Spoedonderzoek Medlon Algemeen Spoedonderzoek Overleg Het klinisch laboratorium in het MST maakt deel uit van Medlon. Medlon verricht uniforme medische diagnostiek in de gehele regio Twente voor de eerste lijn, de ziekenhuizen MST en ZGT, en trombosediensten. Spoedonderzoek kan worden aangevraagd bij acute situaties waarin laboratorium onderzoek dezelfde werkdag nodig is voor adequate diagnosevorming of het in/bijstellen van therapeutisch beleid. Indien elektronische rapportage binnen 24 uur zonder extra telefonische signalering voldoende is kan onderzoek met een reguliere urgentie worden aangevraagd. Voor het verrichten van bepalingen die niet vermeld zijn in het overzicht hieronder met spoed aanvraagbaar, maar waarbij spoedige analyse van belang is voor het in te stellen beleid, is de dienstdoende klinisch chemicus te allen tijde voor overleg bereikbaar op telefoonnummer 088-4633333 of via de telefooncentrale MST. Ook voor uitzonderlijke situaties die vragen om afwijking van onderstaand beleid kan contact opgenomen worden met de dienstdoende klinisch chemicus. Wijze van aanvragen Werkdagen 7.30-7.00uur Avond, nacht, weekend De patiënt meldt zich met een volledig ingevuld aanvraagformulier huisartsen bij een van de decentrale prikposten of bij een poli bloedafname op een van de ziekenhuis locaties. De poli s bloedafname zijn op alle werkdagen geopend tussen 7.30 en 7.00 uur. Het proces van bloedafname tot aan rapportage verloopt bovendien sneller indien de patiënt verwezen wordt naar een poli bloedafname in het ziekenhuis. Voor een actueel overzicht van prikposten en openingstijden, zie www.medlon.nl Op zaterdag ochtend zijn de poli s bloedafname op de ziekenhuislocaties geopend. Voor het MST geldt: Enschede, locatie Haaksbergerstraat (8.00 tot.30 uur) en Oldenzaal, locatie Prins Bernhardstraat (8.00 en.30 uur). Op overige tijden zijn er geen structurele mogelijkheden voor bloedafname, maar kan er in geval van spoed overlegd worden met cito lab (088-463 342) of dienstdoende klinisch chemicus (088-463 3333). Beide zijn ook te bereiken via de telefooncentrale van het MST. Aan te leveren informatie Volledig ingevuld papieren of elektronisch (via e- lab) laboratoriumformulier huisartsen waarop aangekruist de optie uitslag dezelfde dag doorbellen/faxen, expliciete vermelding van telefoon- en faxnummer waarop de aanvrager of diens vervanger bereikbaar is (zo nodig ook na 7.00 uur), en aangevraagd onderzoek. Patiënt graag wijzen op het feit
dat er bij bloedafname een legitimatie nodig is, dus ponsplaatje of andere legitimatie mee laten nemen. Rapportage Een spoedaanvraag wordt met voorrang verwerkt op het laboratorium en uitslagen worden altijd dezelfde werkdag doorgebeld aan de aanvrager. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het op de aanvraag vermelde telefoonnummer. Indien aanvrager niet bereikbaar is na 7.00 uur wordt de uitslag doorgebeld aan een dienstdoende huisarts op de enpost. Overzicht van bepalingen op het aanvraagformulier huisartsen, welke met spoed aanvraagbaar zijn. Chemie Hematologie Stolling Amylase ALAT ASAT Alk fosfatase Bilirubine y- GT LD Kreatinine Ureum Urinezuur Natrium Kalium Chloride Calcium Fosfaat Magnesium NT- probnp hstroponine CK Glucose Lactaat Ethanol Lithium Albumine Totaal eiwit Lipidenprofiel Cholesterol Bezinking CRP Leukocyten Differentiatie Hemoglobine Hematocriet Erytrocyten Ery indices Reticulocyten Trombocyten Malaria Haptoglobine Ferritine Transferrine IJzer +TIJBC Bloedgroepen onderzoek INR PT aptt D- dimeren Immunologie Endocrinologie IgA IgG IgM TSH FT4 βhcg Oestradiol PSA Urineonderzoek Urinescreening Cilinders Natrium Kalium Calcium Kreatinine Amylase Totaal eiwit Albumine Samengesteld mei 202; m.m.v. R. Brouwer, klinisch chemicus Medlon
Chol/HDL ratio Triglyceriden LDL Samengesteld mei 202, m.m.v. R. Brouwer, klinisch chemicus Medlon Revisie juli 203 Troponinetest bij verdenking Acuut Coronair Syndroom Algemeen Uitgangspunten Achtergrondinformatie bij bepalingen Troponine- CK- MB Het begrip acuut coronair syndroom omvat zowel het acute myocardinfarct als instabiele angina pectoris. Bij een vermoeden van een myocardinfarct zal de patiënt over het algemeen met spoed worden verwezen naar het ziekenhuis. Aanvullende diagnostiek kan leiden tot een ongewenst doktersdelay. Deze werkafspraak beschrijft de indicaties wanneer door de huisarts, met in acht neming van bovenstaande, toch gekozen kan worden voor het bepalen van de troponine en op welke wijze dit georganiseerd is. Zowel de CK- MB als troponinetests zijn voor dit doel geschikt. Troponine is eerder positief en blijft langer positief. Daarom wordt aan deze test de voorkeur gegeven. Rationeel aanvragen van laboratoriumdiagnostiek LESA NHG 202 NHG standaard Acuut Coronair Syndroom M80 Drie tot negen uur na het optreden van het infarct zijn de waarden van troponine en CK- MB verhoogd. In de eerste zes uur na het begin van de klachten is de sensitiviteit van de tests nog onvoldoende, maar na twaalf uur is de sensitiviteit zeer hoog. De CK- MB- waarden normaliseren weer na twee à drie dagen; de troponine blijven enkele dagen langer verhoogd. Seriële metingen verhogen de betrouwbaarheid en worden op hartbewakingsafdelingen uitgevoerd. De specificiteit en sensitiviteit van CK- MB zijn, mits gemeten > 9 uur na het begin van het infarct, respectievelijk 98 en 99%. De getallen voor troponine liggen (6-2 uur na het begin van het infarct) in dezelfde orde van grootte of mogelijk hoger specificiteit 99% en sensitiviteit 99%. Stof Eerste verhoging (uren) Piek (uren) Herstel (dagen) CK- MB 3-2 6-24 2-3 Troponine 3-2 2-48 5-4
Point of Care testen Indicaties Deze testen hebben tot op heden een onvoldoende betrouwbaarheid om in te zetten in de huisartsenpraktijk. Bij het aanvragen van een troponinetest weegt de huisarts zorgvuldig de implicaties van eventuele doktersdelay af. De huisarts kan besluiten een aanvraag voor tropine doen in de volgende situaties: Ter uitsluiting van een infarct bij een op klinische gronden zeer gering vermoeden Er is geen wens tot opname van de patiënt wegens bv ernstige co morbiditeit of leeftijd maar de diagnose is gewenst Bij klachtenvrije patiënten die zich na 24 uur maar binnen 5 dagen melden met een episode verdacht voor een ACS ter ondersteuning van de diagnostiek Verantwoordelijkheid Medisch Laboratorium Oost Nederland (Medlon) Vraagt de troponinetest aan en spreekt met de patiënt af op welke wijze de patiënt de uitslag verneemt. De huisarts vermeldt bij voorkeur zijn/haar mobiele telefoonnummer op het aanvraagformulier om de uitslag van Medlon te vernemen. De eigen huisarts neemt na het vernemen van de uitslag zelf,indien noodzakelijk, actie. Verricht de troponinetest op de dag van aanvraag. De laboratoriummedewerker belt dezelfde dag de uitslag van de aangevraagde test door aan de huisarts die de aanvraag heeft gedaan. Verdere informatie omtrent spoedaanvragen kunt u hier lezen Samengesteld maart 203; L.Wagenaar, cardioloog, C.Doelman, klinisch chemicus, A van Kempen, huisarts. Besproken op WDH nascholing 2 maart 203 Samengesteld mei 202; m.m.v. R. Brouwer, klinisch chemicus Medlon
Traject Diepe veneuze Trombose MST Uitgangspunt Algemeen NHG Standaard M86 CBO richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo- embolie De huisarts ziet per normpraktijk per jaar 0 patiënten met klachten die doen denken aan DVT. In 25 % blijkt het ook werkelijk een DVT. Achtergronden, etiologie, pathofysiologie en risicofactoren kunt u vinden in bovengenoemde richtlijnen. De route voor diagnostiek kan op diverse manieren verlopen. Ook bestaat er diversiteit in huisartsen die patiënten al dan niet zelf instellen op antistolling. In deze werkafspraak wordt richting gegeven om op patiënt vriendelijke wijze om te gaan met een verdenking trombosebeen. Hier wordt ingegaan op De inschatting van het risico op DVT middels eerstelijnsbeslisregel Gebruik van de D- dimeertest Onderzoek middels compressie- echografie Verwijsroutes van huisarts naar laboratorium- radiologie- interne geneeskunde De richtlijn is bedoeld om de communicatie tussen de diverse disciplines in het diagnostische traject goed op elkaar af te stemmen om de zorg voor de patiënt optimaal, zonder dubbel onderzoek en omwegen te laten verlopen. Tijdstip 8.00-23.00uur Volg traject DVT 23.00-8.00 uur overweegt gebruik te maken van een d- dimeer test en/of om patiënt bij verdenking DVT te hepariniseren alvorens een diagnostisch traject te starten na 8.00 uur. Indien de huisarts op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose DVT overweegt past hij de eerstelijnsbeslisregelregel toe. Uitgezonderd hierop zijn zwangeren, kraamvrouwen, kinderen, patiënten met phlegmasia coerulea dolens, vermoeden longembolie. Deze patiënten worden direct doorverwezen.( zie hiervoor de NHG Standaard M86)
Eerste lijnsbeslisregel NHG 3 4 Item Punten. Man 2.Gebruik orale anticonceptie 3.Aanwezigheid maligniteit 4.Operatie in de laatste maand 5. Afwezigheid van trauma dat zwelling kuit verklaart 6. Uitgezette venen van het been 7. Verschil maximale kuitomvang 3 cm 2 Verricht D-dimeertest 2 Verwijs voor compressie echo Score 0-3 Traject DVT I Verricht D- dimeertest. verwijst patiënt naar het laboratorium (07.30-7.00 uur poliafname Haaksbergerstraat Enschede of poliafname Oldenzaal, 7.00-8.00uur en weekend na overleg klinisch chemicus/citolab zie werkafspraak spoedonderzoek). 2. geeft patiënt instructie over mogelijke doorverwijstraject dat gevolgd zal worden. Bespreek ook consequentie en vervolg bij negatieve uitslag van vervolg onderzoek. Laat patiënt niet zelf rijden i.v.m. mogelijke positieve uitslag en noodzaak instellen behandeling. 3. geeft brief met relevante medische gegevens mee conform de daarvoor geldende richtlijn. 4. geeft op Medlon formulier duidelijk aan Traject DVT bij aanvraag D- dimeer formulier.van belang is duidelijk onderscheid te maken met Cito D- dimeer bij verdenking longembolie. Laboratorium 07.30-7.00 Medlon verricht in een D- dimeer sneltest Uitslag afwijkend ( 500) o Verwijzing naar radiologie voor compressie echo. Patiënt krijgt aanvraagformulier voor echo van laborante mee.. In Oldenzaal is de echo op 6.30 dicht-> zie beleid conform na 7.00 uur-> ( dienstdoende )huisarts Uitslag niet afwijkend (<500) o Patiënt gaat naar huis. Patiënt is door de huisarts geïnstrueerd wat het vervolg traject is bij de negatieve uitslag. (Zie boven) 7.00-07.30 en Samengesteld mei 202; m.m.v. R. Brouwer, klinisch chemicus Medlon
Weekend Omdat patiënten in avond/weekend uren op de SEH geprikt worden wordt patiënt na bloedafname terug gestuurd naar de HAP zie hier voor meer info. De laborante belt de uitslag door naar de HAP waar bij afwijkende uitslag de huisarts ( assistente) tot 23.00 uur overlegt met radiologie over echo en het traject verder loopt. Na 23.00 uur : overweeg heparinisatie ( zie boven). Verslaglegging krijgt over afwijkende uitslag zelfde dag bericht met de melding dat de patiënt is doorverwezen naar radiologie. Radiologie Patiënt meldt zich bij poli radiologie met aanvraag en een compressie echografie wordt verricht. Uitslag afwijkend: o DVT gediagnostiseerd :radioloog meldt de patiënt aan bij de internist. o Kuitspiervenetrombose: radioloog doet verslaglegging op gebruikelijke wijze. Patiënt gaat naar huis ( zie behandeling) o Overige diagnoses ( Bakerse cyste/spierhematoom etc.) ; radioloog doet verslaglegging op gebruikelijke wijze. Patiënt gaat naar huis. Uitslag niet afwijkend: o Patiënt gaat naar huis. Verslaglegging Op gebruikelijke wijze met daar in opgenomen het eventueel ingezette traject ( verwijzing interne) De huisarts zal de overweging maken om de echo na week te herhalen bij kuitvenetrombose of niet afwijkende uitslag. Score 4 Traject DVT II Verwijs voor compressie echo maakt afspraak met radiologie voor echo dezelfde dag via 053 4873200 (overleg tussen ha assistente en radiologie assistente) (gedurende de dag) In de avond: lees hier over verwijsprocedure.. geeft patiënt instructie over mogelijke doorverwijstraject dat gevolgd zal worden. Bespreekt ook consequentie en vervolg bij negatieve uitslag van vervolg onderzoek. Laat patiënt niet zelf rijden i.v.m. mogelijke positieve uitslag en noodzaak instellen behandeling. 2. geeft brief met relevante medische gegevens mee conform de hiervoor geldende richtlijn.
3. geeft röntgen aanvraag mee waarop hij vermeldt dat hij patiënt verwijst volgens Traject DVT. vermeldt tevens om welke extremiteit het gaat. Radiologie Patiënt meldt zich bij poli radiologie en een compressie echografie wordt verricht. Uitslag afwijkend: o DVT gediagnostiseerd :radioloog meldt de patiënt aan bij de internist. o Kuitspiervenetrombose: radioloog doet verslaglegging op gebruikelijke wijze. Patiënt gaat naar huis ( zie behandeling) o Overige diagnoses ( Bakerse cyste/spierhematoom etc) ; radioloog doet verslaglegging op gebruikelijke wijze Uitslag niet afwijkend: o Patiënt gaat naar huis. Verslaglegging Op gebruikelijke wijze met daar in opgenomen het eventueel ingezette traject ( verwijzing interne). De huisarts zal de overweging maken de echo na week te herhalen bij kuitspiervenetrombose of niet afwijkende uitslag. Behandeling DVT Internist De patiënt wordt aangemeld door de radioloog en meldt zich op de acute opvang. Hij heeft een overzicht bij zich van de relevante medische gegevens ( zie begin traject I en II) Duur Eerste episode DVT o bij tijdelijke risicofactor (operatie, immobilisatie, trauma) : 3 maanden o bij idiopathische DVT :6 maanden o bij antifosfolipidensyndroom: jaar o bij recidiverende trombo- embolieën : onbepaalde tijd o bij maligniteit: tot complete remissie Behandeling Instellen op VKA ( inr2.5-3.5) LMWH tot INR adequaat Samengesteld mei 202; m.m.v. R. Brouwer, klinisch chemicus Medlon
Elastische steunkousen Verslaglegging Verslaglegging geschiedt volgens protocol Verantwoordelijkheidsverdeling bij poliklinische patiënten binnen 2 weken na eerste of tweede poli bezoek Kuitvenetrombose (Distale DVT) Internist De patiënt wordt aangemeld door de radioloog en meldt zich op de acute opvang. Hij heeft een overzicht bij zich van de relevante medische gegevens ( zie begin traject I en II) Duur 3 maanden Behandeling Instellen op VKA ( inr 2.0-3.0) LMWH tot INR adequaat Elastische steunkousen Controle echo na 3 maanden bij persisterende klachten Verslaglegging Als bij DVT Kuitspiervenetrombose Expectatief Controle echo na week, /Internist Bij uitbreiding start behandeling (zelf of verwijs naar internist) Duur 4 weken Behandeling LMWH Tromboflebitis Afhankelijk van klachten en lokalisatie behandelen of expectatief. Meestal is aanvullend onderzoek niet aangewezen. Bij progressie klachten en/of twijfel ontstaan DVT of persisterende klachten na 6 weken kan echo Doppler aangewezen zijn. Indien behandelen Duur 6 weken
Behandeling LMHW Steunkousen bij ernstige varicosis Indien tromboflebitis na venapuntie: NSAID Bij uitgebreidheid above knee overleg ter overweging ligatie Variaties op Traject DVT verricht in eigen beheer sneltest D-dimeer of elders (SHO) Bij positieve uitslag belt de huisarts de radiologie voor een echo en geeft op het aanvraagformulier aan dat hij patiënt verwijst volgens Traject DVT. geeft brief met relevante medische gegevens mee conform de hiervoor geldende richtlijn. Hepariniseren kan op de onderstaande wijze ( uit NHG standaard M86): Middel (sterkte) nadroparine (9.000 IE/) nadroparine(9.5 00 IE/) tinzaparine (20.000 IE/) enoxaparine (0.000 IE/) enoxaparine (5.000 IE/) dalteparine (25.000 IE/) Wegwerpspuit (IE) 0,6 (.400) 0,8 (5.200) 0,8 (7.600) 0,5 (0.000)0,7 (4.000)0,9 (8.000) 0,6 (6.000)0,8 (8.000),0 (0.000) 0,6 (9.000)0,8 (2.000),0 (5.000) 0,4 (0.000)0,5 (2.500)0,6 (5.000)0,72 (8.000) Dosering/ kg 7 anti- Xa IE/kg 7 anti- Xa IE/kg 75 anti- Xa IE/kg 50 anti- Xa IE/kg 50 anti- Xa IE/kg 200 anti- Xa IE/kg Dosering per gewichtsklasse < 50 kg0,8 40-60 kg0,5 < 50 kg0,6-0,8 < 55 kg0,4 50-70 kg 0,6 60-80 kg 0,7 50-70 kg,0 50-70 kg 0,6 55-65 kg 0,5 > 70 kg0,8 80-00 kg0,9 70-90 kg0,8 65-85 kg0,6 * * > 90 kg,0 * > 85 kg0,72 * Samengesteld mei 202; m.m.v. R. Brouwer, klinisch chemicus Medlon
2 Contra-indicaties voor verrichten D dimeer volgens Sneltraject DVT. Zwangere vrouwen 2. Patiënten die 48u of langer behandeld met antistolling (Acenocoumerol of fenocroupemon) 3. Patiënten die 24u of langer behandeld met heparine 4. Patiënten die al eerder een DVT of longembolie hebben doorgemaakt 5. Klachten langer dan 60 dagen Samengesteld januari 204; N. Vons, H.Joosten, A. Jeeninga, huisartsen, G. Kant, internist R. Bezooijen, radioloog, R.Brouwer, klinisch chemicus, A van Kempen medisch coördinator eerste tweede lijn. Traject DVT ; samenvatting voor huisarts. past eerstelijnsbeslisregel toe bij verdenking DVT: Man Gebruik orale anticonceptie Aanwezigheid maligniteit Operatie in de laatste maand Afwezigheid van trauma dat zwelling kuit verklaart Uitgezette venen van het been Verschil maximale kuitomvang 3 cm 2 2. kiest verwijzing naar laboratorium voor D- dimeer bij score 3 of naar röntgen voor compressie echografie bij score 4.
3. informeert patiënt over het mogelijke doorverwijstraject en vervolg bij eventuele negatieve uitslagen onderzoek en instrueert patiënt niet zelf te rijden. 4. geeft aan de patiënt mee: Verwijsbrief met vermelding DVT sneltraject en om welke extremiteit het gaat én Labformulier met sticker DVT sneltraject bij verwijzing naar lab of Röntgen formulier met vermelding traject DVT (benoem extremiteit L/R) bij verwijzing naar röntgen. 5. Indien huisarts naar lab verwijst: Enschede; poli Haaksbergerstraat 7.30-7.00 uur Oldenzaal; poli Oldenzaal 7.30-7.00 uur (vrijdag 6.30uur) Haaksbergen; poli Wiedenbroek 7.30-6.00 uur (vrijdag 2.00uur) Buiten openingstijden lab; overleg dienstdoende klinisch chemicus 6. Indien huisarts naar röntgen verwijst: Enschede; bel 053-4873200, 8.00-6.30 uur Oldenzaal; bel 054-57470, 8.00-6.30 uur Buiten deze tijden; overleg met dienstdoende radioloog Samengesteld mei 202; m.m.v. R. Brouwer, klinisch chemicus Medlon
Flowchart Traject DVT MST
Samengesteld mei 202; m.m.v. R. Brouwer, klinisch chemicus Medlon