22-01-2004 K86, K87 Hypertensie Hypertensie pfg Algemeen De beslissing om te starten met medicamenteuze behandeling van hypertensie dient niet alleen afhankelijk te zijn van de hoogte van de bloeddruk, maar van het totale risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit van de individuele patiënt. Gebruik voor schatting van het totale risico de risicotabellen uit de richtlijn hypertensie van de NHG. Streefwaarden voor de bloeddruk dienen ook beschouwd te worden in combinatie met andere risicofactoren; hoe hoger het totale risico, des te lager de streefwaarde. Bij diabetes mellitus en bij nierziekten met micro/macroalbuminurie wordt een streefwaarde <130/85 mm Hg geadviseerd. De geïsoleerde systolische hypertensie (systolisch >160 mm Hg en diastolisch <90 mm Hg) geldt als een onafhankelijke risicofactor en dient derhalve behandeld te worden. Niet medicamenteuze adviezen Roken staken, voldoende lichaamsbeweging, gewichtsreductie indien QI > 27, natriumbeperking, alcoholgebruik beperken tot maximaal 2 EH/dag. Medicamenteuze adviezen Bij onvoldoende effect van één middel is het niet zinvol om tot de maximale dosis te verhogen. Overweeg een ander middel of een combinatie met een ander antihypertensivum. Overweeg vanwege therapietrouw, indien 2 antihypertensieve middelen nodig zijn, een combinatiepreparaat voor te schrijven. Indien een combinatie van 3 middelen onvoldoende effect heeft, dient te worden doorverwezen naar de tweede lijn. Personen van het negroïde ras zijn minder gevoelig voor ACE-remmers. Gunstige effecten van antihypertensieve behandeling zijn ook bij een leeftijd boven 80 jaar te verwachten. Na een jaar behandeling met goed resultaat kan overwogen worden de medicatie gecontroleerd te verminderen of te stoppen. Bij een sterk afgenomen levensverwachting kan een eenmaal ingestelde antihypertensieve behandeling in heroverweging worden genomen. 1
pfg 22-01-2004 Tabel: Richtlijn voor keuze medicament 1) Nevendiagnose/ co-morbiditeit 1e keuze Alternatief 1e keus Geen Thiazide diureticum 2) Bètablokker, of ACEremmer, of Ca-entry blocker COPD Thiazide diureticum 2) Ca-entry blocker Diabetes mellitus ACE-remmer AII antagonist Chronisch hartfalen / linker ventrikeldysfunctie ACE-remmer Bètablokker 3) Bij reeds aangetoonde linkerventrikelhypertrofie Losartan Geen Coronairlijden Bètablokker Ca-entry blocker Nierziekte met micro-/macroalbuminurie ACE-remmer AII antagonist Systolische hypertensie Thiazide diureticum 2) Ca-entry blocker Zwangerschap(swens) Labetalol a-methyldopa Migraine Bètablokker 1) Bij ouderen bij voorkeur een diureticum 2) Bij jicht geen diuretica 3) Bisoprolol, Carvedilol of Metoprolol*. Langzaam insluipen. Geneesmiddelen Bètablokkers Metoprolol is in de gewone tablet goedkoper dan atenolol. De gereguleerde afgiftevormen van metopropol (ZOC/OROS) hebben bij hypertensie geen voordelen en zijn substantieel duurder dan atenolol. * Metoprolol tablet 50 mg, 100 mg tablet 50 mg, 100 mg, 200 mg (gereg afgifte) D: Start 1 dd 50 mg, max 200 mg per dag. O: Dosering langzaam opbouwen, bij staken geleidelijk afbouwen. Bij borstvoeding minimaal 6 uur aanhouden tussen tijd van toediening en inname. B: Centrale bijwerkingen, verergering van decompensatio cordis, hypotensie, bradycardie, extremiteiten, verergering ziekte van Raynaud, bronchospasmen, levendige dromen. C: Ernstige bradycardie, sick-sinussyndroom, AV-block. V: Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornissen, astma/copd en decompensatio cordis. Metoprolol versterkt de dempende werking van verapamil en diltiazem op het geleidingssysteem van het hart. NSAID s kunnen de antihypertensieve werking van ß-blokkers remmen. Plotseling staken kan leiden tot ernstige aritmieën, verergering van de angina of rebound hypertensie. 2
22-01-2004 Hypertensie pfg Atenolol tablet 25 mg, 50 mg, 100 mg D: Start 1 dd 25 mg; max 100 mg in 1-2 doses. O: Dosering langzaam opbouwen, bij staken geleidelijk afbouwen. Bij borstvoeding minimaal 6 uur aanhouden tussen tijd van toediening en inname. B: Centrale bijwerkingen, maag-darmstoornissen, bronchospasmen, bradycardie, hypotensie, hartfalen (ß-blokkers hebben echter ook potentieel gunstige effecten, zie richtlijn hartfalen p.???), koude cyanotische extremiteiten, impotentie, hoofdpijn. C: Sick-sinussyndroom, 2e en 3e graads AV-block, hypotensie, cardiogene shock. V: ß-blokkers kunnen de dempende werking van verapamil en diltiazem op de cardiale functie potentiëren. Diuretica Diuretica bij plasmakaliumgehalte <3.5 mmol/l (in het bijzonder bij aritmie en/of digoxinegebruik): combineer thiazide diureticum met kaliumsparend diureticum: amiloride of triamtereen. Bij een creatineklaring van <40 ml/min overgaan op een lisdiureticum, furosemide of bumetanide. Thiazide diuretica Hydrochloorthiazide tablet 25 mg, 50 mg D: 1 dd 12,5-25 mg s morgens, max 50 mg per dag. B: Verstoring van de elektrolytenbalans, hypokaliëmie, hyperurikemie, hyperglycemie. C: Zwangerschap, lactatie, anurie, manifeste jicht, hypercalciëmie, therapieresistente hypokaliëmie, hyponatriëmie. V: Voorzichtigheid geboden bij nierfunctiestoornissen, in combinatie met lithium, NSAID s, aminoglycosiden en ketanserine. Combinatiepreparaten Amiloride/hydrochloorthiazide tablet 2,5 mg amiloride, 25 mg hydrochloorthiazide tablet 5 mg amiloride, 50 mg hydrochloorthiazide D: 1 dd 1 tablet 2,5/25 of 5/50, zelden 2 tabletten 5/50 per dag. B: Centrale bijwerkingen, maag-darmstoornissen, verstoring water- en elektrolytenbalans, droge mond, hoofdpijn, zwakte, spierkrampen, exantheem. C: Zwangerschap, lactatie, ernstige nierfunctiestoornissen, hyperkaliëmie, overgevoeligheid sulfonamidedreivaten. V: Voorzichtigheid geboden bij nierfunctiestoornissen, jicht in de anamnese in combinatie met NSAID s. Combinaties van een ACE-remmer en kaliumsparende diuretica kunnen het effect op de kaliumspiegel versterken. 3
pfg 22-01-2004 Triamtereen/ hydrochloorthiazide tablet 50 mg triamtereen, 25 mg hydrochloorthiazide D: 1 dd 1 tablet, max 2 tabletten per dag. B: Centrale bijwerkingen, verstoring water- en elektrolytenbalans, droge mond, spierkrampen, aritmieën, maagklachten, hypotensie, bloedafwijkingen. C: Ernstige nierfunctiestoornissen, hyperkaliëmie, levercirrose. V: Voorzichtigheid geboden bij nierfunctiestoornissen, in combinatie met lithium, NSAID s, aminoglycosiden en ketanserine. Combinaties van een ACE-remmer en kaliumsparende diuretica kunnen het effect op de kaliumspiegel versterken. ACE-remmers Ramipril is substantieel duurder, totdat het uit octrooi gaat (verwacht in 2004). * Enalapril tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg D: Start 1-2 dd 10 mg, max 40 mg. O: Dosering insluipen. In combinatie met een diureticum, of bij renovasculaire hypertensie, hartfalen of ondervulling starten met een lage dosis (1 dd 2,5-5 mg). Hoge dosering diuretica eventueel (tijdelijk) verlagen, of 24 uur voor start ACE-remmer het diureticum tijdelijk stoppen. B: Centrale bijwerkingen, maag-darmstoornissen, prikkelhoest, hoofdpijn, asthenie, exantheem, spierkrampen, hypotensie en palpitaties. C: Zwangerschap, lactatie, angio-oedeem in de anamnese, overgevoeligheid voor ACEremmers. V: In combinatie met kaliumsparende diuretica kan het effect op de kaliumspiegel versterkt worden. NSAID s kunnen het antihypertensief effect van ACE-remmers verminderen. Lisinopril tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg D: Start 1 dd 10 mg, max 80 mg. O: In combinatie met een diureticum, of bij renovasculaire hypertensie, hartfalen of ondervulling starten met een lage dosis (1 dd 2,5-5 mg). Hoge dosering diuretica eventueel (tijdelijk) verlagen of 24 uur voor start ACE-remmer het diureticum tijdelijk stoppen. B: Centrale bijwerkingen, maag-darmstoornissen, prikkelhoest, hoofdpijn, asthenie, exantheem, spierkrampen, hypotensie en palpitaties. C: Zwangerschap, lactatie, angio-oedeem in de anamnese, overgevoeligheid voor ACEremmers. V: In combinatie met kaliumsparende diuretica kan het effect op de kaliumspiegel versterkt worden. NSAID s kunnen het antihypertensief effect van ACE-remmers verminderen. 4
22-01-2004 Hypertensie pfg Ramipril capsule 1,25 mg, 2,5 mg, 5 mg, 10 mg tablet 2,5 mg, 5 mg D: Start met 1 dd 2.5 mg, max 10 mg. O: In combinatie met een diureticum, of bij renovasculaire hypertensie, hartfalen of ondervulling starten met een lage dosis (1 dd 1,25 mg). Hoge dosering diuretica eventueel (tijdelijk) verlagen of 24 uur voor start ACE-remmer het diureticum tijdelijk stoppen. B: Centrale bijwerkingen, maag-darmstoornissen, prikkelhoest, hoofdpijn, asthenie, exantheem, spierkrampen, hypotensie en palpitaties. C: Zwangerschap, lactatie, angio-oedeem in de anamnese, overgevoeligheid voor ACEremmers. V: In combinatie met kaliumsparende diuretica kan het effect op de kaliumspiegel versterkt worden. NSAID s kunnen het antihypertensief effect van ACE-remmers verminderen. Angiotensine-II-antagonisten A-II-antagonisten hebben beperkte indicaties (zie tabel op pagina??? ). Naast de indicaties uit de tabel kunnen A-II-antagonisten ACE-remmers vervangen, indien ACE- remmers vanwege bijwerkingen (b.v. kriebelhoest) niet gebruikt kunnen worden. Irbesartan tablet 150 mg, 300 mg D: Start met 1dd 150 mg, zo nodig verhogen tot max 300 mg. O: In combinatie met een diureticum, of bij renovasculaire hypertensie, hartfalen of ondervulling, bij ouderen (>75 jaar) en bij hemodialysepatiënten starten met een lage dosis (1 dd 75 mg). Hoge dosering diuretica eventueel (tijdelijk) verlagen. B: Duizeligheid, hyperkaliëmie, dosisafhankelijke orthostatische effecten, huiduitslag lymfomen, pancreatitis, reversibele smaakstoornissen, hartritmestoornissen en angiooedeem. C: Zwangerschap, lactatie. V: Voorzichtigheid is geboden bij nierfunctiestoornissen, in combinatie met thiazidediuretica, lithium, rifampicine, fluconazol en prostaglandinesynthetaseremmers. In combinatie met kaliumsparende diuretica kan het effect op de kaliumspiegel versterkt worden. Losartan tablet 50 mg D: Start met 1 dd 50 mg, zo nodig verhogen tot max 100 mg. O: In combinatie met een diureticum, of bij renovasculaire hypertensie, hartfalen of ondervulling starten met een lage dosis (1 dd 25 mg). Hoge dosering diuretica eventueel (tijdelijk) verlagen. B: Duizeligheid, hyperkaliëmie, dosisafhankelijke orthostatische effecten, huiduitslag lymfomen, pancreatitis, reversibele smaakstoornissen, hartritmestoornissen en angiooedeem. C: Zwangerschap, lactatie. V: Voorzichtigheid is geboden bij nierfunctiestoornissen, in combinatie met thiazidediuretica, lithium, rifampicine, fluconazol en prostaglandinesynthetaseremmers. In combinatie met kaliumsparende diuretica kan het effect op de kaliumspiegel versterkt worden. 5
pfg 22-01-2004 Calcium-entry blockers Onderscheid diltiazem en de langwerkende dihydropyridines: er is geen verschil in effectiviteit. Diltiazem heeft een negatief inotroop en chronotroop effect: voorzichtigheid is geboden bij de combinatie diltiazem met een bètablokker. Langwerkende dihydropyridines * Nifedipine tablet 30 mg (gereg afgifte), 60 mg (gereg afgifte) D: 1 dd 30-60 mg, max 1 dd 120 mg. B: Centrale bijwerkingen, maag-darmstoornissen, flush, warmtesensaties, hoofdpijn, palpitaties, oedeem. C: Zwangerschap, lactatie, hypotensie, shock, ernstige gastro-intestinale vernauwing, in combinatie met rifampicine. V: Voorzichtigheid is geboden bij hartfalen, dialysepatiënten met maligne hypertensie en hypovolemie, dreigende ischemie van vingers en/of tenen. Voorzichtigheid geboden in combinatie met ß-blokkers en andere antihypertensiva, digoxine, CYP3A4-remmers, grapefruitsap, cimetidine, diuretica, diltiazem. Amlodipine tablet 5 mg, 10 mg D: 1 dd 5-10 mg. B: Centrale bijwerkingen, maag-darmstoornissen, hoofdpijn, blozen, huidreacties, tachycardie, oedeem. C: Hypotensie, shock. Felodipine tablet 2.5 mg, 5 mg, 10 mg (gereg afgifte) D: 1 dd 2,5-10 mg, max 1 dd 20 mg. B: Centrale bijwerkingen, maag-darmstoornissen, oedeem, hoofdpijn, flush, tintelingen, hartkloppingen, rash, enkeloedeem. C: Zwangerschap, shock, levercirrose, acuut hartinfarct, instabiele angina pectoris, onbehandeld hartfalen. V: Grapefruitsap kan door remming van het CYP3A4 de biologische beschikbaarheid van felodipine aanzienlijk verhogen. 6
22-01-2004 Hypertensie pfg Benzothiazepines Diltiazem capsules 120 mg, 180 mg, 240 mg tablet 60 mg capsules 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg (gereg afgifte) tablet 90 mg, 120 mg, 200 mg, 300 mg (gereg afgifte) D: 3 dd 60 mg, max 3 dd 120 mg. Preparaat met gereg afgifte: 1 dd 180-360 mg. B: Maag-darmstoornissen, duizeligheid, asthenie, hoofdpijn, oedeem, opvliegers, palpitaties, moe en pijnlijk gevoel in de benen, mucosa-/huidreacties, dosisafhankelijke vaatverwijding m.n. bij ouderen. C: Zwangerschap, lactatie, hartfalen, cardiogene shock, 2e of 3e graads AV-block bij patiënten zonder pacemaker, sick-sinussyndroom, Wolff-Parkinson-White-syndroom met episodes van atriumfibrilleren en -fladderen, ernstige sinusbradycardie, hypotensie, gelijktijdige iv toediening van ß-blokkers. V: Voorzichtigheid geboden bij lever- en nierfunctiestoornissen, bij middelen die cardiodepressief werken of de prikkelvorming of -geleiding remmen, in combinatie met cimetidine, rifampicine, lithium, stoffen die door CYP3A4 worden afgebroken, ß- blokkers, hartglycosiden, negatief chronotrope middelen. 7
pfg 22-01-2004 Argumentatie Indeling De indeling is gebaseerd op de risicostratificatiemethode, zoals gepresenteerd in de WHO/ISH richtlijnen van 1999 [1]. De graad van hypertensie wordt niet meegenomen in de beslisboom, omdat dit geen invloed heeft op de geneesmiddelgroepkeuze. De werkgroep maakt onderscheid tussen startwaarden van de bloeddruk (waarde als reden tot starten van behandeling) en de streefwaarde (de waarde waarnaar bij behandeling wordt gestreefd). T.a.v. de startwaarden conformeert de richtlijn zich aan de NHG richtlijn hypertensie [15]. De NHG richtlijn hanteert in haar risicotabellen alleen een systolische bloeddruk. De PFG richtlijn geeft aan dat bij diabeten de streefwaarde van de diastolische bloeddruk <85 moet zijn (zie argumentatie richtlijn diabetes mellitus). Dit is conform de NHG richtlijnen diabetes mellitus. Systolische en diastolische bloeddruk dienen gebruikt te worden bij de risico inschatting om onterechte uitsluiting van personen met geïsoleerde systolische hypertensie te voorkomen. Na een jaar behandeling met goed resultaat kan overwogen worden de medicatie te verminderen of te stoppen [1, 15]. Niet medicamenteuze adviezen De adviezen zijn overgenomen uit de NHG-standaard [4]. Geen comorbiditeit Tussen bètablokkers, diuretica, ACE remmers en calcium-entry blockers zijn geen klinisch relevante verschillen vastgesteld bij de behandeling van hypertensie [1, 3, 6, 7, 8, 9]. Vanwege doelmatigheid komen diuretica in aanmerking als middelen van eerste keus. De doxazosine-arm in de ALLHAT studie is voortijdig gestaakt in verband met frequenter optreden van hartfalen in deze groep [10]. Leeftijd Bij ouderen is geen duidelijk gunstiger resultaat aangetoond van bètablokkers [6] ten opzichte van ACE-remmers of calcium-entry blokkers. Behandeling met een diureticum [11] en met een calcium-entry blocker [12] laten een gunstig resultaat zien bij ouderen tot 80 jaar. Onderzoeken naar patiënten ouder dan 80 jaar zijn niet gedaan. Ook vanwege doelmatigheid wordt in eerste instantie de voorkeur gegeven aan een diureticum. COPD Een diureticum is de eerste keus op basis van het optreden van meer bijwerkingen bij andere groepen middelen. Zo geven ACE-remmers een hogere prevalentie van prikkelhoest. Bij aselectieve bètablokkers is er een toename van bronchusobstructieve klachten gedurende de eerste periode. Bij COPD bestaat er geen absolute contra-indicatie tegen selectieve bètablokkers. Op theoretische gronden zouden Ca-antagonisten de voorkeur hebben, hiernaar is echter geen onderzoek gedaan. Diabetes mellitus In onderzoek [2, 3] is aangetoond dat lage streefwaarden voor bloeddruk leiden tot een belangrijke reductie in mortaliteit en complicaties bij diabetes mellitus. Een groot deel van de patiënten bleek 3 middelen nodig te hebben om tot deze lage streefwaarde te raken [2, 3]. Voor alle groepen middelen (bètablokkers, diuretica, ACE-remmers, calcium-entry blockers) is aangetoond dat zij op harde eindpunten effectief zijn [2]. Eerste keus middel: Er is geen verschil gebleken tussen ACE-remmers en bètablokkers in effectiviteit t.a.v. micro- als macrovasculair vaatlijden [14]. Wel is voor ACE-remmers en A-II-antagonisten aangetoond dat zij de progressie van diabetische nefropathie remmen [19, 20, 21]. Daarmee onderscheiden deze middelen zich als eerste keus middel. Vanwege doelmatigheid hebben ACEremmers dan de voorkeur. Over de calcium-entry blokkers zullen nog studies verschijnen. Het effect van calcium-entry blokkers op diabetische nefropathie laat geen eenduidige resultaten zien. Deze groep wordt daarom niet als eerste keus aangemerkt. 8
22-01-2004 Hypertensie pfg T.a.v. een voorkeur voor een middel als toevoeging bij het eerste keus middel is op grond van bovenstaande overwegingen geen voorkeur aan te geven. T.a.v. bètablokkers: diabetes mellitus is geen contra-indicatie [2], zoals in voorgaande jaren vaak werd gesteld. Hartfalen De voorkeur gaat uit naar ACE-remmers en bètablokkers. De werkgroep conformeert zich aan het advies van de werkgroep hartfalen ( zie argumentatie richtlijn Hartfalen). Reeds aangetoonde linker ventrikel hypertrofie (LVH) Eerste keus is losartan [5]. Een huisarts hoeft bij een nieuw vastgestelde hypertensie, indien bij anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen zijn voor LVH, geen aanvullend onderzoek (ECG) te doen met als doel om LVH aan te tonen. De redenen zijn dat een ECG onvoldoende sensitief is om LVH aan te tonen [15] en dat behandeling met middelen uit alle groepen antihypertensieva bijdraagt aan het voorkómen en behandelen van LVH [15]. Coronairlijden De voorkeur gaat uit naar bètablokkers [17] (zie argumentatie richtlijn Angina pectoris). Als alternatief komen langwerkende calcium-entry blokkers (dihydropyridines) in aanmerking. Parenchymateuze nierziekten In principe ACE-remmers, captopril en ramipril zijn hiervoor geregistreerd [18]. A-II-antagonisten zijn ook effectief, maar vanwege doelmatigheid niet eerste keus [19, 20]. Migraine Bètablokkers hebben de voorkeur omdat ze als migraineprofylacticum worden gebruikt (zie richtlijn Migraine). Jicht Diuretica vallen af omdat zij verhoging van de urinezuurspiegels geven [17]. Systolische hypertensie De eerste keuze is een diureticum, gevolgd door een calcium-blokker [7, 13]. Zwangerschap(swens) De farmacotherapie van zwangerschapshypertensie (ICPC W81) wordt hier niet besproken. Labetalol en a-methyldopa zijn geregistreerd voor gebruik tijdens de zwangerschap. Geneesmiddelen Diuretica Preparaten binnen de thiazide groep verschillen onderling nauwelijks in effect. Met HCT en chloortalidon is de optimale dosering vastgesteld en de meeste ervaring opgedaan [17]. De werkgroep hypertensie stelt daarom dat beide middelen gelijkwaardig zijn. Vanwege prijs (op basis van DDD) en lage omzet neemt deze werkgroep chloortalidon niet op. Er zijn drie combinatiepreparaten beschikbaar, waartussen de werkgroep geen klinisch relevant verschil bekend is; 2 producten met HCT, 1 product met epitizide. De 2 producten met HCT hebben gelijke prijs en omzet en zijn goedkoper dan derde product met epitizide, daarom vervalt Epitizide/ HCT. 9
pfg 22-01-2004 Calcium-entry blokkers Uit onderzoek blijkt dat tussen diltiazem en langwerkende dihydropyridines geen klinisch relevant verschil bekend is [7, 16] in effectiviteit op harde eindpunten. Omdat het twee verschillende geneesmiddelgroepen betreft met geheel eigen bijwerkingenspectrum worden ze in de richtlijn onderscheiden gepresenteerd. Van de kortwerkende dihydropyridines zijn aanwijzingen dat de mortaliteit mogelijk toeneemt [17], daarmee vervallen deze middelen. Van nifedipine wordt daarom alleen de vorm met gereguleerde afgifte opgenomen. Er zijn 10 dihydropyridine geregistreerd voor hypertensie. Alleen van nifedipine, felodipine, nitrendipine en amlodipine is effect aangetoond op harde eindpunten [6, 9, 12, 16, 18]. Alhoewel de onderzoeken verschillen in opzet acht de werkgroep geen klinisch relevant verschil aanwezig in effectiviteit tussen deze middelen. Voor dosisequivalentie kan de DDD worden gebruikt. Op basis van prijs en lage omzet valt nitrendipine af. ACE-remmers Er zijn 11 ACE-remmers geregistreerd voor hypertensie. De werkgroep beoordeelt alleen enalapril, lisinopril, ramipril, captopril en perindopril omdat hiervan op harde eindpunten effect is aangetoond [8, 9, 13, 23]. Captopril valt af vanwege frequent doseren en een sterk eerste dosis effect. Tussen de overige middelen constateert de werkgroep geen klinisch relevante verschillen. T.a.v. dosisequivalentie kan de DDD worden gehanteerd. Op basis van prijs en omzet valt perindopril dan af. Angiotensine-II-antagonisten Er zijn zes A-II-antagonisten geregistreerd voor hypertensie. De werkgroep beoordeelt alleen losartan [5, 20, 22] en irbesartan [19-22] omdat met deze middelen studies zijn verricht bij diabetische nefropathie, waarbij gunstig effect is aangetoond (zie onderbouwing onder het kopje diabetes mellitus ). De werkgroep acht beide middelen bij deze indicatie gelijkwaardig. Bij patiënten met hypertensie en linkerventrikelhypertrofie is losartan eerste keus [5]. T.a.v. dosisequivalentie kan de DDD worden gehanteerd. Bètablokkers Bij hypertensie gaat de voorkeur uit naar een selectieve bètablokker, vanwege een gunstiger bijwerkingprofiel [17]. Er zijn 7 selectieve bètablokkers. Esmolol is alleen iv beschikbaar en valt af. Celiprolol valt af vanwege ISA aktiviteit. Van nebivolol en betaxol zijn de werkgroep geen onderzoeken op harde eindpunten bekend. De voorkeur gaat uit naar selectieve middelen, waarvan aannemelijk is gemaakt dat de prognose op langere termijn gunstig wordt beïnvloed. Atenolol en metoprolol zijn dan een goede keus en hebben als voordeel dat ze in grotere klinische studies zijn onderzocht [17]. Van bisoprolol zijn kennelijk minder of minder goede onderzoeken gedaan. Bij patiënten met brittle type I diabetes is voorzichtigheid geboden in verband met maskering van hypoglykemie. Beide middelen kunnen eenmaal daags gedoseerd worden. Dit geldt voor hypertensie bij metoprolol ook voor de gewone en de ZOC vorm [17]. T.a.v. de dosisequivalentie kan de DDD worden gehanteerd. 10
22-01-2004 Hypertensie pfg Referentielijst 1. Guidelines Subcommittee, 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension, J Hypertens 1999; 17(2), p. 151-183. 2. UK Prospective Diabetes Study Group, Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38, (erratum: BMJ 1999; 318(7175), p. 290), BMJ 1998; 317(7160), p. 703-713. 3. Hansson L. e.a., Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group, Lancet 1998; 351(9118), p. 1755-1762. 4. NHG, NHG-standaard diabetes mellitus, Huisarts en Wetenschap 1999; 42(2) p. 67-84. 5. Lindholm L.H. e.a., Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in de Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol, Lancet 2002; 359(9311), p. 1004-1010. 6. Hansson L. e.a., Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study, Lancet 1999; 354(9192), p. 1751-1756. 7. Hansson L. e.a., Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study, Lancet 2000; 356(9227), p. 359-365. 8. Hansson L. e.a., Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition co cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial, Lancet 1999; 353(9153), p. 611-616. 9. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial, JAMA 2002 (288)23, p. 2981-2997. 10. Messerli F.H., Implications of discontinuation of doxazosin arm of ALLHAT. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (erratum: Lancet 2000; 355(9211), p. 1280), Lancet 2000; 355(9207), p. 863-864. 11. Kostis J.B. e.a., Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension, JAMA 1997; 278(3), p. 212-216. 12. Fagard R.H., Staessen J.A., Treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: the Syst- Eur trial. Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators, Clin Exp Hypertens 1999; 21(5-6), p. 491-497. 13. Yusuf S. e.a., Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators (errata: N Engl J Med 2000; 342(10), p. 748 and 2000; 342(18), p. 1376), N Engl J Med 2000; 342(3), p. 145-153. 14. UK Prospective Diabetes Study Group, Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39, BMJ 1998; 317(7160), p. 713-720. 15. NHG, NHG standaard hypertensie, Huisarts en wetenschap 2003; 46(8), p. 435-449. 16. Mancia G. e.a., Outcomes with nifedipine GITS or Co-amilozide in hypertensive diabetics and nondiabetics in Intervention as a Goal in Hypertension (INSIGHT), Hypertension 2003; 41(3), p. 431-436. 17. Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen, Farmacotherapeutisch Kompas 2003, Amstelveen, CVZ 2002, p. 382-388. 18. Jones D.W. e.a., The effect of weight loss intervention on antihypertensive medication requirements in the hypertension Optimal Treatment (HOT) study, Am J Hypertens 1999; 12(12 Pt 1-2), p. 1175-1180. 19. Berl T. e.a., Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy, Ann Intern Med 2003; 138(7), p. 542-549. 20. Brenner B.M. e.a., Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy, N Eng J Med 2001; (345), p. 861-869. 11
pfg 22-01-2004 21. Parving H.H., Hypertension and diabetes: the scope if the problem, Blood Press Suppl 2001; S2, p. 25-31. 22. Deferrari G. e.a., Renal and vascular protection in type 2 diabetes mellitus: angiotensin II receptor blockers, J Am Soc Nephrol 2002: 13 Suppl 3, p. S224-S229. 23. Fransen M. e.a., Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on disability and dependency in 6105 patients with cerebrovascular disease: a randomized controlled trial, Stroke 2003; 34(10), p. 2333-2338. 12