Secretariaatsbureau NVKA Luytelaer 20, 5632 BG Eindhoven T 040 2926476 F 040 2480711 E secretariaat@nvka.nl www.nvka.nl Ministerie van SZW Dhr. H. Kamp, minister Drs. P. de Krom, staatssecretaris Postbus 90801 2509 LV Den Haag Ons kenmerk: NVKA 2012-1 Rotterdam, 15-10-2012 Betreft aanbeveling: neem klinisch arbeidsgeneeskundige zorg op in het basispakket Mijne heren, Bij de door u te voeren gesprekken over de gezondheidszorg en sociale zekerheid achten wij het van belang het volgende onder uw aandacht te brengen (zie ook de bijlage). Door vergrijzing van de algemene bevolking is het noodzakelijk dat er langer wordt doorgewerkt om voorzieningen op peil te houden. Vergrijzing en langer doorwerken zal ook met zich meebrengen dat steeds meer mensen naast hun werk te maken krijgen met mantelzorgtaken en daarmee verkeren in een situatie van dubbele belasting. Het beeld wordt verder gecompliceerd door stagnatie in de arbeidsparticipatie van chronisch zieken en arbeidsgehandicapten. Op mensen uit deze groep zal in de toekomst ook toenemend een beroep moeten worden gedaan. Al deze ontwikkelingen betekenen dat extra moet worden geïnvesteerd in de beroepsbevolking om hen naar vermogen en draagkracht een bijdrage te kunnen laten leveren aan de samenleving. De huidige structuur van de gezondheidszorg speelt echter onvoldoende in op deze economische en maatschappelijke behoefte. De maatschappelijke ontwikkelingen vragen om meer aandacht voor de relatie tussen werken en gezondheid. Deze relatie is meerledig. Gezondheid maakt werken mogelijk en van werken kan een gezondheidsbevorderende werking uit gaan. Werken kan echter ook gepaard gaan met gezondheidsrisico s, die tot uiting kunnen komen in beroepsziekten of verergering van reeds bestaande aandoeningen. Alleen een werknemer, bij wie belasting en belastbaarheid met elkaar in evenwicht zijn, participeert optimaal in onze samenleving. Om dat te realiseren is het noodzakelijk dat er veel meer dan nu het geval is, aandacht komt voor het betrekken van de factor arbeid bij de preventie, diagnostiek en behandeling van gezondheidsproblemen en van arbeidsuitval/ verminderde productiviteit. Diagnostiek en behandeling moeten niet alleen gericht zijn op medisch herstel maar vooral op functioneel herstel, die arbeidsparticipatie mogelijk maakt.
Op het grensvlak van arbeid en zorg is de afgelopen jaren een aantal initiatieven ontwikkeld, die hebben geleid tot het creëren van poliklinische centra, waarbij structureel gebruik wordt gemaakt van arbeids- en bedrijfsgeneeskundige kennis in de zorg voor patiënten met wat meer complexe vragen in de relatie tussen arbeid en gezondheid. Het gaat hier om patiënten, waarbij de inbreng van specifieke expertise en diagnostiek nodig is voor beroepsziektediagnostiek. Maar de inzet van arbeidsgeneeskundige expertise kan evenzeer van belang zijn voor nadere beoordeling van de belastbaarheid en bij de op terugkeer naar werk gerichte begeleiding bij fysieke, energetische, auditieve of cognitieve beperkingen bij bepaalde aandoeningen. Deze integratie van arbeidsgeneeskundige expertise binnen de tweedelijns geneeskunde wordt aangeduid met de term klinische arbeidsgeneeskunde. Er zijn barrières die de integratie van arbeidsgeneeskundige expertise binnen de tweedelijns geneeskunde bemoeilijken. Immers, medische diagnostiek en behandeling wordt in Nederland gefinancierd vanuit de zorgverzekering. Als basis voor deze financiering zijn er de DBC s, die voor de diverse aandoeningen worden gehanteerd. Inmiddels zijn DBC s omgezet naar DOT s. De hiervoor genoemde specifieke vormen van op werk gerichte diagnostiek, begeleiding en advisering maken op dit moment geen deel uit van de diverse DOT s. In de praktijk betekent dit dat de kosten van dit extra-reguliere deel bij een werknemer voor rekening van de werkgever komen en bij een zzp-er voor eigen rekening. Dit heeft tot gevolg dat verwijzingen naar klinisch arbeidsgeneeskundige centra regelmatig stranden doordat een werkgever niet akkoord gaat met de betaling of huisartsen c.q. specialisten die verwijzen dit doen in de veronderstelling dat de zorgverzekeraar financiert. Het mag duidelijk zijn dat dit leidt tot ongelijkheid in deze vorm van gezondheidszorg, die vrijwel zeker het minst toegankelijk is voor hen die haar het meest nodig hebben. Integratie van arbeid en zorg vraagt daarom om een aanpassing in de financieringsstructuur. Naar verwachting zal een dergelijke aanpassing leiden tot kostenbesparing. Er is op dit moment slechts een ruwe schatting mogelijk van de behoefte aan klinisch arbeidsgeneeskundige zorg en expertise. Op basis van gegevens uit arbeidsepidemiologische studies, ervaringen binnen reeds aanwezige klinisch arbeidsgeneeskundige centra en kennis van de extra-reguliere kosten d.w.z. de kosten die op dit moment bij een verwijzing niet vanuit de zorgverzekering vergoed worden, wordt geschat dat bij financiering vanuit de zorgverzekering dit leidt tot een extra uitgave van 10-20 miljoen euro zorgkosten per jaar, ruwweg 2-3 euro per werkende per jaar. Deze extra uitgaven zullen echter gecompenseerd worden door baten. Van een aantal werkgerelateerde aandoeningen zoals beroepsastma en contacteczeem is bekend dat vroegtijdige en goede diagnostiek leidt tot een betere prognose en daarmee daling van de medische consumptie. Veel omvangrijker zal echter de besparing op uitkeringskosten zijn, zo blijkt uit studies bij patiënten met chronische rugklachten en werkgerelateerde depressie. De afgelopen jaren is er met een zekere regelmaat gewezen op de aanwezigheid van diverse knelpunten, die belemmerend werken op het verlenen van curatieve en preventieve zorg aan werkenden. Ook recent heeft dat weer geleid tot adviezen over betere borging van de arbeidsgeneeskundige zorg in de curatieve zorg. Een aspect wat in de analyse en adviezen onderbelicht blijft en belemmerend werkt op de besluitvorming rond betere integratie van arbeidsgeneeskundige zorg in curatieve zorg is het gebrek aan integratie (grote convergentie) tussen zorgverzekering en sociale zekerheid.
De integratie van ziekenfonds- en particuliere verzekering tot de basisverzekering (kleine convergentie) vormde een belangrijke stap in het opheffen van ongelijkheid in de (toegankelijkheid tot) gezondheidzorg. We dringen er met klem op aan dat nu serieuze stappen worden gezet in dit andere lastige dossier, de grote convergentie tussen zorgverzekering en sociale zekerheid. Dan zal blijken dat bij structurele financiering van de klinische arbeidsgeneeskunde niet alleen een lacune in zorg wordt weggenomen, maar met name besparingen mogelijk zijn op het gebied van uitgaven in de sociale zekerheid. Naar onze mening komt Nederland gezonder en sterker uit de crisis wanneer er door structurele financiering van op arbeid gerichte gezondheidszorg betere voorwaarden worden geschapen voor duurzame arbeidsparticipatie. Zowel de Nederlandse Vereniging voor Klinische Arbeidsgeneeskunde (NVKA) als de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) doen daarom een beroep op u om klinisch arbeidsgeneeskundige zorg in het basispakket te laten opnemen. In dit kader verwijst het NVAB bestuur tevens naar haar brief met bijlage van 12 september jl. (S-pr/ep 2012-18) aan staatssecretaris drs. P. de Krom, waarin ook wordt gepleit voor een betere afstemming tussen arbeidsgeneeskunde en curatieve gezondheidszorg, en vergoeding door zorgverzekeraars van diagnostiek en behandeling door klinisch arbeidsgeneeskundigen. Met vriendelijke groet, namens het bestuur van de Nederlands Vereniging voor Klinische Arbeidsgeneeskunde Dr. L.A.M. Elders, voorzitter Prof. R. Gerth van Wijk, penningmeester Drs. H.J. Stenveld, secretaris Dr. D.J. Bruinvels, bestuurslid Namens het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde Mr. P.E. Rodenburg, voorzitter Drs. H. Spanjaard, vice-voorzitter
Bijlage Gezondheidszorg voor werkenden kan beter en draagt bij aan kostenbesparing Inleiding Bijna 7,5 miljoen mensen in Nederland hebben een betaalde baan. De overige 9 miljoen inwoners van ons land zijn van hen afhankelijk. Door vergrijzing van de algemene bevolking zal in de komende tien jaar een wanverhouding ontstaan tussen deze twee groepen en is het noodzakelijk dat er langer wordt doorgewerkt om voorzieningen op peil te houden. Vergrijzing en langer doorwerken zal ook met zich meebrengen dat steeds meer mensen naast hun werk te maken krijgen met mantelzorgtaken en daarmee verkeren in een situatie van dubbele belasting. Het beeld wordt verder gecompliceerd door stagnatie van de arbeidsparticipatie van chronisch zieken en arbeidsgehandicapten. Op mensen uit deze groep zal in de toekomst ook toenemend een beroep moeten worden gedaan. Al deze ontwikkelingen betekenen dat extra moet worden geïnvesteerd in de beroepsbevolking om hen naar vermogen en draagkracht een bijdrage te kunnen laten leveren aan de samenleving. De huidige structuur van de gezondheidszorg speelt echter onvoldoende in op deze economische en maatschappelijke behoefte. De maatschappelijke ontwikkelingen vragen om meer aandacht voor de relatie tussen werken en gezondheid. Deze relatie is meerledig. Gezondheid maakt werken mogelijk, maar gezondheidsproblemen en aandoeningen kunnen de belastbaarheid in werk beperken. Van werken gaat een gezondheidsbevorderende werking uit, maar werken kan ook gepaard gaan met gezondheidsrisico s, die tot uiting kunnen komen in beroepsziekten of verergering van reeds bestaande aandoeningen. Blijkens gegevens uit de Arbobalans 2011 (1) hebben in Nederland een groot aantal werknemers in hun werk te maken met vormen van fysieke belasting (10-35%), gevaarlijke stoffen (15%) of psychosociale belasting (15-30%). Jaarlijks worden door bedrijfsartsen ongeveer 6000 nieuwe gevallen van beroepsziekten gemeld, een aantal waarvan bekend is dat dit er in werkelijkheid veel meer zijn. (2) Alleen een werknemer bij wie belasting en belastbaarheid met elkaar in evenwicht zijn, participeert optimaal in onze samenleving. Om dat te realiseren is het noodzakelijk dat er veel meer dan nu het geval is, aandacht komt voor het betrekken van de factor arbeid bij de preventie, diagnostiek en behandeling van gezondheidsproblemen en van arbeidsuitval/ verminderde productiviteit. Hiervoor zijn structurele aanpassingen in de organisatie van de zorg en de financiering nodig. Een goed voorbeeld is de integratie van arbeidsgeneeskundige expertise binnen de tweedelijns gezondheidszorg. Wat is klinische arbeidsgeneeskunde? De factor arbeid mag dan weliswaar een plaats hebben gekregen in multidisciplinaire richtlijnen van diverse aandoeningen, de realiteit is dat daarmee in de zorg nauwelijks iets wordt gedaan. Hierdoor worden kansen gemist op het gebied van preventie: een veilige werkomgeving, goede en vroegtijdige diagnostiek van beroepsziekten en een medische behandeling gericht op functioneel herstel.
Dit heeft nadelige gevolgen voor de medische prognose en medische consumptie, maar ook voor de mogelijkheden van re-integratie en duurzame inzetbaarheid. De afgelopen jaren zijn er een aantal initiatieven ontwikkeld, die hebben geleid tot poliklinische centra, waarbij structureel gebruik wordt gemaakt van arbeids- en bedrijfsgeneeskundige kennis in de zorg voor patiënten met complexe vragen in de relatie tussen arbeid, beroepsmatige blootstelling en gezondheid. (3) Deze arbeid gerelateerde poli s in ziekenhuizen zijn beperkt van schaal maar laten zien dat de integrale en doeltreffende werkwijze effectief is. (4) Het gaat om patiënten, waarbij specifieke expertise noodzakelijk is voor de diagnostiek van arbeidsgerelateerde aandoeningen zoals bijvoorbeeld luchtwegaandoeningen, huidaandoeningen of aandoeningen van het centrale zenuwstelsel. Het focus ligt hierbij enerzijds op de causale relatie tussen beroepsmatige blootstelling en aandoening, anderzijds op de beoordeling van de belastbaarheid. Doel is terugkeer in eigen, aangepast of ander werk door gerichte begeleiding bij fysieke, energetische, auditieve of cognitieve beperkingen bij bepaalde aandoeningen. Deze integratie van arbeidsgeneeskundige expertise in de tweede lijns geneeskunde wordt aangeduid met de term klinische arbeidsgeneeskunde. Huidige financiering van de klinische arbeidsgeneeskunde Er zijn barrières die de integratie van arbeidsgeneeskundige expertise binnen de tweedelijns geneeskunde bemoeilijken. Immers, medische diagnostiek en behandeling wordt in Nederland gefinancierd vanuit de zorgverzekering. Als basis voor deze financiering zijn er de DBC s, die voor de diverse aandoeningen worden gehanteerd. Inmiddels zijn deze DBC s omgezet naar DOT s. De hiervoor genoemde specifieke vormen van op werk gerichte diagnostiek, begeleiding en advisering maken op dit moment geen deel uit van de diverse DOT s. In de praktijk betekent dit dat de kosten van dit extra-reguliere deel bij een werknemer voor rekening van de werkgever komen en bij een zzp-er voor eigen rekening. Dit heeft tot gevolg dat verwijzingen naar klinisch arbeidsgeneeskundige centra regelmatig stranden doordat een werkgever niet akkoord gaat met de betaling of huisartsen c.q. specialisten die verwijzen dit doen in de veronderstelling dat de zorgverzekeraar financiert. Het mag duidelijk zijn dat dit leidt tot ongelijkheid in deze vorm van gezondheidszorg, die het minst toegankelijk is voor hen die haar het meest nodig hebben. Het is tot op heden nog niet gelukt om in overleg met zorgverzekeraars te komen tot afspraken over financiering van klinisch arbeidsgeneeskundige zorgpaden voor bijvoorbeeld beroepslongaandoeningen, arbeidsdermatosen, arbeids-revalidatie trajecten bij chronische rugklachten, werkgerelateerde depressie, of patiënten met niet aangeboren hersenletsel. Wel zijn er een aantal geïsoleerde initiatieven met betrekking tot de financiering van arbeidsgeneeskundige consultatie bij oncologische patiënten en financiering van klinisch arbeidsgeneeskundige zorg door een aantal branches gekoppeld aan in die branches van belang zijnde gezondheidsrisico s. Verder is er de structurele financiering voor de diagnostiek van CTE (Chronische Toxische Encephalopathie) bij patiënten die de schildersziekte zouden kunnen hebben op basis van afspraken die door de toenmalige minister Borst zijn gemaakt met het College voor zorgverzekeringen (CVZ).
Structuur, kosten en baten van de klinische arbeidsgeneeskunde Er is op dit moment slechts een ruwe schatting mogelijk van de behoefte aan klinisch arbeidsgeneeskundige zorg en expertise. Voor wat betreft de vormen van beroepsziekte diagnostiek, die specifieke expertise vereisen, kan het vertrekpunt de jaarlijkse incidentie van een aantal aandoeningen zijn zoals beroepslong- en luchtwegaandoeningen en arbeidsdermatosen zoals die afgeleid kunnen worden uit arbeidsepidemiologische studies. (5,6) Dit leidt op het gebied van de arbeidsgerelateerde luchtweg- en longaandoeningen tot een conservatieve schatting van ongeveer 3500 nieuwe gevallen per jaar. Op het gebied van arbeidsgerelateerd contacteczeem tot een schatting van ongeveer 10.000 nieuwe gevallen per jaar. (7) Deze incidenties zijn beduidend hoger dan blijkt uit het aantal beroepsziektemeldingen van deze aandoeningen aan het NCvB, die door een combinatie van factoren leidt tot duidelijke onderrapportage (1). Niet in alle gevallen is verwijzing naar een gespecialiseerd centrum nodig omdat volstaan kan worden met minder complexe en beschikbare diagnostische mogelijkheden in de eerste en tweede lijn. Met deze aannames wordt geschat dat 500 verwijzingen naar een specialistische centrum nodig zijn voor arbeidsgerelateerde luchtweg- en longaandoeningen en maximaal 1500 verwijzingen naar een gespecialiseerd centrum voor arbeidsdermatosen. Gelet op deze aantallen en de noodzaak van het inzetten van hoogwaardige expertise vanuit meerdere disciplines mag het duidelijk zijn dat deze vorm van klinische arbeidsgeneeskundige zorg het beste geleverd kan worden vanuit een beperkt aantal centra bij voorkeur gelieerd aan een universitair medisch centrum. Veel lastiger is het om tot een schatting te komen van de noodzakelijke capaciteit voor inschakeling van de klinische arbeidsgeneeskunde bij specifieke belastbaarheidsvragen en geïntegreerde multidisciplinaire zorg bij patiënten met functioneringsproblemen door chronische aandoeningen zoals slechthorendheid, chronische rugklachten, chronisch handeczeem, depressie, reumatoïde arthritis, COPD of oncologische aandoeningen. Men mag er echter vanuit gaan dat het gaat om een veelvoud van het aantal voor specifieke beroepsziektediagnostiek. Deze omvang rechtvaardigt aanbieden vanuit meerdere over het land verspreide centra verbonden aan zowel de diverse universitair medische centra en/of de grotere regionale ziekenhuizen. De extra-reguliere kosten d.w.z. de kosten die op dit moment niet vanuit de zorgverzekering vergoed worden, kunnen per verwijzing variëren, maar zullen gemiddeld genomen tussen de 1000,- en 2000,- liggen. Stel het zou gaan om 10.000 verwijzingen/jr dan leidt dit tot een extra uitgave van 10-20 miljoen euro zorgkosten per jaar, ruwweg 2-3 euro per werkende per jaar. Deze extra uitgaven zullen naar verwachting echter gecompenseerd worden door baten. Van een aantal werkgerelateerde aandoeningen zoals beroepsastma en contacteczeem is bekend dat vroegtijdige en goede diagnostiek leidt tot een betere prognose en daarmee daling van de medische consumptie. (8,9) Geïntegreerde zorg zeker bij werkgerelateerde onbegrepen lichamelijke klachten kan een halt toeroepen aan het voortzetten van medisch shoppen.
Veel omvangrijker zal echter de besparing op uitkeringskosten zijn zo blijkt uit studies bij patiënten met chronische rugklachten (10) en werkgerelateerde depressie. (11) Business case chronische rugklachten. Rugklachten kosten in Nederland 3.5 miljard euro/jaar. Hiervan zijn 90% uitkeringskosten. Uitvoering van geïntegreerde d.w.z. op (terugkeer naar) werk gerichte zorg bij een groep patiënten met rugklachten die al bijna een half jaar arbeidsongeschikt waren, leidde bij vergelijking met de normale zorg gemiddeld genomen tot 4 maanden snellere werkhervatting. Iedere geïnvesteerde euro in de zorg leverde hier 26 euro aan bespaarde uitkeringskosten op (10). Inzetten van een dergelijk programma zou in Nederland tot een besparing van 500 miljoen euro kunnen leiden. Deze vorm van besparing was vooralsnog minder duidelijk bij een geïntegreerd programma voor patiënten met chronisch handeczeem, zij het dat dit wel beter scoorde op klinische verbetering bij vergelijking met de normale zorg. (12) Verder bleek bij evaluatie van een in Duitsland gegeven intensief begeleidingsprogramma aan patiënten met een chronisch handeczeem, dat er bij 66% van hen sprake was van succesvolle terugkeer in hun (risico)beroep. (13) Gezondheidszorg voor werkenden kan beter De daling van het ziekteverzuim en de WIA intrede bij vaste werknemers van de afgelopen jaren wekt de indruk dat het ook met de gezondheidszorg voor de werkenden de goede kant uitgaat. Gelijktijdig is er in deze jaren echter sprake van een toename van ziektewetuitkeringen bij flexwerkers, toename van het risico op arbeidsongeschiktheid bij vangnetters vergeleken met werknemers met een vaste baan en stagnatie van de arbeidsparticipatie bij arbeidsgehandicapten.(14) Ook voor deze groepen kan arbeid als medicijn fungeren. (15) Helaas blijkt uit het in 2011 verschenen Astri rapport (16) over het onderzoek naar de positie van de bedrijfsarts en de reactie hierop van staatsecretaris De Krom dat er de nodige knelpunten bestaan die belemmerend werken op het verlenen van zowel curatieve als preventieve zorg. Deze knelpunten zijn al eerder gesignaleerd (17,18,19) en hebben geleid tot adviezen over betere borging van de arbeidsgeneeskundige zorg in de curatieve zorg met als meest recente de door de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) gegeven aanbevelingen in een brief aan staatssecretaris De Krom. (20) Een aspect wat in de analyse en adviezen onderbelicht blijft en belemmerend werkt op de besluitvorming rond betere integratie van arbeidsgeneeskundige zorg in curatieve zorg is het gebrek aan integratie (grote convergentie) tussen zorgverzekering en sociale zekerheid. (21) Ontwikkeling en structurele financiering van de klinische arbeidsgeneeskunde kunnen een wezenlijke bijdrage leveren aan het creëren van de verbindende schakel tussen arbeid en zorg en opheffen van een lacune. In een tijd met alsmaar oplopende zorgkosten en noodzaak tot bezuinigen, lijkt dat een moeilijk te verkopen boodschap. Maar dan dient men te bedenken dat de kost hier echt voor de baat uitgaat zeker in het besef dat gegenereerde baten meer zijn dan medisch herstel en daling van medische consumptie maar ook die van functioneel herstel die leidt tot snellere en betere terugkeer naar werk.
Zowel de Nederlandse Vereniging voor Klinische Arbeidsgeneeskunde (NVKA) als de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) doen daarom een beroep op u om klinisch arbeidsgeneeskundige zorg in het basispakket te laten opnemen. Referenties 1. Hooftman W, van der Klauw M, Klein Hesselink J et al. Arbobalans 2011 TNO 2012 2. Sorgdrager B, Lenderink A. Hel melden van beroepsziekten: weten, willen, kunnen. TBV 2012: 20:167-170 3. De Groene GJ, Pal TM. Klinische arbeidsgeneeskunde in Nederland anno 2009: Volop kansen en uitdagingen. TBV 2009;3:112-115 4. Stichting Instituut GAK. Arbeid en Gezondheid. De aanbodzijde van de arbocuratieve zorg. Projectonderdeel 1C. Maart 2010. 5. Balmes J et al. American Thoracic Society Statement: Occupational contribution to the burden of airway disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:787-797 6. Diepgen TL Occupational skin disease data in Europe. Int Arch Occup Environ Health 2003;76:331-338 7. Baars AJ, Pelgrom SMGJ, Hoeymans FHGM, van Raaij MTM Gezondheidseffecten en ziektelast door blootstelling aan stoffen op de werkplek-een verkennend onderzoek. RIVM rapport 320100001/2005 8. Paggiaro P.L, Vagaggini B, Bacci E et al. Prognosis of occupational asthma. Eur Respir J 1994;7:761-767 9. Cahill J, Keegel T, Nixon R. The prognosis of occupational contact dermatitis in 2004. Contact Dermatitis 2004;51:219-226 10. Lambeek LC, van Mechelen W, Knol DL, Anema JR. Effect of integrated care for sick listed patients with chronic low back pain: Economic evaluation in a randomized control trial. BMJ 2010;341:c6414 11. Schene AH, Koeter MW, Kikkert MJ,Swinkels JA, McCrone P. Adjuvant occupational therapy for work-related major depression Works: randomized trial including economic evaluation Psychol Med 2007;37:351-362 12. Van Gils RF, Boot CR, Knol DL, Rustemeyer T, van Mechelen W, van der Valk PG, Anema JR. The effectiveness of integrated care for patients with hand eczema: results of a randomized controlled trial. Contact Dermatitis 2012;66:197-204 13. Skudlik C, Wulfhorst B, Gediga G, Bock M,Allmers H, John S.M. Tertiary individual prevention of occupational skin diseases: a decade s experience with recalcitrant occupational dermatitis. Int Arch Occup Environ Health 2008;81:1059-1064 14. Anema J.R. Sociale geneeskunde: De brug tussen curatie en participatie. Inaugurele rede Vrije Universiteit Amsterdam December 2010 15. Schuring M, Mackenbach J, Voorham T, Burdorf A. The effect of re-employment on perceived health. J Epidemiol Community Health 2011;65:639-644 16. De Zwart BCH, Prins R, van der Gulden JWJ. Onderzoek naar de positie van de bedrijfsarts. AStri juni 2011 17. SER-advies. Nieuwe risico s: Advies over de aanpak en de verzekerbaarheid van nieuwe arbeidsgerelateerde gezondheidsrisico s publicatie nr. 02/06. Den Haag: SER, 2002. 18. Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO). Rapport Advies onderzoek arbeids- en bedrijfsgeneeskunde. Publicatienr 41. Den Haag: RGO; 2003. 19. Lieshout P.A.H. Sociale zekerheid en Zorg. Den Haag Min SZW 2003 20. Rodenburg P, van Vliet K. Aanbevelingen voor goede arbeidsgeneeskundige zorg voor alle werkenden. Brief aan staatssecretaris de Krom. NVAB September 2012 21. Post D, Bakker R.H, Groothoff J.W. Sociale zekerheid en zorg: Op weg naar een integratie? TSG 2004;82:526-529
Verzendlijst Arbo Unie: Mw.ir. M. Tiemstra Arbo Vitale: Mw. S. van Opijnen CNV: Mw.drs. S. Baljeu-Veenstra, J. Smit Coronel Instituut AMC: Mw.prof.dr. M. Frings-Dresen, prof.dr. F.J.H. van Dijk, prof.dr. C.T.J. Hulshof en prof.dr. H.A.Wind FNV: L. Hartveld, T. Heerts, W. van Veelen KNMG: Prof.dr. A.C. Nieuwenhuijzen Kruseman, mr. W.P. Rijksen, prof.dr. H. Willems, dr. L. Wigersma LHV: Drs. L. Hennink, S.R.A. van Eijck LAD: J.G. van Enk, mw.drs. C. van den Brekel MaetisArdyn: P. MHP: Drs. E. Haket, mw.mr. K. de Boer MKB: Mr. W.M.J.M. van Mierlo Ministerie van SZW: Drs. R. Gans, mw. S. Bleuland Ministerie van VWS: Mw.drs. E.I. Schippers, mw.dr. M. Donker, mw.drs. V.J.W.C. Esman-Peeters NHG: Dr. J. Burgers NPHF: H. Baaijens, W. Vermeend NVvA (arbeidshygiëne): Dr. J.C.M. van Rooij NVvA (arbeidsdeskundigen): Mw. M. Klompé NVVK: N. van Roden NVVG: Mw. C.F.M. Woldberg, H. Hullen NSPOH: Mw.dr. P. Uniken Venema ORDE van Medisch Specialisten: Mr. F.H.G. de Grave, dr. B.J. Heesen Oval: Mw.drs. P. van de Goorbergh, K. van der Pol RU Groningen: Prof.dr. J.J.L. van der Klink, prof.dr. J.W. Groothoff SER: Prof.mr. F.B.J. Grapperhaus UMC St Radboud Bedrijfsartsenopleiding SGBO: Dr. J.W.J. van der Gulden Vaste Kamercommissie SZW: Mw. H. Post Vaste Kamercommissie VWS: T. Teunissen Verbond van Zorgverzekeraars: J. Breit, drs. H.J. Herbert Verenso: Mw. G.M. Draijer, F.J. Roos VNO-NCW: S.R. Bontje, B. Wientjes VUmc : Prof.dr. J.R. Anema, prof.dr. A. van der Beek, prof.dr. W. van Mechelen Zorgverzekeraars Nederland: Dr. P.F. Hasekamp, A. Rouvoet 365: Prof.dr. W. van Rhenen 365: P.C. van Kleij