Doelstellingen Doelstellingen Zwelling in de hals Regionale Transmurale Afspraak Zwelling Zuidoost in de Brabant hals Regionale Transmurale Afspraak Zuidoost Brabant Afstemming van beleid rond diagnostiek en follow up van een zwelling in de hals in de 1 e en 2Afstemming e lijn; van beleid rond diagnostiek en follow up van een zwelling in de hals in de 1 e en Plaatsbepaling 2 e lijn; van echografie met cytologische punctie op verzoek van de huisarts. Plaatsbepaling van echografie met cytologische punctie op verzoek van de huisarts. Diagnostiek Diagnostiek De oorzaak van een zwelling in de hals kan zeer uiteenlopend zijn 1 : De Infectieuze oorzaak van oorzaken; een zwelling in de hals kan zeer uiteenlopend zijn 1 : Niet-infectieuze Infectieuze oorzaken; oorzaken; Schildkliergerelateerde Niet-infectieuze oorzaken; aandoeningen; Speekselklieren. Schildkliergerelateerde aandoeningen; Speekselklieren. Nieuwe diagnostische faciliteit: Echografie Nieuwe diagnostische met cytologische faciliteit: punctie kan bijdragen aan het maken van onderscheid tussen de diverse Echografie oorzaken, met cytologische en richting punctie geven aan kan het bijdragen te volgen aan beleid. het maken Voor van huisartsen onderscheid is het tussen nu mogelijk de om diverse zonder oorzaken, verwijzing en richting een echografie geven aan met het op te indicatie volgen een beleid. cytologische Voor huisartsen punctie is aan het te nu vragen mogelijk bij de om radiologie zonder verwijzing afdelingen een van echografie alle ziekenhuizen met op indicatie Zuidoost een cytologische Brabant. punctie aan te vragen bij de radiologie afdelingen van alle ziekenhuizen in Zuidoost Brabant. De radioloog beoordeelt aan de hand van het echografisch beeld of een cytologische punctie geïndiceerd De radioloog is. beoordeelt De radioloog aan geeft de hand bij de van uitslag het echografisch van de beeld met evt. of een cytologische cytologische punctie punctie altijd een geïndiceerd advies aan is. De de radioloog aanvrager geeft voor bij het de te uitslag volgen van beleid. de echo met evt. cytologische punctie altijd een advies aan de aanvrager voor het te volgen beleid. NB. Bij het verrichten van een punctie worden de richtlijnen van de Trombosedienst gehanteerd: NB. Bij het verrichten INR < 2.1. van een punctie worden de richtlijnen van de Trombosedienst gehanteerd: INR < 2.1. 1 1 Mogelijke oorzaken van een zwelling in de hals: Banale Mogelijke infecties oorzaken in hoofd-halsgebied van een zwelling in de hals: Parotitis (bijvoorbeeld bij bofvirus) Mycobacterium Banale infecties tuberculosis in hoofd-halsgebied (TBC) Bartonella Parotitis (bijvoorbeeld henselae (kattekrabziekte) bij bofvirus) Atypische Mycobacterium mycobacteriën tuberculosis (TBC) Hodgkin/non-Hodgkin Bartonella henselae (kattekrabziekte) lymfoom Atypische Epstein Barr mycobacteriën Virus (Mononucleosis Infectiosa) Metastase Hodgkin/non-Hodgkin van maligniteit lymfoom elders Cytomegalovirus Epstein Barr Virus (Mononucleosis Infectiosa) Speekselgerelateerde Metastase van maligniteit aandoeningen elders Toxoplasma Cytomegalovirus gondii Mediane Speekselgerelateerde en laterale halscysten aandoeningen Actinomyces Toxoplasma gondii Gonorrhoe/ Mediane en Lues laterale (zelden) halscysten HIV Actinomyces Gonorrhoe/ Lues (zelden) HIV Indien gedacht wordt aan een infectieuze oorzaak speelt echografie geen belangrijke rol bij de diagnostiek, en kan gericht Indien gedacht serologisch wordt onderzoek aan een infectieuze veel meer bijdragen. oorzaak speelt Cytologie echografie heeft geen zin belangrijke bij infectieuze rol bij oorzaken. de diagnostiek, NB. Bij en kan verdenking gericht serologisch van een onderzoek mycobacteriële veel meer infectie bijdragen. (TBC of Cytologie atypische heeft mycobacteriën) geen zin bij is infectieuze het verrichten oorzaken. van een NB. punctie Bij een verdenking kunstfout; van er een kunnen mycobacteriële dan fistels infectie ontstaan. (TBC Bij deze of atypische infectie mycobacteriën) wordt gestart is met het antituberculostatica verrichten van een en/of punctie totale een excisie. kunstfout; Bij hoge er uitzondering kunnen dan wordt fistels er ontstaan. in de tweede Bij deze lijn infectie wel eens wordt materiaal gestart uit een met (geabcedeerde) antituberculostatica lymfklier en/of totale afgenomen excisie. Bij hoge voor uitzondering kweek. wordt er in de tweede lijn wel eens materiaal uit een (geabcedeerde) lymfklier afgenomen voor kweek.
Indicaties voor een echografie met mogelijk een cytologische punctie (FNA 2 ): Elke Indicaties palpabele voor afwijking een echografie die niet direct met mogelijk maligne imponeert. een cytologische punctie (FNA 2 ): Elke palpabele afwijking die niet direct maligne imponeert. Klinisch schildklierzwelling Differentiatie Klinisch schildklierzwelling tussen een benigne of maligne nodus gebeurt altijd via een schildklierpunctie. Door Differentiatie de nieuwe tussen diagnostische een benigne faciliteit of maligne kan dit nodus nu ook gebeurt in de eerste altijd via lijn een gebeuren. schildklierpunctie. Aan de hand Door van de de uitslag nieuwe kan diagnostische de huisarts bepalen faciliteit kan of verwijzing dit nu ook nodig in de is eerste (zie verder lijn gebeuren. tabel 1 voor Aan het de beleid hand na van uitslag). de uitslag kan de huisarts bepalen of verwijzing nodig is (zie verder tabel 1 voor het beleid na uitslag). NB. Bij vermoeden van een schildkliergerelateerde zwelling een echo altijd combineren met bepaling NB. Bij vermoeden van het TSH, van en een bij schildkliergerelateerde afwijkende waarde het zwelling vrij t4. Een een verhoogd echo altijd TSH combineren bij presentatie met geeft bepaling een van hogere het TSH, kans en op bij maligniteit. afwijkende waarde het vrij t4. Een verhoogd TSH bij presentatie 4 geeft - 6.5 een % van hogere de schildkliernoduli kans op maligniteit. is kwaadaardig. Een palpatoire nodus heeft hetzelfde risico op maligniteit 4-6.5 % van als de een schildkliernoduli niet palpatoire nodus. is kwaadaardig. Een palpatoire nodus heeft hetzelfde risico op maligniteit als een niet palpatoire nodus. Klinisch lymfeklierzwelling Bij Klinisch een lymfoom lymfeklierzwelling is de klinische verdenking op maligniteit sterk leeftijdsafhankelijk. Een klier van > Bij 1 een cm die lymfoom vast is is en de niet klinische elastisch, verdenking is suspect, op maligniteit en dient te sterk worden leeftijdsafhankelijk. verwezen naar de Een internist. klier van Bij > 1 een cm die drukpijnlijke vast is en of niet benigne elastisch, imponerend is suspect, onpijnlijk en dient lymfoom te worden kan verwezen 6 weken worden naar de afgewacht. internist. Als Bij een het persisteert drukpijnlijke wordt of benigne gericht imponerend serologisch 1 onpijnlijk onderzoek lymfoom verricht. kan Bij 6 geen weken serologische worden afgewacht. Als afwijkingen het persisteert kan een wordt echo gericht worden serologisch aangevraagd. 1 onderzoek Een cytologische verricht. Bij punctie geen serologische zal daarbij vrijwel nooit afwijkingen worden kan verricht. een echo worden aangevraagd. Een cytologische punctie zal daarbij vrijwel nooit worden verricht. Klinisch speekselklierzwelling Bij Klinisch een speekselklierzwellingis onderscheid tussen een gelokaliseerde of een diffuse zwelling relevant. Bij een speekselklierzwelling Bij een gelokaliseerde onderscheid zwelling (zowel tussen benigne een gelokaliseerde als maligne) kan of de een huisarts diffuse zelf zwelling een echografie relevant. Bij met een cytologische gelokaliseerde punctie zwelling aanvragen. (zowel benigne De radioloog als maligne) geeft de kan aanvrager de huisarts na het zelf een onderzoek echografie advies: met cytologische terug naar punctie de huisarts aanvragen. of doorverwijzen De radioloog naar geeft de kaakchirurg/kno de aanvrager na het arts/chirurg onderzoek advies: met expertise terug naar op dit de gebied huisarts 3. Bij of doorverwijzen een persisterende naar diffuse de kaakchirurg/kno zwelling is verwijzing naar arts/chirurg de kaakchirurg/kno met expertise op artsdit 3 zinvol gebied voor 3. Bij aanvullend een persisterende onderzoek diffuse naar zwelling mogelijke is oorzaken verwijzing zoals sialolithiasis, naar de kaakchirurg/kno banale parotitis, artsautoimmuun 3 zinvol voor aanvullend aandoeningen onderzoek of andere naar afwijkingen. mogelijke oorzaken zoals sialolithiasis, banale parotitis, autoimmuun aandoeningen of andere afwijkingen. Klinisch overige zwellingen: Mediane Klinisch overige halscyste: zwellingen: een echografie is voldoende om de diagnose te stellen. Daarna verwijzen naar Mediane de chirurg halscyste: voor een extirpatie. echografie is voldoende om de diagnose te stellen. Daarna verwijzen Bij naar verdenking chirurg plaveiselcelcarcinoom, voor extirpatie. zeker bij een anamnese met alcohol en/of nicotineabusus, Bij verdenking plaveiselcelcarcinoom, verwijzen naar de KNO zeker arts/kaakchirurg/chirurg bij een anamnese met met alcohol expertise en/of 3. nicotineabusus, verwijzen naar de KNO arts/kaakchirurg/chirurg met expertise 3. 2 Fine Needle Aspiration 3 2 In Fine elk Needle ziekenhuis Aspiration geldt een ander beleid; via ZorgDomein wordt naar het juiste specialisme verwezen. Huisartsen 3 kunnen een van de genoemde specialismen kiezen ZorgDomein; in het ziekenhuis wordt geregeld dat de verwijzing In elk ziekenhuis op de juiste geldt plek een ander aankomt. beleid; via ZorgDomein wordt naar het juiste specialisme verwezen. Huisartsen kunnen een van de genoemde specialismen kiezen in ZorgDomein; in het ziekenhuis wordt geregeld dat de verwijzing op de juiste plek aankomt.
Beleid huisarts na echografie met evt. cytologische punctie van schildkliernodus Beleid huisarts na echografie met evt. cytologische punctie van schildkliernodus Tabel 1. Mogelijke uitslagen van de echo of cytologische punctie (indien verricht) van de schildklier Tabel 1. Mogelijke en het te uitslagen volgen beleid. van de echo of cytologische punctie (indien verricht) van de schildklier en het te volgen beleid. Uitslag Beleid Geen Uitslag afwijkingen Geen Beleid actie Colloïdale Geen afwijkingen nodus Geen actie Multinodulair Colloïdale nodus struma Geen actie 5 (cysten Multinodulair kunnen struma aanwezig zijn) 4 Geen actie 5 Multinodulair (cysten kunnen struma aanwezig met zijn) 4 Verwijzen naar internist-endocrinoloog Multinodulair - Suspecte struma / dominante met nodus, of Verwijzen naar internist-endocrinoloog - Suspecte solitaire / dominante / solide nodus, nodus of - Papillaire Suspecte / folliculaire solitaire / neoplasie: solide nodus Papillaire - Indien / suspect folliculaire en nader neoplasie: onderzoek is Verwijzen naar internist-endocrinoloog - nodig Indien suspect en nader onderzoek is Verwijzen naar internist-endocrinoloog - Folliculaire nodig neoplasie of papillaire Verwijzen naar chirurg met expertise op dit - neoplasie Folliculaire klasse neoplasie 4 of of 5 papillaire gebied** Verwijzen of naar chirurg internist-endocrinoloog met expertise op dit Solitaire neoplasie benigne klasse cyste: 4 of 5 gebied** of naar internist-endocrinoloog Solitaire - < 4 cm benigne cyste: De radioloog kan tijdens het onderzoek evt. - < 4 cm De leegpuncteren. radioloog kan tijdens het onderzoek evt. Overweeg leegpuncteren. chirurgie bij cosmetische of - > 4 cm mechanische Overweeg chirurgie bezwaren bij cosmetische 6 of - Overige > 4 cm maligniteiten Verwijzen mechanische naar bezwaren de internist Onvoldoende Overige maligniteiten materiaal Overleg Verwijzen met naar de de uitvoerend internist radioloog 7 Niet Onvoldoende beoordeelbaar materiaal Overleg met de uitvoerend radioloog 7 of Niet beoordeelbaar verwijzen Overleg met naar de de uitvoerend internist-endocrinoloog radioloog 7 of verwijzen naar de internist-endocrinoloog **Bij verzoek of noodzaak tot excisie: Het **Bij is verzoek van belang of noodzaak te verwijzen tot excisie: naar een chirurg met ervaring in schildklierchirurgie inclusief halsklierdissecties. Het is van belang te Het verwijzen excideren naar van een een chirurg zwelling met in ervaring het hoofd-hals-gebied in schildklierchirurgie is besliskundig inclusief en technisch halsklierdissecties. lastig en vereist Het excideren dus specifieke van een chirurgische zwelling in het expertise hoofd-hals-gebied 5. is besliskundig en technisch lastig en vereist dus specifieke chirurgische expertise 5. NB. Bij een eerdere uitslag passend bij een goedaardige nodus is bij alarmsymptomen als NB. groei, Bij pijn, een heesheid eerdere uitslag of lymfeklierzwellingen passend bij een goedaardige rond de schildklier nodus toch is bij verwijzing alarmsymptomen naar een als internist noodzakelijk. groei, pijn, heesheid of lymfeklierzwellingen rond de schildklier toch verwijzing naar een internist noodzakelijk. NB. Bij een status na radiotherapie op de hals is doorverwijzing ook noodzakelijk. NB. Bij een status na radiotherapie op de hals is doorverwijzing ook noodzakelijk. 4 Als er tevens sprake is van een functiestoornis, bepaalt deze het beleid. 54 Indien Als er tevens er mechanische sprake of van cosmetische een functiestoornis, bezwaren bepaalt bestaan, deze kan het verwezen beleid. worden naar een hoofd-hals chirurg. 65 Indien elk ziekenhuis er mechanische geldt een of cosmetische ander beleid; bezwaren via ZorgDomein bestaan, wordt kan verwezen automatisch worden naar naar het juiste een hoofd-hals specialisme chirurg. 6 verwezen. In elk ziekenhuis geldt een ander beleid; via ZorgDomein wordt automatisch naar het juiste specialisme 7 verwezen. Het beleid wordt gezamenlijk bepaald op basis van de klinische bevindingen van de huisarts en de uitslag van de 7 radioloog. Het beleid Bij wordt de niet gezamenlijk beoordeelbare bepaald puncties op basis zitten van relatief de klinische veel schildkliermaligniteiten; bevindingen van de huisarts verwijzing en de naar uitslag de van de internist-endocrinoloog radioloog. Bij de niet beoordeelbare dient te worden puncties overwogen. zitten relatief In overleg, veel eventueel schildkliermaligniteiten; met de patholoog, verwijzing wordt naar bepaald de wanneer internist-endocrinoloog een herhaalpunctie dient te nodig worden is. overwogen. In overleg, eventueel met de patholoog, wordt bepaald wanneer een herhaalpunctie nodig is.
Verwijzen naar de e lijn Verwijzen naar de 2 e lijn Verwijzing naar de internist (-oncoloog) is geïndiceerd bij: Verwijzing Verdenking naar maligne de internist lymfoom (-oncoloog) op basis geïndiceerd van kliniek of bij: echo; Atypische Verdenking zwelling. maligne lymfoom op basis van kliniek of echo; Atypische zwelling. Verwijzing naar de chirurg met ervaring in het hoofd-hals gebied / KNO-arts / kaakchirurg 6 is geïndiceerd Verwijzing naar bij: de chirurg met ervaring in het hoofd-hals gebied / KNO-arts / kaakchirurg 6 is geïndiceerd Pleiomorf bij: adenoom; Warthintumor; Pleiomorf adenoom; Bij Warthintumor; mechanische of cosmetische bezwaren; Verdenking Bij mechanische plaveiselcelcarcinoom; of cosmetische bezwaren; Cysteuze Verdenking afwijkingen plaveiselcelcarcinoom; (mediane en laterale halscyste); Sialoadenitis Cysteuze afwijkingen (glandula(mediane submandibularis en laterale / parotis); halscyste); Verdenking Sialoadenitis obstructie (glandula speekselklier. submandibularis / parotis); Verdenking obstructie speekselklier. Beleid in de e lijn: Beleid in de 2 e lijn: Berichtgeving na een verwijzing naar de tweede lijn: Berichtgeving Bij een ernstige na een uitslag verwijzing neemt naar de specialist de tweede telefonisch lijn: contact op met de verwijzer; De Bij een specialist ernstige stuurt uitslag een neemt schriftelijk de specialist bericht na telefonisch behandeling contact van de op zwelling met de verwijzer; in alle andere gevallen. De specialist stuurt een schriftelijk bericht na behandeling van de zwelling in alle andere gevallen. Onderlinge doorverwijzing naar een ander specialisme: Onderlinge Indien onderlinge doorverwijzing verwijzing naar direct een ander noodzakelijk specialisme: is vanwege het betreffende ziektebeeld, wordt Indien onderlinge huisarts telefonisch verwijzing direct of via noodzakelijk een elektronisch vanwege bericht het op betreffende hoogte gesteld; ziektebeeld, Bij wordt vermoeden huisarts van telefonisch een ander of ernstig via een ziektebeeld elektronisch dat bericht om snel op handelen hoogte vraagt gesteld; wordt de huisarts Bij vermoeden op hoogte van een gesteld ander ernstig door middel ziektebeeld van telefonisch dat om snel contact; handelen vraagt wordt de In huisarts alle andere op gevallen hoogte gesteld verwijst door de specialist middel van eerst telefonisch terug naar contact; de huisarts, of wordt de verwijzing In alle andere telefonisch gevallen afgestemd verwijst de met specialist de huisarts. eerst terug naar de huisarts, of wordt de verwijzing telefonisch afgestemd met de huisarts. Terugverwijzing Terugverwijzing Bij een terugverwijzing geeft de specialist aan de huisarts een advies over: Bij een Het gewenste terugverwijzing follow geeft up beleid de specialist (parameters aan de en huisarts tijdsinterval); een advies over: Bij Het welke gewenste bevindingen follow up tussentijdse beleid (parameters consultatie en van tijdsinterval); de specialist in het verdere beloop gewenst Bij welke is; bevindingen tussentijdse consultatie van de specialist in het verdere beloop Indicaties gewenst is; voor terugverwijzing naar de specialist in het verdere beloop. Indicaties voor terugverwijzing naar de specialist in het verdere beloop.
Namens huisartsen: Namens internisten: Namens Ed Berends huisartsen: Namens Bert Bravenboer, internisten: Catharina Ziekenhuis Maarten Ed Berends Klomp Wouter Bert Bravenboer, Dercksen, Catharina Máxima Medisch Ziekenhuis Centrum Maarten Klomp Wouter Marten Nijziel, Dercksen, Máxima Máxima Medisch Medisch Centrum Centrum Marten Nijziel, Máxima Medisch Centrum Namens radiologen: Namens KNO-artsen Namens Koen Brakel, radiologen: St. Anna ziekenhuis Jan Namens Pieter KNO-artsen de Mönnink, St. Anna ziekenhuis Koen Brakel, St. Anna ziekenhuis (Máxima Jan Pieter Medisch de Mönnink, Centrum St. Anna tot maart ziekenhuis 2012) (Máxima Medisch Centrum tot maart 2012) Namens chirurgen: Namens patholoog-anatomen: Namens Peter Reemst, chirurgen: Máxima Medisch Centrum Namens Ellen Degreef, patholoog-anatomen: PAMM Peter Reemst, Máxima Medisch Centrum Ellen Degreef, PAMM Namens kaakchirurgen: Justin Namens Pijpe, kaakchirurgen: Catharina Ziekenhuis Justin Pijpe, Catharina Ziekenhuis Namens transmurale stichtingen: Hennie Namens van transmurale Bavel, coördinator stichtingen: HaCa Hennie van Bavel, coördinator HaCa Regionale referenten: radiologen, microbiologen, chirurgen, kaakchirurgen, internisten, Regionale KNO-artsen referenten: radiologen, microbiologen, chirurgen, kaakchirurgen, internisten, KNO-artsen Deze regionale transmurale afspraak is ontwikkeld in samenwerking met de transmurale organisaties HaCa, Quartz, THEMA, TransMáx. Deze regionale Voor transmurale deze samenwerkingsafspraak afspraak is ontwikkeld is uitgegaan in samenwerking van de landelijke met transmurale richtlijnen (CBO, organisaties NHG-standaard). HaCa, Quartz, THEMA, Deze TransMáx. samenwerkingafspraak Voor deze samenwerkingsafspraak is goedgekeurd door is uitgegaan de Kwaliteitsraad van de landelijke van Huisartsenkring richtlijnen (CBO, Zuidoost NHG-standaard). Brabant. Deze samenwerkingafspraak is goedgekeurd door de Kwaliteitsraad van de Huisartsenkring Zuidoost Brabant. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze RTA mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, Alle fotocopie, rechten microfilm voorbehouden. of op welke Niets andere uit deze wijze RTA dan mag ook, worden zonder voorafgaande vermenigvuldigd schriftelijke en/of openbaar toestemming gemaakt van door HaCa. middel van druk, fotocopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van HaCa. 2012 HaCa 2012 HaCa
Uitslag cytologische punctie schildkliernodus Uitslag cytologische punctie schildkliernodus Geen afwijkingen Geen afwijkingen Colloïdale nodus Geen actie 5 Colloïdale nodus Multinodulair struma (cysten kunnen aanwezig zijn) 4 Multinodulair struma (cysten kunnen aanwezig Multinodulair zijn) struma 4 met suspecte/dominante nodus of suspecte solitaire/solide nodus Multinodulair struma met suspecte/dominante nodus of suspecte solitaire/solide nodus Papillaire / folliculaire neoplasie: indien suspect en nader onderzoek is nodig Papillaire / folliculaire neoplasie: indien suspect en Papillaire nader onderzoek / folliculaire is nodig neoplasie klasse 4 of 5 Papillaire / folliculaire neoplasie klasse 4 of 5 Solitaire benigne cyste < 4 cm Solitaire benigne cyste < 4 cm Solitaire benigne cyste > 4 cm Solitaire benigne cyste > 4 cm Overige Overige Onvoldoende materiaal Onvoldoende materiaal Niet beoordeelbaar Niet beoordeelbaar Geen actie 5 Verwijzen naar HH-chirurg of naar internist-endocrinoloog Verwijzen naar HH-chirurg of Door naar internist-endocrinoloog radioloog kan tijdens het onderzoek leegpuncteren worden overwogen Door radioloog kan tijdens het onderzoek leegpuncteren worden overwogen Overweeg chirurgie bij mechanische of cosmetische bezwaren Overweeg chirurgie bij mechanische of Verwijzen cosmetische naar bezwaren de internist-endocrinoloog Verwijzen naar de internist-endocrinoloog Overleg met de uitvoerend radioloog, of verwijzen naar de internist-endocrinoloog Overleg met de uitvoerend radioloog, of verwijzen naar de internist-endocrinoloog