hart in perspectief
Oplage 1000 Omslagfoto Levien Willemse, Rotterdam Ontwerp Ontwerpwerk, Den Haag Drukwerk Océ-Nederland B.V., Rotterdam hart in perspectief rede In verkorte vorm uitgesproken ter gelegenheid van het aanvaarden van het ambt van hoogleraar met als leeropdracht Cardiologie aan het Erasmus MC, faculteit van de Erasmus Universiteit Rotterdam op 17 december 2010 door prof.dr. f. zijlstra ISBN 978-90-779-0679-8 prof.dr. F. Zijlstra, oratiereeks Erasmus MC 17 december 2010 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd zonder voorafgaande toestemming van de auteur. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van art. 16h t/m 16m Auteurswet 1912 j 0. Besluit van 27 november 2002, Stb. 575, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoeding te voldoen aan de Stichting Reprorecht te Hoofddorp (Postbus 3060, 2130 KB).
Meneer de Rector Magnificus Leden van het bestuur van de Erasmus Universiteit Rotterdam Leden van de Raad van Bestuur van het Erasmus MC Geachte Collega s, Familie en vrienden, De meeste therapeutische opties zoals we die heden ten dage kennen in de cardiologische praktijk zijn ontwikkeld in de tweede helft van de vorige eeuw. Gedreven door technologische en farmacologische innovaties verandert ons vak in snel tempo met soms opvallende verbetering in prognose en welbevinden van patiënten. Maarten Simoons heeft u van dergelijke ontwikkelingen een aantal voorbeelden helder geschetst in zijn zojuist uitgesproken afscheidsrede. De eerste beschrijving van een acute levensreddende cardiologische ingreep vinden we overigens al in de Middeleeuwen. In het heldendicht Parzifal, geschreven door Wolfram von Eschenbach rond het jaar 1200 wordt een pericardpunctie beschreven, het met een hol buisje of naald verwijderen van vocht uit het hartzakje. Het opmerkelijke van het verhaal is dat het aantoont dat de behandelaar geschoold moet zijn geweest in het snel herkennen van het klinische beeld, uiteraard wel geholpen door het feit dat steekverwondingen destijds een bekend beroepsrisico waren van de ridderstand. Daarnaast moet de behandelaar beschikt hebben over een goed begrip van de bloedsomloop en de noodzakelijke kennis en vaardigheid om acuut te kunnen interveniëren. Deze kennis bereikte destijds Europa dankzij contacten met de Arabische wereld, je zou het een positieve bijwerking van de kruistochten kunnen noemen. Efficiënte diagnostiek gevolgd door een snelle en doelgerichte interventie zijn nog steeds de wezenlijke kenmerken van de invasieve cardiologie, waarbij echter de plaats van de steekverwonding inmiddels is ingenomen door het hartinfarct of in een meer moderne term verwoord: het acute coronaire syndroom.
N adat uit onderzoek begin jaren negentig duidelijk is geworden dat een acute PCI oftewel dotterbehandeling belangrijke meerwaarde heeft bij veel van deze patiënten is de organisatie van de infarctzorg in Nederland hierop ingericht. Ik zal u dat illustreren aan de hand van een voorbeeld uit de praktijk waar ik de afgelopen 8 jaar heb mogen werken: het UMC te Groningen. Een man van 67 jaar, zonder medische voorgeschiedenis krijgt om tien over tien s ochtends bij hem thuis in Holwierde (figuur 1) plotseling drukkende pijn op de borst. Als na een kwartiertje zijn klachten niet afzakken belt zijn vrouw 112 (figuur 2) en de ambulance uit Appingedam (figuur 3) is 11 minuten later ter plekke. Na een korte anamnese en onderzoek wordt een (figuur 4) electrocardiogram gemaakt dat het bestaan van een acuut infarct Figuur 3 Figuur 1 Figuur 2 6 Figuur 4 prof.dr. f. zijlstra hart in perspectief 7
bevestigt. Bewakingsapparatuur is inmiddels aangesloten en er is een infuus ingebracht om medicatie te kunnen geven. Het ecg wordt per fax (figuur 5) verzonden naar het UMCG en de ambulance kan vertrekken. Er is telefonisch contact (figuur 6) waarbij patiëntgegevens en geschatte aankomsttijd worden doorgegeven en er wordt (figuur 7) medicatie gegeven. Om kwart over 11 (figuur 8) komen ze bij het UMCG aan en vrijwel aansluitend (figuur 9) gaat de patiënt naar de catheterisatiekamer. Bij Figuur 5 Figuur 7 Figuur 8 Figuur 6 8 prof.dr. f. zijlstra hart in perspectief 9
coronair angiografie blijkt de rechter kransslagader (figuur 10) volledig afgesloten en middels een ballon en een stent wordt het bloedvat geopend en de doorbloeding van de hartspier hersteld. (figuur 11) Op dat moment verdwijnen de klachten van onze patiënt en de ST elevaties op het electrocardiogram als sneeuw voor de zon. Op grond van het angiografische resultaat (figuur 12) van de behandeling en op basis van de snelle verbetering van de ecg afwijkingen kunnen we concluderen dat de kansen op een voorspoedig en volledig herstel uitstekend zijn. Figuur 9 Figuur 11 Figuur 10 Figuur 12 10 prof.dr. f. zijlstra hart in perspectief 11
Het mechanisme dat ten grondslag ligt aan de plotseling optredende afsluiting van een van de kransslagaderen is vrijwel steeds dat op basis van al langer bestaande afwijkingen in de vaatwand in combinatie met een plaque ruptuur oftewel een scheurtje in de binnenbekleding van de vaatwand, stolselvorming wordt geïnduceerd met als gevolg gehele of gedeeltelijke afsluiting van het vat. Vermoedelijk treedt er ook vaak embolisatie ofwel versleping van stolsels en vaatwandbestanddelen op. Als deze mechanismen leiden tot irreversibele schade aan de hartspier heeft dat een sterk negatief effect op levensverwachting en kwaliteit van leven. Hoewel door de toepassing van een acute dotterbehandeling de vooruitzichten van patiënten met een hartinfarct duidelijk zijn verbeterd, is er nog veel ruimte voor verdere verbetering. De laatste jaren is daarbij het aspireren ofwel verwijderen van het stolsel sterk in opkomst. U ziet hier (figuur 13) de rechter kransslagader van een patiënt met een onderwandinfarct, het bloedvat zit vrijwel dicht en dat lijkt vooral door trombus te worden bepaald. Middels trombusaspiratie (figuur 14) wordt flink wat stolsel verwijderd en wordt de onderliggende afwijking in het bloedvat zichtbaar. Deze afwijking laat zich vervolgens goed behandelen met een stent (figuur 15). Een van de eerste onderzoeken die trombusaspiratie heeft vergeleken met een conventionele dotterbehandeling hebben we de afgelopen jaren in het UMC in Groningen uitgevoerd en ik wil van dat onderzoek enkele elementen hier presenteren. Op dit stroomdiagram ziet u de opzet van dit onderzoek (figuur 16). Van in totaal 1161 patiënten die zich met een acuut hartinfarct presenteerden, deden 1071 patiënten met het onderzoek mee en daarmee is het onderzoek een goede afspiegeling van de dagelijkse klinische praktijk. Randomisatie vond plaats voor het coronair angiogram en dat leidde ertoe dat in beide groepen 33 patiënten na het angio geen PCI kregen, maar beter af leken met medicamenteuze therapie of met een CABG. Trombusaspiratie kon worden uitgevoerd bij ongeveer 90% van de patiënten in de trombusaspiratie groep. Figuur 13 Figuur 14 Figuur 15 Figuur 16 12 prof.dr. f. zijlstra hart in perspectief 13
De belangrijkste resultaten ziet u op deze dia (figuur 17). De doorbloeding van de hartspier werd op 3 manieren vastgelegd, van boven naar beneden middels de Blush Grade, ST segment elevatie resolutie en residuele ST segment deviatie. In lichtblauw de patiënten met een optimaal resultaat van de behandeling, een genormaliseerde doorbloeding van de hartspier. De trombusaspiratie groep is links weergegeven en u ziet een consistent patroon waarbij trombusaspiratie duidelijk beter is, echter u ziet ook zeer nadrukkelijk dat er nog aanzienlijke ruimte is voor verdere verbetering, een optimaal behandelresultaat bereiken we nog steeds slechts bij ongeveer de helft van onze patiënten. Als laatste plaatje over de resultaten van dit onderzoek ziet u hier (figuur 18) de cardiale sterfte tot 1 jaar na het infarct met nogmaals een bevestiging van de meerwaarde van trombusaspiratie. Een aardige bijkomstigheid is dat we inmiddels in een zorgvuldige kosteneffectiviteits-analyse hebben aangetoond dat we deze winst boeken zonder toename van de kosten. De meeste innovaties in de cardiologie vragen forse financiële investeringen, maar dit is daarop dus een uitzondering. Figuur 18 Figuur 17 Figuur 19 Hoe gaan we nu verder met infarctonderzoek en wat is daarin de rol van het Thoraxcentrum? U ziet hier als voorbeeld een OCT plaatje (figuur 19). OCT is een techniek waarbij met lichtgolven een zeer nauwkeurige afbeelding kan worden gemaakt van een bloedvat. Met dit soort technieken is in het Thoraxcentrum zowel klinisch als met name ook pre-klinisch veel ervaring en expertise. U ziet hier rechtsboven een rechter kransslagader, net nadat het vat weer is opengemaakt. De afwijking zit tussen de 2 strepen. De OCT opnames geven een zeer gedetailleerde doorsnede door het vat en dat kan ook zoals u linksboven ziet 3-dimensionaal worden weergegeven. Er is na de eerste behandeling nog duidelijk stolsel aanwezig en net als 14 prof.dr. f. zijlstra hart in perspectief 15
in de riddertijd biedt een goed zicht op de vijand nieuwe mogelijkheden in de strijd. Mede op geleide van dit soort technieken zal trombusaspiratie bij diverse groepen patiënten met een acuut coronair syndroom verder onderzocht moeten gaan worden, in combinatie met onderzoek naar de pathofysiologie van de acute afsluiting onder andere door nadere analyse van het geaspireerde materiaal (figuur 20). In dit voorbeeld ziet u linksboven een linker kransslagader waarbij beide takken afgesloten zijn. De LAD, het bloedvat dat in het plaatje naar boven loopt, is bij deze patiënt reeds jaren geleden afgesloten geraakt en helaas destijds dus niet succesvol opengemaakt. De CX, het bloedvat dat de achterwand van het hart van bloed voorziet en waar de patiënt dus extra van afhankelijk is, is nu acuut afgesloten geraakt. In het plaatje rechtsboven is na aspiratie van trombus het vat weer open. De onderliggende afwijking in de vaatwand inclusief de plaque ruptuur of scheur ziet u in het OCT plaatje linksonder. Rechtsonder tenslotte het verwijderde stolsel en een afbeelding van microscopisch onderzoek. Uiteraard zullen we bij veel van dit soort onderzoek nadrukkelijk samenwerking zoeken met andere afdelingen en onderzoeksgroepen in het Erasmus MC. Bijvoorbeeld bij verder onderzoek naar de aard en samenstelling van het geaspireerde trombotische materiaal is de inbreng van specifieke deskundigheid op het gebied van stolling onontbeerlijk. Als tweede voorbeeld, gezien het toenemende belang van MRI voor de klinische diagnostiek en als eindpunt in onderzoek is het logisch om de goede en al vele jaren bestaande samenwerking met de radiologie verder te intensiveren. Figuur 20 Dit laatste voorbeeld waarbij een patient zich presenteert met een acute afsluiting in combinatie met reeds eerder opgelopen schade illustreert ook het grote belang van onderzoek naar adjuvante therapieën die leiden tot beperking of herstel van de schade die kan optreden als gevolg van het infarct. Met name celtherapie is een belangrijk onderzoeksterrein voor de komende jaren waar zowel klinisch als preklinisch hard aan gewerkt wordt. Tot dusver heb ik het vooral over onderzoek gehad en dat is natuurlijk zowel voor mij persoonlijk, maar ik denk ook voor de meeste van mijn collega s de primaire reden om in een academisch ziekenhuis, een Universitair Medisch Centrum, te willen werken. Onderzoek hoort samen met patiëntenzorg, opleiding en onderwijs tot onze kerntaken. Veelal wordt verondersteld dat meer aandacht voor 1 van deze 4 taken vrijwel steeds ten koste moet gaan van 1 van de andere taken en dat leidt tot ambivalentie bij de beantwoording van de vraag over wat nu van deze 4 taken werkelijk onze 1e prioriteit is. Voor de cardiologie geldt naar mijn mening dat de directe patiëntenzorg zonder enige twijfel onze 1e prioriteit moet zijn. Dat is ondermeer het geval omdat in onze onderwijs- en opleidingstaken ook bij goed functioneren van de sterk gemoderniseerde onderwijsprogramma s nog zeer wezenlijke meester-gezel elementen zitten. Met andere woorden, de wijze waarop onze middeleeuwse collega uit het Parzifal verhaal geleerd heeft om snel en effectief een pericardpunctie te doen, zal niet zoveel verschillen van de wijze waarop nu interventietechnieken in 1 op 1 opleidingssituaties worden aangeleerd. Dit maakt dat in een klinisch vak primaire dokterskwaliteiten onontbeerlijk zijn voor goed onderwijs en een goed opleidingsklimaat. Ook klinisch patiënt gebonden onderzoek gedijt vooral op basis van gestructureerde en kwalitatief goede patiëntenzorg. In Groningen was het organiseren van de infarctzorg zoals gedemonstreerd aan de hand van het eerste patiëntenvoorbeeld de basis om het trombusaspiratie onderzoek te kunnen uitvoeren. Deze noodzaak om de kwaliteit van onze patiëntenzorg zonder voorbehoud onze eerste prioriteit te maken wordt versterkt door de veranderingen in de wereld waarin het Thoraxcentrum acteert. Waren decennia lang het LUMC en het Erasmus MC de enige aanbieders van invasieve cardiologische zorg in de provincie Zuid-Holland, nu is er ook het hartchirurgisch centrum Den Haag Delft, worden ICD s geïmplanteerd in het Vlietland ZH, Maasstad en binnenkort ook Dordrecht en worden electieve en acute PCI s ook uitgevoerd in Dordrecht en Maasstad. Voor onze patiënten heeft dit het belangrijke voordeel dat wachttijden tot het verleden moeten gaan behoren; acute infarct ofwel STEMI zorg kan binnen 1 uur, klinische zorg kan vandaag of morgen en electieve zorg binnen 2 weken. Ik realiseer me overigens terdege dat we deze concrete doelstelling nu nog niet structureel waarmaken, maar ik kan u de verzekering geven dat dit in 2011 dagelijkse realiteit gaat worden. 16 prof.dr. f. zijlstra hart in perspectief 17
Figuur 21 Figuur 22 We zullen in dit kader de regionale samenwerking ook vakinhoudelijk moeten intensiveren. Een goed voorbeeld van dergelijke samenwerking is het plan van de Cardiologen Club Rijnmond om in overleg met de regionale ambulance organisatie in de vorm van een project de medicamenteuze behandeling van infarctpatiënten in de ambulance op weg naar het ziekenhuis te verbeteren. Het organiseren van gezamenlijke patiëntenbesprekingen zoals nu in een aantal ziekenhuizen worden opgestart, illustreert ook het besef en de noodzaak op een herbezinning van de rol van het Thoraxcentrum in de regio. Het is daarbij belangrijk dat we ons realiseren dat deze organisatorische en bedrijfsculturele omslag niet alleen geldt rondom PCI s en ICD s, maar belangrijk is voor ons hele bedrijf in al zijn klinische facetten. Door meer aanbieders van invasieve cardiologische zorg gaan wachttijden tot het verleden behoren en is de toegankelijkheid van de zorg verbeterd. Aan de toename van het aantal aanbieders van deze zorg zit echter natuurlijk ook een risico, met name vanwege de sterke relatie die er bestaat tussen het volume van de zorg en de kwaliteit. Het bestaan van een relatie tussen volume en kwaliteit wordt in algemene zin wel breed onderschreven, echter over de interpretatie en praktische implicaties bestaan zeer uiteenlopende ideeën. In de loop van dit jaar zijn echter enkele publicaties verschenen die een goed kwantitatief inzicht geven in de relatie tussen volume en kwaliteit van de zorg en 1 daarvan wil ik hier graag met u bespreken. Deze zomer beschreven Ross en medewerkers in de NEJM de relatie tussen volume dwz het aantal behandelde patiënten per jaar en 30 dagen sterfte voor 3 veel voorkomende ziektes cq. redenen voor ziekenhuisopname, namelijk voor pneumonie/longontsteking, hartfalen en voor hartinfarct (figuur 21). Deze onderzoeksgroep maakte gebruik van gegevens van ongeveer 735.000 ziekenhuisopnames in ruim 4.100 ziekenhuizen. U ziet hier enkele getallen over de opnames per jaar voor hartinfarct weergegeven. Het effect van het verschil in aantal patiënten per jaar van 17 versus 117 en van 70 versus 170 was ronduit dramatisch, waarbij u zich moet realiseren dat dit soort echt kleine volumes zich in Nederland veelal niet zullen voordoen. Maar ook volumes in de orde van grootte van 200-300, gaan gepaard met 4% verschil in 30 dagen sterfte. Het lastige voor beleidsmakers is natuurlijk dat we hier kijken naar gemiddelde uitkomstmaten en dat er zeker kleinere ziekenhuizen zijn die er positief uitspringen en ook hele grote met maar matige prestaties. Desalniettemin is het goed om deze relatie in het achterhoofd te houden in de context van kwaliteitsbeleid. Spreiding leidt tot betere toegankelijkheid, maar versnippering maakt het leveren van kwaliteit moeilijker. In deze grafiek (figuur 22) ziet u voor longontstekingen (ongeveer 200), hartfalen (ongeveer 500) en hartinfarcten (ongeveer 600) vanaf welk volume verdere volumetoename niet 18 prof.dr. f. zijlstra hart in perspectief 19
meer tot aantoonbare verlaging van de sterfte leidt. Ik kan u overigens geruststellen dat we die 600/jaar in het Thoraxcentrum wel halen en dat we gericht beleid zullen voeren om zowel voor infarctzorg, maar ook voor de vele andere terreinen binnen de cardiologie, de consequenties van deze cruciale relatie serieus te nemen. Kort samengevat zou je kunnen zeggen: je doet iets goed en dus ook veel of je doet het niet. Nadenkend over kwaliteitsbeleid is een van de hieropvolgende kernvragen natuurlijk: gaat het bij het borgen van kwaliteit met name over het instituut cq het ziekenhuis of gaat het met name over de individuele hulpverlener. Hoewel hierover op andere terreinen in de geneeskunde al wel cijfers bekend zijn, is hierover binnen ons vakgebied nog niet veel beschreven. Door de opzet van het Groningse trombusaspiratie onderzoek waarbij randomisatie gestratificeerd werd uitgevoerd per operator heeft dit ons de gelegenheid gegeven om te kijken naar de invloed van de individuele dokter / interventiecardioloog en enkele uitkomstmaten. Op figuur 23 ziet u het individuele gereedschapskistje van de 6 interventiecardiologen in het trombusaspiratie onderzoek. In principe werd de behandeling wel of geen trombusaspiratie bepaald door de randomisatie. U ziet dat de dokters toch enige variabiliteit tonen in het uitvoeren van de behandeling conform de randomisatie uitkomst, je zou op de eerste regel (TA) met getallen steeds 50% verwachten en dat is niet zo. Dat moet u overigens niet als persé negatief interpreteren, ook bij een patiënt in een onderzoek ga je als behandelaar op dat moment primair voor het behandelplan waarvan je overtuigd bent dat dat in jouw handen het beste is voor die specifieke patiënt. U ziet verder in deze tabel dat het gebruik van ballonnen en stents duidelijk verschilde en ook dat er een grote variatie was in het gebruik van het geneesmiddel Abciximab, een middel dat stolling door het plakken van bloedplaatjes tegengaat. Volgens het vigerende protocol had dat middel aan alle patiënten zonder contra indicaties gegeven moeten worden, u ziet hoe variabel dokters dat interpreteren. Leiden dit soort verschillen tussen dokters nu tot verschillen in behandeleffect die voor de patiënt van belang zijn? Ik denk dat we deze vraag volmondig bevestigend kunnen beantwoorden. Op figuur 24 ziet u in welk percentage daadwerkelijk door de patholoog-anatoom bevestigde trombus werd gevonden na trombusaspiratie: evidente verschillen tussen de 6 behandelaars. Ook als we kijken (figuur 25) naar de doorbloeding van de hartspier zien we duidelijke verschillen in percentages patiënten met een genormaliseerde doorbloeding van de hartspier na behandeling, verschillen in dezelfde orde van grootte als het in de studie onderzochte effect van trombusaspiratie. ACUTE PCI S: HOE BELANGRIJK IS DE OPERATOR? Figuur 23 Figuur 24 20 prof.dr. f. zijlstra hart in perspectief 21
Figuur 25 Figuur 26 Figuur 27 Echt kwaliteitsbeleid staat naar mijn mening derhalve nog in de kinderschoenen en we moeten de komende jaren veel meer aandacht besteden aan zowel institutionele als operator afhankelijke facetten van kwaliteit. De vraag is natuurlijk: wie gaat dat doen? (figuur 26) VWS, IGZ, NVVC of eventueel zorgverzekeraars? Natuurlijk spelen die organisaties ook een rol in enkele facetten van kwaliteitsbeleid. Ik denk echter dat we dat vooral zelf moeten doen, eenvoudig omdat de andere partijen het deels niet kunnen, maar meer nog omdat het onze primaire verantwoordelijkheid is om aandacht te besteden aan de kwaliteit van ons handelen. Wat we daarvoor ten minste nodig hebben is de systematische registratie, rapportage en bespreking van meerdere zorgspecifieke uitkomstmaten door direct betrokkenen, met daarbij tenminste 1 operator-onafhankelijke variabele, een slager moet tenslotte ook niet uitsluitend zijn eigen vlees keuren. Heeft het zin om op deze manier naar kwaliteit te kijken of leidt het alleen maar tot stigmatisering van minder handige behandelaars en dergelijke? Hier ziet u (figuur 27) hoe het verder gegaan is met de groep die ik u net getoond heb. Op de y-as het percentage geslaagde trombusaspiraties. In de jaren van het onderzoek, 2005/2006 rond de 70% en daarna geleidelijk stijgend tot 90%, kortom post of propter het registreren en terugrapporteren van dit soort informatie haalt nu de groep een 22 prof.dr. f. zijlstra hart in perspectief 23
resultaat dat vergelijkbaar is met de beste operator ten tijde van het onderzoek. Natuurlijk is dit in wiskundige zin geen bewijs dat kwaliteitsbeleid echt werkt, maar het heeft mijn overtuiging dat we dit moeten doen beslist niet minder gemaakt. Dames en heren, het Thoraxcentrum is een groot en divers bedrijf waar alle facetten van de moderne cardiologie een deel van uitmaken, het heeft unieke preklinische laboratoria en expertise, natuurlijk zullen we net als anderen in de zorg een financieel lastige periode moeten zien door te komen, maar innovatie in de zorg is zoals ik u ook heb laten zien gelukkig niet altijd alleen maar afhankelijk van meer geld. Samenwerking met anderen in het Erasmus MC, ik benoemde reeds enkele voorbeelden, maar denk daarbij bijvoorbeeld ook aan de afdeling longziekten in het kader van de thema-ontwikkeling, samenwerking met de ziekenhuizen in de regio, samenwerking met de andere academische ziekenhuizen zoals gestructureerd in het ICIN zijn de komende jaren de sleutels tot succes. De kern blijft daarbij natuurlijk al 40 jaar onveranderd de directe samenhang van kliniek en prekliniek en van cardiologie en cardiochirurgie binnen het Thoraxcentrum. Ik ervaar het als een grote eer en een privilege om samen met de staf en medewerkers het werk van een aantal toonaangevende en gezichtsbepalende cardiologische giganten te mogen voortzetten en uitbouwen. I k dank het College van Bestuur van de Erasmus Universiteit Rotterdam en de Raad van Bestuur van het Erasmus MC voor mijn benoeming en het in mij gestelde vertrouwen. Ik heb gezegd. 24 prof.dr. f. zijlstra