Symptomatisch galsteenlijden: een operatie-indicatie

klinische lessen Symptomatisch galsteenlijden: een operatie-indicatie A.H.W.Schiphorst, M.G.H.Besselink, N.G.Venneman en P.M.N.Y.H.Go Dames en Heren, Circa 10-15% van de volwassen Nederlanders heeft galstenen en de prevalentie neemt toe met de leeftijd. 1-3 Ongeveer 10% van deze galsteendragers krijgt bovenbuikpijn: ongecompliceerd symptomatisch galsteenlijden. 2 4 Er is sprake van gecompliceerd galsteenlijden indien galstenen hebben geleid tot cholecystitis, choledocholithiasis of cholangitis, of acute pancreatitis. 5 In een recente, nog ongepubliceerde studie van onze groep had 58% van de patiënten die zich met gecompliceerd galsteenlijden presenteerden in het verleden waarschuwende galsteenkolieken gehad. 6 Deze complicaties gaan gepaard met een niet onaanzien lijke morbiditeit en zelfs sterfte. Daarom is het van belang om in de fase van het galsteenlijden zonder complicaties tot behandeling over te gaan en niet af te wachten totdat deze optreden. Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van 3 patiënten willen wij het belang bespreken van het tijdig onderkennen en behandelen van ongecompliceerd galsteenlijden. St. Antonius Ziekenhuis, Postbus 2500, 3430 EM Nieuwegein. Afd. Heelkunde: mw.a.h.w.schiphorst (thans: Diakonessenhuis, afd. Heelkunde, Utrecht) en hr.m.g.h.besselink, assistent-geneeskundigen; hr.dr.p.m.n.y.h.go, chirurg. Afd. Inwendige Ziekten: hr.dr.n.g.venneman, assistent-geneeskundige. Correspondentieadres: hr.dr.p.m.n.y.h.go (go@antonius.net). Patiënt A, een 58-jarige man, presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met hevige, peracuut ontstane pijn in epigastrio, uitstralend naar de rug, met misselijkheid en braken. Er was geen icterus of bewegingsdrang. Het ontlastingspatroon was ongestoord. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een aortaboog- en -klepvervanging (bentallprocedure) wegens coarctatio aortae. Uit de aanvullende (hetero)anamnese bleek dat patiënt al sinds 7 maanden hevige pijnaanvallen in de bovenbuik had, optredend enkele uren na de maaltijd. Tussen de aanvallen door was hij klachtenvrij. Op advies van de huisarts had patiënt afgewacht. Enkele weken na de eerste aanvallen had hij zich opnieuw bij de huisarts gemeld. Opnieuw werd geadviseerd af te wachten, waarna patiënt en zijn echtgenote aandrongen op verder onderzoek. In een ziekenhuis elders werd echografie verricht, waarbij slechts een klein onschuldig galsteentje in de galblaas te zien zou zijn geweest. Bij lichamelijk onderzoek op de Spoedeisende Hulp in ons ziekenhuis zagen wij een zieke man met hevige bovenbuikpijn. Er was drukpijn diffuus in de buik, zonder loslaatpijn. De diagnose acute pancreatitis werd bevestigd door een meer dan 3 keer verhoogde serumamylasewaarde van 7639 U/l (referentiewaarde: 1-220). Er waren tevens verhoogde transaminase- en bilirubinewaarden. Echografisch onderzoek toonde geen verwijde galwegen, maar wel een galblaassteen. Op basis van deze bevindingen werd de diagnose acute biliaire pancreatitis gesteld. Patiënt werd op genomen, ontving analgetica en onderging dezelfde dag nog endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) met papillotomie. Tijdens de procedure leek zich distaal in de choledochus een concrement te bevinden. Na de papillotomie werden echter geen concrementen geboren. Tevens werd in dezelfde sessie een jejunumsonde geplaatst ten behoeve van enterale voeding. Enkele weken na opname kreeg patiënt geïnfecteerde pancreasnecrose met een ernstig septisch beeld. Hij onderging achtereenvolgens transgastrische drainage met necrosectomie, tweemaal laparotomie en videoscopisch geassisteerd retroperitoneaal débridement (VARD). Het verblijf gedurende 74 dagen op de Intensive Care van ons ziekenhuis werd gecompliceerd door een groot herseninfarct. Controle-CT van het abdomen liet geen (peri)pancreatische necrose meer zien. Patiënt overleed 4,5 maand na opname op de verpleegafdeling onder het beeld van sepsis met positieve bloedkweken, waarbij ook een verdikte basis van de bentall-prothese aanwezig was bij transoesofageaal echografisch onderzoek, die mogelijk duidde op een geïnfecteerde aortaboogprothese. In overleg met patiënt en familie was besloten tot abstineren. Obductie werd niet toegestaan. Patiënt B, een 66-jarige man, presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met krampende pijn in de rechter bovenbuik, die uitstraalde naar de gehele bovenbuik en de rug. Er was bewegingsdrang, misselijkheid en braken. Diclofenac had geen effect. Patiënt vertelde ruim een halfjaar eerder ook een dergelijke aanval gehad te hebben, waarvoor de huisarts hem diclofenac had voorgeschreven. Door de huisarts aangevraagde echografie liet multipele kleine concrementen zien zonder verwijde galwegen (figuur 1). Hierop werd echter geen actie ondernomen. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een man met hevige pijn en evidente bewegingsdrang. Er was drukpijn in de rechter bovenbuik zonder loslaatpijn of défense musculaire. Laboratoriumonderzoek liet de volgende waarden zien: C-reactieve proteïne (CRP): < 5 mg/l en leukocyten: 15,3 2405

galblaas slagschaduw galstenen figuur 1. Echografisch beeld van de galblaas van patiënt B: multipele galstenen met slagschaduw. 10 9 /l. Patiënt werd onder de werkdiagnose symptomatisch ongecompliceerd galsteenlijden voor klinische pijnstilling en evaluatie opgenomen. De volgende dag bleken de ontstekingsparameters toegenomen en kreeg patiënt koorts, waarna de diagnose acute cholecystitis werd gesteld. Dezelfde dag onderging hij een laparoscopische cholecystectomie, waarbij een macroscopisch ontstoken galblaas werd verwijderd. Pathologisch onderzoek bevestigde de klinische diagnose acute calculeuze cholecystitis. Postoperatief herstelde patiënt voorspoedig. Patiënt C, een 56-jarige man, presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met pijn in epigastrio en misselijkheid en braken. De acuut ontstane pijn was constant aanwezig en straalde niet uit. Hij had dezelfde pijn in de afgelopen weken en 4 jaar eerder ook al gehad. De pijn hield toen ongeveer een halfuur aan. Zijn voorgeschiedenis vermeldde pijn in epigastrio, door de huisarts geduid als gastro-oesofageale reflux, waarvoor rabeprazol 10 mg 1 maal daags was voorgeschreven. Echografisch onderzoek van de bovenbuik enkele jaren tevoren, vanwege deze pijnklachten, had echter al de aanwezigheid van galstenen aangetoond. Bij aanvullende anamnese vertelde patiënt intermitterend zeurende pijn te hebben, met name s nachts na zware maaltijden. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-icterische man gezien met evident veel pijn en een temperatuur van 36,8 C. Hij had een soepele buik met drukpijn in de rechter bovenbuik zonder loslaatpijn. Bij laboratoriumonderzoek werden, behoudens niet-afwijkende leverenzymuitslagen, de volgende waarden gevonden: CRP: < 5 mg/l; leukocyten: 10,7 10 9 /l; amylase: 208 U/l. Echografisch onderzoek van de bovenbuik toonde een galblaas met veel stenen en galgruis zonder gestuwde galwegen. De diagnose symptomatisch ongecompliceerd galsteenlijden werd gesteld. Patiënt ontving diclofenac rectaal, met goed resultaat. Een laparoscopische cholecystectomie werd verricht. Patiënt vertelde na deze ingreep klachtenvrij te zijn. Bij de drie beschreven patiënten bestonden klachten die duidden op symptomatisch galsteenlijden. Eerdere echografie van de bovenbuik had reeds galstenen aangetoond. De diagnose symptomatisch galsteenlijden werd echter niet gesteld en patiënten werden niet verwezen voor cholecystectomie. Bij twee van de drie patiënten ontstond gecompliceerd galsteenlijden. Bij hen allen trad onnodige vertraging op van de behandeling in de fase van het ongecompliceerde galsteenlijden. Retrospectief leidde het missen van waarschuwende galsteenkolieken bij twee patiënten tot gecompliceerd galsteenlijden. Klinisch beeld. Het symptomencomplex van symptomatisch galsteenlijden, vaak geduid als biliaire koliek, bestaat uit pijn in de rechter bovenbuik of in epigastrio, met of zonder uitstraling naar de rug of de schouderbladen, met of zonder bewegingsdrang, en gaat al dan niet gepaard met misselijkheid en braken (tabel). 7 Kenmerken van symptomatisch galsteenlijden 7 obligaat aanvalsgewijze pijn in de rechter bovenbuik of in epigastrio, gedurende 30 min tot 12 uur galblaasstenen of galgruis, radiodiagnostisch aangetoond geen andere structurele afwijkingen die de buikklachten kunnen verklaren niet obligaat misselijkheid of braken tijdens aanvallen bewegingsdrang uitstralende pijn naar rug, rechter flank of schouderbladen inname van (vet) voedsel als uitlokkende factor voor pijnaanvallen 2406

galblaas galgruis figuur 2. Echografisch beeld van een galblaas met galgruis. De schaalverdeling is in cm. Klassiek is de beschrijving van scherpe, krampende, hevige pijn. Vaak is het karakter van de pijn bij symptomatisch galsteenlijden echter dof en zeurend. 2 5 8 De klachten treden meestal niet tijdens, maar enkele uren na de maaltijd op. Het is een vaak voorkomende misvatting dat uitstraling naar de schouderbladen of bewegingsdrang obligate symptomen zijn voor de diagnose symptomatisch galsteenlijden. Dit geldt waarschijnlijk nog sterker voor de lokalisatie van de pijn in de rechter bovenbuik. Symptomatisch galsteenlijden gaat bij 50% van de patiënten gepaard met pijn in epigastrio. Uit recent onderzoek van onze groep blijkt dat men deze klachten vaak niet in verband brengt met de aanwezigheid van galstenen. 6 Diagnostiek. Bij aanwezigheid van aanvalsgewijze bovenbuikpijn dient gedacht te worden aan galstenen en is echografie gewenst. 4 De aanwezigheid van bovengenoemde klachten in combinatie met de aanwezigheid van galstenen of -gruis (figuur 2) bij echografie maakt de diagnose symptomatisch galsteenlijden aannemelijk. Natuurlijk beloop. Uit oudere literatuur blijkt dat ruim 70% van de patiënten na een eerste episode van symptomatisch galsteenlijden binnen 10 jaar nieuwe pijnaanvallen krijgt. 9 In een recente studie van onze groep, onder patiënten met symptomatisch galsteenlijden, had echter 72% pijnaanvallen tijdens de wachtlijstperiode van 3 maanden. 10 Tegenwoordig worden veel Nederlanders met symptomatisch galsteenlijden geopereerd na een wachtlijstperiode. De meerderheid van de patiënten heeft in de wachtlijstperiode pijnaanvallen, en 6-11% treft een galsteengerelateerde complicatie. 10 11 Deze gegevens onderstrepen het belang van reductie van de wachttijd voor electieve cholecystectomie. In veel ziekenhuizen is dit reeds bewerkstelligd. Behandelindicaties. Volgens de inmiddels verouderde richtlijn Galsteenziekte van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is symptomatisch galsteenlijden een indicatie voor cholecystectomie, waarbij de voorkeur uitgaat naar een laparoscopische benadering (http://nvvh.artsennet.nl/uri/?uri=amgate_6059_635_tich_r166214595424087). 12 Dit zal niet anders zijn in de herziene richtlijn. Asymptomatische galstenen zijn geen indicatie voor behandeling. 13 Complicaties. Complicaties van galstenen zijn acute cholecystitis, obstructie-icterus met of zonder cholangitis, acute pancreatitis, galsteenileus en (zeldzaam) galblaascarcinoom. De kans op gecompliceerd galsteenlijden bij asymptomatische galsteendragers is 1-2% per jaar. 2 14-16 Bij aan wezigheid van kleine galblaasstenen en galgruis is de kans op acute 17 18 pancreatitis en cholangitis groter dan bij grote stenen. Kleine galstenen zijn dus niet onschuldig. De gevolgen van gecompliceerd galsteenlijden zijn naast een hogere sterfte ook een groter risico op conversie van een laparoscopische naar een open benadering (bijvoorbeeld bij een acute cholecystitis). Dit brengt vaak meer postoperatieve pijn, een langere opnameduur, een hogere morbiditeit en meer kosten met zich mee. 19 20 Het conversiepercentage bij een cholecystectomie is tegenwoordig overigens over het algemeen laag (variërend van 3-5% bij ongecompliceerd galsteenlijden en van 3,5 tot zelfs 35% bij gecompliceerd galsteenlijden). 21-25 In het geval van een acute cholecystitis wordt bij voorkeur binnen 72 uur na het begin van de klachten geopereerd. 26 27 Bij complicaties als choledocholithiasis (met cholangitis) en acute pancreatitis zal men doorgaans een ERCP met papillotomie verrichten, hetgeen gepaard gaat met een niet onaanzienlijke morbiditeit en sterfte. 28 Ook na een ERCP met papillotomie is een (laparoscopische) cholecystectomie geïndiceerd vanwege het hoge risico op recidiefgalsteenkolieken en acute cholecystitis. 21 29 Acute pancreatitis is een ernstige complicatie met een sterfte van 4,5% in Nederland (bron: Landelijke Medische 2407

Registratie, Prismant, Utrecht). Deze complicatie gaat gepaard met een lange opnameduur en navenant hoge kosten. Complicaties ten gevolge van galstenen kan men voorkómen na gewaarschuwd te zijn door de symptomen van galsteenlijden. Als bij aanwezigheid van bovenbuikpijn echografisch galblaasstenen of galgruis aangetoond zijn, is een cholecystectomie geïndiceerd. Postoperatieve ziekte-uitkomsten. Bij een juiste indicatie voor cholecystectomie blijkt ruim 90% van de patiënten volledig pijnvrij te zijn na cholecystectomie. 10 30 Voor andere, atypische klachten geldt dit in mindere mate. 30 Van de 10% patiënten met klachten na cholecystectomie heeft het merendeel slechts 1 à 2 kolieken postoperatief. 10 Men dient zich echter te realiseren dat ook na cholecystectomie achtergebleven galwegstenen kunnen leiden tot cholangitis of acute pancreatitis. 31 32 Ook nieuwgevormde stenen kunnen in zeldzame gevallen leiden tot deze complicaties. Dames en Heren, complicaties van galsteenlijden kunnen ernstige gevolgen hebben. Het is dan ook zaak deze complicaties te voorkomen door de diagnose symptomatisch galsteenlijden te overwegen bij pijn in de bovenbuik. Met name ook kleine galblaasstenen en galgruis kunnen tot complicaties leiden. In geval van kenmerkende bovenbuikpijn bij aanwezigheid van galblaasstenen of -gruis is verwijzing naar een chirurg voor cholecystectomie geïndiceerd. T.L.Bollen, radioloog, beoordeelde de echobeelden. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 28 juni 2006 Literatuur 1 Barbara L, Sama C, Morselli Labate AM, Taroni F, Rusticali AG, Festi D, et al. A population study on the prevalence of gallstone disease: the Sirmione Study. Hepatology. 1987;7:913-7. 2 Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surg. 1993;165:399-404. 3 Thijs CT, Engelshoven JM van, Knipschild PG. Een echografisch onderzoek naar de prevalentie van galsteenziekte in Maastricht en omstreken. Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:110-4. 4 Bergman JJ, Bruno MJ, Berge Henegouwen GP van. De diagnostiek en behandeling van galsteenlijden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144: 69-74. 5 Diehl AK, Sugarek NJ, Todd KH. Clinical evaluation for gallstone disease: usefulness of symptoms and signs in diagnosis. Am J Med. 1990;89:29-33. 6 Besselink MGH, Venneman NG, Duyn EB van, Go PMNYH, Broeders IAMJ, Gooszen HG, et al. Do gallstones warn us for their complications [abstract]? Gastroenterology. 2005;128:A79. 7 Lanschot JB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1999. 8 American College of Physicians. Guidelines for the treatment of gallstones. Ann Intern Med. 1993;119(7 Pt 1):620-2. 9 Newman HF, Northup JD, Rosenblum M, Abrams H. Complications of cholelithiasis. Am J Gastroenterol. 1968;50:476-96. 10 Venneman NG, Besselink MG, Keulemans YC, Vanberge-Henegouwen GP, Boermeester MA, Broeders IA, et al. Ursodeoxycholic acid exerts no beneficial effect in patients with symptomatic gallstones awaiting cholecystectomy. Hepatology. 2006;43:1276-83. 11 Cheruvu CV, Eyre-Brook IA. Consequences of prolonged wait before gallbladder surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2002;84:20-2. 12 Richtlijnen galsteenziekte. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Heelkunde; 2001. 13 Gracie WA, Ransohoff DF. The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med. 1982;307: 798-800. 14 Chwistek M, Roberts I, Amoateng-Adjepong Y. Gallstone pancreatitis: a community teaching hospital experience. J Clin Gastroenterol. 2001;33:41-4. 15 Halvorsen FA, Ritland S. Acute pancreatitis in Buskerud County, Norway. Incidence and etiology. Scand J Gastroenterol. 1996;31: 411-4. 16 Persson GE. Expectant management of patients with gallbladder stones diagnosed at planned investigation. A prospective 5- to 7-year follow-up study of 153 patients. Scand J Gastroenterol. 1996;31: 191-9. 17 Diehl AK, Holleman jr DR, Chapman JB, Schwesinger WH, Kurtin WE. Gallstone size and risk of pancreatitis. Arch Intern Med. 1997; 157:1674-8. 18 Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, Stads S, Go PM, Bosscha K, et al. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? Am J Gastroenterol. 2005;100:2540-50. 19 Dirksen CD, Schmitz RF, Hans KM, Nieman FHM, Hoogenboom LJ, Go PMNYH. Laparoscopische cholecystectomie in dagbehandeling even effectief als tijdens klinische opname en vanuit maatschappelijk perspectief goedkoper; een gerandomiseerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2434-9. 20 Neugebauer E, Troidl H, Spangenberger W, Dietrich A, Lefering R. Conventional versus laparoscopic cholecystectomy and the randomized controlled trial. Cholecystectomy Study Group. Br J Surg. 1991; 78:150-4. 21 Boerma D, Rauws EA, Keulemans YC, Janssen IM, Bolwerk CJ, Timmer R, et al. Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial. Lancet. 2002;360:761-5. 22 Jones K, DeCamp BS, Mangram AJ, Dunn EL. Laparoscopic converted to open cholecystectomy minimally prolongs hospitalization. Am J Surg. 2005;190:879-81. 23 Knight JS, Mercer SJ, Somers SS, Walters AM, Sadek SA, Toh SK. Timing of urgent laparoscopic cholecystectomy does not influence conversion rate. Br J Surg. 2004;91:601-4. 24 Wang YC, Yang HR, Chung PK, Jeng LB, Chen RJ. Urgent laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis: timing does not influence conversion rate. Surg Endosc. 2006;20: 806-8. 25 Bingener J, Stefanidis D, Richards ML, Schwesinger WH, Sirinek KR. Early conversion for gangrenous cholecystitis: impact on outcome. Surg Endosc. 2005;19:1139-41. 26 Papi C, Catarci M, D Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a metaanalysis. Am J Gastroenterol. 2004;99:147-55. 2408

27 Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a metaanalysis. Surg Endosc. 2006;20:82-7. 28 Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F, Costan F, de Berardinis F, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc. 1998;48:1-10. 29 Lau JY, Leow CK, Fung TM, Suen BY, Yu LM, Lai PB, et al. Cholecystectomy or gallbladder in situ after endoscopic sphincterotomy and bile duct stone removal in Chinese patients. Gastroenterology. 2006;130: 96-103. 30 Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Abdominal symptoms: do they disappear after cholecystectomy? Surg Endosc. 2003;17:1723-8. 31 Braghetto I, Debandi A, Korn O, Bastias J. Long-term follow-up after laparoscopic cholecystectomy without routine intraoperative cholangiography. Surg Laparosc Endosc. 1998;8:349-52. 32 Besselink MG, Minnen LP van, Erpecum KJ van, Bosscha K, Gooszen HG. Beneficial effects of ERCP and papillotomy in predicted severe biliary pancreatitis. Hepatogastroenterology. 2005;52:37-9. Abstract Symptomatic gallstone disease: an indication for surgery. Three patients, men in the ages of 58, 66 and 56 years, respectively, had experienced warning colics a considerable time before gallstone complications or severe recurrent colic. Ultrasonographically proven gallstones had not led to cholecystectomy. The 58-year-old man died of sepsis due to infected pancreatic necrosis; the other men underwent laparoscopic cholecystectomy, after which they recovered fully. Approximately 10-15% of the adult Dutch population have gallstones, but only 10% will develop symptoms. The annual risk for developing complicated gallstone disease is 1-2% in asymptomatic gallstone carriers. Of patients admitted with complicated gallstone disease, 58% have had prior warning colics. Complicated gallstone disease can be prevented by timely treatment after recognition of warning colics. Cholecystectomy is indicated in patients with intermittent upper-abdominal pain and proven gallstones or sludge. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2405-9 2409