Gevaar uit eigen kring Titel arboarts leidt tot verwarring en soms tot misbruik In TBV van februari 2010 staat een lezenswaardig redactioneel van Leo Elders en Frank Jungbauer (1) met de sprekende titel Who s afraid of the case manager? Aan het slot van hun artikel stellen de schrijvers dat het niet de wet is die de bedrijfsarts zijn bestaansrecht geeft, maar de kwaliteit die bedrijfsartsen leveren als specialisten op het terrein van arbeid en gezondheid. Een conclusie die ik van harte onderschrijf. Angst van bedrijfsartsen voor de casemanager is naar mijn mening niet terecht. Ik maak me echter wel zorgen over een gevaar voor de positie van bedrijfsartsen die, opvallend genoeg, door (collega-)bedrijfsartsen zelf in stand wordt gehouden: de arboarts. Aan de hand van een recente zaak die ik heb behandeld, zal ik mijn zorgen toelichten. Afgelopen jaar stond ik een werkneemster (2) bij (45 jaar) die werkzaam was als salesmanager. Deze werkneemster is enkele jaren daarvoor langdurig arbeidsongeschikt geweest als gevolg van een burn-out. Begin 2010 vindt er een reorganisatie plaats waarbij zij, zonder voorafgaand overleg, te horen krijgt dat zij een afdeling moet gaan leiden die verspreid is over heel Europa. De druk loopt bij deze werkneemster zodanig op dat zij zich ziek meldt vanwege sterk toegenomen spanningsklachten. De ingeschakelde bedrijfsarts erkent de spanningsklachten en adviseert om in behandeling te gaan bij een psychotherapeut. De werkneemster volgt dit advies op. Na ongeveer 5 maanden spreken de werkneemster en de bedrijfsarts af dat tijdens het eerstvolgende spreekuur zal worden besproken hoe de werkneemster haar werkzaamheden voorzichtig kan hervatten. Een dag voor het geplande spreekuur ontvangt de werkneemster een aangetekende brief van de werkgever met daarin de mededeling dat haar (nieuwe) functie alsnog komt te vervallen en dat zij de volgende maand wordt ontslagen. Tijdens het spreekuur
constateert de bedrijfsarts dat de werkneemster een terugval heeft gekregen en wordt afgesproken dat over 4 weken een nieuwe afspraak wordt gemaakt. In de weken die daarop volgen voert de werkgever de druk op om tot een ontslagregeling te komen. Nadat de afgesproken 4 weken zijn verstreken, wordt de werkneemster door de arbodienst opgeroepen voor het spreekuur bij de heer X., arboarts. De heer X. vervangt de bedrijfsarts die de werkneemster daarvoor had begeleid, omdat deze de arbodienst heeft verlaten. Op basis van een kort gesprek stelt de heer X. de diagnose dat de arbeidsongeschiktheid van de werkneemster veroorzaakt wordt door het arbeidsconflict en dat zij conform de Stecr- Werkwijzer Arbeidsconflicten niet arbeidsongeschikt is. Na een time-out van 1-2 weken dient zij haar werkzaamheden te hervatten, dit alles zonder overleg met de vorige bedrijfsarts of met de behandelend specialist (die zware antidepressiva had voorgeschreven). Aangezien het oordeel van de heer X. nogal onverwacht en onbegrijpelijk is, heb ik hem gevraagd om zijn BIG-nummer. Uit het BIG-register blijkt dat de heer X. staat ingeschreven als (basis)arts en fysiotherapeut en niet als bedrijfsarts. Nadat ik de werkgever erop heb gewezen dat de heer X. geen bedrijfsarts is maar een basisarts/ fysiotherapeut, stuurt de arbodienst de navolgende reactie: Aan allen, Om misverstanden te voorkomen en vooral ter verduidelijking, het volgende: De heer X. mag wel degelijk als arboarts optreden, zowel in woord als geschrift. Hij is absoluut in het BIG-register opgenomen dat publiekelijk is te raadplegen via de internetkanalen. Het leek mij juist dit aan u allen te berichten. Vervolgens stuurt de werkgever mij een e-mail met daarin de
mededeling dat de e-mail van de arbodienst voldoende duidelijk is en dat de werkneemster verder zal worden begeleid door de bedrijfsarts. De boodschap was duidelijk nog niet aangekomen bij deze werkgever. Onwetendheid is wijd verbreid Onder bedrijfsartsen bestaat (terecht) veel ongenoegen over het feit dat velen hen ten onrechte betitelen als arboartsen. De onwetendheid over het verschil tussen bedrijfsartsen en arboartsen is niet alleen aanwezig onder het grote publiek, maar ook onder professionals waar de bedrijfsarts dagelijks mee te maken heeft. Zo zijn niet alleen veel P&O ers niet op de hoogte wat het verschil is tussen een bedrijfsarts en arboarts, maar slaan ook advocaten en rechters regelmatig de plak mis. In veel uitspraken hanteren rechters het begrip arboarts waar waarschijnlijk bedrijfsarts mee wordt bedoeld. De kantonrechter in s-hertogenbosch (3) gebruikte in een uitspraak zelfs beide titels in opeenvolgende zinnen door elkaar heen waarmee deze rechter blijk gaf feitelijk geen relevant verschil te zien tussen de titels. Deze onwetendheid is opvallend omdat in die zaak het oordeel van de bedrijfsarts over de reïntegratie-inspanningen van de werknemer de kern van het geschil vormde. Vanwege het gewicht dat tijdens deze procedure werd verbonden aan het oordeel van deze bedrijfsarts is het opmerkelijk dat zowel de rechter als de partijen niet hebben gecontroleerd of het oordeel afkomstig was van een gespecialiseerde arts op het gebied van arbeid en gezondheid. Iedereen ging er kennelijk vanuit dat de betreffende arts het veronderstelde specialisme had zonder dat gecontroleerd te hebben. Bedrijfsarts is een beschermde titel Op grond van artikel 3 Wet BIG is er een aantal titels die uitsluitend gevoerd mogen worden door artsen die een opleiding
tot specialist hebben afgerond. Artsen die de bedrijfsartsopleiding hebben gevolgd, mogen exclusief de titel bedrijfsarts voeren. Voor u als lezer van TBV natuurlijk een open deur, maar bij het grote publiek volstrekt onbekend. Vraag onder uw opdrachtgevers maar eens rond of men het verschil kent tussen een bedrijfsarts en een arboarts en ik voorspel u dat er maar weinigen zullen zijn die dat weten. Dat is opvallend omdat het nu juist dit specialisme is dat ervoor zorgt dat de bedrijfsarts (naast de verzekeringsarts) bij uitstek de persoon is die arbeidsgerelateerde gezondheidsproblemen kan beoordelen. Niet voor niets hebben de tuchtcolleges al eerdere keren uitgemaakt dat adviseren over arbeids(on)geschiktheid uitsluitend is voorbehouden aan bedrijfs- en verzekeringsartsen. (4) In de zaak die ik hiervoor heb geschetst, wist de arbodienst natuurlijk wel dat de heer X. de titel bedrijfsarts niet mocht voeren. Maar omdat bij het grote publiek een bedrijfsarts en een arboarts als één en dezelfde specialist wordt gezien, kon de arbodienst het ontbreken van de opleiding tot specialist bij de heer X. met deze kunstgreep eenvoudig verborgen houden. Hoewel dit in mijn ogen duidelijk een vorm van misleiding is, was de reactie van de arbodienst strikt genomen juist. De heer X. staat immers als (basis)arts ingeschreven staat in het BIG-register en ook zijn opmerking dat de heer X. als arboarts mag optreden in woord en geschrift was correct. Het Centraal Tuchtcollege (5) heeft herhaaldelijk bepaald dat het een (basis) arts vrij staat de titel van arboarts te voeren omdat dit geen beschermde titel is op grond van de Wet BIG. Het voeren van de titel van bedrijfsarts zonder dat de arts als zodanig is ingeschreven in het specialistenregister is wel tuchtrechtelijk verwijtbaar en levert over het algemeen de (lichtste) maatregel van een waarschuwing op (6). Een klein vergrijp dus dat niet echt zwaar wordt bestraft. Delegeren van taken door de bedrijfsarts
De wettelijke rol (en het bestaansrecht zo u wilt) van de bedrijfsarts is vastgelegd in de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit. Uit deze regelgeving vloeit voort dat de werkgever verplicht is om bij de ziekteverzuimbegeleiding zich te laten bijstaan door een bedrijfsarts of door een gecertificeerde arbodienst waar een bedrijfsarts werkzaam is. Bedrijfsartsen mogen zich bij het uitvoeren van hun taken laten bijstaan door nietbedrijfsartsen zoals specialisten, verpleegkundigen en (basis)artsen. In geval de bedrijfsarts een aanvullende deskundigheid wenst in te schakelen, bijvoorbeeld een GZpsycholoog, dan gebeurt dit in de vorm van een verwijzing. Het inschakelen van anderen voor onderdelen die tot de deskundigheid van de bedrijfsarts behoren, gebeurt daarentegen in de vorm van delegatie waarbij wordt gewerkt onder instructie, begeleiding én verantwoordelijkheid van de bedrijfsarts. De bedrijfsarts dient volgens het NVABverenigingsstandpunt Delegeren (7) supervisie geregeld te hebben voor taken die aan hem zijn voorbehouden. Daarbij dient een aantal randvoorwaarden gehanteerd te worden die zijn afgeleid uit de beschikbare tuchtrechtelijke jurisprudentie over de delegatie van taken door de huisarts aan diens doktersassistenten (8). Het toezicht of controle op deze randvoorwaarden is echter nergens geregeld en lijkt op het bordje van de tuchtrechter te liggen. Gezien het jaarlijks beperkte aantal tuchtrechtelijke uitspraken tegen bedrijfsartsen, waarbij het toezicht van de bedrijfsarts op het handelen van de (basis)arts slechts een enkele keer ter discussie staat, vindt er feitelijks nauwelijks toezicht plaats. In een recente zaak bij het Regionaal Tuchtcollege Zwolle werd weliswaar geoordeeld dat de bedrijfsarts die taken had gedelegeerd aan een basisarts, te weinig toezicht had gehouden, maar leidde dit niet tot het opleggen van een maatregel, omdat de bedrijfsarts in kwestie onder andere slachtoffer was van de werkdruk bij de arbodienst en zijn verantwoordelijkheid niet uit de weg was gegaan (9). Er kan
dus getwijfeld worden of de randvoorwaarden die de NVAB heeft gesteld, voldoende zijn om de kwaliteit van het delegeren van taken van bedrijfsartsen, voldoende te waarborgen. Professioneel statuut Naast het NVAB-standpunt Delegeren bevat ook het Professioneel Statuut van de Bedrijfsarts van de NVAB een aantal bepalingen die de kwaliteit bij het uitvoeren van de taken van bedrijfsartsen dienen te waarborgen. Volgens het Professioneel Statuut dienen artsen die op het gebied van arbeid en gezondheid werkzaam zijn, geregistreerd te zijn als bedrijfsarts (eventueel in opleiding) of dienen in de gelegenheid gesteld te worden de opleiding tot bedrijfsarts te volgen. Het bieden van de gelegenheid tot het volgen van de opleiding is echter niet hetzelfde als de verplichting tot het volgen van de opleiding. Hierdoor kan de situatie ontstaan dat een (basis)arts jarenlang werkzaam is bij een arbodienst zonder dat deze de bedrijfsartsenopleiding volgt. Weliswaar bepaalt het Professioneel Statuut dat zolang de arts de bedrijfsartsenopleiding niet heeft voltooid, deze werkzaamheden uitvoert onder supervisie van een bedrijfsarts, (10) maar hoe die supervisie dient plaats te vinden en welke kwaliteitsborging moet worden toegepast, is echter niet duidelijk. Arbeidsrecht Er zijn bij mijn weten geen arbeidsrechtelijke zaken bekend waarbij het onderscheid of de onderlinge relatie tussen een bedrijfsarts en een arboarts een rol speelde. Het oordeel van de bedrijfsarts staat weliswaar regelmatig ter discussie in arbeidsrechtelijke zaken, maar dat is dan vrijwel altijd in verband met een afwijkend oordeel van een verzekeringsarts of tegenover het oordeel van de huisarts of de behandelende sector. De vraag of een oordeel over arbeids(on)geschiktheid van een werknemer is afgegeven door een bedrijfsarts of door een niet-gespecialiseerde arboarts speelt dus eigenlijk geen
rol van betekenis, laat staan dat de kantonrechter zich in arbeidszaken buigt over de vraag of de arboarts die onder de verantwoordelijkheid van de bedrijfsarts heeft gehandeld, in kwalitatief opzicht bekwaam heeft gehandeld en of de supervisie door de bedrijfsarts voldoende is geweest. Toch zijn rechters zich meestal wel bewust van het feit dat bedrijfsartsen en verzekeringsartsen specialisten zijn op het gebied van arbeid en gezondheid en dat bijvoorbeeld een huisarts dat specialisme niet heeft. Aan het oordeel van een bedrijfsarts of een verzekeringsarts over arbeidsgerelateerde gezondheidsvraagstukken wordt dan ook door een kantonrechter (terecht) vaak veel gewicht toegekend, in tegenstelling tot het oordeel van bijvoorbeeld een huisarts. Hoewel het oordeel van de verzekeringsarts in het kader van een deskundigenoordeel vaak nog wat zwaarder wordt bevonden dan het oordeel van een bedrijfsarts vanwege de gestelde onafhankelijkheid van de verzekeringsarts, zijn er ook uitspraken bekend waarin de rechter juist meer waarde hechtte aan het oordeel van de bedrijfsarts ten opzichte van het oordeel van de verzekeringsarts omdat de bedrijfsarts overtuigender had laten zien op welke wijze hij tot zijn oordeel was gekomen. Er hangt dus veel af van het oordeel van een bedrijfsarts en dat vereist dat de kwaliteit van dat oordeel zo hoog mogelijk moet zijn. Het is daarom belangrijk dat ook rechters zich realiseren dat het wel degelijk een verschil kan maken als een arts de titel arboarts voert en niet de titel van bedrijfsarts. Vanuit dat perspectief is het dus onwenselijk om dergelijke belangrijke taken op grote schaal te delegeren aan niet-gespecialiseerde artsen waarbij de kwaliteit slechts op afstand door een bedrijfsarts bewaakt wordt. Juist vanwege het tumult dat momenteel bestaat rondom de positie van de bedrijfsarts, zou je verwachten dat de kwaliteit van bedrijfsartsen meer dan ooit aandacht krijgt. Het lijkt er echter op dat, doordat de tarieven binnen de arbodienstverlening onder druk staan, de kwaliteit van de dienstverlening ook onder druk komt te staan.
Informatieplicht Tot slot nog even terug naar de casus. De korte doorlooptijd van arbeidszaken zorgt er onder andere voor dat dit soort kwesties nauwelijks diepgaand wordt onderzocht, laat staan dat daarover wordt geprocedeerd. De arbodienst in deze zaak heeft naar mijn mening opzettelijk gebruik gemaakt van het misverstand ten aanzien van bedrijfsartsen versus arboartsen. Hoewel ik de motieven van de arbodienst voor deze handelswijze niet ken, kan ik me voorstellen dat zij op deze manier de heer X. als basisarts (tegen het tarief van een bedrijfsarts?) kunnen inzetten. Dit vormt echter geen rechtvaardiging om misbruik te maken van de onwetendheid bij deze werkgever. Naar mijn mening hebben werkgevers en werknemers het recht om vooraf te weten over welk specialisme de ingeschakelde arts beschikt. De arbodienstverlener dient daarin proactief een informerende rol te spelen waarbij er geen ruimte voor misverstanden mag bestaan. Ter vergelijking: als een vrouwelijke patiënt op de afdeling Gynaecologie van een ziekenhuis onderzocht en behandeld zou worden door de heer Y., vrouwenarts, en er achteraf achterkomt dat de heer Y. geen gynaecoloog is (wat ook een beschermde titel is) maar een basisarts, dan zal zij daar terecht ontstemd over zijn. Het gebruik van titels waardoor de schijn van een specialisme wordt gewekt, zou daarom eveneens wettelijk verboden moeten worden. De NVAB heeft in haar standpunt al bepaald dat de werknemer (maar niet de werkgever?) in begrijpelijke termen ingelicht dient te worden over het delegeren van bepaalde taken door de bedrijfsarts aan een ander. Hoewel in de tuchtrechtelijke jurisprudentie wel gekeken wordt naar zelfregulerende maatregelen zoals het NVABstandpunt, is dat niet voldoende gebleken om in de praktijk een einde te maken aan alle onduidelijkheid en misbruik. Naar mijn mening blijkt dat ook wel uit het feit dat het Centraal Medisch Tuchtcollege in haar uitspraak in de zaak van de arts die de titel arboarts gebruikte, (11) niet expliciet aandacht
heeft besteed aan de wijze waarop de delegering van de taken van de verantwoordelijke bedrijfsarts aan deze arboarts aan de werknemer en werkgever kenbaar was gemaakt. Het Centraal Medisch Tuchtcollege merkt in de uitspraak alleen op dat de spreekuurverslagen voldoen..aan de daaraan te stellen eisen zonder die eisen specifiek te benoemen, zodat het onduidelijk blijft of het tuchtcollege ook heeft gekeken naar de informatieplicht die het NVAB adviseert. Ik zou dan ook willen pleiten voor strengere regelgeving ten aanzien van het gebruik van nietbeschermde titels die de schijn van specialisatie wekken en ten aanzien van de informatieplicht vanuit de arbodienstverlener en externe bureaus voor verzuimbegeleiding over het delegeren van taken van de bedrijfsarts aan anderen. Dit heeft als bijkomend voordeel dat er meer transparantie ontstaat in de wijze waarop arbodienstverleners en externe bureaus hun taken uitvoeren. Binnen de advocatuur geldt bijvoorbeeld al een dergelijke regel. Het standpunt van de NVAB (12) dat voor het gebruik van functiebenamingen de herkenbaarheid van wettelijk beschermde titels pleit, gaat daarin nog niet ver genoeg. Kannibalisme Maar los van een juridisch verbod zouden bedrijfsartsen die de arboarts toch zijn bestaansrecht geven, zich veel meer moeten realiseren dat zij als beroepsgroep er zelf (deels) debet aan zijn dat niet-specialisten zoals de arboarts taken uitvoeren die tot de exclusieve bevoegdheden van de bedrijfsarts behoren. Bedrijfsartsen creëren daarmee hun eigen concurrent die veelal tegen een lager tarief werkt. Een vorm van kannibalisme zou je kunnen zeggen. Zonder de betrokkenheid van een bedrijfsarts bij dergelijke constructies zou een arboarts niet legaal kunnen functioneren. Daarom moet het gevaar voor de positie van de bedrijfsarts naar mijn mening veel meer in eigen kring worden gezocht. De ernst van deze situatie wordt bevestigd doordat bij de voorbereiding van dit artikel bleek dat de Stichting Beheer Certificatieregeling Arbodiensten
telefonisch ongevraagd liet weten dat het niet nodig is om bij het starten van een arbodienst een bedrijfsarts aan te nemen, omdat een nulurencontract ook wel volstaat. Hoewel ook dat advies juridisch gezien niet onjuist is, vind ik het verontrustend dat zelfs een certificeringsorganisatie de rol van de bedrijfsarts kennelijk terugbrengt tot een toezichthouder op afstand in plaats van dat de bedrijfsarts degene is die de regie voert. Voor bedrijfsartsen ligt hier een schone taak om hun specialisme, en daarmee hun kwaliteitskeurmerk, weer op te poetsen en hun meerwaarde proactief onder de aandacht te brengen. Literatuur/Noten 1. Elders L, Jungbauer F. Who s afraid of the casemanager? Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 2010; 18: 51. 2. Met het oog op de privacy van de werkneemster zijn bepaalde feiten veranderd zonder afbreuk te doen aan de strekking van deze casus. 3. Rechtbank s-hertogenbosch, 27 oktober 2009, LJN BK1320. 4. Regionaal Tuchtcollege Zwolle 17 juni 2010, 180/2009: een psychiater had geen oordeel mogen geven over de integrale FML, maar had zich moeten beperken tot onderdelen die wel tot zijn vakgebied horen. Oordeel: waarschuwing. Zie ook: Regionaal Tuchtcollege Den Haag 13 april 2010, 2009/131: een huisarts had niet aan zijn oordeel over de gezondheidstoestand van een patiënt mogen toevoegen dat haar arbeidsinzetbaarheid nihil is en hij daarin in de toekomst geen evidente verbetering ziet. Oordeel: waarschuwing. 5. Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 20 april 2010, C2009/077. 6. Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven, 1 maart 2010, 0942. 7. Delegatie van taken door bedrijfsartsen in het kader van de sociaal medische begeleiding, NVAB-
verenigingsstandpunt 2004, pagina 3. 8. Meer HCB van de, Willems JHBM. Taken en verantwoordelijkheden van de bedrijfsarts in het kader van de verzuimbegeleiding en re-integratie. Verslag van een onderzoek door KNMG-consult in opdracht van NVAB. Utrecht: KNMG, 2009. 9. Regionaal Tuchtcollege Zwolle, 21 oktober 2010, no. 137/2008. 10. Artikel 9.6 van het Professioneel Statuut van de bedrijfsarts. Utrecht: NVAB, 2003. 11. Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 20 april 2010, C2009/077. 12. Delegatie van taken door bedrijfsartsen in het kader van de sociaal medische begeleiding, NVABverenigingsstandpunt 2004, pagina 5. Lees hier het artikel zoals gepubliceerd in TBV 6 2011