1 Epidemiologie en case finding Postmenopauzale osteoporose is de meest voorkomende metabole botziekte. Volgens recente gegevens van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft 17% van alle vrouwen boven de 55 jaar osteoporose (gedefinieerd als een lage botmineraaldichtheid), en 5 % van alle mannen, overeenkomend met 344.000 vrouwen en 88.000 mannen (Van der Klift et al., 2007). Op de leeftijd van 50 jaar is voor vrouwen het levenslange risico op fracturen 40% (13% voor mannen). De prevalentie en incidentie van fracturen neemt exponentieel toe vanaf de leeftijd van 50 jaar, met uitzondering van polsfracturen, die een plateau vertonen op latere leeftijd (Figuur 1). Gevallen per 100.000 400 300 200 100 Vrouwen Heup Wervel (radiologisch) Pols Gevallen per 100.000 400 300 200 100 Mannen Heup Wervel (radiologisch) Pols 0 50-54 55-59 60-64 Leeftijd (jaren) 65-69 70-74 75-79 80-84 >85 Figuur 1 Incidentie van osteoporotische fracturen (naar Sambrook, et al. Lancet 2006; 367:2010-8) De meest voorkomende osteoporotische fracturen zijn die van de wervels, pols en heup. Naar schatting 6 % van de oudere 0 50-54 55-59 60-64 Leeftijd (jaren) 65-69 70-74 75-79 80-84 >85
10 Het Osteoporose Formularium mannen en 24% van de oudere vrouwen hebben een ernstige wervelinzakking; jaarlijks worden bovendien 12.000 tot 15.000 patiënten met een polsfractuur gediagnosticeerd (Lems et al., 2011), en bijna 20.000 patiënten met een heupfractuur. Hoewel de incidentie van heupfracturen niet toeneemt, is er (door de vergrijzing) een absolute toename van zo n 230 heupfracturen per jaar (Saltzherr et al., 2006). Mede vanwege de verkorte opnameduur na een heupfractuur, van 28 dagen in 1991 tot 15 dagen in 2004, wordt een groot beslag gelegd op verpleeghuiszorg en andere zorgvormen (Saltzherr et al., 2006). De diagnose osteoporose wordt vaak gesteld op grond van een meting van de botmineraaldichtheid (BMD). De BMD kan betrouwbaar gemeten worden met behulp van Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), waarbij de uitslag wordt weergegeven in T-scores. Het is belangrijk om te beseffen dat een verlaagde BMD op zichzelf geen klachten geeft, maar wel een belangrijke voorspeller is voor toekomstige fracturen. De T-score is een vergelijking met de piekbotmassa, die op jeugdige leeftijd wordt bereikt en wordt uitgedrukt in standaarddeviaties: een T-score < -2,5 SD wordt als osteoporose beschouwd, een T-score tussen -1 en -2,5 noemt men osteopenie. Een T-score >-1 wordt als normaal beschouwd. Uit eerdere prospectieve onderzoekingen is gebleken dat een eenmalige BMD-meting een voorspellende waarde heeft ten aanzien van de kans op het ontstaan van toekomstige fracturen (Ross, 1996; Marshall et al., 1996; Siris E et al., 2004) (Figuur 2). Als vuistregel wordt vaak aangenomen dat een uitgangswaarde die 1 SD lager is, gepaard gaat met tweemaal hogere kans op fracturen (Tabel 1): mutatis mutandis geldt dus voor patiënten met 2 SD respectievelijk 3 SD lagere BMD een 4 dan wel 8x hogere kans op een fractuur. Er zijn veel determinanten van een lage BMD: leeftijd, body mass index (BMI), familiaire osteoporose en eerdere fracturen, maar ook roken, alcoholabusus, vroege menopauze, anorexia nervosa, hyperthyreoïdie, reumatoïde artritis, depressie enzovoort. De beste inschatting van het fractuurrisico kan worden gemaakt door de BMD te meten op de plaats van een mogelijke toekom-
1 Epidemiologie en case finding 11 Aantal fracturen per 1000 persoon-jaren 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Afname BMD > 1.0 1.0 to 2.5 2.5 Fractuurkans >1.0 1.0 tot 0.5 0.5 tot 0.0 0.0 tot 0.5 0.5 tot 1.0 1.0 tot 1.5 1.5 tot 2.0 2.0 tot 2.5 2.5 tot 3.0 3.0 tot 3.5 < 3.5 BMD T-Scores NORA, National Osteoporotic Risk Assessment Figuur 2 BMD geassocieerd met toegenomen fractuurrisico (naar Siris E et al. Arch Int Med. 2004;164:1108-12) stige fractuur. Dit wil zeggen dat om een goede inschatting te kunnen maken van het risico op een wervelfractuur de lumbale wervelkolom het best als locatie voor een BMD kan worden gebruikt. Voor meting van de heup-bmd geldt dat die plaats het best een risico-inschatting kan geven voor een toekomstige heupfractuur. Het risico op een fractuur volgend op een klinisch manifeste fractuur lijkt het hoogst te zijn in het eerste jaar en neemt daarna af. Dit komt overeen met de gegevens gevonden bij vrouwen met een wervelfractuur. Daaruit blijkt dat het eerste jaar na de wervelfractuur de kans op herhaling het grootst is, maar ook op de lange termijn het risico op een herhaalde wervelinzakking groot is bij vrouwen met een prevalente wervelinzakking (Cauley et al., 2007). Soms wordt er een BMDonafhankelijk verhoogd fractuurrisico gevonden bij deze groep. Dit wordt mogelijk veroorzaakt door defecten in de microarchitectuur of door zogenoemde niet-skeletale factoren zoals comorbiditeit. Het hoge risico in het eerste jaar na een fractuur kan ook gerelateerd zijn aan het versneld verliezen van bot als gevolg van immobiliteit.
12 Het Osteoporose Formularium Tabel 1 Plaats meting BMD Proximale radius Type fractuur Onderarmfractuur Heupfractuur Wervel fractuur Alle fracturen 1,8 (1,5-2,1) 2,1 (1,6-2,7) 2,2 (1,7-2,6) 1,5 (1,3-1,6) Distale radius 1,7 (1,4-2,0) 1,8 (1,4-2,2) 1,7 (1,4-2,1) 1,4 (1,3-1,6) Heup 1,4 (1,4-1,6) 2,6 (2,0-3,5) 1,8 (1,1-2,7) 1,6 (1,4-1,6) Lumbale wervelkolom 1,5 (1,3-1,8) 1,6 (1,2-2,2) 2,3 (1,9-2,8) 1,5 (1,4-1,7) Calcaneus (= hielbeen) Relatief risico op een botbreuk (95% betrouwbaarheidsinterval) bij 1 SD daling van de voor leeftijd gecorrigeerde botmineraaldichtheid, gemeten met DEXA (Marshall et al., 1996) 1,6 (1,4-1,8) 2,0 (1,5-2,7) 2,4 (1,9-3,2) 1,5 (1,3-1,8) Voor het screenen van (een deel van) de populatie, bijvoorbeeld postmenopauzale vrouwen van 70 jaar en ouder, is onvoldoende bewijs; wel is er steun voor case finding. De implementatie ervan bij patiënten met een fractuur lijkt echter tekort te schieten, wat resulteert in onderbehandeling. In de derde herziene richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie 2011 heeft men een fractuurrisicoscore opgesteld om meer inzicht te geven wanneer een BMD-meting kan worden aangevraagd voor case finding doeleinden. Bij een score van 4 of meer is het advies een BMD te laten verrichten (Tabel 2). I n fi guur 3 is in een stroomdiagram de diagnostiek, behandeling en follow-up bij patiënten die ouder zijn dan 60 jaar zonder een recente fractuur, maar met een risicoscore groter dan 4 (de score verkregen uit toepassing van tabel 2) weergegeven. De bovenstaande aanbevelingen zijn gericht op de algemene populatie. Risicofactoren zoals primaire hyperparathyreoïdie en reumatoïde artritis komen op populatieniveau te weinig voor om in bovengenoemde lijst van risicofactoren te worden opgenomen. Voor de individuele patiënt kan een dergelijke aandoening echter wel degelijk een risicofactor van betekenis zijn.
1 Epidemiologie en case finding 13 Tabel 2 Fractuurrisicoscore (Bron: Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie, derde herziening (2011) 1 Risicofactor Risicoscore Gewicht <60 kg en/of BMI <20 kg/m 2* 1 Leeftijd >60 jaar 1 Leeftijd >70 jaar (dan risicoscore >60 jaar niet extra meetellen) 2 Eerder fractuur na het 50 e ** levensjaar 1 Heupfractuur bij een ouder 1 *** Verminderde mobiliteit 1 Reumatoïde artritis 1 Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar **** 1 Aandoening of situatie geassocieerd met secundaire osteoporose ***** Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; > 7,5mg/dag 4 * Bij een lengte <1.73 meter is de BMI te prefereren boven het absolute gewicht van 60 kg (bij een lengte >1.73 meter heeft iedereen met een gewicht <60 kg een BMI <20 kg/m2) ** Bij recente fractuur (korter dan 1 jaar geleden) *** Gedefinieerd als hulpmiddel bij lopen of >4 weken niet lopen in het laatste jaar **** Bij regelmatig vallen (>1 keer in het laatste jaar) ***** Aandoening of situatie geassocieerd met secundaire osteoporose: Onbehandeld hypogonadisme bij mannen en vrouwen: bilaterale orchidectomie en ovariëctomie anorexia nervosa in het kader van behandeling van borstkanker en prostaatcarcinoom hypopituïtarisme Inflammatoire darmziekten: Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa Chronische malnutritie, malabsorptie, coeliakie Andere chronische inflammatoïre aandoeningen zoals spondylartropathie (Ziekte van Bechterew), SLE, sarcoïdose Orgaantransplantatie Type I diabetes mellitus Schildklieraandoeningen: onbehandelde hyperthyreoïdie of overgesubstitueerde hypothyreoïdie
14 Het Osteoporose Formularium Gebruik van anti-epileptica Onbehandelde hyperparathyreoïdie COPD M. Cushing Pernicieuze anemie, lage zonlichtexpositie, diabetes mellitus type 2 Gebruik van glucocorticoïden Sterk aanbevolen Aanbevolen Kan zinvol zijn T 2.5 VFA, RX Onderzoek & correctie van nieuw ontdekte secundaire osteoporose Follow-up T < 1.0 en > 2.5 VFA 60 jaar (RX bij twijfel) Wervelfractuur ( 1 bij vrouwen 2 bij mannen) Medische behandeling Geen beeldvorming WK of geen wervelfractuur Risicoscore 4 bij >60 jaar tijdens consult DXA T 2.0 en > 2.5 Risico volgens FRAX Risicocommunicatie Hoog risico: Behandeling of follow-up Leefstijladviezen Laag risico: T 1.0 T < 1.0 en > 2.0 Leefstijladviezen Medicatie is af te raden Figuur 3 Stroomdiagram van diagnostiek, behandeling en follow-up bij patiënten >60 jaar zonder een recente fractuur met een risicoscore 4 (Bron: Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie, derde herziening,2011) Zo is bijvoorbeeld het risico op osteoporose bij patiënten met reumatoïde artritis verdubbeld (Orstavik et al., 2004). In de CBO-richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie, derde herziening, 2011 ziet men het als een groot voordeel dat het met behulp van het FRAX-algoritme (Fracture Risk Assement Tool) mogelijk is een inschatting te maken van het 10-jaars fractuurrisico van de individuele patiënt. Dit percentage kan vooral voor de patiënt, maar ook voor de arts, van groot belang zijn in de besluitvorming over de start van eventuele anti-osteoporose behandeling. Er kan worden verondersteld dat sommige patiënten door de FRAX-uitkomst extra worden gemotiveerd tot therapietrouw (bij een hoog fractuurrisico), maar ook dat sommige patiënten, in overleg met hun behandelend arts, zullen besluiten
1 Epidemiologie en case finding 15 niet te starten met anti-osteoporose therapie (bij een laag fractuurrisico). In die zin kan de FRAX een belangrijk hulpmiddel zijn in de risicocommunicatie tussen arts en patiënt en een belangrijk onderdeel van de shared decision making omtrent al of niet starten met therapie (Lems et al., 2011). De FRAX-score wordt niet standaard aanbevolen bij patiënten die, op grond van een wervelfractuur en/of T-score -2.5, al voor behandeling in aanmerking komen en bij patiënten die, op grond van een T-score -1 zonder een wervelfractuur, niet behandeld hoeven worden. In geval van osteopenie en afwezigheid van 1 of meerdere wervelinzakkingen of ontbreken van vertebral fracture assessment (VFA)/ instant vertebral assessment (IVA) of beeldvorming van de wervelkolom, kan de FRAXscore eventueel worden berekend en de uitkomst daarvan worden gebruikt voor risicocommunicatie met de patiënt (Lems et al., 2011). De FRAX-score kan worden berekend op de volgende website: http://www.shef.ac.uk/frax/. Een andere techniek om osteoporose te diagnosticeren is de ultrageluidsmeting (Van den Bergh et al., 2001). Bij de ultrageluidsmeting worden meestal de voortplantingssnelheid van het geluid ( speed of sound, SOS) en de verzwakking van het geluid ( broadband ultrasound attenuation, BUA) gemeten. Voordelen van het gebruik van ultrageluid zijn het ontbreken van röntgenstraling, de mobiliteit van de apparatuur en de relatief lage prijs. Ten aanzien van de voorspellende waarde wat betreft de kans op fracturen, is uit epidemiologisch onderzoek bij postmenopauzale vrouwen gebleken dat een 1 SD lagere uitkomst van de ultrageluidsmeting (zowel BUA als SOS) globaal overeenkomt met een verdubbeling van het risico op een heupfractuur. Hierbij is de voorspellende waarde van de ultrageluidsmeting onafhankelijk van de BMD. Voor het stellen van de diagnose osteoporose met behulp van ultrageluid is de matige correlatie tussen ultrageluid en de BMD-meting een beperkende factor. Daarnaast zijn normaalwaarden voor ultrageluid beperkt beschikbaar. Ook is er het bezwaar dat het gebruik van ultrageluid (nog) niet geschikt is voor follow-upmetingen. Al met al betekent dit dat de ultrageluidsmeting in de dagelijkse praktijk de DEXA-meting niet kan vervangen; wel is deze methode eventueel bruikbaar als prescreening.
16 Het Osteoporose Formularium Een andere nieuwe techniek is de instant vertebral assessment (IVA) of vertebral fracture assessment (VFA): hierbij wordt na een DEXA-onderzoek van heup en lumbale wervelkolom een snelle afbeelding gemaakt van de wervelhoogten van Th4 tot L4, vervolgens worden softwarematig de wervelhoogten geanalyseerd. Dit kan een antwoord geven op de vraag wat te doen bij een normale BMD. Het meest voor de hand liggend is om dan niet te behandelen, maar is dat reëel? Immers er kan sprake zijn van een of meer wervelinzakkingen, wat op zichzelf al een indicatie voor behandeling kan zijn. In een in Nederland verricht onderzoek werd bij 20% van de patiënten bij wie bij DEXA-meting een uitslag in de range van de osteopenie werd gevonden, alsnog een indicatie voor behandeling gevonden op grond van de aanwezigheid van een of meer wervelinzakkingen (Netelenbos et al, 2009).