Een onderdeel van de taken van de psychiatrische verpleegkundige is mee werken aan de behandeling. Mijn vragen zijn, welke behandelingen kunnen er worden toegepast, wat kunnen we nog meer inzetten dan medicatie? Welke rol speelt de verpleegkundige hierin? 2.1 Welke behandelingen zijn effectief? Zowel antidepressiva als psychotherapie zijn bewezen werkzaam bij de depressieve stoornis en daarom kunnen beide interventies geïndiceerd worden geacht. Daarnaast kunnen nog andere interventies worden overwogen, zoals steunende begeleiding. De beschikbaarheid van twee verschillende therapievormen biedt de mogelijkheid te kiezen, waarbij zowel de ernst van de depressie als de voorkeur van de zorgvrager van belang zijn ( APA, 2000). Ervaring leert dat de effectiviteit van een behandeling ook mede bepaald wordt door de mate waarin deze behandeling aansluit bij de wensen van de zorgvrager. (zie bijlage 1) Bij zorgvragers met een ernstige depressieve stoornis komt een antidepressivum als enige therapie als eerste stap in de behandeling in aanmerking, in het bijzonder bij de depressieve stoornis met melancholische of psychotische kenmerken. Een combinatie van psychotherapie met een antidepressivum komt bij zorgvragers met een lichte tot matige depressieve stoornis in aanmerking bij onvoldoende respons op enige therapie, d.w.z alleen psychotherapie of alleen medicatie. Daarnaast komt de combinatie in aanmerking voor zorgvragers met een ernstige depressieve stoornis als er een duidelijk psychosociaal of interpersoonlijk focus is. 2.2 Indicatie voor behandeling met antidepressiva. Als verpleegkundige verstrek je, op voorschrift van een psychiater, medicatie aan de depressieve zorgvrager. Het is een van de taken van de verpleegkundige, als mede het observeren naar het effect van de medicatie. In de richtlijn staat een traject omschreven van de te maken keuzen uit de verschillende antidepressiva. Antidepressiva zijn geïndiceerd bij zorgvragers met een ernstige episode van de depressieve stoornis, vooral de depressieve stoornis met melancholische of psychotische kenmerken. Bij een behandeling met een antidepressivum hoort een adequate voorlichting en een frequente controle, in het begin zeker om de week. 2.3 Eerste keuze middelen: Bij deze vraag spelen diverse factoren mee: naast eventuele verschillen tussen antidepressiva in effectiviteit en in tolerantie, ook verschillen in mogelijkheden om adequaat te behandelen. De antidepressiva kunnen worden onderscheiden in de; tricyclische antidepressiva = TCA (klassiek) imipramine en amitriptyline (die de heropname remmen van zowel serotonine als - noradrenaline ofwel gemengde heropnameremmers) clomipramine (dat vooral de heropname remt van serotonine) nortriptyline (dat selectief de heropname van noradrenaline remt). niet-tricyclische antidepressiva = SSRI`S (selectieveserontonineheropnameremmers) citalopram fluoxetanine fluvoxamine paroxetine
sertraline venlafaxine (dat in lage dosering vooral een SSRI is, maar in hoge dosering een gemengde heropnameremmer) mirtazapine (een presynaptische alfa-2- antagonist en serotonine-2- antagonist) trazodon (een serotonineheropnameremmer en serotonine-2-antagonist) mono-amine-oxidase-remmers = MAO- remmers moclobemide (de MAO-remmers omvatten de reversibele, selectieve MAO-Aremmer, RIMA) ranylcypromine en fenelzine (irreversibele, niet selectieve (klassieke) MAOremmers, deze zijn niet in Nederland gerigistreerd). De verschillen in werkzaamheid (en effectiviteit) tussen de diverse antidepressiva zijn doorgaans klein. De conclusie in de richtlijn is; als de effectiviteit het keuzencriterium is, moet er onderscheid gemaakt worden tussen ambulante en klinische opgenomen zorgvrager. Bij klinisch opgenomen zorgvragers met een depressieve stoornis zijn de TCA`s middelen van eerste keus; het is aannemelijk dat venlafaxine een goed alternatief is. De SSRI`s en waarschijnlijk ook mitrazapine zijn minder effectief dan de TCA`s, en daarom geen middelen van eerste keus. Wat betreft voortijdig staken van de behandeling (deels op basis van verschillen in tolerantie) hebben SSRI`s zeer geringe voordelen boven de TCA`s. De TCA`s zijn onveiliger bij overdosering dan de SSRI`s. Het suiciderisico van een geslaagde suïcide meer bepaald wordt door het al of niet adequaat behandelen van de depressieve stoornis dan door het antidepressivum waarmee behandeld wordt (Isometsa e.a., 1994). Bovendien is een overdosis met alleen antidepressivum een zeldzame methoden in vergelijking met andere methodes. Omdat een depressieve stoornis meestal een recidiverend beloop heeft (zie hoofdstuk 1.3) wordt na respons de behandeling voortgezet om een terugval te voorkomen. Bij zorgvragers met een eerste episode van een depressieve stoornis dient na herstel tijdens behandeling met een antidepressivum, de behandeling gedurende 6 maanden te worden voortgezet. Daarbij heeft de aanbeveling dezelfde dosis voor te schrijven die in de acute behandeling effectief was. Bij zorgvragers met een recidief episode van een depressieve stoornis dient na herstel tijdens behandeling met een antidepressivum de behandeling gedurende tenminste een jaar te worden voortgezet en kan overwogen worden de behandeling gedurende 3-5 jaar en eventueel langer voortzetten. Beleid bij een depressieve stoornis die na 4 weken niet respondeert op de eerste stap in de medicamenteuze behandeling. Bij geen respons op een antidepressivum is verhoging tot boven de staandaarddosering binnen 4 weken geen reële optie, maar daarna wel te overwegen. Bij geen respons op een SSRI is aan te bevelen om wanneer een zorgvrager in de eerste stap na 4 weken niet reageren op behandeling met een SSRI de dosis te verhogen, waarbij rekening moet worden gehouden met grotere kans op bijwerkingen. Na 6 (tot maximaal 10) weken kan een keuze gemaakt worden uit de volgende opties: overschakeling naar een andere antidepressivum: een andere SSRI een TCA, -venlafaxine of mirtazapine. Eventueel toevoeging van mirtazapine Eventueel toevoeging van lithium Bij geen respons op een TCA na 4-6 weken verder te doseren op geleide van de plasmaspiegel. Na 6 (tot maximaal 10) weken kan een keuze gemaakt worden uit de volgende opties:
- eventueel overschakeling naar een ander antidepressivum: een niet TCA - toevoeging van lithium - overschakeling naar een klassieke MAO-remmer - electroconvulsietherapie Bij psychotische depressie is starten met alleen een TCA (onder geleide van de bloedspiegel) een verantwoorde eerste stap. Na 4 weken kan dan bij onvoldoende resultaat met alleen een TCA als volgende stap een antipsychoticum worden toegevoegd. Als alternatief kan echter ook meteen gestart worden met de combinatie. Wanneer de combinatie niet voldoet is starten met ECT de aangewezen volgende stap. met benzodiazepinen. Bij zorgvragers met een depressieve stoornis is het verantwoord, zeker wanneer angstsymptomen of slaapklachten aanwezig zijn, om in het begin benzodiazepinen toe te voegen. Wanneer benzodiazepinen worden toegevoegd verdient het gezien de risico`s van ontwikkelen van tolerantie en afhankelijkheid om deze na 4-6 weken, nadat de gecombineerde behandeling effectief is gebleken, af te bouwen en de behandeling alleen met antidepressiva voort te zetten. 2.4 Psychotherapie: Volgens onderzoeken (multidisciplinaire richtlijn depressie 2005) blijkt dat verpleegkundigen een bijdragen leveren vanuit de cognitieve therapie (klinisch) of voeren deze zelf uit in de ambulante praktijk (Sociaal-psychiatrische verpleegkundigen). Ook Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) Het gaat hier om specialistisch handelen dat niet verwacht kan worden van basis-verpleegkundigen. Verpleegkundigen die dit wel uitvoeren, moeten specifiek scholing hebben gevolgd. Wel lijkt het mij goed dat je als psychiatrische verpleegkundige inzicht hebt in de psychotherapie, zodat je dit wellicht mee kan inzetten in je benadering naar de depressieve zorgvrager toe. 2.5 Gedrags therapie volgens Lewinsohn: Volgens Lewinsohn maakt depressie dat de betrokkene een blindevlek krijgt voor activiteiten die hem plezier bezorgen. De depressieve doet alleen nog maar de dingen die hij moet doen en komt niet meer tot de dingen die plezier verschaffen of die hij wil doen. Het weer oppakken van deze activiteiten zorgt dat de stemming verbetert. De depressieve zorgvrager krijgt weer plezier in zijn leven. Niet meteen zoals vroeger, maar toch, de plezierige activiteiten zorgen voor een paradox, namelijk ze voelen zich niet meer zo moe en uitgeput. Depressieve mensen voelen zich door niets doen nog vermoeider. Plezierige activiteiten maken dat de motivatie toeneemt om nog meer te gaan doen, en ze bezorgen de naaste omgeving van de depressieve zorgvrager een genoegen, waarvoor de zorgvrager iets terugkrijgt. Als verpleegkundige kan je beginnen met te vragen aan de depressieve zorgvrager de activiteiten te registreren (of samen) die hij dagelijks onderneemt en ook de stemming dient te worden geregistreerd, hiervoor kan men een soort dagboek maken. Het doel hiervan is dat de depressieve zorgvrager leert welke activiteiten en situaties de depressie verergeren en welke tot een verbetering leiden. Wanneer een depressieve zorgvrager niet de discipline kan opbrengen om het dagboek bij te houden, kan men een afspraak maken om elke dag op een vast tijdstip1 plezierige en 1 onplezierige activiteit te laten ondernemen, en daarna op papier schrijft de stemming noteert. De depressieve zorgvrager ontdekt dat zijn stemming wel degelijk situatie gebonden en beïnvloedbaar is. De volgende stap is dat de verpleegkundige samen met de depressieve zorgvrager een
dag-en weekplanning maakt, of liever een programma waarin van uur tot uur staat wat de depressieve zorgvrager doet. Wel is het belangrijk dat men met een licht programma begint, dus niet met te veel, en zeker niet met te moeilijke activiteiten en op realistische tijden. De zorgvrager moet het echt willen en kunnen. Het programma moet voldoende activiteiten bevatten waarbij de zorgvrager plezier ervaart. Men kan bij het opstellen eerst beginnen met noodzakelijke routinematige activiteiten, (lichamelijke verzorging-ontbijten-opruimen-lunchen enz.) om vervolgens activiteiten in te vullen die in het dagboek als meest plezierig werden beoordeeld (bv. Wandelen, tijdschrift lezen, compliment krijgen, praatje maken) Na elke onplezierige dient een plezierige activiteit te komen. Als hulpmiddel kan men een lijst maken met activiteiten en aan de zorgvrager vragen punten te geven, een vijf voor erg plezierige activiteit en een 0 voor de meest onplezierige. Het gaat er niet om dat de activiteit goed of perfect is gedaan, het gaat primair om de poging. Beter slecht dan niet. De taak van de verpleegkundige is steeds met de zorgvrager terug en vooruit te blikken. Zijn de doelen behaald? Zo nee, wat was hiervan de oorzaak? Waren de doelen te hoog? Moeten ze bijgesteld worden? Waren er barrières? Welke doelen kunnen de komende week/weken worden opgesteld. Belangrijk is dat de verpleegkundige de depressieve zorgvrager te prijzen voor elke stap voorwaarts. Dit is nodig om te motor op gang te krijgen en, als deze eenmaal loopt, op gang te houden. 2.6 cognitieve therapie: Mensen houden er zonder, zonder er bewust van te zijn, er talrijke negatieve gedachten op na die ons geluk bij tijd en wijlen in de weg staan. Voorbeeld; het is verschrikkelijk als niet iedereen in mijn naaste omgeving van mij houdt, Als ik het moeilijk heb, moeten anderen spontaan dus zonder dat ik daarvoor hoef te bedelen - me helpen. Dergelijke gedachten kunnen in het intermenselijke verkeer leiden tot teleurstellingen, ergernissen, misverstanden en ruzies. Als de negatieve gevoelens de overheersende rol gaan spelen in ons leven, kunnen ze zelfs depressies lijden, of bestaande depressie verergeren. Alles wat we meemaken zien we dan van een negatieve kant. Cognitieve therapie verloopt in drie stappen; A. het opsporen van automatische negatieve gedachten; B. het leren uitdagen en bekritiseren van deze negatieve gedachten en leren ze te vervangen door alternatieve, meer rationele gedachten; C. het opsporen van belangrijke depressieve schema`s, ofwel de vaste gedachtenpatronen achter de automatische negatieve gedachten. Stap 1: A gebeurtenis = B gedachte C gevoel (Voorbeeld) bekende groet niet of knoopt geen praatje aan = Hij wil mij niet spreken; ik ben de moeite niet waard = rot, miserabel Vaak ervaart iemand alleen een gevoel, zoals verdriet of schuld, en weet niet meer precies waar het vandaan komt. De gedachtengang gaat te snel. De kunst als hulpverlener is de gedachten niet voor te zeggen, maar de zorgvrager zelf te leren ontdekken, door vragen te stellen b.v wat dacht u toen u zich boos/schuldig voelde?, wat ging er door u heen, wat dacht u toen over u zelf?. Stap 2: Gevoelens kunnen worden aangepakt door de negatieve gedachten uit te dagen of te relativeren.vaak hebben negatieve gedachten minder bewijsgrond dan de persoon in kwestie denkt. Het uitdagen van gedachten houdt in dat de ander moet na gaan of zijn gedachten wel kloppen. Is het 100% waar wat hij denkt? Om het kritische onderzoek van de eigen gedachten te bevorderen, kan de hulpverlener de
zorgvrager vragen zijn gedachten niet op voorhand als waarheden of feiten, maar als veronderstellingen beschouwen. Stap3 Het opzoek gaan naar schema`s of vaste patronen achter de gedachten van de zorgvrager. Dit doet men door resultaten van het werk van de afgelopen tijd naast elkaar te leggen en te zoeken naar steeds terugkerende thema`s. Schema`s zijn hebben altijd betrekking op geluk en het vermijden van gevoelens van ongemak en pijn. Tijdens depressieve episodes lijken mensen van vroegere positieve schema`s overgeschakeld te zijn naar negatieve schema`s. Cognitieve therapie probeert de in het lange-termijn-geheugen opgeslagen maar ondergeschofte positieve schema`s op te sporen en weer opnieuw te activeren. Dit laatste gebeurt pas als de negatieve schema`s zijn opgespoord en opgeruimd. 2.7 IPT: De interpersoonlijk therapie is vooral geschikt voor het behandelen van milde tot matige vorm van depressie. Het is een behandelvorm waarmee ook (sociaal) verpleegkundigen mee kunnen werken. IPT berust niet op een therorie, maar is gebaseerd op het gedachtengoed van verscheidene vooraanstaande theoretici, zoals Freud, Fromm en Bowlby. Een belangijk uitgangspunt van IPT is dat depressie een ziekte is. De ziekterol geeft de zorgvrager bepaalde rechten, b.v om niet te hoeven presteren, Tegelijkertijd betekent het medische model dat de zorgvrager plichten heeft, b.v om mee te werken aan de behandeling. De behandeling richt zich vooral op wat zich op dit moment tussen de zorgvrager en zijn naaste omgeving afspeelt. De rol van persoonlijkheid (strekken) bij het ontstaan van depressie weliswaar onderkend, maar de behandelaar doet hier verder niets mee. In plaats van te streven naar persoonlijkheidsveranderingen, stelt hij zich ten doel depressieve symptomen te verminderen en de zorgvrager te leren met huidige sociale problemen om te gaan (Hoogduin e.a. 1992) De grondleggers van IPT, Klerman en Weissman, gaan ervan uit dat, masst persoonlijkheidstrekken, de volgende factoren een centrale rol vervulle bij het ontstaan van depressie; kinderen van ouders met een depressie lopen een groot risico voor het ontwikkelen van psychiatrische stoornissen, met name depressies ingrijpende levensgebeurtenissen en met name relatieproblemen spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van depressies depressieve zorgvragers ontlokken hun omgeving vaak negatievereacties derpessieve zorgvragers worden door hun omgeving negatief beoordeeld en vaak vermeden depressies veroorzaken verminderde prestaties op het werk en leiden tot conflicten met anderen, emotionele afhankelijkheid, communicatieproblemen en terugtrekking uit contacten met de familie en belangrijke anderen (Mentjox e.a 1996) De behandeling begint met een gedegen onderzoek van de symptomen en de ziektegeschiedenis. Zowel voor als tijdens de behandeling krijgt de zorgvrager voorlichting over de aard van de stoornis, de behandeling en het te verwachten resultaat. Vooral gedurende de eerste drie a vier zittingen, de eerste fase van de behandeling, staat voorlichting centraal. Aan het eind van de eerste fase wordt samen met de zorgvrager een inventarisatie gemaakt van de meest belangrijke interpersoonlijke problemen. Volgens IPT liggen deze altijd op een van de vier volgende gebieden: rouw, met name vanwege verlies van een dierbaar persoon rolconflicten, met name met personen die op dat moment voor de zorgvrager belangrijk zijn
rolveranderingen (transities), dit wil zeggen fundamentele verandering in het leven, zoals de overgang van zelfstandige ouder naar afhankelijke ouder interpersoonlijke tekorten, dit wil zeggen tekorten in contacten met anderen, met name op het gebied van sociale en communicatieve vaardigheden. De nadruk ligt steeds op de huidige interpersoonlijke problemen, problemen uit vroegere periodes worden alleen besproken als deze zich steeds blijken te herhalen in actuele gedragingen en houdingen (Hoogduin e.a., 1992) Het past echter niet binnen de IPT om deze diepgaand uit te werken. De belangrijkste therapetuische technieken zijn geruststelling, het bieden van steun, probleem verheldering en het bevorderen en aanleren van interpersoonlijke communicatie en gedrag. Waar nodig gebruikt IPT de stof van cognitieve therapie, zoals het corrigeren van negatieve percepties en gedachten. 2.8 Reminiscentie en life review: Nog niet zo lang geleden dacht men dat het ophalen van herinneringen of remeniceren een teken was van regressie of wel geestelijke achteruitgang. In 1963 schreef een gerontoloog (Butler) een artikel dat reminiceren in een gunstig daglicht stelde. Hij betoogde dat het praten over vroeger helpt om de belangrijkste 'ontwikkelingstaak' van de laatste levensfase, namelijk opmaken van de balans van het leven, tot een geod einde te brengen. Op oudere leeftijd staat volgens hem het thema integratie versus wanhoop op de voorgrond. In de herfst van zijn leven dient elk mens de balans van zijn leven op te maken en de vraag te beantwoorden of hij het leven dat achter hem ligt aanvaardt. Alle stukjes van zijn leven dient hij in elkaar te schuiven en bij deze dialoog met zichzelf tot een geheel te maken (integreren), om uiteindelijk te kunnen zeggen: mijn leven is goed zoals het geweest is. Wanneer hij verbitterd of ontevreden omkijkt, is de kans groot dat hij in een depressie vervalt of andere psychische klachten ontwikkelt. Ophalen van herinneringen blijkt een goede interventie te zijn bij de behandeling van een depressie. De gemakkelijkste en minst pretentieuze vorm van terug blikken op het leven is reminiscentie. Bij deze benadering ligt het accent op prettige herinneringen. Het ophalen van plezierige herinneringen verbetert vaak de stemming van de oudere. De oudere leert zichzelf beter te begrijpen en krijgt een positiever beeld van zichzelf. Al pratend ontdekt hij dat zijn leven wel degelijk mooie momenten heeft gekend, dat hij dingen heeft gepresteerd, dat hij voor anderen iets heeft betekend. Hij ontdekt dat zijn leven ertoe doet en en dat zijn huidige sombere kijk op het leven een moment opname is. Voor reminiscentie zijn in principe alle herinneringen met een positieve gevoelsassociaties waardevol. Reminiscentie past men het beste toe aan de hand van te werken met hoofdthema's. Dit geeft zowel de hulpverlener als de oudere een zeker houvast. Een mogelijke indeling is; Kindertijd, uitgaan en trouwen, gezinsleven, kinderen en kleinkinderen, belangrijke personen,opleiding en werk, maatschappelijke gebeurtenissen, gezondheid, verhuizing/verandering woonomgeving, levensbeschouwing. Sommige ouderen zijn afwerend als men hen voorstelt te praten over prettige herinneringen. Ze zijn ervan overtuigd dat hun leven niets prettigs heeft gebracht. Als men de proef op de soms neemt, blijkt dat toch vaak mee te vallen. Als het nietlukt prettige herinneringen op te halen, of als men er somberder van wordt, kan men besluiten om het te stoppen. Een meer specifieke, therapeutische vorm van reminisceren is life review. Het ophalen van herinneringen gebeurt hier op een meer directieve en gestructureerde manier. Bij life review probeert men ook de minder plezierige ervaringen, onopgeloste problemen of grote tegenslagen, naar boven te halen. De bedoeling hiervan is niet alleen dat de vroegere gevoelens opnieuw worden beleefd ( en eventueel alsnog worden verwerkt), maar ook dat ze opnieuw worden geëvalueerd.
Men kan de vroeger als negatief ervaren probleem, met een zekere afstand en tegen een ander licht, in een breder perspectief plaatsen. De hulpverlener zal steeds stimuleren om vroegere ervaringen positief te herwaarderen. Vroegere ervaringen, tegenslagen en teleurstellingen kunnen de eigenwaarde opvijzelen als de oudere kan zeggen Ik heb de kracht gehad om overeind te blijven en dit allemaal te doorstaan. Bij matig tot ernstig depressieve oudere begint men meestal met een terugblik op de positieve ervaringen, door deze te laten vertellen en herbeleven kan de hulpverlener het stemmingsniveau verhogen en de oudere helpen ook de minder prettige ervaringen onder ogen te zien. Men kan life review toepassen aan de hand van hoofthema`s: kindertijd adolescentie familie en ouderlijk huis volwassenheid en terugblik op het hele leven. 2.9 Psycho-educatie: zorgvragers en naasten krijgen informatie over diagnose en ziektebeeld, behandeling en neveneffecten van de behandeling, inpassing in het dagelijks functioneren, en over de prognose. Zo kunnen zorgvrager en omgeving de situatie beter begrijpen en er beter mee omgaan. Tevens wordt de zorgvrager ontvankelijker voor de behandeling en raakt hij gemotiveerd om bepaalde leefregels na te volgen; bovendien wordt de zelfredzaamheid gestimuleerd. Psycho-educatie is voor iedere psychiatrische zorgvrager. Vooral chronische zorgvragers en ouderen hebben vaak een langerdurende variant nodig. Psycho-educatie is gecontraindiceerd als de zorgvrager zich onvoldoende kan concentreren. Bij comorbiditeit, bijvoorbeeld een persoonlijkheidsstoornis, is psycho-educatie voor het netwerk vooral van groot belang om te leren hoe een signalerende en kalmerende taak uit kan worden gevoerd. Psycho-educatie kan in diverse varianten worden aangeboden: psycho-educatie als ondersteuning van de totale behandeling van alle disciplines psycho-educatie als opzichzelfstaande interventie voor individuele patiënten en hun ondersteunend netwerk psycho-educatie als cursus of als groepsgewijze interventie voor patiënten en/ of hun ondersteunend netwerk; monodisciplinair of multidisciplinair