Patiëntveiligheid "Medicatieveiligheid en incidentmeldingssystemen" Claudine Ligneel Marc De Beukeleer
Programma Incidentmeldsysteem Overheid Systeem UZ Brussel Discussieforum Praktijk Casus Behandeling van een melding - REMED Discussieforum Opvolging Risicotolerantiematrix - ECM Wat na implementatie van een meldsysteem? Discussieforum 2 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
Patiëntveiligheid Overheid (FOD-contract Kwaliteit & Patiëntveiligheid) 2007-2008 Strategie, visie, doelstellingen kwaliteit/patiëntveiligheid Coördinatie van de structuren kwaliteit/patiëntveiligheid Meting van de patiëntveiligheidscultuur Meerjarenplan vanaf contractjaar 2008-2009 1. Het werken aan een Patiëntveiligheidscultuur (in UZ Brussel: meting patiëntveiligheidscultuur, 2007-2008) 2. Installatie van een GEËIGEND ORGAAN met als specifieke opdracht patiëntveiligheid (in UZ Brussel: Stuurgroep Kwaliteit & Patiëntveiligheid) 3. Het ontwikkelen van een INCIDENT en BIJNA-INCIDENT RAPPORTERINGSYSTEEM (2009-2010) (in UZ Brussel: V.I.K.A.) 4. Implementatie van de WHO taxonomie (2010-2011) 3 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
V.I.K.A. Het incidentmeldsysteem van het UZ Brussel, geactiveerd sinds mei 2007 4 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
V.I.K.A. - omschrijving VIKA staat voor Vragen-Incidenten-Klachten-Aanbevelingen en is een incident en bijna-incident rapporteringsysteem dat tegelijk fungeert als leer- en verbeterinstrument: Via dit instrument kan elke UZ-medewerker op vrijwillige basis incidenten en klachten (I & K) melden aan een centrale database. VIKA is een closed-loop systeem: het beginpunt is ook steeds het eindpunt. De vrager en de melder krijgen altijd een antwoord, binnen een vooraf bepaalde / afgesproken tijd. VIKA is naast een flexibel registratie-instrument, een toegankelijke database en vraagbaak waarin medewerkers de meest actuele UZwerkwijzen (vb. het procedureboek) kunnen vinden. 5 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
V.I.K.A. - doelstellingen Het belangrijkste doel: verbeteren van de patiëntenveiligheid door het leren van fouten, onder volgende voorwaarden: Niet punitief; Onafhankelijk van andere regelende processen; Incidenten rapporteren op een vrijwillige, anonieme en vertrouwelijke basis; Het systeem beschikbaar voor iedere UZ-medewerker; Het rapporteren in één enkel, herkenbaar formaat voor alle incidenten; Analyse, evaluatie inputgegevens, terugkoppeling naar alle medewerkers; Ontwikkelen opleidingsprogramma s (risicomanagement, patiëntveiligheid) Generator van (nieuwe) procedures, protocollen, Het kenbaar maken van fouten aan het management en directie heeft tot doel beleidsopties m.b.t. veilige zorg en patiëntenveiligheid te sturen. 6 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
V.I.K.A. - concept Stuurgroep Kwaliteit & Patiëntveiligheid VIKA-Comité Projectverantwoordelijke en -medewerkers AANBRENGER MELDER BEHEERDERS BEHANDELAARS BEHANDELAARS BEHANDELAARS Feedback onderzoek/afhandeling tijdgekoppeld Samenstelling is verschillend i.f.v. het thema (project) 7 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
Discussieforum (1) Heeft uw ziekenhuis een meldingssysteem voor incidenten met medicatie? Zo ja: welke waren in eerste instantie de betrokken personen voor uitwerken van het meldingssysteem? Is het meldsysteem elektronisch? Welk type meldsysteem? Maakt dit meldsysteem deel uit van een algemeen incidentmeldingssysteem (waarin ook andere incidenten gemeld worden, vb. valincidenten)? Wie kan/mag incidenten met medicatie melden? Welke groep zijn de grootste melders? Is anoniem melden mogelijk? Wat zijn de voordelen en nadelen van anoniem melden volgens uw ervaring? Is er anonimisatie van patiëntgegevens/gegevens van betrokken medewerkers? 8 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
Discussieforum (1, vervolg) Hoe gebeurde de implementatie van het meldingssysteem? Introductie? Door welke personen? Voorbeeld UZ Brussel: UZEGT maandelijks tijdschrift voor alle ziekenhuispersoneel Voorbeeld UZ Brussel: via E-mailgericht aan alle gezondheidswerkers; Farmanieuws Voorbeeld UZ Brussel: implementatie direct ziekenhuis breed, maar speciale focus op Dienst Spoedgevallen, Dienst Oncologie, Dienst Cardiologie; waar bijna elke medewerker persoonlijk een uitleg kreeg door de Kwaliteitscoördinator Voorbeeld UZ Brussel: introductie via Vormingsdagen voor Verpleegkundigen (2 x /jaar) 9 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
V.I.K.A. in de praktijk (Medicatieveiligheid) 10 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
WHO-Taxonomie - 10 klassen van het hoogste niveau Incident type Incident karakteristieken Outcome voor de patiënt Outcome voor de organisatie Patiënt karakteristieken Detectie Bijragende factoren Verzachtende factoren Corrigerende factoren Verbeteracties 11 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
V.I.K.A. Medicatieveiligheid 2011 Meldingsformulier on line vanaf september 2011 96 meldingen Locatie waar het (bijna-)incident zich voordeed. VP Oncologie / hematologie Spoedgevallendienst EH Geriatrie EH Orthopedie / Traumatologie Centrale ziekenhuisapotheek Wie heeft het (bijna-)incident ontdekt? Verpleegkundige Apotheker Arts Patiënt Andere Familie 29,2% 13,5% 7,3% 7,3% 7,3% 62,2% 16,2% 8,1% 5,4% 5,4% 2,7% Proces waarin het (bijna-)incident plaats vond. Voorschrift 27,0% Aflevering door de apotheek 42,7% Bewaring (t, licht, locatie, ) 5,6% Bereiding 1,1% Toediening 20,2% Monitoring 0,0% Heeft het incident de patiënt bereikt? Ja 33,3% Neen 66,7% Wie heeft het gemeld? Verpleegkundige Apotheker Andere Arts 55,2% 29,2% 14,6% 1,0% In 32 cases heeft het incident de patiënt bereikt. Type van schade Schade is nog niet gekend 28,1% Er is geen schade vast te stellen 65,6% Er is schade 6,3% Overlijden 0,0% 12 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
VIKA - risicotolerantiematrix 13 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
REMED (la Revue des Erreurs liées aux Médicaments Et Dispositifs médicaux associés) Utiliser la liste des événements sentinelles Faciliter l expression - 5 exemplaires - Repérer les documents utiles Identifier les produits de santé Caractériser l erreur médicamenteuse Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Malade Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Management Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Matériel Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Médicament Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Méthode Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Milieu Diagnostiquer les causes Diagramme des 7 M Branche Moyens humains Pondérer les causes à l aide d une matrice Construire un scénario 5 C Décrire des mesures d amélioration Prioriser les mesures d amélioration Rédiger le compte rendu d analyse approfondie Conduire la revue Cahier de la REMED 1. Verzamel alle nodige documenten en info (sentinel events betrokken producten - ) 2. Maak het verhaal overzichtelijk en duidelijk 3. Zoek naar de oorzaken (7 dimensies) 4. Geef een gewicht aan elke oorzaak 5. Beschrijf hiervoor verbeteracties 6. Priotiseer de verbeteracties 14 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
Discussieforum (2) Wat doe je met de meldingen? Wordt er feedback gegeven naar de melder? Algemene feedback naar de zorgverleners? Naar het MFC en/of naar de directie? Naar het comité voor patiëntveiligheid? Gebeurt er een analyse van de medicatie-incidenten? Op basis van welke criteria? Welke analysetechniek of eigen ontwerp? Binnen de apotheek? binnen één of meerdere afdelingen in het ziekenhuis? door een multidisciplinaire werkgroep, gestuurd door het comité patiëntveiligheid? Gebeurt er een classificatie van de incidentmelding volgens ernst van het (mogelijk) gevolg en volgens de geschatte frequentie van voorkomen? Voorbeeld: risico-matrix Wordt er een lijst met actiepunten bijgehouden (incl. verantwoordelijken en vooruitgang)? voorbeeld: Eindhoven Classificatie Model van Van der Schaaf (NL) voorbeeld: REMED (FR) 15 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
VIKA - Classificatie volgens ECM (Dr. T. W. Van der Schaaf, Technische Universiteit Eindhoven) T-EX TD TC TM HKK O-EX OK HRQ HRC OP HRV OM HKI HKM OC HSS HST 16 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
VIKA - Classificatie volgens ECM (2) PRF X 17 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12
Discussieforum (3) Hoe gebeurt de verdere aanpak na implementatie van het medicatie-incident meldsysteem in uw ziekenhuis? Wie zorgt er voor de verdere sensibilisering en op welke manier kan dit gebeuren? Voorbeeld: 14-daagse van de Patiëntveiligheid (jaarlijks) Voorbeeld: om de 6 weken een andere poster betreffende Patiëntveiligheid in de veiligheidskaders op de afdelingen Voorbeeld: 2 x per jaar in de Departementsvergaderingen aan de Hoofdverpleegkundigen Voorbeeld: uitbreiding van het aantal diensten waar geprobeerd wordt alle medewerkers een uitleg te geven Voorbeeld: alle nieuwe medewerkers Verpleegkundigen en artsen specialisten in opleiding krijgen een uitleg rond Patiëntveiligheid. Het incident meldsysteem voor medicatie krijgt hierin ook een plaats. Wat doe je met meldingen die eigenlijk pure distributieklachten zijn? Voorbeeld: verkeerde aflevering door apotheek? Hoe gebeurt het onderscheid met meldingen van bijwerkingen van geneesmiddelen (Farmacovigilantie)? Wie organiseert dit in uw ziekenhuis? Op welke manier worden deze meldingen gestimuleerd? 18 "Medicatieveiligheid a.d.h.v. incidentmeldingssystemen Clinicamp 26-04-12