Pagina1 Het bestuur van Naam organisatie (statutair) : (Indien de organisatie voor het eerst subsidie aanvraagt, dan moeten met de aanvraag de volgende stukken meegezonden worden: de oprichting- of stichtingsakte, de statuten, een overzicht van de financiële situatie op het moment van aanvraag, indien mogelijk in de vorm van een jaarrekening van het voorgaande boekjaar) Correspondentieadres Postcode en woonplaats E-mailadres secretariaat : : : Inschrijfnr. Kamer van Koophandel: IBAN rekeningnummer : Verzoekt op grond van de Algemene subsidieverordening Westland 2011 om een investeringssubsidie voor het jaar 2017 Gevraagde subsidie : Het gevraagde subsidiebedrag betreft 25% van het totale investeringsbedrag exclusief BTW van: Het doel van de subsidie is: De doelstelling van de organisatie is: ZIE DE TOELICHTING VOOR HET INVULLEN EN INDIENEN VAN HET AANVRAAGFORMULIER. Dit kan voorkomen dat de subsidieaanvraag te laat of onvolledig bij ons wordt ingediend. 1
Pagina2 Contactgegevens voor gemeente Westland met betrekking tot dit formulier: Naam contactpersoon : Telefoonnummer : privé : werk E-mailadres : Het bestuur verklaart hierbij dat de gegevens die worden overgelegd naar waarheid zijn verstrekt. Ondertekening (plaats) 2016 (datum) de bestuurder / voorzitter, de secretaris / de penningmeester, (naam (naam) (handtekening) (handtekening) U dient bijgevoegde formulieren volledig in te vullen en vóór 1 mei 2016 in te leveren. 2
Pagina3 Naast een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier dient u de volgende gegevens te verstrekken: een activiteitenplan (=investeringsplan); investeringsbegroting; financieringsbegroting; ontwerptekeningen; onderliggende offertes. Bij een eerste aanvraag moeten, voor zover aanwezig, tevens de volg ende bescheiden worden ingeleverd: de oprichtings- of stichtingsakte; een exemplaar van de statuten; een overzicht van de financiële situatie op het moment van de aanvraag, indien mogelijk in de vorm van een jaarrekening over het voorgaande boekjaar, zoals bepaald in artikel 9 lid 4 van de Algemene subsidieverordening Westland 2011. LET OP: Als de aanvraag niet tijdig in ons bezit is of incompleet door ons is ontvangen, dan dient u er rekening mee te houden dat de aanvraag niet in behandeling wordt genomen. U kunt de formulieren opsturen naar: (niet per e-mai) Gemeente Westland Investeringssubsidie Afd. Samenleving / BB Antwoordnummer 25 2670 VB Naaldwijk 3
UITGEBREID INVESTERINGSPLAN 2017 MET MOTIVATIE Naam organisatie Uitgebreide omschrijving investering 4
Pagina5 Naam organisatie: INVESTERINGSBEGROTING INKOMSTEN Omschrijving Begroting 2017 Subsidies: Gemeente Westland Eigen financiële middelen: Overige financiering Totaal inkomsten:. 5
Pagina6 Naam organisatie: INVESTERINGSBEGROTING - UITGAVEN Omschrijving bouwkosten bouwplan Begroting 2017 Bouwkosten gespecificeerd: Totaal uitgaven: 6
Pagina7 TOELICHTING AANVRAAGFORMULIER VOOR INVESTERINGSSUBSIDIE 2017 Algemeen Door middel van dit formulier verzoekt het bestuur van de organisatie in aanmerking te komen voor subsidie voor het jaar 2017. De afhandeling van de aanvraag om subsidie zal in het kader van de begrotingsbehandeling plaatsvinden. Het formulier moet compleet vóór 1 mei 2016 worden ingediend bij het college van burgemeester en wethouders. Formulieren die niet, niet op tijd of niet volledig zijn ingevuld of waarvan verplichte bijlagen ontbreken kunnen niet in behandeling worden genomen. Indien de organisatie de gevraagde gegevens op een andere overzichtelijke wijze beschikbaar heeft (zoals: begroting; jaarrekening, investeringsplan), dan kunnen deze worden bijgevoegd en volstaat een verwijzing daarnaar. Gegevens organisatie Naam organisatie (statutair) : de naam van de organisatie zoals vermeld in de statuten. Correspondentieadres : het postadres van het secretariaat. E-mailadres secretariaat : het e-mailadres van het secretariaat. Gevraagde subsidie : vul hier in hoeveel subsidie de organisatie vraagt. Doel van de subsidie : korte omschrijving van het investeringsplan De doelstelling van de organisatie : de doelstelling zoals opgenomen in de statuten van de organisatie. Contactpersoon : een persoon uit de organisatie die tijdens kantooruren te bereiken is en vragen kan beantwoorden over de overgelegde stukken. Telefoonnummer : het telefoonnummer van deze contactpersoon. IBAN rekeningnummer : het rekeningnummer waar de subsidie naar kan worden overgemaakt. Dit nummer kan worden gevonden op het bankafschrift of bij internetbankieren op de site van de bank. Ondertekening Het formulier dient ondertekend te worden door de op het formulier aangegeven functionarissen. Niet of onvolledig ondertekende aanvraagformulieren kunnen niet in behandeling worden genomen. Investeringsplan 2017 Het investeringsplan ofwel bouwplan dient een goede weergave te zijn van de investering waarvan de organisatie in het betreffende subsidiejaar de uitvoering wenst aan te vangen. Het plan vormt de basis voor de te maken overeenkomst tussen de gemeente en de organisatie en is dus ook de basis voor de berekening van het te verlenen subsidiebedrag. Investeringsbegroting 2017 Indien de organisatie subsidie aanvraagt moet een investeringsbegroting worden ingediend. De investeringsbegroting inkomsten - is het financieringsplan, de dekking voor de kosten van de investering. Deze dekking kan bestaan uit gemeentelijke subsidie, eigen financiële middelen, eventuele (bank)leningen etc. De investeringsbegroting uitgaven is een specificatie van alle bouwkosten. Ook de uren zelfwerkzaamheid kunt u hier opvoeren á 25,- per uur. 7
Pagina8 Vaststelling investeringssubsidie U dient de aanvraag tot definitieve vaststelling van de investeringssubsidie binnen 5 maanden na beeindiging van de investeringsactiviteiten in te dienen. Voor de aanvraag tot vaststelling moet gebruik worden gemaakt van het vastgestelde aanvraagformulier dat van de website kan worden gedownload. De aanvraag tot subsidievaststelling bevat in ieder geval de volgende gegevens (4:45 Algemene wet bestuursrecht): - een door het bestuur gewaarmerkt inhoudelijk verslag van de gesubsidieerde investering waarin in ieder geval de volgende onderdelen zijn opgenomen: a) beschrijving van de aard en omvang van de investering; b) vergelijking van de nagestreefde en gerealiseerde doelstelling; c) een toelichting op de eventuele verschillen. - een door het bestuur gewaarmerkt financieel verslag van de gerealiseerde baten en lasten van de investering. 8