Piet van Wijk docent coördinator Care
Casus dhr. C. Pulmonaal Piet van Wijk, docent coördinator care opleiding Albeda College
Stap 1 Oriëntatie op de situatie en het klinisch beeld
Stap 1: SBAR Dhr. C. Pulmonaal Situation Dhr. C. Pulmonaal 73 jaar Net terug uit Griekenland Kortademig (meer dan ooit te voren) Augmentin en een stootdosis prednison weinig effect Laatste dagen toename sputumproductie Plassen gaat moeilijk, vannacht te kortademig om naar toilet te gaan Per ambulance gekomen onder verdenking pneumonie
Stap 1: SBAR Dhr. C. Pulmonaal Background AL 15 jaar COPD/longemfyseem, waarvoor opnamen 10 jaar geleden collum- en sternumfractuur Al 5 jaar hartfalen en atriumfibrilleren Al 2 jaar plasproblemen en urineweginfecties Thuismedicatie: Allerfre, Atrovent, Seretide, Flixotide, Ascal, Digoxine en Zestril Slikt ook al 3 dagen augmentin Allergie is niet bekend
Stap 1: SBAR Dhr. C. Pulmonaal Parameter Reactiepatroon Actueel Alert Pupilreactie Oriëntatie Ademfrequentie 30 Ademdiepte Oppervlakkig Adempatroon Symmetrie thorax Rechtsonder blijft wat achter SaO 2 88% Bloeddruk 155/100 Hartfrequentie 130 Pulsaties Halsvenen Irregulair gestuwd Capillaire Refill Kleur Diurese? Turgor Goed Kerntemperatuur 38.1 Pijnscore
Stap 1: SBAR Dhr. C. Pulmonaal Assesment Alarmsignalen bij vitaal bedreigde patiënt Score 3 2 1 0 1 2 3 Hartfrequentie 40 40-50 Bloeddruk (syst) 70 Ademfrequentie Temperatuur Bewustzijn EWS HR =2 Bloeddruk =2 AHF =1 Temp =1 Bewustzijn =1 A=alert V= reactie op aanspreken P= reactie op pijn U = geen reactie Wanneer u ongerust bent over de patiënt: 1 punt extra Wanneer de urine productie 75 ml gedurende de afgelopen 4 uur: 1 punt extra Indien de perifere saturatie 90% ondanks therapie 3 punten Patiënt scoort 4 punten of meer Bel SIT Totaal =7
Stap 1: SBAR Dhr. C. Pulmonaal Assesment Levensbedreigend (MRSA) pneumonie Exacerbatie COPD Links decompensatie Longembolie direct indirect niet Klinisch beeld Toenemende benauwdheid bij chronisch respiratoire insufficiëntie (COPD en emfyseem) en (hartfalen met atriumfibrilleren) met verdenking pneumonie
Stap 1: SBAR Dhr. C. Pulmoaal Recommendation Consultatie longarts, cardioloog en microbioloog X thorax Arteriële bloedgasbepaling Tweede lijns antibiotica en zuurstoftoediening Opname/isolatie en mogelijke beademing
Stap 2 Klinische probleemstellingen
Stap 2: Betrokken orgaansystemen & prioriteit Parameter Reactiepatroon Actueel Alert Pupilreactie Oriëntatie Ademfrequentie 30 Ademdiepte Oppervlakkig Adempatroon Symmetrie thorax Rechtsonder blijft wat achter SaO 2 88% Bloeddruk 155/100 Hartfrequentie 130 Pulsaties Halsvenen irregulair gestuwd Capillaire Refill Kleur Diurese? Turgor Goed Kerntemperatuur 38.1 Pijnscore
Klinisch beeld: Stap 2: Klinische probleemstellingen Respiratoir systeem Toenemende benauwdheid bij chronische respiratoire insufficiëntie (COPD en emfyseem) met verdenking pneumonie Parameter APVU/ Pupilreactie Oriëntatie Ademfrequentie 30 Ademdiepte Adempatroon SEH Alert Oppervlakkig Symmetrie thorax Rechtsonder blijft wat achter SaO 2 88% Bloeddruk 155/100 Hartfrequentie 130 Pulsaties Halsvenen Capillaire Refill Kleur Diurese? Turgor irregulair gestuwd Goed Kerntemperatuur 38.1 Pijnscore Respiratoir systeem 1. Luchtwegen 2. Ademprikkel 3. Ademarbeid 4. Diffusie 5. Pulmonale circulatie
Stap 2: Respiratoire probleemstellingen COPD, emfyseem en pneumonie Respiratoir systeem Luchtwegen 1. Ademprikkel 2. Ademarbeid 3. Diffusie 4. Pulmonale circulatie
Klinisch beeld: Stap 2: Klinische probleemstellingen Cardiovasculair systeem Toenemende benauwdheid bij chronisch respiratoire insufficiëntie met verdenking pneumonie (hartfalen, atriumfibrilleren) Parameters Ademweg +geluid Adempatroon SEH SaO 2 84% Kleur Bloeddruk 155/50 Hartfrequentie /ritme Halsvenen APVU/EMV Diurese? Kerntemperatuur 38.1 Turgor Rochelen/piepe Hulpademhaling Rood met perifere cyanose 120-130 atriumfibrillatie Gestuwd Alert/15 Goed Cardiovasculair systeem 1. Veneus aanbod/volume 2. Prikkelvorming en geleiding 3. Pompfunctie 4. Arteriële distributie 5. Systemische microcirculatie
Stap 2: Klinische probleemstellingen Hartfalen en atriumfibrilleren Cardiovasculair systeem 1. Veneus aanbod/volume 2. Prikkelvorming en geleiding 3. Pompfunctie 4. Arteriële distributie 5. Systemische microcirculatie
Klinische aandachtspunten Respiratoir systeem Luchtwegen Ademprikkel Ademarbeid Diffusie Pulmonale circulatie Cardiovasculair systeem Veneus aanbod/volume Prikkelvorming en geleiding Pompfunctie Arteriële distributie Systemische microcirculatie Zuurstofbalans myocard Zuurstoftoevoer Zuurstofbehoefte Vocht & electrolytenbalans Inname en behoefte Osmolariteit Watermassa Mictie Afweersysteem Huid, slijmvliezen Bloed en lymfe Thermoregulatie systeem Warmteproductie Warmteafgifte Bloed Zuurstofevenwicht Zuurstoftransport Stolling Klinische chemie Digestief systeem Inname en behoefte Afbraak en vertering Transport Absorptie Defecatie Zintuiglijk systeem Somatosensoriek Pijn Neurologisch systeem/brein Hogere cerebrale functies Regulatie orgaansystemen Motorisch systeem Willekeurig bewegen Motiliteit orgaansystemen Houding- en bewegingsreflexen Endocriene systeem Centrale regulatie Lagere endocriene organen Doelorganen
Overzicht klinische aandachtspunten Orgaansystemen Respiratoir systeem Bloed Cardiovasculair systeem Digestief systeem Zuurstofbalans myocard Zintuiglijk systeem Vocht en elektrolytenbalans Neurologisch systeem brein Afweer systeem Motorisch systeem Thermoregulatie systeem Endocrien systeem
Klinische aandachtspunten Respiratoir systeem 1. Luchtwegen Luchtgeleiding, verwarming, bevochtiging, zelfreiniging 2. Ademprikkel pco 2 ph pao 2 3. Ademarbeid Diafragmaal, intercostaal, hulpademhaling 4. Diffusie Concentratieverschil, diffusieweg, diffusieoppervlak, surfactant 5. Pulmonale circulatie Druk, vaattonus, flow, ventilatie/perfusie verhouding
Stap 3 Aanvullend onderzoek Anamnese Is de benauwdheid geleidelijk of plotseling verergerd? Hoe ziet het sputum eruit? Heeft hij pijn bij het ademen? Zo ja, waar? Is de patiënt medicatietrouw? Verergeren de klachten bij platliggen? Hoeveel rookt de patiënt?
Stap 3 Aanvullend onderzoek Lichamelijk onderzoek Thoraxbewegingen observeren (a)symetrie, diepte, pijn Ademgeluiden beluisteren op ademgeruis en crepitaties Radiologie: x thorax Bloedonderzoek Bloedgasanalyse en lactaat Hemoglobine en hematocriet Infectieparameters BNP Na, K, creat, ureum Overig: Sputum Ecg
Stap 3: Beredeneren urgentie bloedgas ph 7.31 paco 2 75 mmhg HCO 3-36 mmol/l pao 2 60 mmhg SaO 2 89%
Stap 4 Klinisch beleid
Stap 4: Behandeling Luchtwegen Zo nodig uitzuigen Continueren bronchodilatoren Diffusieproblemen Prednison Antibiotica (breed, gericht) Halfzittende houding Extra zuurstof (non rebreathing) masker Eventueel CPAP/BIPAP Beademing Ademarbeid Beademing
Klinisch beeld Toenemend benauwd Achtergrond COPD en hartfalen Mogelijk oorzaken Pneumonie o Excacerbatie COPD Longembolie Pneumothorax Linker ventrikel falen (backward failure) Early Warning Signs Hartfrequentie =2 Ademfrequentie =2 Temperatuur =1 Ongerustheid =1 SaO 2 =1 Totaal =7 Urgentieniveau: Direct levensbedreigend Klinische aandachtspunten/prioriteiten Luchtwegen: vernauwd en sputumvorming Diffusie: verlengde diffusieweg en verminderd oppervlak Veneus aanbod: te hoog voor dit slechte hart Pompfunctie: afgenomen Prikkelvorming: boezemfibrilleren met een hoge ventrikelrespons Klinisch beleid Continueren luchtwegverwijders Zuurstof: Non rebreathing 15 liter Antibiotica Ontstekingsremmer Overzicht en organogram
Stap 5 Klinisch verloop
Stap 5: Klinisch verloop korte en lange termijn Gewenste situatie korte termijn (uren/dagen) Saturatie stijgt Bloedgas verbetert, temperatuur normaliseert X thorax verbetert Ademarbeid neemt af en de tachypneu neemt af Op (middel)lange termijn: Herstel naar uitgangssituatie
Stap 5: Klinisch verloop korte en lange termijn prognose, complicaties en risico s Ongewenste situatie korte termijn (uren/dagen) Overgevoeligheid antibiotica Complicaties ingezet beleid Uitputting m.a.g. totale respiratoire insufficiëntie Wegvallen hypoxic drive a.g.v. zuurstoftoediening
Stap 6 Nabeschouwing
Stap 6: Patiëntenveiligheid Nr Thema s 1 Het voorkomen van wond- en ziekenhuisinfecties na een operatie 2 Voorkomen van lijnensepsis en behandeling van ernstige sepsis 3 Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt 4 Voorkomen medicatiegerelateerde fouten met specifieke aandacht hiervoor bij opname, overplaatsing en ontslag 5 Zorg voor de kwetsbaar oudere patiënt met specifieke aandacht voor: Het herkennen en voorkomen van delier Valpreventie Voorkomen mobiliteitsverlies Het voorkomen en verhelpen van ondervoeding 6 Optimale zorg bij acuut coronaire syndromen 7 Vroege herkenning en behandeling van pijn 8 Het voorkomen van incidenten bij het bereiden en toedienen van high risk medicatie 9 Verwisseling van en bij patiënten 10 Voorkomen van nierinsufficiëntie bij gebruik van contrastmiddelen en medicatie
Stap 6: Kwaliteit van de beroepsuitoefening
Stap 6: Kwaliteit van beroepsuitoefening Kwaliteit van de beroepsuitoefening Kwaliteit van het methodisch technisch handelen Kwaliteit van de beroepshouding Kwaliteit van de organisatie van de beroepsuitoefening Doeltreffendheid Deskundigheid Indicatiestelling Veiligheid zorgvuldigheid Respectvolle bejegening Informatiebereidheid Vertrouwensrelatie Coöperatie verantwoordingsbereidheid Continuïteit Beschikbaarheid Doelmatigheid Integrale zorg