De rol van disfunctionele automatische associaties bij het ontstaan en voortduren van angststoornissen en depressie. Peter J. de Jong (29 november 2006) Projectleiders: prof dr. Peter J. de Jong (beoogd promotor) en dr. Jos de Keijser (beoogd co-promotor) Beoogde aanvang project: 1-3 - 2007 Automatische associaties en psychopathologie De opvatting dat angststoornissen en depressie in stand worden gehouden door (stoornisspecifieke) disfunctionele cognities kan rekenen op brede steun (zie hierboven). Volgens sommigen is het bijstellen van dergelijke cognities zelfs een noodzakelijke voorwaarde voor duurzame succesvolle behandeling (Clark). In het verlengde van deze cognitieve interpretatie is het doorgaans goed mogelijk de klachten van patiënten te herleiden tot een centrale catastrofale misinterpretatie (CCM) zoals als ik een hartklopping voel dan krijg ik een hartaanval als hoofdpijn dan hersentumor ; als ik bloos dan vinden ze me een sukkel. De geloofwaardigheid van dergelijke CCMs pleegt drastisch af te nemen na behandeling. De cruciale rol van CCMs wordt verder onderstreept door studies die hebben laten zien dat de afname van klachten ten gevolge van zowel psychotherapeutische als medicamenteuze interventies sterk samenhangt met de reductie van de geloofwaardigheid van dergelijke CCMs. Vooralsnog worden de cognities van patiënten vastgesteld d.m.v. zelfrapportageinstrumenten. Dergelijke maten zijn echter kwetsbaar voor vertekening t.g.v. demand en attributie-bias. Daarnaast is het goed denkbaar dat patiënten onder bepaalde omstandigheden de neiging hebben om de geloofwaardigheid van bepaalde cognities te bagatelliseren of juist te accentueren. De kans op dergelijke ongewenste effecten is waarschijnlijk groter in geval van herhaalde metingen (bv. voor en na behandeling). Voorts is het niet noodzakelijkerwijs het geval dat relevante disfunctionele cognities (accuraat) kunnen worden geïdentificeerd d.m.v. introspectie (Nisbett & Wilson, 1977). Tenslotte - en wellicht meest belangrijk - is er toenemende steun voor de opvatting dat bewuste en onbewuste (automatische) associaties verwijzen naar twee min of meer onafhankelijke representaties (bv. Wilson et al., 2000). In het verlengde van deze suggesties hebben recente studies laten zien dat expliciete (bewuste) maten een superieur voorspellend vermogen hebben m.b.t. strategisch gecontroleerd gedrag (bv. overt vermijdingsgedrag) en impliciete (onbewuste) maten een superieur vermogen bezitten in de context van automatische gedragingen (bv. fysiologische reacties; interpretaties onder tijdsdruk; gelaatsexpressie en andere non-verbale gedragingen zoals zweten, blozen, trillen) (Spaldin & Harding, 1999, Wilson, Lindsey, and Schooler (2000), Aspendorf et al., 2002 ; Egloff & Schmuckle, 2002). In de context van psychopathologie speelt oncontroleerbaar, automatisch gedrag een centrale rol. Om allerlei vormen van
psychopathologie beter te kunnen verklaren, is het dan ook van groot belang om naast expliciete ook impliciete associaties te meten. Het meten van impliciete associaties is daarnaast ook van groot belang in de context van behandeling. Er zijn allerlei aanwijzingen dat automatische associaties relatief weerstandig zijn aan verandering (Hetts, et al., 1999). Dus zelfs wanneer zelfgerapporteerde cognities zijn veranderd, kunnen de habituele impliciete associaties nog steeds bestaan en hun invloed uitoefenen op automatisch en op strategisch controleerbaar gedrag. De kans hierop neemt toe onder stressvolle condities of tijdens relatief zware cognitieve belasting. Aldus zouden residuele impliciete associaties een belangrijke voorspeller kunnen zijn voor terugval na behandeling. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen meer algemene aan angst of depressie gerelateerde associaties en meer specifieke stoornisgerelateerde assocaties. De meer algemene associaties kunnen worden gezien als een impliciet equivalent van trek angst (trait anxiety) en trek depressie (trait depression) (Egloff & Schmuckle). Er is al de nodige evidentie op basis van met name cross sectionele studies dat mensen die zich kenmerken door hoge trek angst een grotere kans lopen op het ontstaan van een angststoornis dan mensen met lage trekangst. Naar analogie is geopperd dat het zelfde zou gelden voor trek depressie (Spielberger et al., 2001) voor de kans op het ontwikkelen van een depressieve stoornis. Recente studies hebben laten zien dat impliciete trek angst additionele en specifieke voorspellende waarde heeft voor experimenteel uitgelokt angstgedrag (Egloff & Schmuckle, 2002, 2005). Hierop voortbouwend is het goed denkbaar dat impliciete trekangst tevens onafhankelijke (complementaire) voorspellende waarde heeft voor het ontstaan en voortduren van angststoornissen. Binnen het prospectieve en longitudinale NESDA onderzoek bestaat de unieke mogelijkheid om te bepalen in hoeverre deze persoonskemerken daarwerkelijk kunnen worden gezien als kwetsbaarheidsfactoren, door de differentiele predictieve waarde na te gaan van impliciete en expliciete trek angst en trek depressie voor het ontstaan en voortduren van (comorbide) angststoornissen en depressie. De stoornisspecifieke associaties worden verondersteld m.n. een rol te spelen bij het voortduren van stoornissen alsmede bij de terugval na succesvolle behandeling (Huijding & de Jong, in press; Huijding, in press). Een belangrijke (te toetsen) implicatie is dat disfunctionele associaties in gunstige zin veranderen na afloop van behandeling. Daarnaast zouden residuele disfunctionele associaties voorspellend moeten zijn voor terugval. De meest rigoreuze manier om de rol van disfunctionele automatische associaties te onderzoeken is door die associaties via een gerichte interventie bij te stellen en vervolgens te onderzoeken of dat ook een gunstige invloed heeft op de gerapporteerde klachten. Vooralsnog is er nog maar 1 studie gepubliceerd naar de veranderbaarheid van automatische associaties o.i.v. gedragstherapie (Teachman & Woody, 2003). Uit die studie bij spinfobici kwam naar voren dat automatische associaties inderdaad in gunstige zin veranderden. De effectiviteit van de behandeling was echter zo groot dat in combinatie met de korte follow up termijn (2 maanden) er niet genoeg spreiding was om de hypothese dat residuele associaties terugval zouden voorspellen adequaat te toetsen. Hoe dan ook de eerste bevindingen bij spinangst zijn dus hoopvol en het is nu dus belangrijk te zien of het een repliceerbare bevinding betreft die ook relevant is voor meer
complexe angststoornissen en of bij een langere follow up periode residuele associaties wel de veronderstelde predictieve waarde hebben voor terugval. Tot slot zou het zowel theoretisch als klinisch van groot belang zijn te onderzoeken of het in gunstige zin veranderen van automatische associaties bijdraagt aan het reduceren van angstgedrag/angstklachten. Een van de meest gebruikte paradigmata om impliciete associaties te meten is de Impliciete Associatie Test (IAT) (Greenwald et al., 1998; zie ook zijn web site om zelf die taak te doen www.yale.edu/implicit/ www.tolerance.org/hidden bias/hidden). De test-hertest betrouwbaarheid van de IAT komt dicht in de buurt van die van vragenlijsten (Greenwald & Nosek, 2001), en de test is niet bewust beïnvloedbaar (Kimm, 2003). De testparameters zijn zeer flexibel (gemeten associaties afhankelijk van gekozen concepten; kan verbaal maar ook goed pictoraal worden gebruikt). Verder kan de test succesvol worden afgenomen bij kinderen en volwassenen met weinig opleiding, en kan gecontroleerd worden voor algemene verschillen in cognitieve vaardigheid die onafhankelijk zijn van specifieke stoornis (Greenwald et al., in press). De test is leuk en eenvoudig om te doen en duurt ongeveer 10 minuten. Het is gebleken dat de test differentieert tussen klinische groepen en controles (in context sociale angst: de Jong et al., 2001; de Jong, 2002; spinfobie: Teachman Gregg & Woody, 2002; depressie: Gemar et al., 2001; zware en sociale drinkers: Wiers et al., 2002; vrouwen met en zonder vaginisme: de Jong & Peters, in press). Tenslotte zijn er aanwijzingen dat de IAT gevoelig is voor verandering t.g.v. gedragstherapie (Teachman & Woody, 2003), en heeft de IAT additionele en specifieke voorspellende waarde voor disfunctioneel gedrag ( alcohol gebruik: Wiers et al., 2002; fobisch vermijdingsgedrag: Teachman et al. 2001; non-verbaal angstgedrag in sociale situaties: Aspendorf, 2002, Egloff & Schmukle, 2002; automatische defensieve reflexen: de Jong & Huijding, 2006). Onderzoeksvragen en aanpak: Om de rol van impliciet self-concept bij het ontstaan en voortduren van angststoornissen en depressie nader te onderzoeken zal onderhavig projectvoorstel zich richten op de beantwoording van de volgende vragen: 1. Zijn impliciete trek angst en impliciete trek depressie kwetsbaarheidsfactoren voor het onstaan van angststoornissen c.q. depressie? Op basis van NESDA gegevens zal worden getoetst of tijdens de baseline meting patienten en controles verschillen op (impli) trek-angst en/of trek-depressie en of er een differentieel patroon is bij patienten met angst- vs. depressie. Tot slot wordt onderzocht of de impliciete associaties wat toevoegen boven de traditionele expliciete maten (specifieke predictieve validiteit).
2. Zijn impliciete trek angst en trek depressie voorspellend voor het beloop van de klachten? Op basis van NESDA gegevens zal de differentiele predicitieve waarde van de impliciete associaties op T1 worden onderzocht voor de klachten zoals gerapporteerd tijdens 1 en 2 jaar follow up 3. Zijn impliciete associaties veranderbaar oiv CBT? In een groep ambulante patienten met sociale fobie (n=26) (GGZ Leeuwarden) wordt voor en na behandeling een sociale angst specifieke IAT afgenomen (de Jong et al., 2001). Om voor de invloed van herhaalde meting sec te controleren (zie Huijding & de Jong, in press) is er tevens een wachtlijst controle groep (n=26) die twee keer wordt gemeten zonder voorafgaande behandeling. 4 Zijn residuele associaties predictief voor terugval In de hele groep zoals hierboven beschreven wordt de IAT afgenomen na behandeling om te onderzoeken of de sterkte van de post-treatment associaties samenhangen met 1. onmiddellijk behandelsucces en 2. terugval tijdens 6 maanden follow up. 5. Afhankelijk van de tijd zal de promovendus een interventie ontwerpen en toetsen om stoornisspecieke automatische associaties te beinvloeden. III Aanpak De vragen opgevoerd onder 1 en 2 worden primair onderzocht op basis van gegevens die zijn/worden verzameld binnen een reeds lopende grootschalige naturalistische prospectieve cohort studie (NESDA) waarin 2850 personen tussen 18 en 65 jaar gedurende 8 jaar worden gevolgd met metingen tijdens basislijn en na 1, 2, 4 en 8 jaar follow up (www.nesda.nl). In dit cohort worden volwassenen gevolgd met angst en/of depressie die zich aanmelden bij eerstelijns- of tweedelijnsinstellingen voor gezondheidszorg. Ongeveer 1700 personen met huidige DSM IV diagnose van major depression, dysthymia, GAD, PD, en SP zijn geincludeerd. Daarnaast zijn 400 momenteel gezonde vrijwilligers opgenomen en een hoge risiko groep (n =750) betsaande uit personen die tijdens de basismeting net niet voldoen aan de DSM IV criteria voor stemmings- of angststoornis, eerder in hun leven wel hebben voldaan aan die criteria, en/of ouders hebben die zijn behandeld voor angst- of stemmingsstoornis. Naast allerlei indices die van belang zijn voor accurate beschrijving en diagnostiek e.d., worden alle personen tevens onderworpen aan een twee IATs: een trait anxiety IAT (cf. Egloff & Schmukle, 2002) en een vergelijkbare trait depression IAT. Tevens is voorzien in een zelfrapportage equivalent van beide IATs.
Planning: Jaar 1: Inlezen en voorbereiden experiment 3 (qua methode en logistiek); start maken met dataextractie van NESDA t.b.v. studies 1 en 2 (basislijnmeting); introductie en deel methodesectie proefschrift. Jaar 2: Pilot experiment 3 in analoge groepen, analyseren, procedures desgewenst bijstellen; artikel schrijven over pilot, start maken klinische studie; vervolg data extractie NESDA (1 jaar fu). Jaar 3: Extractie en verwerking cross sectionele data experiment 3 en rapporteren; vervolg extractie NESDA (1-2 jaar fu) en verzamelen follow up gegevens experiment 3. Afhankelijk van de beschikbare tijd zal de promovendus een interventie ontwerpen en toetsen om stoornisspecieke automatische associaties te beinvloeden. Jaar 4: Laatste deel data extractie NESDA (rest 2 jaar FU); data analyse en wegschrijven artikelen; afronden in de vorm van dissertatie.