gevallen in het linker diafragma. Op een thoraxfoto wordt een onscherp begrensd diafragma gezien met (in duidelijke gevallen) contouren van maag of darmen, die met Stomp thorax- en buikletsel Behandeling eerste fase ondersteuning vitale functies (bijv. intubatie, beademing en thoraxdrainage) bloedingscontrole (bijv. via laparotomie) en volumetherapie tweede fase intensive-care-behandeling derde fase uitgestelde behandeling van niet-levensbedreigende letsels (bijv. acetabulumfractuur) Figuur 4.2.3 Thoraxfoto na herstel van het linker diafragma.
07-Chirurgie 4.2 01-06-2005 09:53 Pagina 52 52 4.2 STOMP THORAX- EN BUIKLETSEL lucht gevuld zijn. Soms wordt de diagnose echter pas later gesteld. Rupturen van het diafragma worden primair gesloten; bij uitzondering is voor het sluiten van het defect een kunststofmatje nodig. Een miltletsel is de meest voorkomende oorzaak van oncontroleerbaar intra-abdominaal bloedverlies na een stomp buiktrauma. De behandeling is het laatste decennium gewijzigd: daar waar voorheen vrijwel altijd een splenectomie werd uitgevoerd, probeert men tegenwoordig waar mogelijk miltsparende technieken toe te passen teneinde de immunologische functie van de milt te behouden. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van hechtingen, weefsellijm en een resorbeerbare mesh (netje) die om de milt wordt gewikkeld. Splenectomie wordt verricht bij diepe en multipele laceraties. Tot de mogelijke complicaties van deze ingreep behoren onder andere hematoomvorming, een subfrenisch abces, pneumonie, pancreasstaartletsel en ernstige pneumokokkeninfecties. Ter voorkoming van dit laatste moeten patiënten enkele weken na een splenectomie pneumokokkenvaccin toegediend krijgen. Indien sprake is van een miltletsel zonder persisterend bloedverlies, kan een niet-operatief beleid worden overwogen. Leverletsels bestaan meestal uit oppervlakkige en weinig bloedende parenchymletsels en kunnen dan expectatief worden behandeld. Ernstiger letsels kunnen met massaal bloedverlies gepaard gaan zodat een laparotomie nodig is. Daarbij kunnen verscheidene hemostatische technieken worden gebruikt, zoals hechtingen, hemostatische sponsjes, fibrinelijm, packing (tamponnade met gazen) en afklemming van vaten. Acute resecties worden niet aanbevolen. Bij hypothermie, stollingsstoornissen, persisterende shock en acidose moeten chirurgische handelingen tot het absolute minimum beperkt blijven. Het vrijprepareren van beschadigde organen, hemostase, resectie en reconstructie leiden tot extra bloedverlies, oncontroleerbare shock, stollingsstoornissen en het overlijden van de patiënt. Daarom is voor deze patiënten een andere operatietechniek ontwikkeld die wordt aangeduid als damage control surgery. Daarbij staan het beheersen van de bloeding en contaminatie van maag-darminhoud voorop, terwijl uitgebreide resecties en reconstructies worden vermeden. In een later stadium, na herstel van de vitale functies, worden dan (eventueel in fases) tijdens een geplande relaparotomie resectie en reconstructie uitgevoerd. Een belangrijk aspect van de zorg voor polytraumapatiënten vormt de intensive care. Bij onze patiënte moet de beademing na de operatie gecontinueerd worden om ondanks het thoraxletsel de oxygenatie te optimaliseren. Tevens moet op de IC-afdeling een continue bewaking van de overige vitale functies (stolling, nierfunctie, leverfunctie, bewustzijn, enz.) plaatsvinden, zodat veranderingen in conditie en milieu intérieur snel gedetecteerd en gecorrigeerd kunnen worden. Beloop Onze patiënte wordt vijf dagen na de laparotomie geëxtubeerd en met een normaal bewustzijn naar de verpleegafdeling overgebracht. Twee dagen later vindt open repositie en interne fixatie van de acetabulumfractuur plaats (zie casus 4.9). Op de verpleegafdeling wordt gestart met mobiliseren en wordt een begin gemaakt met de revalidatie. In verband met de verwerking van de gebeurtenissen wordt psychische ondersteuning aangeboden. Op de zeventiende dag na het ongeval wordt de patiënte ontslagen, waarna dagelijkse poliklinische revalidatie plaatsvindt. Naar verwachting zal een volledig functieherstel optreden met een normale kwaliteit van leven. Kernpunten Denk aan het traumamechanisme. Volg de vaste ABCDE-volgorde (zie tabel 4.1.4) Wees bedacht op verborgen maar ernstige letsels. Bij traumapatiënten volgen diagnostiek en eerste behandeling elkaar snel op. Frequente herbeoordeling en zo nodig bijstelling van het beleid zijn noodzakelijk. De behandeling verloopt gefaseerd, op basis van prioriteiten.
07-Chirurgie 4.2 01-06-2005 09:53 Pagina 53 4.2 STOMP THORAX- EN BUIKLETSEL 53 Literatuur Hirschberg A, Mattox KL, editors. Damage control surgery. Surg Clin North Am 1997; 77: 753-953. Jacobs DG, Sarafin JL, Marx JA. Abdominal CT scanning for trauma: how low can we go? Injury 2000; 31: 337-43. Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE, editors. Trauma. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. Nagy K, Fabian T, Rodman G, et al. Guidelines for the diagnosis and management of blunt aortic injury: an EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma 2000; 48: 1128-43. Shah R, Sabanathan S, Mearns AJ, Choudhury AK. Traumatic rupture of diaphragm. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1444-9. Stengel D, Bauwens K, Sehouli J, et al. Systematic review and meta-analysis of emergency ultrasonography for blunt abdominal trauma. Br J Surg 2001; 88: 901-12. Internet American Association for the Surgery of Trauma: www.aast.org Trauma Surgery, Injury & Critical Care: www.trauma.org Eastern Association for the Surgery of Trauma: www.east.org Nederlandse Vereniging voor Traumatologie: www.trauma.nl
07-Chirurgie 4.2 01-06-2005 09:53 Pagina 54