Het vrouwenhart. Ontwikkeld door de HartVaatHAG Datum 23 mei 2019 Locatie Uden Docent(en) Kirsti Jakobs/Mireille ter Berg

Het vrouwenhart

Het vrouwenhart Ontwikkeld door de HartVaatHAG Datum 23 mei 2019 Locatie Uden Docent(en) Kirsti Jakobs/Mireille ter Berg

Disclosure belangen sprekers (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk geen geen geen geen Geen nvt

Het vrouwenhart Indeling: 1. Casus 2. Statistiek 3. Gender- en sekse in HVZ 4. Rol menopauze 5. Sekseverschillen coronair ziekte Atherosclerotische coronair ziekten Bijzondere niet atherosclerotische coronair ziekten Coronair microvasculaire dysfunctie 6. Verschil symptomen en behandeling ACS 7. Afsluiting, take home

Komt een vrouw bij de dokter

Casus mevrouw B 69jr Vraag aan deelnemers: denk mee, wat is hier typisch voor vrouwen?

Wat is typisch voor vrouwen aan dit verhaal?

Kenmerken vrouwenhart-verhaal Zelf nooit verwacht: ongeloof ACS niet herkend: bagatelliseren/atypisch beloop Cardioloog gelooft het ook niet: Geen afwijkingen bij CAG (MINOCA) aanstelleritis/overspannen Tegenstrijdige berichten in het ziekenhuis Blijvende klachten én onzekerheid bij patiënt en arts

Indeling 1. Casus 2. Statistiek 3. Gender- en sekse in HVZ 4. Rol menopauze 5. Sekseverschillen coronair ziekte Atherosclerotische coronair ziekten Bijzondere niet atherosclerotische coronair ziekten Coronair microvasculaire dysfunctie 6. Verschil symptomen en behandeling ACS 7. Afsluiting, take home

Sterfte aan hart en vaatziekten NL 2017

Sterfte aan hart en vaatziekten naar leeftijd

Doodsoorzaak HVZ vs kanker

CV Risicofactoren vrouw in de tijd Elias-Smale (2015). Gynecardiology: Distinct patterns of ischemic heart disease in middle-aged women. Maturitas,

Vrouw-specifieke risicofactoren PCOS Zwangerschaps-complicaties Diabetes gravidarum Hypertensie, (pre-)eclampsie, HELLP Vroege menopauze <40jr (POF) Langdurige vasomotore klachten

Postmenopauzale veranderingen Daling oestrogeen spiegel (± 10% resteert) Daarmee verlies: Positief effect op vaatwand elasticiteit Anti-oxidatieve werking Anti-inflammatoire werking Toename cardiovasculaire risicofactoren: Centrale adipositas Hypertensie Dyslipidemie Toegenomen insuline resistentie Shaw, L. (2006). Insights from the NHLBI-sponsored Women s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study. Journal of the American College of Cardiology

Postmenopauzale veranderingen

Hypertensie en hartklachten WISE : 55% vrouwen POB had hypertensie (gem lft 58jr) Endotheel dysfunctie en vaatwandstijfheid kan leiden tot pijn op de borst Bijkomend Vochtretentie Hoofdpijn Angst Palpitaties Slapeloosheid Vermoeidheid Zweten Opvliegers Klachten kunnen verminderen na behandeling hypertensie Elias-Smale (2015). Gynecardiology: Distinct patterns of ischemic heart disease in middle-aged women. Maturitas,

Alleen menopauze?!

Evaluatie POB blijft een uitdaging Aantal unieke pt met thoracale klachten NL/jr obv declaratiegegevens Thoracale klachten eci 135.000 Stabiele AP 116.000 IAP 27.000 NSTEMI 15.000 STEMI 12.000

Was maar langs de huisarts gegaan Willemsen et al. Prim Health Care Res Dev 2018

Stabiele AP % CAG zonder obstructie CAG<60jr vrouw 80% geen afwijkingen

Mechanismen van myocardischemie Camici et al. EHJ.2013

Coronairsclerose M/V Ruptuur Erosie Stabiel man <50jr 82 (48%) 34 (20%) 3 (2%) >50jr 59 (31%) 14 (7%) 6 (3%) Totaal man 141 (39%) 48 (13%) 9 (3%) vrouw <50jr 3 (6%) 16 (36%) 0 (0%) >50jr 10 (26%) 6 (15%) 3 (8%) Totaal vrouw 13 (16% 22 (27%) 3 (4%) Totaal m&v 154 (35%) 70 (16%) 12 (3%) Yahagi (2015). Sex differences in coronary artery disease: Pathological observations. Atherosclerosis

Spontane coronair dissectie Mn vrouwen (gem 48jr) 1-4% van ACS 30 % myocardinfarct jonge vrouwen Etiologie onbekend 72% patiënten met dissectie ook FMD (Fibromusculaire dysplasie) Hayes - SCAD - Current state of the science - a scientific statement from the AHA - Circulation 2018.

Fibromusculair dysplasie Middelbare leeftijd Blank 91% vrouw Prevalentie niet bekend Niet atherosclerotisch, niet inflammatoir Destructie arterie Afwisselend stenose en aneurysmata (kralenketting) Nier arteriën en carotiden Joseph, L., & Kim, E. S. H. (2017). Non-Atherosclerotic Vascular Disease in Women.

Takotsubo cardiomyopathie Gebroken Hart Syndroom 2% van alle ACS 92% Postmenopauzale vrouwen Beeld van acuut infarct, zonder obstructie coronairen met vaak akinesie apex LV Aanleiding: emotionele of fysiek stress catecholamine release Fineschi, M. (2013). The role of optical coherence tomography in clarifying the mechanisms for dobutamine stress echocardiography-induced Takotsubo cardiomyopathy

Vasospastische angina pectoris Komt vaker voor bij vrouwen

Coronair microvasculaire dysfunctie

Coronair microvasculaire dysfunctie Type 1 Geen myocardziekte Type 2 Bij myocardziekte Type 3 Bij obstructief CAD Type 4 iatrogeen risicofactoren, microvasculair angina o.a. cardiomyopathie myocarditis Stabiel AP ACS Na PCI, CABG Endotheel dysfunctie Gladde spiercel dysfunctie remodeling Remodeling Gladde spiercel dysfunctie Compressie extramuraal Obstructie lumen Endotheel dysfunctie Gladde spiercel dysfunctie Obstructie lumen Obstructie lumen Autonome dysfunctie Filippo Crea, Coronary microvascular dysfunction: an update, European Heart Journal (2014)

Coronair microvasculaire dysfunctie type 1 Vrouwen middelbare lft met verhoogd CV risico Niet exclusief voor vrouwen! Zonder myocardiale ziekte en zonder obstructief coronarialijden Diagnose is lastig 10 jrs risico major CV events verhoogd Herhaalde opnames en onderzoeken Verminderde quality of life Psychologische stress Elias-Smale (2015). Gynecardiology: Distinct patterns of ischemic heart disease in middle-aged women. Maturitas, Filippo Crea, Coronary microvascular dysfunction: an update, European Heart Journal (2014)

WISE-study Risico op MACE (Major adverse cardiovascular events): Prospectief, 936, Gem. 58jr met AP klachten 2/3 had geen afw CAG 2006 Kleine populatie CFR < vs 5jaars risico MACE 27% vs 9,3 %

Gupta 2017, CFR is sterke voorspeller van cardiovasculaire sterfte

Diagnose microvasculaire dysfunctie 1. Angineuze klachten (rust of inspanning) 2. Afwezigheid van coronair obstructie <50%diameter of FFR >0.8, mbv CTA of CAG 3. Bewijs van ischemie ΔECG bij pijn, Δ wandbewegingen of Δ perfusiescan (4.) Bewijs van beperkte microvasculaire circulatie Abnormale coronaire flow reserve (<2.0) 4 criteria = Definitieve CMD <4 = Verdenking CMD Ong P, et ak, Int J Cardiol 2018

Diagnostiek CMVD; beeldvorming PET & CFR MRI & CFR CFR= Coronary Flow Reserve Echo & CFR

Diagnostiek CMVD; invasief Hartcatheterisatie met intra-coronaire testen: Acetylcholine i.c. Adenosine i.c. Echo geleide intra-coronaire beeldvorming

Microvasculaire dysfunctie behandeling Filippo Crea, Coronary microvascular dysfunction: an update, European Heart Journal (2014)

Of je doet het praktisch Aanhoudende AP klachten, zonder obstructief coronairlijden : Primaire preventie Geef Ca-antagonist Of nitraat (helpt bij <50%) Of betablokker bij inspanningsgebonden klachten Indien klachtenvrij diagnose en behandeling ineen

Communicatie verschillen:

Verschil symptomen ACS Berg, J.(2009). Symptoms of a first acute myocardial infarction in women and men. Gender Medicine,

Herkennen symptomen vrouwen Vrouwen zoeken later medische zorg (gem 25minuten) Onafhankelijk van vermogen om symptomen juist te labelen Mogelijke redenen: Klachten beginnen vaker vaag waardoor minder gealarmeerd Vrouwen onderschatten vaker ernst Davis, L. L., (2014). Thoughts and behaviors of women with symptoms of acute coronary syndrome. Heart & Lung : The Journal of Critical Care

Behandeling na myocard infarct STEMI NSTEMI Alabas, O. A., Gale, C. P (2017). Sex Differences in Treatments, Relative Survival, and Exces Mortality Following Acute Myocardial Infarction

Behandeling na myocard infarct European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv320 ESC GUIDELINES ESC Guidelines for STEMI 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation W eb Addenda Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the

Indeling 1. Casus 2. statistiek 3. Gender- en sekse in HVZ 4. Rol menopauze 5. Sekseverschillen coronair ziekte Atherosclerotische coronair ziekten Bijzondere niet atherosclerotische coronair ziekten Coronair microvasculaire dysfunctie 6. Verschil symptomen en behandeling ACS 7. Afsluiting, take home

M/V take home: Groot aantal verschillen in ontstaansmechanisme van myocardischemie ACS bij geeft niet wezenlijk andere symptomen dan bij ACS bij vrouwen wordt later herkend en ten onrechte minder agressief behandeld Postmenopauzaal zijn vrouwen toegenomen at risk Premenopauzale risicofactoren van groot belang Prachtige coronairangiografie/cta bij vrouwen met persisterende borstwandklachten wijst mogelijk op coronair microvasculaire dysfunctie type 1 CMD kan angineuze klachten in rust geven Vermoeden op CMD vraagt om maximaal primaire preventie! Behandel hypertensie!