Infarcten 1
Dhr P.opde Borst Patiënt melde zich met p.o.d.b. Wat is het, wat doe je er aan, (4 november) We hebben deze patiënt aan de monitor gelegd om te kunnen bewaken eigenlijk, wat zie ik en hoe ontstaat dat nu (elektrofysiologie) 4 november wat doe ik nu We zien ritme en geleidings stoornissen (23 november) Vandaag: Het vervolg 2
Programma 2 december Dhr blijft ernstige pijn houden Wat doe je (ecg maken) patiënt heeft een infarct Complicaties stapelen zich op: u Decompensatio cordis/ Asthma cardiale u Ernstige ritme stoornis defibrillatie/cardioversie u Reanimatie Basic Life Support (7 okt.) u Advanced Life Support (theorie ALS) 3
Patient blijft ernstige pijn houden PIJN is heftiger dan bij AP pijn gaat niet weg bij rust effect van ntg is gering Olifant op de borst zweten, klam, lage bloeddruk, verlengde capillaire refill shock(cardiogene cardiogene shock) Angst, doodsverwachting (vaak bij voorwand infarct) Misselijk, braken, vagale reactie (vaak bij onderwandinfarct) Ernstige ritmestoornissen ( Bv. VT, TsdP, VFl, VF,, asystolie, diverse AV blokken) 4
Wanneer spreken we van Infarkt Karakteristiekeverhaal Patiënt P. op de Borst Doorvragen Enzymen ECG Verhoogd, CPK, CK-mb, Troponine, SGOT(ASAT) ST elevatie: bij m. > 2 mm in afl. V2 en V3 bij v. > 1,5 mm in V2 en V3 overige afleidingen > 1 mm 5
EH? Aangrenzende afleidingen? St elevaties? Voorwand infarct onderwand infarct? EVEN in de herhaling! En dan verder! 6
ACS Acuut Coronair Syndroom Het gebeurt in de coronair vaten Plaque Podb hoe presenteert zich dit? Bewaken, aansluiten op monitor Wat doen we er aan infarct Infarct Reanimatie ECG afwijkingen + ritme stoornissen decompsatio cordis BLS ALS? Asthma cardiale 7
8
Afwijkingen in ST segment bij een infarct STEMI= STElevatie Myocard infarct 9
10
Gradueel verloop 11
Klinischebeeld Angstigepatiënt Hand naarborst grijpen Stilin zichzelfgekeerd, of onrust Pijn Kortademig Bleek Oliguri 12
13
14
NSTEMI 15
Hartspier is afhankelijk van de zijn coronairvaten voor aanvoer van voedingstoffen en zuurstof Alleen de binnenbekleding profiteert direct van het zuurstof rijke bloed wat verpompt wordt 16
Kortdurende Ischemie is reversibel Bij langdurige ischaemie onstaat schade, hartspiercellen(myocyten myocyten) ) sterven af: het hartinfarct Aanvoerende bloedvaten leveren de problemen 17
Blijvende schade aan het hart Hoe kan dat eruit zien? Anatomie kent zijn variaties! 18
Het begin Scheurtje in bloedvatwand, bv t.g.v. hypertensie 100% occlusie, t.g.v. thrombus/embolus Plaque 19
20
21
22
23
Anatomie en de gevolgen voor de registratie 24
Een infarct is necrotischweefsel en elektrisch gezien inactief 25
Een infarct is necrotischweefsel en elektrisch gezien inactief 26
Aansluiten op monitor ECG maken Hoezo? 27
ECG maken 28
Aanbrengen elektrodes: Zwart: : onderaan rechterzijde/bovenbeen Rood : bovenaan rechter thorax/re bovenarm Geel: : bovenaan linker thorax/li bovenarm Groen: onderaan linkerzijde/bovenbeen Wit: in het midden onder het sternum 29
Wat doe ik nu eigenlijk? Ik bekijk het hart van alle kanten informatie 30
31
32
ECG maken 33
STEMI ECG beoordelen 34
St elevaties Waar ben ik naar opzoek? 35
Pathologische Q golven Als deze > 0,04 sec duurt ( = > 1 mm breed is) Of > 0,03 sec met een diepte van 25% van de R top (bv R-top = 8 mm, dan moet Q dieper zijn dan 2 mm 36
Q,s Op de plaats van het infarct onstaat bindweefsel (ipv spiercellen) Dit is elektrisch inactief Er onstaat een elektrisch gat Dit is op het ECG te zien als een Q golf DWZ als er sprake is van pathologische Q s Dat zijn. 37
Normale Q Breedte q < 0,04 sec 0f < 1 mm Diepte 2,5 mm 38
Afwijkende q s Breedte q = 0,04 sec of = 1 mm Diepte 3 mm Breedte q < 0,04 sec of < 1 mm Diepte > 3mm En > 1/3 van de R top Breedte q > 0,04 sec of > 1 mm Diepte 6 mm QS 39
Evolutie van het infarct 40
41
Welke infarcten onderscheiden we Onderwand infarct Anteroseptaal infarct Voorwand infarct Lateraal infarct Rechter ventrikel infarct Achterwand infarct 42
Waar zijn die te vinden in het hart? 43
44
Antero lateraal infarct 45
Antero septaal infarct 46
47
48
49
Achterwand = Posterior infarct Achterkant linker atrium Aorta boog Vena cava superior Vena cava inferior Rechter coronair arterie 50
51
Waar zijn die te vinden op het ecg 52
53
54
Waar zit het? I AVR V1 V4 II AVL V2 V5 III AVF V3 V6 55
56
Waar zit het infarct op het ECG? 57
58
Waar zitten acute problemen? Onderwand (inferior) Anteroseptaal Voorwand/ septum Voorwand (anterior( anterior) Lateraal Rechter ventrikel Achterwand (posterior( posterior) ST elevaties in II, III, avf ST elevaties in V1 V3 ST elevaties in V3-V5 V5 ST elevaties in V5-V6 V6,, I, avl ST elevaties rv3-rv4 rv4 ST depressies in V1 en V2,, zonder elevaties in andere afleidingen 59
We willen graag begrijpen en indelen Scheiding niet zo strikt. Anatomie van bloedvaten en schade houden zich niet zo aan onze indelingen er zijn overgangs situaties! Hoe het zich presenteert op het ecg is afhankelijk van deplats van plakkers en van welkdeel van het bloed vat is geocludeerd 60
Waar zitten infarcten? Onderwand Anteroseptaal Voorwand Lateraal Q s s in II, III, avf Q s s in V1 V3 Q s s in V3-V5 V5 Q s s in V5-V6 V6,, I, avl Rechter ventrikel Achterwand ST elevaties R/S > 1 in V1 en V2, Bij een positieve T-top T in V1 61
ECG afwijkingen NSTEMI Non ST-segment elevation myocard infarct T inversie St segment depressie 62
STEMI ST segment Elevatie Myocard Infarct 63
Oefen ECG s Alle ECG s zijn gemaakt met een snelheid van 25mm/sec 64
Normaal ECG let op R progressie in de V afleidingen 65
Acuut voorwand/septaal infarct 66
Onderwand (inferiror) infarct 67
Acute fase myocardinfarct:owi + RVI+ V4R elev. 68
Bij onderwandinfarct is vaak het rechter ventrikel bij betrokken (zelfde aanvoerend bloedvat) Rechts ECG maken, standaard 69
RV infarct R R R R 70
Voorwand (anterior)infarct 71
Acuut achterwand (posterior) infarct 72
trucje 73
Anteroseptaal infarct 74
Groot voorwand infarct 75
Onderwand /achterwand infarct Inferior / posterior infarct 76
Lateraal infarct 77
Antero-lateraal infarct 78
79
Q golven in afl. II, III, avf Q golven in afl. I, avl, V5 and V6 Nauwelijks R progressie: suggestie ook een voorwand infarct 80
acute fase myocardinfarct: VWI<2hr, Q golven bij presentatie, verdwijnend na trombolyse 81
Acute fase myocardinfarct: AIVR bij OWI 82
Re ecg: OWI met rechts uitbreiding 83
84
Infero-postero-lateraal infarct Wat is het ritme? 85
ENKELE COMPLICATIES 86
Enige complicaties van een ahrt infarct Decompensatio cordis Reanimatie Ritme en geleidingstoornissen Aneurysma vorming.. 87
Waarom bv geleidingstoornissen bij een infarct? 88
Aneurysma cordis 89
Breedcomplex tachycardie overgaand in VF 90
Na het infarct Over naar hartrevalidatie afdeling Op maat aanbod van programma s Poly-klinische revalidatie 91
Programma s Informatie programma (informatie over ziekte risicofactoren) Bewegings programma ( optimaliseren van inspanningsvermogen) Leefstijl programma (herstel van emotioneel evenwicht en van veranderen van ongezonde leefgewoontes) Individuele begeleiding ( dooor cardioloog, psycholoog, diëtist tist) 92
Decompensatio cordis 93
Ecg met ischaemie 94
De hartspier kan zelf nauwelijks zuurstof opnemen uit het bloed dat het rondpompt. Alleen de binnenste lagen (endocard) profiteren van dit zuurstofrijke rijke bloed. De buitenste lagen van de hartspier (epicard( epicard) ) zijn afhankelijk van kransslagvaten voor de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen. Met behulp van het ECG is te zien welk w kransslagvat is afgesloten. Dit is van belang omdat de gevolgen van bijvoorbeeld een voorwandinfarct en een onderwandinfarct verschillen: de voorwand levert de belangrijkste bijdrage aan de pompfunctie en uitval zal dus lijden tot een bloeddrukdaling en hartslagversnelling en op de lange termijn tot hartfalen. Een onderwandinfarct gaat vaak gepaard met een polsvertraging doordat de sinusknooparterie te weinig doorbloed wordt, op de lange termijn is het effect op de conditie minder groot omdat de bijdrage van de onderwand aan de pompfunctie minder is. Het hart wordt door de rechter en linker coronair vaten voorzien van zuurstof en nutrienten.. Het linker coronairvat (de hoofdstam of LM, left main) ) splits zich in de left anterior descending artery (LAD)) en de ramus circumflexus (RCX). De rechter coronair arterie (RCA)) voedt de ramus descendens posterior (RDP). Bij 20% van de bevolking wordt de ramus descendens posterior door de arteria circumflexa wordt gevoed. Dit noemt men een links dominant hart. Hieronder volgt een opsomming van de verschillende infarctvarianten. ten. Veel voorkomend zijn het voorwandinfarct (LAD), het onderwandinfarct (meestal RCA) en het infero-postero postero-lateraalinfarct (vaak RCX). 95
A Infarctplaatsen (http://nl.ecgpedia.org/wiki/ischemie) ECG leads (acute fase) Verantwoordelijk coronair Anterior (voorwand: ST elevatie V1-V4 V4. Reciproke T top inversie kan in I, avl en V2 t/m V5 ;Proximale Left Anterior Descending (LAD) Inferior (onderwand); ST elevatie II,III en avf. Reciproke in I en avl Right Coronary Artery (RCA) (doorbloed SA knoop en bij 50% van de mensen de AV knoop Rechter ventrikel (altijd meteen in acute fase van inferior infarct). Rechts ECG; ST elevatie V3R en/of V2R - V4R. Hierbij ST depressie in I en avl Proximale deel van de RCA 96
Vervolg B Infarctplaatsen ECG leads (acute fase) Verantwoordelijk coronair Posterior (achterwand)een posterior infarct is te herkennen als reciproke veranderingen, te zien als ST depressie in V1 en V2 RCA of circumflex arterie (meestal 70% is RCA dominant) Lateraal (zijwand):st elevatie V5 - V6 : Linker circumflex Hoog lateraal :ST elevatie V5 V6, I, av:l Linker circumflex Septaal (septum);st elevatie V1 V2: Linker Arterie Descending (LAD) 97