E.M. Sesink Drs. J.A.M. Kerstens Basisverpleegkunde Niveau 4
V Voorwoord In de basisverpleegkunde wordt de basiszorg op systematische wijze uitgewerkt. Er is aandacht voor de verschillende rollen van de verpleegkundige bij het verlenen van de basiszorg. Ten opzichte van de vorige druk is er een aantal belangrijke wijzigingen aangebracht. Zo wordt niet meer expliciet uitgegaan van de gezondheidspatronen van Gordon, maar gaan we uit van de aspecten van menselijk functioneren. Hierdoor wordt de verpleegkundige zorg voor een aantal aspecten meer herkenbaar voor de dagelijkse praktijk, zoals de persoonlijke hygiëne, lichaamshouding en beweging, voeding en lichaamstemperatuur, circulatie en ademhaling. Ook is de ordening van de paragrafen in de hoofdstukken sterk verbeterd en meer consequent gerelateerd aan de fasen van het verpleegkundig proces. De eerste drie hoofdstukken zijn een uitzondering hierop. Deze hoofdstukken behandelen vooral aspecten die het fundament vormen van de basiszorg. Het eerste hoofdstuk gaat over zorgvuldig en verantwoord handelen. Er wordt aandacht besteed aan een aantal uitgangspunten die aan goede basiszorg ten grondslag liggen. Een belangrijke toevoeging aan dit hoofdstuk is het handelen van de verpleegkundige in onvoorziene en risicovolle situaties. Van de beschreven uitgangspunten in dit hoofdstuk zal de verpleegkundige zich voortdurend bewust moeten zijn bij het geven van basiszorg. Hoofdstuk 2 behandelt de vraag hoe mensen kunnen zorgen voor hun gezondheid en welbevinden. Een aantal aspecten die gezond gedrag kunnen bevorderen of belemmeren worden beschreven alsmede activiteiten die ondernomen kunnen worden om een gezonde leefstijl te bevorderen. Hoofdstuk 3 beschrijft uitvoerig de verpleegkundige interventies in het kader van de hygiënische verzorging. Het is de zorg waarmee we dagelijks te maken hebben en die voortdurend veel aandacht moet hebben van de verpleegkundige. In de daarop volgende hoofdstukken wordt voor de verschillende aspecten van het menselijk functioneren de basiszorg beschreven. Er is aandacht voor zowel de somatische als de psychosociale aspecten. Ieder hoofdstuk is opgebouwd volgens de fasen van het methodisch systematisch handelen van de verpleegkundige. Allereerst geven we een algemene oriëntatie op het desbetreffende aspect van het menselijk functioneren, het verzamelen van gegevens en benoemen we de belangrijkste verpleegkundige diagnosen. Vervolgens wordt nader ingegaan op de planning van de verpleegkundige zorg, waarbij voor een aantal verpleegkundige diagnosen de beoogde resultaten, interventies en evaluatie worden beschreven. Voor zover relevant wordt er binnen de hoofdstukken verwezen naar de verschillende domeinen van het verpleegkundig handelen. Belangrijke domeinen zijn onder andere de beroepscontext (thuiszorg, algemeen ziekenhuis, instellingen voor geestelijke gezondheidszorg en verstandelijke gehandicaptenzorg, instellingen voor verpleging en
VI Voorwoord verzorging), preventie, gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GVO), coördinatie en continuïteit van zorg en kwaliteitszorg. Waar mogelijk zijn voorbeelden van evidence-based verplegen en best-practice aangehaald. Er is hiervoor gebruikgemaakt van recente landelijke richtlijnen gebaseerd op uitgebreid literatuuronderzoek door vakdeskundigen en vastgesteld door erkende organisaties. Ten slotte wordt per hoofdstuk verwezen naar relevante literatuur en websites. Voor de leesbaarheid spreken we over patiënt. We bedoelen hiermee zorgvrager, cliënt en bewoner. Hiervoor gebruiken we de hij-vorm. Voor de verpleegkundige hanteren we de zij-vorm. Beiden kunnen respectievelijk als zij of hij gelezen worden. Jan Kerstens Everie Sesink
XI Inhoud 1 Zorgvuldig en verantwoord handelen in de basiszorg.......................... 1 1.1 Basisverpleegkunde en basiszorg..................................................... 3 1.2 Bewust zorgvuldig handelen.......................................................... 6 1.3 Veiligheid............................................................................ 10 1.4 Onvoorziene en risicovolle situaties.................................................. 15 1.5 Valpreventie......................................................................... 21 1.6 Vrijheidsbeperkende maatregelen................................................... 33 1.7 Ergonomisch werken en de Arbowet................................................. 41 1.8 Hygiëne en infectiepreventie......................................................... 49 Literatuur: boeken en tijdschriftartikelen............................................ 61 2 Gezondheid en welbevinden..................................................... 63 2.1 Oriëntatie op gezondheid, ziekte en welbevinden.................................... 64 2.2 Gegevens verzamelen over gezondheid en welbevinden............................. 69 2.3 Verpleegkundige diagnosen: gezondheid............................................ 70 2.4 Planning van de verpleegkundige zorg............................................... 71 2.5 Verpleegplan......................................................................... 79 Literatuur............................................................................ 81 3 Persoonlijke hygiëne.............................................................. 83 3.1 Oriëntatie op de hygiënische verzorging............................................. 85 3.2 Gegevens verzamelen over zelfzorgvermogens...................................... 87 3.3 De huid.............................................................................. 89 3.4 Het haar.............................................................................. 97 3.5 De baard en de snor.................................................................. 99 3.6 De ogen.............................................................................. 100 3.7 De oren.............................................................................. 102 3.8 De neus.............................................................................. 103 3.9 De mond............................................................................. 104 3.10 De handen........................................................................... 107 3.11 De nagels............................................................................ 107 3.12 De voeten............................................................................ 108 3.13 De vrouwelijke en mannelijke geslachtsorganen..................................... 109 3.14 De stuit.............................................................................. 110 3.15 De ondersteuning van de zelfzorg bij het wassen..................................... 111 3.16 De zorg voor kleding en ondergoed.................................................. 113 3.17 Verpleegplan......................................................................... 115 Literatuur: boeken en tijdschriftartikelen............................................ 117 4 Houding en beweging............................................................. 119 4.1 Oriëntatie op houding en beweging.................................................. 120
XII Inhoud 4.2 Gegevens verzamelen over houding en beweging.................................... 122 4.3 Verpleegkundige diagnosen......................................................... 131 4.4 Planning van de verpleegkundige zorg............................................... 131 4.5 Verpleegplan......................................................................... 151 Literatuur: boeken en tijdschriftartikelen............................................ 152 5 Voeding en lichaamstemperatuur................................................ 155 5.1 Oriëntatie op de voeding............................................................. 157 5.2 Gegevens verzamelen over voeding en vocht........................................ 167 5.3 Verpleegkundige diagnosen......................................................... 174 5.4 Planning van verpleegkundige zorg.................................................. 175 5.5 Verpleegplan......................................................................... 186 5.6 Oriëntatie op lichaamstemperatuur.................................................. 188 5.7 Gegevens verzamelen over temperatuurregulatie.................................... 189 5.8 Verpleegkundige diagnosen......................................................... 198 5.9 Planning van de verpleegkundige zorg............................................... 198 5.10 Verpleegplan......................................................................... 203 5.11 Oriëntatie op decubitus.............................................................. 204 5.12 Decubituspreventie.................................................................. 211 5.13 Decubitusbehandeling............................................................... 218 Literatuur en tijdschriften............................................................ 222 6 Uitscheiding........................................................................ 225 6.1 Oriëntatie op de uitscheiding........................................................ 226 6.2 Gegevens verzamelen over de uitscheiding.......................................... 232 6.3 Verpleegkundige diagnosen......................................................... 248 6.4 Planning van de verpleegkundige zorg............................................... 248 6.5 Verpleegplan......................................................................... 256 Literatuur: boeken en tijdschriftartikelen............................................ 257 7 Circulatie en ademhaling......................................................... 259 7.1 Oriëntatie op de circulatie............................................................ 261 7.2 Gegevens verzamelen over de circulatie.............................................. 265 7.3 Verpleegkundige diagnosen inzake de circulatie..................................... 269 7.4 Planning van de verpleegkundige zorg............................................... 270 7.5 Verpleegkundige interventies inzake de circulatie.................................... 270 7.6 Verpleegplan......................................................................... 277 7.7 Oriëntatie op de ademhaling......................................................... 278 7.8 Gegevens verzamelen over de ademhaling........................................... 283 7.9 Verpleegkundige diagnosen: de ademhaling......................................... 285 7.10 Planning van de verpleegkundige zorg............................................... 285 7.11 Verpleegplan......................................................................... 291 7.12 Acute levensbedreigende situaties in verband met circulatie, ademhaling en bewustzijn........................................................... 292 Literatuur............................................................................ 299
Inhoud XIII 8 Slapen en rusten................................................................... 301 8.1 Oriëntatie op slapen en rusten....................................................... 302 8.2 Gegevens verzamelen over slaap en rust............................................. 312 8.3 Verpleegkundige diagnosen: slaap en rust........................................... 314 8.4 Planning van de verpleegkundige zorg............................................... 315 8.5 Verpleegplan......................................................................... 320 Literatuur............................................................................ 322 9 Waarneming en cognitieve functies............................................. 323 9.1 Oriëntatie op waarneming en cognitieve functies.................................... 324 9.2 Gegevens verzamelen over waarneming en cognitieve functies...................... 326 9.3 Verpleegkundige diagnosen: waarneming en cognitieve functies.................... 336 9.4 Planning van de verpleegkundige zorg............................................... 336 9.5 Verpleegplan......................................................................... 348 Literatuur............................................................................ 349 10 Zelfbeleving........................................................................ 351 10.1 Oriëntatie op het psychisch en psychosociaal functioneren.......................... 352 10.2 Gegevens verzamelen over het psychisch en psychosociaal functioneren............ 355 10.3 Oriëntatie op expressief en communicatief functioneren............................. 365 10.4 Verpleegkundige diagnosen: zelfbeleving............................................ 371 10.5 Planning van de verpleegkundige zorg............................................... 372 10.6 Richtlijn Verstoord lichaamsbeeld................................................... 390 10.7 Verpleegplan......................................................................... 397 Literatuur: boeken en tijdschriftartikelen............................................ 398 11 Rollen en relaties.................................................................. 401 11.1 Oriëntatie op rollen en relaties....................................................... 402 11.2 Gegevens verzamelen over rollen en relaties......................................... 405 11.3 Verpleegkundige diagnosen: rollen en relaties....................................... 409 11.4 Planning van de verpleegkundige zorg............................................... 413 11.5 Verpleegplan......................................................................... 418 Literatuur............................................................................ 420 12 Seksualiteit......................................................................... 421 12.1 Oriëntatie op seksualiteit............................................................ 422 12.2 Gegevens verzamelen over seksualiteit.............................................. 424 12.3 Verpleegkundige diagnosen: seksualiteit............................................ 427 12.4 Planning van verpleegkundige zorg.................................................. 427 12.5 Richtlijn Veranderd seksueel functioneren.......................................... 432 12.6 Verpleegplan.................................................................. 436 Literatuur............................................................................ 438
XIV Inhoud 13 Stress en stressverwerking....................................................... 439 13.1 Oriëntatie op stress en stressverwerking............................................. 440 13.2 Gegevens verzamelen over stress en stressverwerking............................... 448 13.3 Verpleegkundige diagnosen: stress en stressverwerking............................. 450 13.4 Planning van de verpleegkundige zorg............................................... 452 13.5 Verpleegplan................................................................. 456 Literatuur............................................................................ 458 14 Waarden en overtuigingen....................................................... 459 14.1 Oriëntatie op waarden en overtuigingen............................................. 461 14.2 Gegevens verzamelen over waarden en overtuigingen............................... 463 14.3 Verpleegkundige diagnosen: waarden en overtuigingen............................. 464 14.4 Planning van de verpleegkundige zorg............................................... 464 14.5 Verpleegplan......................................................................... 486 Literatuur............................................................................ 487 Register............................................................................. 489