Zorg voor Uitkomst Longkanker

Zorg voor Uitkomst Longkanker Indicatordefinitie en -rapportage (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Geen Geen Measurably PLUS project Better Santeon Oncology Prostate Cancer Disclosure belangen sprekers Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Geen van alle Sprekers Dr. B.E.E.M. (Ben) van den Borne Dr. F.M.N.H. (Franz) Schramel Moderator Dr. G.J.M. (Judith) Herder

Projectteam ontwikkeling indicatoren longkanker Catharina Ziekenhuis Catharina Ziekenhuis St. Antonius Ziekenhuis St. Antonius Ziekenhuis St. Antonius Ziekenhuis St. Antonius Ziekenhuis St. Antonius Ziekenhuis The Decision Group Zorgverzekeraar Achmea Ben van den Borne, MD PhD Mirjam Hulsenboom, MSc Angelique Dernison, NP Franz Schramel, MD PhD Judith Herder, MD PhD Saskia Hanemaaijer, BSc Wim van den Bosch, MSc PhD (projectleider) Maike van der Waal, PhD Mariska Koster, MD Op persoonlijke titel namen ook deel: Jeroen Bosch Ziekenhuis Ad Schreurs, MD PhD Rijnstate Ziekenhuis Hans Smit, MD PhD 2

Patiëntencohorten en datacollectie Cohort longkanker: patiënten gediagnosticeerd in de periode 2008 tot en met 20 Gegevens retrospectief verzameld uit Nederlandse Kanker Registratie (NKR), verstrekt door IKNL. Aangevuld met informatie uit eigen ziekenhuisinformatiesysteem Gegevens PROMs prospectief verzameld 3

Overzicht gerapporteerde uitkomstindicatoren Mortaliteit en 2 jaar na diagnosestelling Mediane overlevingstijd na diagnosestelling Behandelresultaat na resectie Complicaties na resectie Bijwerkingen na radiatie of chemoradiatie Kwaliteit van Leven nulmeting en 3, 6 en 2 maanden na behandeling 4 4

Casemix correctie Leeftijd Geslacht Klinisch stadium Pathologisch stadium Comorbiditeit Coronair vaatlijden Performance status Longfunctie FEV Longfunctie DLCO Type longkanker 5 5

Impact van casemix factoren op indicatoren INDICATOR TITEL Leef tijd Ge slacht Klinisch stadium Patholo gisch stadiu m Patiëntkenmerk (casemix) Comor biditeit Coro nair vaat lijden Perfor mance status FEV DLCO Morfo logie C-sta tistic Overleving Mortaliteit jaar na diagnose, alle modaliteiten X X X X 0,84 Mortaliteit 2 jaar na diagnose, alle modaliteiten X X X X X 0,86 Mortaliteit jaar na diagnose, curatief X X X X 0,8 Mortaliteit 2 jaar na diagnose, curatief X X X X X 0,78 Mortaliteit 90 dagen na resectie X 0,70 Cox survival curve 5 jaar, vergelijking modaliteiten X X X X X Cox survival curve 5 jaar, vergelijking eigen vs verwezen patiënten X X X X X Mate van herstel Percentage patiënten met positief snijvlak na resectie X 0,75 Kwaliteit van leven over 0, 3, 6, 2 maanden na interventie nader te definiëren Complicaties en bijwerkingen Percentage patiënten waarvoor rethoracotomie X Percentage patienten met complicatie na resectie X X 0,68 Percentage patiënten met acute toxiciteiten bij (chemo)radiatie X 0,66 Percentage patiënten met acute toxiciteiten gedurende radiatie X X 0,72 Impact correctiefactor X Zeer sterk X Sterk X Matig Zwak; geen correctie 6

Overzicht uitkomstindicatoren Longkanker Santeon over de periode 2008-20 Indicator titel Ongecorrigeerde uitkomst Antonius Catharina voor correctie Verschillen tussen ziekenhuizen; significantie niveau na correctie Mortaliteit jaar na diagnose; stadia I t/m IV 59% 52% p=0,0 p=0,20 2 jaar na diagnose; stadia I t/m IV 75% 69% p<0,00 p=0,96 jaar na diagnose; stadia IA t/m IIIA 29% 27% p=0,50 p=0,22 2 jaar na diagnose; stadia IA t/m IIIA 47% 42% p=0, p=0,44 Mediane overlevingstijd (jaren) na diagnosestelling Stadium I 5, 5, p=0,7 p=0,3 Stadium II 2,5,8 p=0,3 p=0,02 Stadium III,0, p=0,39 p=0,40 Stadium IV 0,3 0,5 p<0,00 p=0,60 Geen behandeling stadium IA-IIIA 0,4 0,2 p=0,79 p=0,66 Resectie stadium IA-IIIA (2006-20) 6, 5,3 p=0,92 p=0,32 Chemo stadium IA-IIIA 0,5 0,9 p=0,4 p=0,39 Radiatie stadium IA-IIIA *),6,4 p=0,85 p=0,04 Chemoradiatie stadium IA-IIIA **),8 2, p=0,35 p=0,05 *) Vertekend beeld wegens 'immortal time bias' effect; in werkelijkheid Antonius circa 80 dagen en Catharina circa 30 dagen korter **) Vertekend beeld wegens 'immortal time bias' effect; in werkelijkheid circa 50 dagen korter 7 7

Overzicht uitkomstindicatoren Longkanker Santeon over de periode 2008-20 Indicator titel Ongecorrigeerde uitkomst Verschillen tussen de twee ziekenhuizen; significantieniveau Antonius Catharina voor correctie na correctie Behandelresultaat en complicaties na resectie Percentage positieve snijvlakken 2% 3% p=0,40 p=0,58 Mortaliteit binnen 90 dagen na primaire resectie 4,0% 5,2% p=0,66 p=0,82 Percentage rethoracotomie binnen 90 dagen na primaire resectie 7% 8% p=0,64 p=0,45 Percentage complicaties graad 3/4 binnen 30 dagen na resectie 25% 34% p=0,08 p=0,68 Acute graad 3/4 toxiciteit tijdens behandeling door radiatie of chemo-radiatie Percentage patiënten stadium IA - IIIA met toxiciteit 40% 28% p=0,0 p=0,9 Percentage patiënten stadium IIIB - IV met toxiciteit 27% 3% p=0,42 p=0,48 Kwaliteit van Leven 0, 3, 6, 2 maanden na behandeling Voorlopig tussenresultaat 6 maanden na behandeling: verslechtering van cognitief, Pilot PROMs EORTC QLQ-C30-LC3 na 0, 3 en 6 maandsmeting emotioneel en sociaal functioneren; verbetering in status van eetlust, constipatie, moeheid, misselijkheid en slapeloosheid. 8

Mortaliteit jaar na diagnose; 2008-20; eigen patiënten; ALLE STADIA 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 0% 0% segmentatie naar LEEFTIJD ANTONIUS CATHARINA 5% 6% 69% 59% 46% 50% 63% 52% <=64 65-74 >=75 totaal <=64 65-74 >=75 totaal TONEN 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 0% 0% segmentatie naar KLINISCH STADIUM ANTONIUS CATHARINA 7% 22% 50% 84% 59% 4% 3% 49% 73% 52% I II III IV totaal I II III IV totaal 00% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 0% 0% segmentatie naar PERFORMANCE STATUS ANTONIUS CATHARINA 30% 46% 68% 84% 59% 23% 43% 53% 93% 52% PS=0 PS= PS=2 PS=3 totaal PS=0 PS= PS=2 PS=3 totaal Antonius significant hoger (p=0,0); na correctie geen verschil (p=0,20) Performance status en vooral klinisch stadium zijn sterke voorspellers 9

Mortaliteit jaar na diagnose; 2008-20; eigen patiënten; STADIA IA - IIIA 60% 50% 40% 30% 20% 0% 0% segmentatie naar LEEFTIJD ANTONIUS CATHARINA 8% 32% 42% 29% 2% 28% 42% 27% <=64 65-74 >=75 totaal <=64 65-74 >=75 totaal TONEN 60% 50% 40% 30% 20% 0% 0% segmentatie naar KLINISCH STADIUM ANTONIUS CATHARINA 7% 22% 47% 29% 3% 36% 38% 27% I II III totaal I II III totaal 00% 80% 60% 40% 20% 0% segmentatie naar PERFORMANCE STATUS ANTONIUS CATHARINA 9% 2% 45% 67% 29% 8% 4% 29% 00% 27% PS=0 PS= PS=2 PS=3 totaal PS=0 PS= PS=2 PS=3 totaal Geen significant verschil tussen de twee ziekenhuizen zowel voor als na correctie Leeftijd, klinisch stadium en performance status zijn sterke voorspellers 0

Gestandaardiseerde uitkomstratios Longkanker; gestandaardiseerde uitkomsten mortaliteit per ziekenhuis, - en 2-jaars mortaliteit 25 20 5 0 05 00 95 90 85 80 75 Significant verhoogd Significant verlaagd 0 00 200 300 400 500 600 700 800 Voorspeld aantal events 95% BI bovengrens gemiddelde (=00) 95% BI ondergrens ANT Mort. jaar; alle stadia ANT Mort. 2 jaar; alle stadia ANT Mort. jaar; stadia IA-IIIA ANT Mort. 2 jaar; stadia IA-IIIA CAT Mort. jaar; alle stadia CAT Mort. 2 jaar; alle stadia CAT Mort. jaar; stadia IA-IIIA CAT Mort. 2 jaar; stadia IA-IIIA

Percentage positieve snijvlakken na resectie; 2008 20; eigen en verwezen patiënten 70% segmentatie naar PATHOLOGISCH STADIUM ANTONIUS CATHARINA 60% 50% 40% 30% 20% 0% 0% 5% 3% 30% 50% 2% 6% 26% 0% 67% 3% I II III IV totaal I II III IV totaal Geen significant verschil tussen de twee ziekenhuizen zowel voor als na correctie Pathologisch stadium is sterke voorspeller Voornamelijk stadium I en II patiënten 2

Complicaties na resectie; 2008 20; eigen en verwezen patiënten 60% segmentatie naar PATHOLOGISCH STADIUM ANTONIUS CATHARINA 60% segmentatie naar DLCO ANTONIUS 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 0% 0% 27% 3% 5% 25% 25% 3% 48% 27% 40% 34% I II III IV totaal I II III IV totaal 20% 0% 0% 7% 29% 34% 25% goed matig slecht totaal Verschil niet significant Pathologisch stadium en DLCO zijn matige voorspellers Voornamelijk stadium I en II patiënten 3

Percentage rethoracotomieën na resectie; 2008 20; eigen en verwezen patiënten 6% segmentatie naar PATHOLOGISCH STADIUM ANTONIUS CATHARINA 4% 2% 0% 8% 6% 4% 2% 0% 8% 8% 5% 0% 7% 8% 0% 7% 0% 8% I II III IV totaal I II III IV totaal Verschil niet significant Geen sterke voorspellers beschikbaar 4

Gestandaardiseerde uitkomstratios Longkanker; gestandaardiseerde uitkomsten complicaties na resectie, per ziekenhuis 80 60 Significant verhoogd 40 20 00 80 60 40 Significant verlaagd 0 20 40 60 80 Voorspeld aantal events 95% BI bovengrens gemiddelde (=00) 95% BI ondergrens ANT Mortaliteit <= 90 d. na resectie ANT Positieve snijvlakken ANT Rethoracotomie ANT Infectieuze complicaties ANT Pulmonale complicaties ANT Complicaties overall CAT Mortaliteit <= 90 d. na resectie CAT Positieve snijvlakken CAT Rethoracotomie CAT Infectieuze complicaties CAT Pulmonale complicaties CAT Complicaties overall 5

Bijwerkingen na radiatie of chemoradiatie; 2008 20; eigen patiënten 70% 60% 50% 40% 30% 20% 0% 0% segmentatie naar KLINISCH STADIUM ANTONIUS CATHARINA 5% 25% 60% 40% 3% 50% 29% 28% I II III totaal I II III totaal Curatief TONEN Antonius significant verhoogd voor correctie (p=0,0); niet verhoogd na correctie (p=0,9) Klinisch stadium sterke voorspeller Invloed hogere stralingsdosis 70% 60% 50% 40% 30% 20% 0% 0% segmentatie naar KLINISCH STADIUM ANTONIUS CATHARINA 50% 20% 27% 43% 23% 3% III IV totaal III IV totaal TONEN 70% 60% 50% 40% 30% 20% 0% 0% segmentatie naar GESLACHT ANTONIUS CATHARINA 23% 34% 27% 28% 37% 3% man vrouw totaal man vrouw totaal Palliatief geen significant verschil 6

Gestandaardiseerde uitkomstratios 80 Longkanker; gestandaardiseerde uitkomsten acute toxiciteiten na radiatie of chemoradiatie per ziekenhuis 60 Significant verhoogd 40 20 00 80 60 Significant verlaagd 40 0 20 30 40 50 60 Voorspeld aantal events 95% BI bovengrens gemiddelde (=00) 95% BI ondergrens ANT acute toxiciteiten IA-IIIA ANT acute toxiciteiten IIIB-IV CAT acute toxiciteiten IA-IIIA CAT acute toxiciteiten IIIB-IV 7

Kwaliteit van Leven nulmeting en 3, 6 en 2 maanden na behandeling Algehele ervaren gezondheidstoestand; fysiek, emotioneel, sociaal functioneren tijdens en na behandeling Gevalideerde vragenlijsten EORTC QLQ-C30 en LC3 Meetperiode maart 203 - maart 205 Iedere patiënt één jaar volgen Tussenrapportage na 9 maanden meten 8 8

Kwaliteit van leven Longkanker (moet nog verder tot ontwikkeling komen) Aantal responses per december 203: Nulmeting 86 3-maandsmeting 40 6-maandsmeting 5 Score 0 is slecht Score 00 is goed 0 20 40 60 80 00 20 Global Health Status / QoL Physical functioning (fysiek functioneren) Role functioning (functioneren binnen w erk/vrije tijd) Emotional functioning (emotioneel functioneren) Cognitive functioning (cognitief functioneren) Social functioning (sociaal functioneren) Fatigue (moeheid) Nausea and vomiting (misselijkheid en overgeven) Pain (pijn) Dyspnoea (kortademigheid) Insomnia (slapeloosheid) Appetite loss (verlies van eetlust) Constipation (verstopheid) Diarrhoea (diarree) Financial difficulties (financiele moeilijkheden) Couging (hoesten) Algehele gezondheid verbetert iets Te danken aan verbetering tumorgerelateerde symptomen Cognitief, emotioneel, sociaal functioneren verslechtert Haemoptysis (ophoesten van bloed) Dyspnoea (kortademigheid) Sore mouth (pijnlijke mond/tong) Dysphagia (slikproblemen) Peripheral neuropathy (perifere neuropathie) Alopecia (haaruitval) Pain in chest (pijn in borst) Pain in arm or shoulder (pijn in arm of schouder) Pain in other parts (pijn in andere lichaamsdelen) Pain medication (pijnmedicatie) 9 Nulmeting 3 maands meting 6 maands meting

Als we van patiënten vragen lange vragenlijsten in te vullen voor de PROMS, mogen we van de dokters ook verwachten dat zij hun bijdrage leveren aan de registratie van uitkomstindicatoren. prof. dr. Diana Delnoij, lid nationale klankbordgroep Kwaliteitsinstituut 20 20

Overleving eigen patiënten longkanker naar klinisch stadium; Kaplan-Meijer curves Antonius Ziekenhuis Catharina Ziekenhuis 2

Overleving longkanker naar primaire behandeling Eigen patiënten stadia IA IIIA naar behandeling Antonius Ziekenhuis Catharina Ziekenhuis 22

Immortal time bias bij Chemoradiatie Immortal time bias circa 50 dagen Immortal time bias circa 50 dagen 23

Overleving na resectie; vergelijking Antonius Catharina; voor en na correctie voor casemix Kaplan-Meijer curve Cox-survival curve 24

Overleving na resectie Antonius; vergelijking eigen vs verwezen patiënt; voor en na correctie voor casemix Kaplan-Meijer curve Cox-survival curve 25

Immortal time bias Overleving na resectie Catharina; vergelijking eigen vs verwezen patiënt; voor en na correctie voor casemix Kaplan-Meijer curve Cox-survival curve Eigen patiënten hebben een (nagenoeg) significant betere 5-jaars overleving dan verwezen patiënten; immortal time bias vergroot dit verschil wellicht nog. 26

Overleving na radiatie/chemoradiatie; vergelijking Radiatie vs Chemoradiatie Immortal time bias Kaplan-Meijer curve 27

Overleving na radiatie/chemoradiatie Catharina; vergelijking eigen versus verwezen stadia I t/m IIIA patiënten; voor en na correctie voor casemix Kaplan-Meijer curve Cox-survival curve 28

Overleving eigen patiënten stadium IIIB-IV; vergelijking ziekenhuizen; voor en na correctie voor casemix Kaplan-Meijer curve Cox-survival curve 29

Conclusies - Overleving Klinisch stadium en performance status sterk voorspellend Hogere leeftijd hogere sterftekans na behandeling: belangrijk gegeven bij gesprek tussen arts en patiënt vooral omdat longkanker een ziekte is van patiënten in hogere leeftijdscategorie Overlevingsgrafieken kunnen soms sterk vertekende uitkomsten aan het licht brengen als gevolg van het immortal time bias -effect Vooral zichtbaar bij uitkomsten na chemoradiatie 30

Conclusies Correctie voor rookgeschiedenis Rookgeschiedenis bepalend voor resultaat behandeling Echter rookgeschiedenis vaak niet goed te meten; zeker retrospectief Longfunctieparameters FEV en DLCO voorspellend voor mortaliteit en volgens literatuur gerelateerd aan rookgedrag Deze parameters goed te meten en wellicht bruikbaar als correctiefactor alternatief voor rookgeschiedenis 3 3

Conclusies Correctie voor comorbiditeit Comorbiditeit in model beperkt van invloed op uitkomsten longkanker Waarschijnlijk wegens confounding met performance status Registratielast comorbiditeit in prospectieve registratiesystemen wellicht niet de moeite wegens beperkte toegevoegde waarde Keuze bepaald door betrouwbaarheid performance status meting 32 32

Conclusies - Toxiciteiten Hoger T-stadium meer toxiciteit na curatieve chemoradiatie Hangt samen met de grootte van het bestralingsveld Belangrijk in spreekkamer behandelend arts die passend advies moet geven aan patiënt 33 33

Voorlopige conclusies Kwaliteit van Leven na behandeling voor Longkanker Algemene ervaren gezondheid verbetert licht eerste 6 maanden Mede door verbetering tumorgerelateerde symptomen Anderzijds terugval in algeheel functioneren: fysiek, werk/vrije tijd, emotioneel, cognitief, sociaal. Deze observaties betrekken in gesprek over behandeladvies Meer metingen nodig om observaties te bevestigen 34

Conclusies longkanker - Overig Verschil NSCLC en SCLC beperkt van invloed op behandeluitkomsten Voor kwaliteit behandelresultaat na bestraling komt optreden van recidief jaar na bestraling in aanmerking als indicator: echter eenduidige richtlijn voor vaststellen recidief ontbreekt hoe te meten, hoe vaak meten, enzovoort, niet duidelijk daarom deze indicator voorlopig niet in set 35 35

36

Samenvatting uitkomsten longkanker - plenaire sessie De rapportage voor de behandeling van longkanker: heeft de belangrijkste uitkomsten voor de patiënt transparant gemaakt m.b.t.: overleven, complicaties en kwaliteit van leven en een aanzet gegeven tot het gebruik hiervan in de spreekkamer en toekomstig gebruik door verzekeraars heeft een framework opgeleverd voor objectieve vergelijking behandelcentra heeft richting gegeven voor verdere ontwikkeling van meet- en registratiesystemen beperking registratielast, alleen meten wat echt nodig is vertekenende invloed immortal time bias 37

Quotes from the Academic Advisory Council prof. dr. Peter Goldstraw, Imperial College London This has been an extremely positive process. This project will have significant benefit to the Dutch healthcare system. prof. dr. Harry Groen, UMC Groningen It is important to improve the healthcare system by measuring variables. This project really measures the variables that are relevant for the quality of work. The project is a great example of how to build a system for outcome measurement. prof. dr. Bill Evans, McMaster University Ontario One cannot manage what you cannot measure. This project challenges the medical culture, physicians are not used to see data back. Interesting to use this to improve and apply change management. prof. dr. Suresh Senan, VUmc Amsterdam The implementation of the project will positively impact clinicians, insurers and other healthcare professionals. It justifies performance and enables further improvement. 38

Kwaliteitsinstituut