Editorial In deze nieuwsbrief geven we het woord aan verschillende medische onderzoekers die gebruik maken van gegevens uit de InterActie databank. Hieruit blijkt dat ook diverse medische disciplines belang hechten aan de gegevens die geregistreerd worden in apotheken. Recente ontwikkelingen Nieuwe database Binnenkort verschijnt een nieuwe versie van de centrale InterActie database met daarin opgenomen alle receptgegevens tot het eind van 2004. Van een aantal apotheken hebben we inmiddels 11 jaar medicatiehistorie, die in de loop van ruim 6 jaar steeds in stukken is toegevoegd aan de centrale database. In de praktische omgang met de bestanden die we aangeleverd kregen uit apotheken hebben we die bestanden steeds beter leren kennen en de computerprogramma's voor het verwerken van die gegevens tot een centrale database zijn in de loop der tijd verschillende keren aangepast. In de centrale database zaten dus gegevens die op verschillende tijden op verschillende manieren ingelezen zijn. De verschillen tussen de vroegst ingelezen bestanden en de laatste begonnen zichtbaar te worden. Voor de nieuwe database hebben we daarom alle bron-bestanden, zoals we die van apotheken ontvangen hebben, opnieuw ingelezen. Daarbij bleek op de eerste plaats dat we een goed archief hebben: we konden alle bestanden terugvinden en opnieuw verwerken. Het inlezen gebeurt nu volgens een schema afkomstig uit de wereld van datawarehousing: ETL, dat wil zeggen: Extract (haal alle relevante informatie uit de bronbestanden), Transform (zet het in een formaat dat geschikt is voor een centrale database, rekening houdend met verschillende inleesformaten), en Load (laad de gegevens naar een centrale database). Bij het maken van nieuwe computerprogramma's is ook rekening gehouden met de uitkomsten van de enquête die we vorig jaar gehouden hebben onder al onze dataleveranciers en met verder onderzoek naar dubbel ingeschreven personen. We verwachten dat met de nieuwe programma's een basis gelegd is waarop we de komende jaren verder kunnen bouwen. E-Zorg We hebben sinds begin 2005 een aansluiting op E-Zorg. We hebben ook een email-adres bij E-Zorg:iadb@ezorg.nl, en in principe kunnen apothekers nu ook rechtstreeks bestanden uploaden naar iadb via de infrastructuur van E-Healthnet / E-Zorg. Op dit moment zijn er nog wat technische problemen die verband houden met beveiligingsinstellingen, maar we hopen dat we binnenkort deze mogelijkheid kunnen aanbieden aan onze data leveranciers. Colofon: De InterActie DataBank is een samenwerkingsverband van de basiseenheid Sociale Farmacie, Farmacoepidemiologie en Farmacotherapie (SFF) van de RU Groningen met een aantal apotheken in Noord en Oost Nederland. De apotheken leveren hun aflevergegevens geanonimiseerd aan SFF ten behoeve van onderzoek en onderwijs op de vakgebieden sociale farmacie, farmacoepidemiologie en farmacoeconomie. Apothekers uit de deelnemende apotheken zijn actief betrokken bij dat onderzoek en onderwijs. De databank bevat momenteel gegevens van 53 apotheken (totale populatie ca. 500.000 mensen) over de jaren 1994 t/m 2004, in totaal ca. 40 miljoen receptregels. Eindredactie van deze nieuwsbrief: Paul van den Berg, tel: 050-3633331/3637576, fax: 050-3632772, email: p.b.van.den.berg@farm.rug.nl
Samenwerking met apothekers in onderzoek naar aangeboren afwijkingen. Marian Bakker, Epidemioloog EUROCAT Veel vrouwen gebruiken een of meer medicijnen tijdens de zwangerschap. Omdat van veel medicijnen nog niet goed is vastgesteld in hoeverre deze schadelijk zijn voor het ongeboren kind is monitoring van medicijngebruik bij zwangere vrouwen belangrijk. EUROCAT is een registratie voor kinderen met aangeboren afwijkingen en voert onderzoek uit naar de oorzaken ervan. Voor het verzamelen van de gegevens over medicijngebruik werkt zij nauw samen met apothekers. Het werkgebied van EUROCAT beslaat de provincies Groningen, Friesland en Drenthe. Jaarlijks worden hier ruim 20.000 kinderen geboren, waarvan 2-3 % met een congenitale afwijking. De melding van deze kinderen bij EUROCAT vindt op vrijwillige basis plaats door artsen en verloskundigen. De leeftijdsgrens voor registratie is 16 jaar, zodat ook aandoeningen die op latere leeftijd vastgesteld worden, zoals bijvoorbeeld monogene aandoeningen of syndromen voor registratie in aanmerking komen. Er is geen ondergrens, zodat ook afwijkingen die prenataal worden vastgesteld of bij een miskraam geregistreerd kunnen worden. Om de kinderen te kunnen registreren moeten de ouders schriftelijke toestemming geven. Gegevens worden vastgelegd over de aard van de aandoening, het verloop van de zwangerschap, geboortedatum, opleidingsniveau en beroep van de ouders en blootstelling tijdens de zwangerschap aan diverse factoren zoals roken en medicijngebruik. Tot 1997 werd deze informatie verstrekt door de arts of verloskundige die het kind aanmeldde. Daarnaast werd ontbrekende informatie opgevraagd bij de huisarts. Omdat van veel kinderen de informatie, op deze wijze verkregen, onvolledig was, is in 1997 een nieuwe uitgebreidere procedure voor gegevensverzameling gestart met drie aanvullende stappen. In de eerste plaats wordt de ouders gevraagd een uitgebreide vragenlijst in te vullen over het verloop van de zwangerschap, de omstandigheden bij de geboorte, de aard van de afwijking en blootstelling aan diverse factoren, zoals oplosmiddelen, alcohol en roken en het gebruik van medicijnen. Daarnaast wordt toestemming gevraagd om bij de apotheek gegevens op te vragen over de medicijnen die zijn verstrekt in de periode van 3 maanden voor en gedurende de gehele zwangerschap. Wanneer deze informatie van de apotheek is ontvangen vindt tenslotte een telefonisch interview met de moeder plaats. In dit gesprek gaat een medewerker van EUROCAT na of de verstrekte medicijnen ook daadwerkelijk zijn genomen. Ook wordt aan de hand van een checklist met lichamelijke klachten, zoals hoofdpijn, zuurbranden, verkoudheid en griep, geverifieerd of de moeder voor of tijdens de zwangerschap last heeft gehad van deze klachten en zo ja, of zij daar ook zelfzorg-medicatie voor heeft gebruikt. Na afloop van deze 3 stappen worden de volgende gegevens over medicijngebruik vastgelegd: merknaam en dosis van het medicijn, de ATC-code (Anatomical Therapeutic Classifciation), type medicijn (tablet/capsules, crème, vloeistof), de datum van verstrekking, het aantal dat verstrekt / genomen is, de dagelijkse dosis en de periode van blootstelling in gestationele weken of trimester. De wijze waarop EUROCAT gegevens verzamelt over blootstelling aan medicijnen in een algemene populatie van kinderen met aangeboren afwijkingen is uniek in Europa en andere landen in de wereld. In vergelijking met andere registraties van aangeboren afwijkingen heeft EUROCAT een kwalitatief zeer goede database met betrekking tot blootstelling aan medicijnen. Naast het gebruik van deze data voor eigen onderzoek, levert EUROCAT de gegevens ook aan een internationale database van maternaal medicijngebruik bij kinderen met aangeboren afwijkingen: MADRE. MADRE staat voor MAlformation DRug Exposure surveillance. Aan deze database dragen 10 registraties uit de wereld, waaronder enkele uit Italië, Frankrijk, Japan en Australië gegevens aan over medicijngebruik tijdens de eerste trimester en aangeboren afwijkingen. Omdat de meeste mensen in Nederland bij één algemene apotheek staan ingeschreven en daar hun voorgeschreven medicijnen halen is het voor EUROCAT mogelijk om op relatief eenvoudige wijze goede en volledige data te verzamelen over medicijngebruik. De medewerking van de ouders en van de apotheek zijn daarbij onontbeerlijk. In de afgelopen jaren is gebleken dat de meeste ouders van harte bereid zijn om de gevraagde 2
gegevens en toestemmingen te verstrekken. Dat ook de medewerking van de apothekers, die overigens geheel belangeloos is, enorm groot is, blijkt wel uit de volgende cijfers. Op 31 januari 2002 waren van 6771 kinderen, geboren in de periode 1981-2001, gegevens over maternaal medicijngebruik opgenomen in de EUROCAT registratie. Hiervan waren van 2560 kinderen de gegevens via de nieuwe, uitgebreide methode verzameld. In 81% van deze gevallen is correcte informatie van de apotheker verkregen betreffende de verstrekte medicatie. Bij 17% van de cases kan de apotheker de gevraagde informatie niet leveren, omdat deze gaat over een periode die te lang geleden is, of omdat de moeder niet bekend is bij de apotheek. Slechts in een klein aantal gevallen (1%) stuurt de apotheek gevraagde informatie niet retour of levert gegevens over de verkeerde periode. Uit deze cijfers blijkt dat de samenwerking met de apothekers prima verloopt. Het feit dat de meeste apothekers een geautomatiseerd cliëntenbestand voeren, komt de medewerking zeker ten goede. Als gevolg van de uitgebreide procedure van gegevens verzameling is de kwaliteit van de informatie aanzienlijk verbeterd. Bij een vergelijking van het gerapporteerde medicijngebruik zijn er grote verschillen in het aantal vrouwen met blootstelling aan geen, 1, 2 en 3 of meer verschillende medicijnen tijdens de zwangerschap. Volgens de oude methode gebruikte 47% van de vrouwen geen medicijnen tijdens de zwangerschap, 33% 1 medicijn, 12% 2 verschillende medicijnen en slechts 8% 3 of meer verschillende medicijnen. Met de uitgebreide methode van dataverzameling komt een heel ander beeld naar voren: 8% van de vrouwen gebruikt geen medicijnen, 16% 1 medicijn, 19% 2 verschillende medicijnen en 57% 3 of meer verschillende medicijnen tijdens de zwangerschap. Het gerapporteerde medicijngebruik is voor alle soorten medicijnen hoger volgens de nieuwe methode. Het gebruik van ijzerpreparaten (b03aa) was bijvoorbeeld volgens de oorspronkelijke methode van gegevensverzameling 30%, terwijl volgens de nieuwe methode 43% van de zwangere vrouwen ijzerpreparaten gebruikt. Het gebruik van antibiotica (j01ca) is gestegen van 4% volgens de oude methode naar 12% volgens de nieuwe methode. Het gebruik van pijnstillers, zoals paracetamol (n02be01) en combinatiepreparaten, zoals paracetamol/codeïne (n02be51), wordt via de nieuwe methode van gegevensverzameling veel beter gedetecteerd dan via de oude methode. Bijna 29% van de vrouwen gebruikte wel eens een pijnstiller tijdens de zwangerschap, terwijl dit bij de oude methode ongeveer 3% van de vrouwen was. Doordat EUROCAT de moeders via een indicatiegeoriënteerde lijst vraagt naar gebruik van zelf-zorg medicijnen, is de informatie ten aanzien van dit soort medicijnen veel beter geworden. Kortom, de inspanningen rondom de gegevensverzameling werpen hun vruchten af. Richtlijnen voor de medicamenteuze behandeling van kinderen met astma: worden richtlijnen toegepast? Een onderzoek naar voorschrijfgedrag. Tjalling de Vries, kinder- en jeugdpsychiater Astma is bij kinderen een vaak voorkomende chronische ziekte. Mede daarom zijn er, ook in Nederland, richtlijnen opgesteld voor de behandeling ervan. Wij onderzochten met hulp van gegevens uit het IABD of een aantal basisprincipes omtrent de medicamenteuze behandeling van astma bij kinderen in de praktijk ook werden toegepast. Daartoe bestudeerden wij de gegevens van kinderen die in 2002 een recept gekregen hadden. Eerst bekeken we of zij in dat jaar een recept voor een astma medicijn gekregen hadden. Dat bleek bij 5% van de kinderen het geval. Dit percentage ligt lager dan de vaak genoemde 10% prevalentie van astma. Geadviseerd wordt inhalatiemedicatie voor te schrijven en aan elk kind met astma een luchtwegverwijder voor te schrijven. Aan 98% van de kinderen bleek inhalatiemedicatie voorgeschreven. Aan 85% van de kinderen bleek een bronchusverwijder voorgeschreven te zijn in 2002 of in de twee jaren daarvoor, maar bij 15% niet. Deze laatste groep bleek over het algemeen wel een inhalatiesteroïd te gebruiken. Slechts 65% van de kinderen ouder dan 8 jaar had in overeenstemming met de adviezen een droogpoederinhalator voorgeschreven gehad, in 35% van de gevallen bleek een dosisaerosol gegeven. Correct inhaleren is voor kinderen een hele kunst en daarom wordt geadviseerd alle medicatie via één type inhalator te laten gebruiken. Desondanks bleek dat 7% van de kinderen meer dan een type inhalator had. 3
Negen procent van de kinderen met langwerkende betamimetica had dit niet in combinatie met een inhalatiesteroïd, terwijl dat wel beter is en daarom geadviseerd wordt. Al met al bleek dat van alle kinderen die geneesmiddelen gebruiken in verband met astma slechts 33% van hen de medicatie voorgeschreven krijgt volgens de richtlijnen. Wij denken dat een belangrijke factor is dat een deel van de kinderen met astma niet regelmatig gecontroleerd wordt. Wellicht is hier een rol voor apothekers weggelegd. Dit onderzoek werd gedaan door: Tjalling de Vries, kinderarts, dr. Eric Schirm, apotheker, dr. H. Tobi, biostatisticus, Paul van den Berg, apotheker en datamanager, Prof.dr. Eric Duiverman, kinderarts-pulmonoloog, Prof. Dr. Lolkje de Jong Van den Berg, apotheker. Farmacoepidemiologie en TRAILS Luuk Kalverdijk, kinder- en jeugdpsychiater In de afgelopen jaren is door ZON-MW in het kader van 'Geestkracht' een grote subsidie toegekend aan het TRAILS project. TRAILS is de afkorting voor Tracking Adolescents Individual Lives Survey. TRAILS is opgezet door de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie van de Erasmus MC te Rotterdam en de afdeling Sociale Psychiatrie van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Accare, het Academisch centrum voor Kinderen Jeugdpsychiatrie te Groningen is betrokken bij een onderdeel van het project. De essentie van het project is het volgen van twee cohorten kinderen tot in de adolescentie in hun psychische en gedragsmatige ontwikkeling. Het eerste cohort bestaat uit 2200 kinderen uit een aantal plaatsen in het Noorden van Nederland. Het tweede cohort is samengesteld uit kinderen die (ooit) aangemeld waren of - zijn bij Accare voor een gedrags- of psychisch probleem. Beide groepen beginnen met hun deelname rond de 10-12 jaar, en zullen daarna elke twee jaar opnieuw worden onderzocht met vragenlijsten, psychologisch onderzoek en ook zal genetisch onderzoek worden gedaan. Om het medicatiegebruik van deze kinderen in kaart te gaan brengen zal voor een deel van deze kinderen gebruik gemaakt gaan worden van de IADB database. Allerlei andere methoden om medicatiegebruik in kaart te brengen zijn ofwel te onnauwkeurig (herinnering van ouders), te omslachtig of te verstorend op de onderzoeksgroep (dossiers van behandelend artsen onderzoeken). Deze combinatie van gegevens over medicatiegebruik mét gegevens over het actueel gedrag en de ontwikkeling van een kind is van groot belang en in Nederland nog niet eerder zo verzameld. Gegevens over de overgang van de kinderleeftijd naar de late adolescentie zijn er sowieso weinig. Het eerste aandachtspunt zijn de psychofarmaca. De belangstelling gaat uit naar patronen van comedicatie en sequenties van medicatiegebruik, alsmede de kwaliteit van het medicatiegebruik (duur van gebruik, dosering, interacties, bijwerkingen). Sommige fenomenen die we hier hopen te kunnen objectiveren is het stoppen met de behandeling voor ADHD met stimulantia (veelal in de puberteit, nemen we aan) en het starten met antidepressiva (veelal in de late adolescentie en bij meisjes). Daarbij is het van belang om deze gegevens te gaan plaatsen in de context van de ontwikkelingsgegevens. Een tweede project is gebaseerd op de toenemende zorgen over de bijwerkingen van (atypische) antipsychotica. Al langer is gewichtstoename bekend als bijwerking van antipsychotica. Dit is echter op zich nooit zo serieus genomen. Maar bij kinderen moet deze bijwerking toch in een ander perspectief gezien worden: overgewicht bij een opgroeiend kind is schadelijk voor de psychische en lichamelijke ontwikkeling. Verder komen er berichten over een verhoogd risico op diabetes. Omdat de eigenlijke indicatie voor deze middelen, psychosen, infrequent voorkomt bij kinderen, denken we dat het vooral de gedragsstoornissen zijn die behandeld worden met deze middelen. Met behulp van de IADB wordt gevonden dat met name het gebruik van Atypische AP toeneemt, en vooral doordat kinderen deze middelen langer zijn gaan gebruiken. Deze bevindingen ondersteunen het gebruik bij gedragsstoornissen en maken ons alert op de consequenties. 4
Registratie van geneesmiddelengebruik in de PREVEND studie Namens de PREVEND werkgroep, Paul E. de Jong, hoogleraar nierziekten, UMCG Sedert 1997 loopt in Groningen de PREVEND studie. Daarin worden 8.600 Groningers gevolgd wat betreft het optreden van nier-, hart- en vaatziekten, waarbij wordt nagegaan of mensen die een geringe hoeveelheid eiwit in de urine (microalbuminurie) hebben vaker ziekten van nieren, hart en bloedvaten zullen ontwikkelen. Die ongunstige prognose van eiwit in de urine was al wel bekend bij suikerziekte, niet bekend was of dat ook zou gelden voor mensen die geen suikerziekte hebben. De PREVEND deelnemers worden iedere 3 jaar opnieuw onderzocht op het hebben van afwijkingen aan genoemde organen. Ook wordt van iedereen het medicijngebruik geregistreerd via de IADB. Door de gegevens van het medicijngebruik te koppelen aan de klinische gegevens, zijn een aantal interessante waarnemingen gedaan. Zo toonde Taco BM Monster dat vrouwen die hormoonsubstitutie gebruiken en vrouwen die orale anticonceptie gebruiken vaker een dergelijk eiwitverlies hebben dan vrouwen die deze medicijnen niet gebruiken. Aangezien eiwitverlies in de urine gezien wordt als een eerste uiting van beginnende vaatschade, zette deze waarneming van PREVEND de oude hypothese dat hormoonsubstitutie goed is voor preventie van aderverkalking in een geheel ander daglicht. In een andere belangrijke publicatie toonde Taco Monster dat de relatie tussen de bloeddruk en het hebben van eiwitverlies verschillend is tussen verschillende antihypertensiva. Zo bleek dat bij gebruik van calcium antagonisten eiwit al in de urine aantoonbaar is bij een lagere bloeddruk dan bij gebruik van ACE remmers, met name wanneer deze laatste gecombineerd waren met diuretica. Een andere belangrijke waarneming werd gedaan door Jarir Atthobari. Hij ging na hoe vaak het advies van de PREVEND onderzoekers aan de deelnemer en zijn/haar huisarts om in geval van een hoge bloeddruk en/of een hoog cholesterol gehalte een bloeddruk en/of cholesterolverlagend medicijn te gebruiken ook daadwerkelijk tot start van die medicatie leidde. Dat bleek het geval in ongeveer één op de drie deelnemers. Daarbij bleek dat het al dan niet starten van die middelen, zoals te verwachten, afhankelijk was van de hoogte van de afwijkende waarde: hoe sterker afwijkend, des te vaker werd het advies opgevolgd. Wat echter ook bleek, en dat is toch teleurstellend, dat het medicijn niet vaker werd voorgeschreven als er bijkomende risicofactoren in het spel waren: de deelnemer kreeg niet vaker een bloeddruk verlagend middel, als naast de hoge bloeddruk ook sprake was van diabetes, roken en een hoog cholesterolgehalte: kennelijk is het concept van meervoudig risicofactor management nog niet volledig in de standaard praktijk doorgedrongen. De PREVEND onderzoekers hopen met het langdurig vervolgen van deze deelnemers nog meer inzicht te krijgen in de effecten van geneesmiddelen op het ontwikkelen van hart-, vaat en nierziekten. 5
Nieuwe publicaties Small proportions: what to report for confidence intervals? Tobi-H; van-den-berg-pb; de-jong-van-den-berg-ltw Pharmacoepidemiol-Drug-Saf. 2005 Apr; 14(4): 239-47 Psychotropic co-medication among stimulant-treated children in the Netherlands Faber-A; De-Jong-Van-Den-Berg-LTW; Van-Den-Berg-PB; Tobi-H Journal-of-Child-and-Adolescent-Psychopharmacology. 2005; 15(1): 38-43 Combined use of NSAIDs and SSRIs increases the risk for gastrointestinal adverse effects. de-jong-jc; Brouwers-JRBJ; de-jong-van-den-berg-ltw Br-J-Clin-Pharmacol. 2005 Jan; 59(1): 119 Gebruik van orale anticonceptiva in de jaren 1994-2002: wel anders, niet minder. Vroom-F; De-Jong-PH; Van-Den-Berg-PB; Tobi-H; De-Jong-Van-Den-Berg-LTW Nederlands-Tijdschrift-voor-Geneeskunde. 2005; 149(1): 23-28 Application effects around the expiration of patents for omeprazole and simvastatin: Generic substitution, no resubstitution Boersma-C; Van-Den-Berg-PB; Klok-RM; De-Jong-Van-Den-Berg-LTW; Postma-MJ Pharmaceutisch-Weekblad. 2004; 139(49): 1638-1642 Computer-assisted medication review for asthmatic patients as a basis for intervention: Constructing and validating an algorithmic computer instrument in pharmacy practice Stuurman-Bieze-AGG; Van-Den-Berg-PB; Tromp-ThFJ; De-Jong-Van-Den-Berg-LTW Pharmacy-World-and-Science. 2004; 26(5): 289-296 Schirm E, Tobi H, van Puijenbroek EP, Monster-Simons MH, de Jong-van den Berg LTW. Reported adverse drug reactions and their determinants in Dutch children outside the hospital. Pharmcoepidemiology and Drug Safety 2004;13:159-65. Fijn R, Lenderink AW, Egberts ACG, Brouwers JRBJ, de Jong-van den Berg LTW. Farmacoepidemiologisch model levert indicatoren voor non-conform voorschrijfgedrag. Naleving ziekenhuisformularia strandt niet op personen. Pharmaceutisch Weekblad 2004;139(47):1550-3. 6