Behandelprotocol Effectiviteit van een standaard fysio-/oefentherapeutisch oefenprogramma bij idiopatische cervicale dystonie 08-10-2012 Joost van den Dool, PT / MSc HvA/ AMC/ UMCG Tel: 020-5663614 jvandendool@amc.uva.nl 1
Inhoud 1. Overzicht behandeling... 3 2. Protocol activeren corrigerende spieren (Reverse Movement Rehabilitation)... 6 3. Protocol rekken spieren... 11 4. Protocol passieve mobilisaties CWK en schoudergordel bij ICD... 18 5. Protocol progressieve relaxatie... 25 2
1. Overzicht behandeling Week 0 BTX injecties + baseline meting Week 2 t/m 4 Behandeldoelen - Inzicht geven in de aandoening cervicale dystonie - Inzicht geven in de doelen en het verloop van het behandeltraject - De rol van de patiënt en therapeut gedurende de behandeling duidelijk maken - Verbeteren ROM cervicale wervelkolom - Activeren van corrigerende spieren (antagonisten van dystone spieren) - Patiënt thuisoefeningen en ADL aanpassingen laten volhouden - Patiënten leren ontspannen (indien patiënt moeite heeft met ontspannen) Interventies - Rekken dystone spieren - Passieve mobilisatie cervicale wervelkolom - Reverse Movement Rehabilitation - Progressieve relaxatie therapie (indien nodig) Intensiteit & frequentie - 2 sessies per week - Dagelijkse thuisoefeningen 5x per dag, 10-15 minuten Week 5 t/m 8 Behandeldoelen - Verbeteren ROM - Opheffen arthrogene beperkingen CWK - Verkrijgen vrijwillige controle over corrigerende spieren - Patiënten leren ontspannen (indien patiënt moeite heeft met ontspannen) - Nieuw aangeleerde vaardigheden en oefeningen kunnen volhouden Interventies - Rekken dystone spieren - Passieve mobilisatie cervicale wervelkolom - Stabiliserende oefening van het hoofd in neutrale positie uitbreidend naar ADL taken zoals lopen. - Progressieve relaxatie therapie (indien nodig) 3
Intensiteit/ frequentie - 2 sessies per week t/m week 6. Vanaf week 7 een sessie per week - Thuis oefenen 5x per dag 10-15minuten. Week 9 t/m 14 Behandeldoelen - Behouden gemaakte vooruitgang week 5 t/m 8 ivm uitwerken BTX - Patiënt gemotiveerd houden Interventies - Rekken dystone spieren - Passieve mobilisatie cervicale wervelkolom - Stabiliserende oefening van het hoofd in neutrale positie uitbreidend naar ADL taken zoals lopen. Intensiteit/ frequentie - 1 sessie per week - Thuis oefenen 5x per dag 10-15minuten BTX injecties week 12 Week 15 t/m 21 Behandeldoelen - Verkrijgen vrijwillige controle van corrigerende spieren over hele ROM. - Nieuw aangeleerde vaardigheden en oefeningen kunnen volhouden - Zelfstandig oefenen bevorderen Interventies - Actieve oefeningen van het hoofd gedurende over hele ROM. Uitbreiden naar ADL taken als lopen en dubbeltaken. Intensiteit/ frequentie - 1 sessie per week - Thuis oefenen 5x per dag 10-15minuten Week 22 t/m 26 Behandeldoelen - Behouden gemaakte vooruitgang week 15 t/m 21 - Patiënt gemotiveerd houden Interventies - Actieve oefeningen van het hoofd gedurende ADL taken als lopen. Intensiteit/ frequentie - 1 sessie per week - Thuis oefenen 5x per dag 10-15minuten 4
Week 26 Tweede meting Week 27 t/m 52 Behandeldoelen - Bevorderen sportieve activiteiten zoals zwemmen of Yoga - Monitoren therapietrouw - Nieuw aangeleerde vaardigheden en oefeningen kunnen volhouden - Patiënt gemotiveerd houden Interventies - Wekelijks telefonisch contact Intensiteit/ frequentie - 1 sessie per maand om te kijken hoe het gaat en eventueel nog wat adviezen te geven. BTX injecties week 36 &48 Laatste meting week 48 5
2. Protocol activeren corrigerende spieren (Reverse Movement Rehabilitation) Reverse Movement Rehabilitation is erop gericht om de antagonisten te trainen van de dystone spieren zodat een correcte stand van het hoofd gehandhaafd kan worden. Om de dystone spieren te identificeren kan de therapeut vragen naar een lijst met spieren die geïnjecteerd zijn met botuline toxine. Oefeningen zijn gerangschikt naar de voornaamste afwijkende stand. Veelal komen combinaties van afwijkende standen voor. In dit geval kunnen ook combinaties van verschillende oefeningen gebruikt te worden. Intensiteit en frequentie van de oefeningen De oefeningen dienen langzaam en pijnvrij te worden uitgevoerd. Als de patiënt toch pijn ervaart, dienen de oefeningen te worden gestopt en aangepast. Over het algemeen dienen de eindposities van de beschreven oefening 10 seconden te worden vastgehouden. Dit wordt in 3 sets van 8 herhalingen uitgevoerd. Deze intensiteit en frequentie zijn echter een aanbeveling en indien nodig kan de oefening worden aangepast aan het niveau van de patiënt. Tabel 1. Aanbevolen spieren om te trainen Richting voornaamste afwijkende stand Anterior (anterocollis) Posterior (retrocollis) Lateraal (laterocollis) Rotatie (torticollis) SCM Trapezius Levator Scapulea X Splenius Capitis Scalenii Semispinalis X X X X X X X X X X X X X 6
Technieken om bewegingen te faciliteren. Sensorische stimulatie van de wang kan worden gebruikt om het hoofd in de tegenovergestelde richting van een dystone beweging met rotatie als voornaamste afwijkende richting. Een andere manier om beweging te stimuleren is de oculaire reflex. Het bewegen van de ogen in een bepaalde richting initieert hierbij een beweging van het hoofd in dezelfde richting. Indien dit wordt toegepast bij de tegenovergestelde richting van de dystone trekking zal dit de antagonistische beweging vergemakkelijken. Aanraking van de wang Oculaire reflex Aanbieden van oefeningen. De revalidatie van patiënten met CD is gericht op het (her)leren van motorische vaardigheden van de nek en het hoofd bij taken in het dagelijkse leven. De sessies dienen niet gericht te zijn op het behalen van de beste vooruitgang tijdens de sessies maar op het behalen van de beste vooruitgang in situaties van het dagelijks leven. Literatuur over motor leren suggereert dat taken in verschillende (functionele) contexten moeten worden aangeboden omdat taken in het dagelijks leven ook onder verschillende omstandigheden plaatsvinden. Omdat er niet gericht op een specifieke situatie getraind wordt zal er tijdens de therapiesessies zelf minder vooruitgang gemaakt. Echter, de vooruitgang in het dagelijks leven zal hier wel beter van worden wat tevens het uiteindelijke doel van het therapieprogramma is. Als een patiënt de antagonist moet leren activeren dient dit niet alleen in een liggende maar ook in een zittende positie, staande positie of tijdens een ADL taak te gebeuren. Onderstaande oefeningen zijn voorbeelden van taken waarmee gevarieerd kan worden. Uiteraard dient er een voor de patiënt relevant functioneel aspect aan toegevoegd te worden. 7
Trainen met rotatie als voornaamste afwijkende stand. Taak Context Voorbeeld functioneel aspect Hoofd zover mogelijk draaien (Activeren antagonisten) Ruglig Zit Staan Lopen Op de wekker kijken als men in bed ligt Omkijken tijdens autorijden Oversteken in het verkeer Oriëntatie van de omgeving Hoofd in het midden houden (stabiliseren hoofd in neutrale positie) Gecontroleerd bewegen over de gehele ROM Ruglig Zit Staan Lopen Lig Zit Staan Lopen Boek lezen in bed Tv kijken, computeren In de spiegel kijken Vooruit kijken Volgen van een conversatie/ volgen van sportactiviteiten Afwassen, oversteken Oversteken. Oriëntatie van de omgeving Trainen met lateroflexie als voornaamste afwijkende stand Taak Context Voorbeeld functioneel aspect Hoofd naar schouder bewegen (Activeren antagonisten) Hoofd in het midden houden (stabiliseren hoofd in neutrale positie) Ruglig Zijlig (rol onder nek en hoofd zijwaarts optillen) Zit Staan Lopen Ruglig Zit Staan Lopen Op de wekker kijken als men in bed ligt Omkijken tijdens autorijden In de spiegel kijken Oriëntatie van de omgeving tijdens lopen Boek lezen in bed Tv kijken, computeren In de spiegel kijken Vooruit kijken Gecontroleerd bewegen over de gehele ROM Ruglig Zit Staan Lopen Tv kijken, volgen van een conversatie Strijken/afwassen Oriëntatie van de omgeving 8
Trainen met anteflexie als voornaamste afwijkende stand Taak Context Voorbeeld functioneel aspect Hoofd naar achteren bewegen (Activeren antagonisten) Buiklig Zit Staan Lopen Opkijken naar iemand Straatnaambordjes lezen Oriëntatie van de omgeving tijdens lopen Hoofd in het midden houden (stabiliseren hoofd in neutrale positie) Gecontroleerd bewegen over de gehele ROM Handen/knieën nek naar achter strekken en in neutrale positie vasthouden Zit Staan Lopen Handen/knieën Zit Staan Lopen Uitvoeren van klusjes laag bij de grond Tv kijken, computeren In de spiegel kijken Vooruit kijken/ oriëntatie op omgeving Uitvoeren van klusjes laag bij de grond Tv kijken, volgen van een conversatie Strijken/afwassen Oriëntatie van de omgeving Trainen met retroflexie als voornaamste afwijkende stand Taak Context Voorbeeld functioneel aspect Kin naar de borst bewegen (Activeren antagonisten) Ruglig Zit Staan Lopen Opkijken vanuit bed/ vanaf de bank Boek/ Ipad lezen Naar de grond kijken (iets zoeken) Voor je op de grond kijken Hoofd in het midden houden (stabiliseren hoofd in neutrale positie) Gecontroleerd bewegen over de gehele ROM Ruglig (met de hoofd over de rand van het bed of op fysiobal) Zit Staan Lopen Ruglig (met hoofd over de rand van het bed of op fysiobal) Zit Staan Lopen Tv kijken, computeren In de spiegel kijken Vooruit kijken/ oriëntatie op omgeving Tv kijken, volgen van een conversatie Strijken/afwassen Oriëntatie van de omgeving 9
Feedback geven Het geven van de juiste feedback op het juiste moment is essentieel voor het (her)leren van motorische vaardigheden. Feedback wordt gedefinieerd als alle sensorische informatie die beschikbaar is als gevolg van een beweging die een persoon heeft uitgevoerd. Feedback bestaat uit intrinsieke en excentrieke feedback waarbij intrinsieke feedback de informatie is die een persoon binnen krijgt via verscheidene sensorische systemen zoals propriocepsis. Excentrieke feedback is de feedback die een buitenstaander zoals een therapeut geeft. Uit de literatuur blijkt dat knowledge of results (KR) een van de effectiefste manieren is om feedback te geven. KR is een belangrijke vorm van excentrieke feedback die wordt gegeven na het uitvoeren van een taak. Wanneer feedback wordt gegeven na een serie van pogingen om een taak uit te voeren blijkt het nog effectiever te zijn om de vertaling vanuit de therapiesessie naar het dagelijks leven te vertalen. Tevens toont de literatuur aan dat als er na een set van 5 pogingen feedback gegeven wordt, het leerrendement niet verder oploopt dan als de feedback na een set met meer dan 5 pogingen. Aangezien er in dit programma aanbevolen wordt om de oefeningen in 3 sets van 8 herhalingen uit te voeren, dient er na elke set feedback te worden geven. 10
3. Protocol rekken spieren Verbeteren ROM Voor het verbeteren van de ROM kan de dystone musculatuur worden gerekt. Naast het verbeteren van de ROM, voorkomt het contracturen, vermindert het de pijn en bevorderd de relaxatie van de dystone spier. Indien een patiënt onder behandeling is voor botuline toxine injecties, kan voor de lokalisatie van aangedane spierend een lijst worden opgevraagd met geïnjecteerde spieren bij de neuroloog. De therapeut moet echter wel opletten dat de spieren rustig en geleidelijke gerekt worden om een defensieve reactie of een toename van dystone activiteit te voorkomen. Indien de spier te gespannen is om te rekken kunnen er voorafgaand alternatieve methoden gebruikt worden om de spier meer te ontspannen zoals progressieve relaxatie therapie. De volgende spieren zijn het meest frequent aangedaan: Olaf Evjenth, Muscle stretching in manual therapy: a clinical manual 11
Musculus Sternocleidomastoideus (SCM) Start positie: (Voor rechter SCM )P: in ruglig met het hoofd over de rand van de bank met de schouders op de rand of met de hoofdklep van de bank naar beneden. T: houdt hoofd en nek van P in de positie waarin een lichte spanning in de verkorte spier gevoeld wordt. Greep: T s handen omvatten hoofd met de vingers rond de processus mastoideus, processus occipitalis en de duim op de wang Beweging: T roteert hoofd naar rechts met een lateraal flexie naar links met een lichte tractie en retroflexie van de CWK totdat er een rekkende sensatie wordt waargenomen door P. Voor linker SCM vindt een rotatie naar links en lateroflexie naar rechts plaats. Duur: 20 sec Herhalingen: 3-5 Sets: 1 Start positie Eind positie 12
Musculus Trapezius pars descendens Start positie: (Voor rechter trapezius ) P: in ruglig met het hoofd en nek in lichte anteroflexie met tractie T: houd hoofd en nek van P in de positie waarin een lichte spanning in de verkorte spier gevoeld wordt. Greep: T s linker hand heeft de dorsale zijde van de nek vast. P s hoofd rust tussen T s borstkast en onderarm. T s rechter hand op P s rechter schouder. Beweging: T voert brengt het hoofd in volledige anteroflexie met een lateroflexie naar links en een rotatie naar rechts. Tegelijkertijd voert T een lichte tractie uit en beweegt de rechter schouder in caudale en dorsale richting duwt totdat er een rekkende sensatie wordt waargenomen. Duur: 20 sec Herhalingen: 3-5 Sets: 1 Opmerking: vermijd andere bewegingen van het hoofd van P, anders dan de beschreven tractie Start positie Eind positie 13
Musculus Levator Scapulae (LS) Start positie: (voor rechter LS) P: in ruglig met het hoofd en nek in volledige anteroflexie, lateroflexie links en rotatie links. Rechter arm rust tussen 70 en 90 abductie en geexoroteerd met de elleboog gebogen of gestrekt (wat voor patiënt comfortabel is) op de bank. T: staat aan het einde van de bank waarbij de borstkast de rechterkant van het hoofd ondersteund. Greep: T s linker hand heeft de dorsale zijde van de nek vast. P s hoofd rust tussen T s borstkast en linker onderarm. T s rechter hand op de dorsale zijde van P s schouderblad met de duimmuis op de fossa supra spinatus. Beweging: T voert in deze positie een lichte tractie uit terwijl hij gelijkertijd rustig het schouderblad in caudale en dorsale richting duwt totdat er een rekkende sensatie wordt waargenomen. Duur: 20 sec Herhalingen: 3-5 Sets: 1 Opmerking: vermijd andere bewegingen van het hoofd van P, anders dan de beschreven tractie. Start positie Eind positie 14
Musculus Splenius Capitis / Musculus semispinalis Start positie: P: in ruglig met het hoofd net over de rand van de bank of met de hoofdklep van de bank naar beneden. T: staat aan het hoofdeinde van de bank. Greep: T s rechterhand heeft het hoofd vast onder de schedelrand waarbij het hoofd op de onderarm rust. T s linkerhand pakt de kin vast. Beweging: T voert in deze positie een lichte tractie uit met beide handen terwijl hij tegelijkertijd het hoofd geleidelijk in anteroflexie totdat er een rekkende sensatie wordt waargenomen. Duur: 20 sec Herhalingen: 3-5 Sets: 1 Start positie Eind positie 15
Musculii Scalenii Anterior en Medius Start positie: (voor rechter scalenii) P: in ruglig met het hoofd net over de rand van de bank. T: staat aan het einde van de bank aan de rechterkant van P s hoofd. Greep: T s linkerhand heeft de linkerkant van het hoofd en atlas vast waarbij het hoofd op de onderarm rust en tegen T s borstkast rust. T s rechter duim wordt net boven P s clavicula geplaatst. Beweging: T voert in deze positie een lichte tractie en een rotatie naar rechts uit met een lateroflexie naar links en een lichte extensie. Vervolgens vraagt T om P te laten uitademen en duwt de clavicula en schoudergordel (en daarmee de bovenste ribben) in caudale en dorsale richting totdat er een rekkende sensatie wordt waargenomen. Duur: 20 sec Herhalingen: 3-5 Sets: 1 Opmerking: Deze beschrijving is voor de rechter scalenii. Voor de linker scalenii wordt de beweging in een rotatie naar links, een lateroflexie naar rechts en een lichte extensie uitgevoerd. Mocht er bij het uitvoeren van de extensie beweging duizeligheid of misselijkheid ontstaan, dient er te worden gestopt. De foto (voor de rechter scalenii)geeft een Start positie Eind positie NB. De foto (voor de rechter scalenii)geeft een rotatie naar links weer. Dit moet een rotatie naar rechts zijn. 16
Musculus Scalenus Posterior Start positie: P: in ruglig met het hoofd net over de rand van de bank. T: staat aan het einde van de bank aan de linker kant van P s hoofd. Greep: T s rechterhand omvat de schedelrand en C1 t/m C3 waarbij de pols en onderarm het hoofd ondersteunen. T s linkerhand pakt de kin vast. Beweging: T voert in deze positie een lichte tractie uit met tegelijkertijd een anteflexie en een linker rotatie met een linker lateroflexie totdat er een rekkende sensatie wordt waargenomen. Duur: 20 sec Herhalingen: 3-5 Sets: 1 Opmerking: Deze beschrijving is voor de rechter scalenus posterior. Voor de linker scalenus posterior wordt de beweging in anteflexie met rotatie naar rechts, een laterloflexie naar rechts uitgevoerd. Start positie Eind positie 17
4. Protocol passieve mobilisaties CWK en schoudergordel bij ICD Dystone spieren houden het hoofd in een abnormale positie die op den duur een verstijving van de cervicale gewrichten en schouder kan veroorzaken. Algemene mobilisaties van de CWK en de schoudergordel in de richting tegenovergesteld aan de dystone beweging kunnen dit voorkomen. Bij het mobiliseren van patiënten met ICD dient men het volgende in acht te nemen: - De patiënt moet in een comfortabele houding verkeren waarin de dystonie het minst is. Meestal is dit in ruglig met het hoofd ondersteund. In sommige gevallen waarin contact met het achterhoofd de dystonie verergert, dient de mobilisatie in zit of buiklig plaats te vinden. - Pijn moet worden voorkomen omdat dit de dystone activiteit kan verergeren. - Voorkom passieve verkortingen van de dystone musculatuur omdat deze de dystone activiteit kunnen verergeren. Mobilisatie dient dan ook altijd in de tegenovergestelde richting van de dystone beweging plaats te vinden. - Probeer niet door de dystone activiteit heen te bewegen maar wacht op een moment van ontspanning. - Wacht 3-5 seconden tot de dystonie verminderd als het hoofd of de schouder in de eindpositie is gebracht. 18
Flexie mobilisatie gehele CWK Start positie: P in ruglig met de knieën opgetrokken of ondersteund met een rol. T: staat aan het hoofdeinde van de bank in lichte zijwaartse spreidstand. Greep: T s handen omvatten hoofd met de vingers rond de processus mastoideus, os occipitalis en de duim op het jukbeen. Beweging: T brengt in deze positie met beide handen het hoofd geleidelijk in anteroflexie tot de eindstand. Herhalingen: totdat er een vloeiend bewegingsverloop en voldoende bewegingsuitslag is in de CWK. Start positie Eind positie 19
Extensie mobilisatie gehele CWK Start positie: P in ruglig met de knieën opgetrokken of ondersteund met een rol. De hoofdklep van de bank staat naar beneden of het hoofd ligt net over de rand van de bank. T: staat aan het einde van de bank in lichte zijwaartse spreidstand. Greep: T s handen omvatten hoofd met de vingers rond de processus mastoideus, processus occipitalis en de duim op de wang Beweging: T brengt in deze positie met beide handen het hoofd geleidelijk in extensie tot de eindstand. Herhalingen: totdat totdat er een vloeiend bewegingsverloop en voldoende bewegingsuitslag is in de CWK. Opmerking: De ogen van de patiënt dienen tijdens het uitvoeren van de beweging te zijn geopend om te controleren voor eventuele nystagmus. Bij het ontstaan van duizeligheid, misselijkheid of nystagmus tijdens de beweging, moet er met het uitvoeren van de beweging worden gestopt. Start positie Eind positie 20
Flexie mobilisatie 3d gehele CWK links Start positie: P in ruglig met de knieën opgetrokken of ondersteund met een rol. T: staat aan het einde van de bank in lichte zijwaartse spreidstand. Greep: T s handen omvatten hoofd met de vingers rond de processus mastoideus, os occipitalis en de duim op het jukbeen. Beweging: T brengt in deze positie met beide handen het hoofd geleidelijk in anteroflexie, lateroflexie links en rotatie links tot de eindstand. Herhalingen: totdat er een vloeiend bewegingsverloop en voldoende bewegingsuitslag is in de CWK. Start positie Eind positie 21
Flexie mobilisatie 3d gehele CWK rechts Start positie: P in ruglig met de knieën opgetrokken of ondersteund met een rol. T: staat aan het einde van de bank in lichte zijwaartse spreidstand. Greep: T s handen omvatten hoofd met de vingers rond de processus mastoideus, os occipitalis en de duim op de wang Beweging: T brengt in deze positie met beide handen het hoofd geleidelijk in anteroflexie, lateroflexie rechts en rotatie rechts tot de eindstand. Herhalingen: totdat er een vloeiend bewegingsverloop en voldoende bewegingsuitslag is in de CWK. Start positie Eind positie 22
Extensie mobilisatie 3d gehele CWK links Start positie: P in ruglig met de knieën opgetrokken of ondersteund met een rol. De hoofdklep van de bank staat naar beneden of het hoofd ligt net over de rand van de bank. T: staat aan het einde van de bank in lichte zijwaartse spreidstand. Greep: T s handen omvatten hoofd met de vingers rond de processus mastoideus, os occipitalis en de duim op het jukbeen Beweging: T brengt in deze positie met beide handen het hoofd geleidelijk in extensie, lateroflexie links en rotatie links tot de eindstand. Herhalingen: totdat er een vloeiend bewegingsverloop en voldoende bewegingsuitslag is in de CWK. Opmerking: De ogen van de patiënt dienen tijdens het uitvoeren van de beweging te zijn geopend om te controleren voor eventuele nystagmus. Bij het ontstaan van duizeligheid, misselijkheid of nystagmus tijdens de beweging, moet er met het uitvoeren van de beweging worden gestopt. Start positie Eind positie 23
Extensie mobilisatie 3d gehele CWK rechts Start positie: P in ruglig met de knieën opgetrokken of ondersteund met een rol. De hoofdklep van de bank staat naar beneden of het hoofd ligt net over de rand van de bank. T: staat aan het einde van de bank in lichte zijwaartse spreidstand. Greep: T s handen omvatten hoofd met de vingers rond de processus mastoideus, processus occipitalis en de duim op de wang Beweging: T brengt in deze positie met beide handen het hoofd geleidelijk in extensie, lateroflexie rechts en rotatie rechts tot de eindstand. Herhalingen: totdat er een vloeiend bewegingsverloop en voldoende bewegingsuitslag is in de CWK. Opmerking: De ogen van de patiënt dienen tijdens het uitvoeren van de beweging te zijn geopend om te controleren voor eventuele nystagmus. Bij het ontstaan van duizeligheid, misselijkheid of nystagmus tijdens de beweging, moet er met het uitvoeren van de beweging worden gestopt. Start positie Eind positie 24
5. Protocol progressieve relaxatie Progressieve relaxatie (Jacobson/ Bernstein & Borkovec) is een manier om patiënten aan te leren om spiergroepen bewust te ontspannen. Hoewel er geen bewijs is dat relaxatietherapie op zich effectief is tegen de symptomen van ICD, kan het helpen om mensen te laten ontspannen die van zichzelf moeite hebben om te ontspannen. Tevens is het bewezen dat het angst en depressie symptomen kan verminderen die veel voorkomend zijn bij patiënten met ICD. Angst en depressiviteit zijn veelvoorkomende klachten bij ICD die een subjectieve verergering van de ICD symptomen veroorzaken. Relaxatietherapie kan op deze wijze bijdragen aan de vermindering van angst en depressieklachten en mogelijk op de subjectieve vermindering van ICD symptomen. Progressieve relaxatie therapie kan dus optioneel worden gegeven als ondersteuning voor oefentherapie. De onderstaande oefeningen kunnen zitten of liggend worden uitgevoerd in een rustige, stille ruimte. Elke spier of spiergroep wordt een keer gedurende 5-7 seconden aangespannen waarna ze voor 20-30 seconden worden ontspannen. Indien de patiënt merkt dat het moeilijk is om een bepaalde spier(groep) te ontspannen, wordt er aangeraden om de betreffende spier(groep) vijf keer achter elkaar te ontspannen. Oefeningen die te belastend zijn voor de nek of extra klachten geven moeten worden vermeden of dusdanig uitgevoerd dat er geen klachten ontstaan. De sessie wordt gestart en afgesloten met een minuut rustig zitten of liggen met gesloten ogen de handen op schoot of langs het lichaam. De oefeningen kunnen ook als oefeningen voor thuis worden meegegeven. Oefeningen 1. Maak een vuist van de rechter hand en knijp zo hard als u kan. Voel de spanning in uw hand en onderarm. Ontspan. 2. Druk de rechter elleboog zo hard als u kan in de armleuning (of grond) en voel de spanning in de arm. Ontspan 3. Maak een vuist van de linker hand en knijp zo hard als u kan. Voel de spanning in uw hand en onderarm. Ontspan. 25
4. Druk de linker elleboog zo hard als u kan in de armleuning (of grond) en voel de spanning in de arm. Ontspan. 5. Trek de schouders op zo ver als u kan. Voel de spanning. Ontspan. 6. Trek de schouders naar achter zo ver mogelijk als u kan (schouderbladen naar elkaar brengen). Voel de spanning tussen de schouderbladen. Ontspan. 7. Breng de schouders naar voren zo ver u kan. Voel de spanning. Ontspan. 8. Houd de schouders in een neutrale positie. Draai uw hoofd zover mogelijk naar links. Voel de spanning. Ontspan. 9. Houd de schouders in een neutrale positie. Draai uw hoofd zover mogelijk naar rechts. Voel de spanning. Ontspan. 10. Breng de kin naar de borst. Voel de spanning. Ontspan. 11. Breng het hoofd naar achter (of druk het in de grond) voel de spanning. Ontspan. 26