Het managen van agressie in de forensische zorg met behulp van het Forensisch Protocol Vroegsignalering. ntroductie Wanneer een patiënt met een psychiatrische stoornis een ernstig delict heeft gepleegd, kan de rechter Tbs met dwangverpleging opleggen. De patiënt wordt dan opgenomen in een Tbs- kliniek. De dwangverpleging en behandeling die dan plaatsvindt heeft tot doel de delictgevaarlijkheid te verminderen. Sociotherapeuten moeten in de forensische zorg interacties met hun patiënten effectief managen om een veilige leef- en leeromgeving te creëren en deze te handhaven voor alle patiënten op de afdeling (Fluttert 2011, Rask & Brunt 2006). Het functioneren in de forensische zorg vraagt van sociotherapeuten een voortdurend manoeuvreren tussen verschillende rollen. n figuur 1 zijn de belangrijkste roldimensies weergegeven (Mason 2009). Dit geeft de complexiteit en het krachtenveld aan waarin sociotherapeuten hun taken moeten uitvoeren. Medische kennis Overdracht Angst P O S T F Succes Winnen Gebruik Vertrouwen Publieke opinie Figuur 1: Rol- dimensies in de sociotherapie Misbruik Falen Verliezen Tegenoverdracht N G A T F Links in de figuur zijn roldimensies weergegeven die positief worden ervaren, de rechter die van de negatieve. en korte toelichting: Wanneer een ontvluchte Tbs- gestelde een incident veroorzaakt reageert de publieke opinie en politiek vaak emotioneel met de roep om meer beveiliging. Dergelijke reacties staan nogal eens op gespannen voet met de professionele kennis over risico s voor delictgevaarlijkheid. Als vervolgens verloven ingetrokken worden en meer patiënten in de kliniek verblijven is de ergernis en het onbegrip van patiënten merkbaar op de groep. Uit onderzoek blijkt dat het verschil tussen professionele forensische kennis en de maatschappelijke druk tot meer repressie na incidenten spanningsverhogend is voor het werk van sociotherapeuten (Mason e.a. 2009). Voor de meeste forensische patiënten is het centrale probleem het beheersen van agressie (Nicholls et al. 2009). Agressie is gedefinieerd volgens Morrison (1990): eder verbaal, non- verbaal, of fysiek gedrag dat bedreigend is (aan de patiënt zelf, aan anderen, of aan objecten), of fysiek gedrag dat daadwerkelijk schade aanricht (aan de patiënt zelf, aan anderen, of aan objecten). Martin (2006) heeft de invloed van agressie op medewerkers in een forensische instelling onderzocht en concludeert dat een geïntegreerde en samenhangende riskmanagement benadering nodig is om forensische zorgverleners te ondersteunen. Wanneer dit gebeurt neemt het zelfvertrouwen en gevoel van veiligheid toe. en belangrijke stap in het beheersen van agressie van patiënten bestaat uit de ontwikkeling van strategieën waarin sociotherapeuten en patiënten in een gezamenlijk
inspanning: (1) individuele vroege risicosignalen van agressie herkennen in de eerste fase waarin deze optreden, en daarmee (2) preventieve acties uitvoeren om het risico van het optreden van agressie te minimaliseren. De Methode Vroegsignalering De Methode Vroegsignalering (verder aangeduid met Vroegsignalering) streeft ernaar sociotherapeuten een gestructureerde riskmanagement strategie aan te bieden die hen in staat stelt om patiënten effectief te ondersteunen bij het beheersen van hun agressie (Fluttert et al. 2008). Fluttert et.al. (2002) hebben hiervoor het oorspronkelijke GGZ- protocol ter preventie van psychosen bij patiënten met schizofrenie (Van Meijel, 2003) verder ontwikkeld naar het Forensische Protocol. Dit forensisch protocol dient ter preventie van agressie bij Tbs- gestelden. Centrale visie achter vroegsignalering is dat ontwrichtend gedrag, waaronder agressie, gradueel ontwikkelt en dat vooral in de eerste fase van gedragsontsporing er mogelijkheden zijn voor stabiliserende interventies (Figuur 2: Fasen van toenemende gedragsontsporing). Symptomen Stress Crisis Fase van toenemende gedragontsporing basislijn Herstel Vroege interventie crisisinterventie (stressor) Vroegsignalering Tijd Figuur 2: Fasen van toenemend gedragsontsporing Bij vroegsignalering van agressie wordt er in het bijzonder aandacht gegeven aan sociale en interpersoonlijke factoren die van invloed zijn op het individu dat zich agressief gedraagt. Patiënten leren de zogenaamde vroege waarschuwingsignalen te herkennen en te registreren in een signaleringsplan. Vroege waarschuwingsignalen zijn gedachten, waarnemingen of gedrag dat optreedt in de fase van toenemende gedragsontsporing. Bijkomend voordeel van het monitoren van gedrag in die eerste fase is dat patiënten beter in staat zijn om zelf hun gedrag te monitoren en dat daarmee het zelfmanagement van risicogedrag bevorderd kan worden. Vroegsignalering is een interactieve riskmanagement methode tussen sociotherapeuten en patiënten. n het Forensisch Protocol Vroegsignalering is de toepassing van de methode voor sociotherapie precies beschreven. Het protocol en de gesprekken tussen sociotherapeut en patiënten worden verricht in vier achtereenvolgende fasen: 1. ntroductiefase : De patiënt wordt verteld hoe het werken met een signaleringsplan in zijn werk gaat en tegelijk inventariseert de sociotherapeut welke factoren deze interventie kunnen beïnvloeden.
2. nventarisatiefase: Met de patiënt wordt besproken welke vroege waarschuwingsignalen in het signaleringsplan beschreven worden. 3. Monitoring: De patiënt wordt geleerd om zijn gedrag te scoren aan de hand van de vroege waarschuwingssignalen die in het signaleringsplan beschreven staan. 4. Actiefase: stabiliserende acties worden beschreven. en belangrijk opstakel in de huidige klinische praktijk is dat er nauwelijks instrumenten beschikbaar zijn om patiënten en sociotherapeuten te ondersteunen om gezamenlijk relevante vroege waarschuwingsignalen van agressie op een gestructureerde wijze te beoordelen. Voor dit doel is de Forensic arly Signs of Aggression nventory (FSA) ontwikkeld (Fluttert et al. 2011b). Met behulp van de FSA kunnen sociotherapeut en patiënt gezamenlijk een eerste beeld krijgen van de aard van de vroege waarschuwingsignalen die voor deze patiënt gelden. Deze kunnen vervolgens in het signaleringsplan verder worden uitgewerkt. Onderzoek n de FPC Dr. S. Van Mesdag, de strengst beveiligde Tbs- kliniek van Nederland, is onderzoek verricht naar Vroegsignalering (Fluttert et al. 2010, 2011b). De hypothese van dit onderzoek was dat patiënten die de principes van Vroegsignalering actief toepassen, minder agressief zijn en daardoor minder vaak gesepareerd hoeven te worden. De belangrijkste onderzoeksvraag was of er een afname te zien is in het aantal separaties, alsmede van de ernst van agressief gedrag, nadat Vroegsignalering was toegepast. n het FSA- onderzoek werden twee deelstudies verricht: (1) De ontwikkeling van de FSA, (2) De onderzoeksvraag wat de specifieke aard is van vroege waarschuwingssignalen van agressie zijn gemeten met de FSA in twee steekproeven forensische patiënten. Relatie tussen Vroegsignalering en incident gedrag bij Tbs- gestelden Ten behoeve van het onderzoek Vroegsignalering werd een gefaseerde implementatie van Vroegsignalering uitgevoerd met zogenaamde wachtgroepen. De 16 deelnemende afdelingen werden toegewezen aan drie onderzoeksgroepen. De interventie Vroegsignalering werd op alle afdelingen gestart met zesmaandelijkse intervallen tussen de onderzoeksgroepen over een totale periode van 30 maanden. Met het gebruik van een one- way case- crossover design, waar cases hun eigen controle waren, werden de effecten van Vroegsignalering onderzocht door het aantal incidenten tijdens Treatment As Usual (TAU) te vergelijken met de periode waarin Vroegsignalering werd uitgevoerd. De uitkomstmaten waren het aantal separaties en de ernst van agressie- incidenten, op grond van de in dossiers gescoorde incidenten op de Staff Observation Aggression Scale- Revised (Nijman 1999). Van het totaal van 189 beschikbare mannelijke patiënten, werden 168 (88.9%) patiënten daadwerkelijk betrokken in het onderzoek. enentwintig patiënten (11.1%) weigerden, dit betroffen psychopaten. Uit dit onderzoek is gebleken dat deze methode voor sociotherapeuten goed toepasbaar is en dat de toepassing bijdraagt aan significante afname van het aantal separaties en de ernst van agressie. Dit gold vooral voor de volgende subgroepen patiënten: patiënten met schizofrenie, patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis en patiënten met middelenafhankelijkheid. Patiënten die veroordeeld waren voor een seksueel delict lieten geen significante verbeteringen zien.
De ontwikkeling van de Forensic arly Signs of Aggression nventory [FSA] Voor de ontwikkeling van de FSA werden zowel kwalitatieve en kwantitatieve onderzoekstrategieën toegepast. Honderdzevenenzestig signaleringsplannen uit twee forensische klinieken, die in totaal 3768 omschrijvingen van vroege waarschuwingsignalen bevatten, werden bestudeerd en vervolgens gecategoriseerd. De validiteit en inter- rater betrouwbaarheid werd getoetst en als voldoende adequaat en betrouwbaar beoordeeld. De FSA bevat 44 vroege waarschuwingsignalen van agressie onderverdeeld in 15 hoofdcategorieën, zoals bijvoorbeeld: Sociale afzondering, lichamelijke veranderingen, somberheid en angst, ontremming, impulsiviteit en irreële belevingen. Metingen met behulp van de FSA n dit beschrijvende onderzoek werden signaleringsplannen van 171 patiënten van twee forensische klinieken bestudeerd op vroege waarschuwingssignalen van agressie. De resultaten laten zien dat de 171 signaleringsplannen 1478 vroege waarschuwingssignalen bevatten. Bijna de helft van deze waarschuwingsignalen (48.7%) vielen binnen de categorieën Woede, frustratie en /of spanning, Sociale afzondering, Verminderd sociaal contact en Veranderde dagactiviteiten. Patiënten die gekenmerkt kunnen worden als ernstige psychopaten scoorden echter relatief vaker op het item n toenemende mate over een ander zijn grenzen gaan, vernedering en/of cynisme/sarcasme. De vroege voortekenen zijn binnen de subgroepen patiënten met schizofrenie en patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in hoge mate vergelijkbaar. Discussie Rekening houdend met de beperkingen van het huidige onderzoek Vroegsignalering wordt verder onderzoek aanbevolen. Bij voorkeur zou een dergelijk onderzoek opgezet moeten worden op basis van een design waarbij patiënten at random toegewezen worden aan een interventie of controle conditie. Daarnaast zijn er vervolgonderzoeken met gecontroleerde designs nodig waarin de toepassing van Vroegsignalering in de rehabilitatiefase centraal staat, waarmee onderzocht wordt of de Vroegsignalering vaardigheden ook gehandhaafd blijven in andere behandelomstandigheden en na ontslag uit het Forensisch Psychiatrisch Centrum. De verwachting is dat de FSA een bruikbare lijst is van vroege waarschuwingsignalen bij forensische patiënten, die kan bijdragen aan het opstellen van signaleringsplannen voor de preventie van agressief gedrag in de forensische psychiatrie. Meer onderzoek is echter nodig voor verdere validering van deze lijst. r is nog geen kennis bekend over de relatie tussen de vroege waarschuwingssignalen, zoals beschreven in het signaleringsplan, en de feitelijke gedragingen en signalen ten tijde van agressieve incidenten. Ook is er nog niets bekend over de relatie tussen vroege waarschuwingssignalen en delictgedrag. Op dit moment wordt er in de Mesdagkliniek een vervolgonderzoek gedaan waarbij bestudeerd wordt hoe het huidige Forensische Protocol kan worden herzien gericht een post- incident evaluatie tussen patiënt en sociotherapeut. Het doel van deze analyse is de verkenning van de relatie tussen incident gedrag en vroege waarschuwingssignalen. Dergelijk onderzoek is een belangrijke stap naar een goede basis voor Vroegsignalering van agressie gebaseerd op evidence based practice. 1526 woorden
Literatuur 1. Fluttert, F.A.J., Meijel. B. Van, Webster, C., Nijman, H., Bartels, A. & Grypdonck, M. (2008). Risk management by early recognition of warning signs in forensic psychiatric patients. Archives of Psychiatric Nursing Vol.22, No.4 (August), 208-216. 2. Fluttert, F., Meijel, B. Van, Nijman, H., Bjørkly, S. & Grypdonck, M. (2010). Preventing aggressive incidents and seclusions in forensic care by means of the arly Recognition Method. Journal Clinical Nursing, 19, 1529-1537. 3. Fluttert F.A.J. (2011). Sociotherapie. n:handboek Forensische Geestelijke Gezondheidszorg. Tijdstroom, Lochem. 4. Fluttert F., B. Van Meijel, M. Van Leeuwen, S. Bjørkly, H. Nijman, M. Grypdonck (2011b). The development of the Forensic arly warning Signs of Aggression lnventory [FSA]: Preliminary findings. Towards a better management of inpatient aggression. Archives of Psychiatric Nursing, 25(2), 129-137. 5. Hiday, V.A. (1997). Understanding the connection between mental illness and violence. nternational Journal of Law and Psychiatry, 20, 399-417 6. Martin T. & Daffern M. (2006). Clinician perceptions of safety and confidence to manage inpatient aggression in a forensic setting. Journal of Psychiatry and Mental Health Nursing, 13, 90-99. 7. Meijel, B van, Gaag, M. van der, Kahn, R.S.& Grypdonck, M. (2003). Relapse prevention in patients with schizophrenia Arch Psychiatr Nurs. Jun;17(3):117-25. 8. Mason, Y., King, L. & Dulson, J. (2009). Binary construct analysis of forensic psychiatric nursing in the UK: High, medium and low security services. nternational Journal of Mental Health Nursing, 18, 216-224. 9. Morrison,.F. (1990) Violent psychiatric inpatients in a public hospital. Scholarly nquiry for Nursing Practice. An nternational Journal, 4, 65-82. 10. Nicholls, T., Brink, J., Greaves, C., Lussier, P., & Verdun- Jones, S. (2009). Forensic psychiatric inpatients and aggression: An exploration of incidence, prevalence, severity, and interventions by gender. nternational Journal of Law and Psychiatry. 32: 23-30. 11. Nijman, H., & Palmstierna, T. (2002). Measuring aggression with the Staff Observation Aggression Scale revised. Acta Psychiatric Scandinavia Suppl. (412): 101-2. 12. Rask, M. & Brunt, D. (2006). Verbal and social interactions in Swedish forensic psychiatric nursing care as perceived by the patients and nurses. nternational Journal of Mental Health Nursing, 15, 100-110.