Medische intake nieuwe cliënten Kwaliteitsproject in het kader van de opleiding tot AVG Erasmus Universiteit Rotterdam Karine Miedema-Loo, AIOS AVG s Heeren Loo Midden Nederland, lokatie Ermelo november 2007
Inhoud 1. Voorwoord blz. 3 2. Inleiding blz. 4 3. Huidige situatie blz. 5 4. Probleemformulering blz. 5 5. Gewenste situatie blz. 5 6. Concrete doelstelling blz. 6 7. Plan van aanpak blz. 6 8. Evaluatie blz. 7 9. Conclusies blz. 8 10. Aanbevelingen en verbeteringen blz. 8 11. Literatuur blz. 10 12. Bijlage (intake formulier) blz. 11 2
Voorwoord In het kader van de opleiding tot Arts voor Verstandelijk Gehandicapten wordt in het 3 e jaar van de opleiding een module Kwaliteit van zorg gevolgd. In deze module staat kwaliteitsmanagement centraal. Het doel van de module is de AVG in opleiding te enthousiasmeren voor het doen van kwaliteitsonderzoek in de dagelijkse praktijk en de AVG in opleiding kennis en inzicht te laten verwerven in het kunnen voorbereiden, implementeren, uitvoeren en evalueren van een project op het gebied van kwaliteitszorg door middel van het uitvoeren van een kwaliteitsproject. Kwaliteit is inmiddels een vast onderdeel van beleid in zorginstellingen, management, advisering en consultancy, of politieke besluitvorming. Onder kwaliteitsmanagement wordt verstaan de planmatige en professionele bewaking of bevordering van de kwaliteit van zorg. Dit kwaliteitsproject is opgezet aan de hand van het volgende stappenplan. 1 1. het opstellen van criteria of normen waar de zorg aan zou moeten voldoen 2. het onderzoeken van de huidige praktijk en het registreren van de actuele situatie 3. het plannen van acties ter verbetering van de situatie 4. het daadwerkelijk verbeteren van de situatie met behulp van actieplannen en interventies 5. het evalueren van het resultaat en het zonodig opnieuw beginnen aan verbeteringen Het gaat hier dus om een cyclisch proces, wat betekent dat de gehele gang van zaken nog eens over wordt gedaan wanneer er nog geen gewenste situatie is bereikt. Dit wordt ook weergegeven in de kwaliteitscirkel van Deming. 2 Plan Do Check Act: Opstellen van een plan voor de uitvoering van processen en vaststellen van normen en concrete doelstellingen Voer de geplande processen uit Controleer de processen op de uitvoering en registreer afwijkingen op de norm. Meet de beoogde resultaten Evalueer de afwijkingen en resultaten en neem actie. Herontwerp de processen indien nodig voordat deze opnieuw worden uitgevoerd. 3
Inleiding Voor het bieden van kwalitatief goede medische zorg is het onder andere van belang dat er van iedere cliënt een zo volledig mogelijk medisch dossier wordt bijgehouden. Wie is verantwoordelijk voor het medisch dossier Volgens de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP) is de verantwoordelijke degene die het doel en de middelen voor verwerking van persoonsgegevens vaststelt. Binnen een instelling is de Directie of de Raad van Bestuur vaak de verantwoordelijke in de zin van de WPB. Naast de WPB is ook de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) van belang. De WGBO spreekt met name de individuele hulpverlener aan. Hoewel een hulpverlener, werkzaam binnen een instelling, geen verantwoordelijke is in de zin van de WPB, is hij volgens de WGBO wel verantwoordelijk voor de inhoud van het medisch dossier van zijn cliënten. De verantwoordelijkheid voor het medisch dossier ligt dus zowel bij de Directie of de Raad van Bestuur van een instelling als bij de individuele hulpverlener. 3 De inhoud van het medisch dossier De hulpverlener heeft de plicht om een individueel dossier van elke cliënt bij te houden. Welke gegevens precies in het dossier moeten worden opgenomen, verschilt per behandeling en per medische beroepsgroep. Dit wordt door de hulpverlener zelf beoordeeld, maar is ook afhankelijk van wettelijke bepalingen of voorschriften, zoals de Wet BOPZ en het bijbehorende Besluit patiëntendossier BOPZ. In het dossier moeten in ieder geval de basisgegevens worden opgenomen. Dit zijn onder meer de bevindingen bij lichamelijk en psychiatrisch onderzoek, de diagnose, de ingestelde behandeling, de voortgang van de behandeling, belangrijke laboratorium uitslagen, verslagen van aanvullend onderzoek, verwijs- en ontslagbrieven, aantekeningen van gesprekken en bevindingen van vroegere hulpverleners of geraadpleegde deskundigen. Ook de informatieverstrekking en de afgegeven verklaringen van de cliënt moeten in het dossier worden opgenomen. Persoonlijke werkaantekeningen horen niet in het medisch dossier, deze zijn namelijk niet bedoeld voor collegiaal gebruik. 3 Om ervoor te zorgen dat iedere cliënt een zo volledig mogelijk medisch dossier heeft is het mijns inziens belangrijk dat iedere nieuwe cliënt binnen enkele weken na opname gezien wordt door de arts voor een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek. Vervolgens kunnen de gegevens worden verwerkt in het dossier, kunnen eerdere gegevens worden opgevraagd en kan eventueel aanvullend onderzoek worden aangevraagd. 4
Huidige situatie Van cliënten, die voor medische zorg vallen onder de medische dienst van s Heeren Loo Midden Nederland, lokatie Ermelo, wordt zowel een papieren als een elektronisch medisch dossier bijgehouden. Het papieren dossier bevat onder andere het journaal van de voorgaande jaren (vanaf opname), het individueel zorgplan, uitslagen van diverse onderzoeken, brieven van specialisten en overige correspondentie. Het elektronisch dossier bevat een overzicht van de (medische) voorgeschiedenis en het niveau van functioneren van de cliënt, een medicatie overzicht, laboratorium uitslagen en het journaal vanaf 2000. Het is de taak van de arts om ervoor te zorgen dat het elektronisch dossier zo volledig mogelijk wordt bijgehouden. Opname nieuwe cliënten 4 De opname van nieuwe cliënten verloopt volgens onderstaand stappenplan: 1. aanmelding bij de medewerker A&I (Advies en Informatie s Heeren Loo Midden Nederland) 2. beoordeling zorgvraag door de zorgmakelaar en de casushouder i.o.m. gedragsdeskundige en eventueel met de arts 3. beoordeling geschikte plaats/behandeling door de casushouder en de gedragsdeskundige 4. opstellen zorgovereenkomst door de zorgmakelaar 5. tekenen van de zorgovereenkomst door de regiomanager (is eindverantwoordelijk voor opnamebeleid binnen zijn of haar regio) 6. administratieve verwerking door de cliëntenadministratie 7. opname De medische dienst ontvangt vervolgens regelmatig mutatielijsten van de cliëntenadministratie waarin de nieuwe opnames staan geregistreerd. Probleemformulering De artsen blijken in de praktijk niet op de hoogte te zijn van de opname van een nieuwe cliënt. Ook wordt de nieuwe cliënt niet standaard aangemeld voor een medisch intake gesprek bij de arts (door b.v. de zorgcoördinator/persoonlijk begeleider van de cliënt). Hierdoor kan het gebeuren dat de cliënt pas wordt gezien op het moment dat er een klacht bestaat. In de tussenliggende periode heeft de cliënt dus geen medisch dossier. Gewenste situatie Alle nieuwe cliënten dienen binnen 6 weken na opname te worden gezien door de arts voor een medische intake. Het medisch dossier kan worden aangelegd, eerdere gegevens kunnen worden opgevraagd en er kan eventueel aanvullend onderzoek worden aangevraagd. 5
Concrete doelstelling De doelstelling van dit kwaliteitsproject is het ontwikkelen van een procedure die ervoor zorgt dat alle nieuwe cliënten binnen 6 weken na opname worden uitgenodigd voor een medisch intake gesprek bij de arts en dat er een zo volledig mogelijk medisch dossier wordt aangelegd. Daartoe zal er bij het intake gesprek gebruik gemaakt worden van een intake formulier om zo de uniformiteit en de volledigheid van de (medische) verslaglegging te vergroten. Plan van aanpak Het intake formulier: - opstellen intake formulier - beoordeling/evaluatie van het intake formulier door de artsen - eventuele aanpassing van het formulier Dit zal plaatsvinden in april 2007. Plannen van de intake gesprekken: - het medisch secretariaat controleert de mutatielijsten welke zij ontvangen via de cliëntenadministratie - nieuwe bewoners worden door het medisch secretariaat ingepland voor een intake gesprek (duur 30 minuten) - het medisch secretariaat vraagt waar mogelijk alvast medische gegevens op bij vorige huisarts/instelling - het medisch secretariaat houdt een lijst bij met mensen die zijn ingepland - het intake formulier en eventueel de reeds verkregen medische gegevens ontvangen de artsen enige tijd voor de spreekuur afspraak (ter voorbereiding op het gesprek) - de artsen vullen het intake formulier in en voegen deze toe aan de papieren medische status en er gaat een kopie naar Karine (ivm registratie voor onderzoek) - de artsen verwerken de gegevens in het elektronisch patiënten dossier Dit zal plaatsvinden van juni tot en met november 2007. Het informeren van betrokkenen: De bij de organisatie en/of uitvoering van dit project betrokken functionarissen zijn: - de artsen - het medisch secretariaat Zij zijn zowel mondeling als schriftelijk op de hoogte gesteld van het kwaliteitsproject. Evaluatie van het project zal plaatsvinden in november 2007. 6
Evaluatie Het intake formulier: Het intake formulier is opgesteld en aan de artsen voorgelegd in april 2007. Hieruit kwamen enkele aanvullingen naar voren welke zijn verwerkt in het definitieve intake formulier (zie bijlage 1). Over het algemeen waren de reacties van de artsen (3) positief: - duidelijke leidraad voor het voeren van een medisch intake gesprek - zeer volledige intake lijst - handig en overzichtelijk in het gebruik Slechts één enkele negatieve reactie: - het volledig invullen van het formulier kost veel tijd en de gegevens komen tevens in het elektronisch dossier (dit is dubbel werk) Plannen van de intake gesprekken: Het plannen van de intake gesprekken is in november 2007 geëvalueerd met de voor het project verantwoordelijke medisch secretaresse. Positieve punten: - de mutatielijsten van de cliëntenadministratie zijn overzichtelijk, het kost weinig tijd om de nieuwe cliënten op te sporen - het werkt prettig om niet overvallen te worden met een klacht van een nieuwe cliënt waarvan nog geen gegevens bekend zijn (duidelijke meerwaarde van het voeren van intake gesprekken) Knelpunten: - het kost veel moeite om groepsleiding een afspraak te laten maken voor een intake gesprek (groepsleiding reageert niet op het verzoek van de secretaresse, via telefoon en mail, om een afspraak te maken) - de ondertekening van de toestemmingsformulieren voor het opvragen van oude medische gegevens verloopt moeizaam (de formulieren worden niet of nauwelijks geretourneerd aan de medische dienst) - het achterhalen van de gegevens van de vorige huisarts/hulpverleners verloopt moeizaam (het is vaak niet bekend wie de vorige hulpverleners zijn) Huidige resultaten: Er zijn vanaf juni 2007 acht nieuwe cliënten opgenomen. Van deze acht cliënten behield er 1 de eigen huisarts (voor medische zorg dus niet afhankelijk van de medische dienst van s Heeren Loo Midden Nederland), 1 cliënt is wel gezien voor een medisch intake gesprek, maar niet volgens bovenstaande procedure (14%), 2 cliënten zijn nog niet gezien voor een medisch intake gesprek omdat er door de groepsleiding/zorgcoördinator nog geen afspraak is gemaakt (29%) en 4 cliënten zijn volgens de opgestelde procedure gezien voor een medisch intake gesprek (57%). 7
Aantal Percentage Nieuwe cliënten 7 100% Gezien volgens procedure 4 57% Gezien, niet volgens procedure 1 14% Niet gezien 2 29% Het streven is uiteraard een score van 100%. Conclusies De huidige score van 57% is onvoldoende. Er dient een score van 100% behaald te worden. Elke nieuwe cliënt die afhankelijk is van de medische dienst van s Heeren Loo Midden Nederland, lokatie Ermelo, dient gezien te worden voor een medisch intake gesprek binnen 6 weken na opname. Een tweede conclusie die mijns inziens getrokken kan worden is dat het huidige HKZ protocol intake (Kwaliteitshandboek s Heeren Loo Midden Nederland) niet volledig is. De taakomschrijving danwel verantwoordelijkheden van de verschillende betrokkenen is niet helder omschreven en er wordt geen onderscheid aangebracht tussen de formele zaken die geregeld dienen te worden (b.v. het opstellen en ondertekenen van het zorgcontract) en de inhoudelijke kant van de opname van een nieuwe cliënt. Aanbevelingen en verbeteringen Zowel in de procedure van de medische dienst als in de huidige algemene opname procedure van s Heeren Loo Midden Nerderland, lokatie Ermelo, dienen veranderingen plaats te vinden om de opname van nieuwe cliënten kwalitatief beter te laten verlopen. Aanbevelingen/verbeteringen procedure medische dienst: - het medisch secretariaat maakt zelf een afspraak voor een medisch intake gesprek voor een nieuwe cliënt en brengt de cliënt en de groepsleiding hiervan op de hoogte door middel van een schriftelijke bevestiging - indien de cliënt niet verschijnt op het afgesproken tijdstip dan zal een tweede afspraak worden gepland - indien de cliënt voor de tweede keer niet verschijnt zullen de zorgcoördinator en het hoofd wonen van de cliënt op de hoogte worden gesteld en zijn zij verantwoordelijk voor maken van een nieuwe afspraak - het toestemmingsformulier voor het opvragen van (medische) gegevens wordt ondertekend tijdens het medische intake gesprek zodat de eerdere gegevens direct kunnen worden opgevraagd 8
Aanbevelingen/verbeteringen algemene opname procedure: - zowel het secretariaat van de medische dienst als de paramedische dienst dient op de hoogte gesteld te worden van de komst van een nieuwe cliënt (naam, wooneenheid, opname datum, BOPZ status) - de zorgcoördinator/persoonlijk begeleider dient erop toe te zien dat er een afspraak is/wordt gemaakt voor een medisch intake gesprek binnen 6 weken na opname - er dient een splitsing in de opname procedure gemaakt te worden tussen zakelijke aangelegenheden (o.a. het opstellen en ondertekenen van het zorgcontract) en inhoudelijke aangelegenheden (beoordeling van de zorgvraag, beoordeling van een geschikte woonplek en behandeling) - de arts en de gedragsdeskundige dienen altijd inhoudelijk betrokken te worden bij de opname van een nieuwe cliënt Concrete aktiepunten: - het medisch secretariaat op de hoogte stellen van de nieuwe procedure van het maken van een afspraak voor een medisch intake gesprek van een nieuwe cliënt - de hoofden wonen en de woongroepen zullen op de hoogte worden gesteld van deze procedure - een verslag van dit kwaliteitsproject zal worden opgestuurd naar de regiomanager Advisium (Dhr. G.Bierens), het hoofd A&I (Dhr. H.Merjenburgh) en aan medewerker A&I (Dhr. A.Mannak) Met de uitvoering van deze aktiepunten wil ik bereiken dat de opname van nieuwe cliënten in de toekomst beter zal verlopen zodat er uiteindelijk een 100% score behaald zal worden van de medische intake gesprekken. Tevens hoop ik er stappen genomen worden om het huidige protocol intake aan te passen. Ik zou hier dan ook graag bij betrokken willen worden. Karine Miedema-Loo, AIOS AVG November 2007 9
Literatuur 1. G.Verbeek, 1993. Het spel van kwaliteit en zorg. Hoofdstuk 5. 2. http://nl.wikipedia.org/wiki/kwaliteitscirkel_van_deming. 3. http://www.cbpweb.nl/documenten/inf_va_omgang_med_gegevens.shtml#2 4. Kwaliteitshandboek s Heeren Loo Midden Nederland (HKZ); 3.4 Intake 10
Bijlage 1 Intake formulier Naam : Geboorte datum : Adres : BOPZ status : vrijwillig/bopz indicatie/ibs/rm Arts : Datum onderzoek : Anamnese Huidige situatie, klachten/problemen, vragen. Hetero anamnese Idem. Ontwikkelingsanamnese Zwangerschap, partus, ontwikkeling Familie anamnese Medische voorgeschiedenis Etiologie verstandelijke handicap, niveau van functioneren, enz. Epilepsie Soort, aanvalstype Psychiatrische voorgeschiedenis Psychiatrische medicatie voorgeschiedenis Middel, dosering, effect, waarom gestaakt Huidige medicatie Hepatitis B Gevaccineerd Datum vaccinatie Titer ja/nee/onbekend Overige vaccinaties/intoxicaties Gebruik van hulpmiddelen PEG sonde Ja/nee Betrokken specialisten Medisch en paramedisch. 11
Lichamelijk onderzoek Bewustzijn: Oriëntatie (tijd / plaats / persoon): Aandacht (trekken / vasthouden): Geheugen: Waarneming: Denken: Stemming: Gelaat: Hoofd-hals: Gebit: Gewicht Lengte SO RR P Oren: Gehoor: Ogen: Visus: Borst: Buik: Rug: Genitalia: Extremiteiten: Neurologisch: Motoriek: Dysmorfieën: Overig: Samenvatting Conclusie 12
Akties: Verwijzing: logopedie/audiometrie fysiotherapie ergotherapie klinisch geneticus Bartimeus EEG Lab Opvragen informatie 13