NISB ontwikkelt de BeweegKuur met subsidie van het ministerie van VWS en in samenwerking met NHG, LVG, NVDA, KNGF, LHV, DVN, NDF, NVD en VSG.

Versie B001 23-12-2009 BEWEEGKUUR Een interventie voor de (eerstelijns) zorg om mensen met (een hoog risico op) diabetes mellitus type 2 te begeleiden naar een gezondere leefstijl NISB ontwikkelt de BeweegKuur met subsidie van het ministerie van VWS en in samenwerking met NHG, LVG, NVDA, KNGF, LHV, DVN, NDF, NVD en VSG. Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) P Postbus 64, 6720 AB BENNEKOM T 0318-490900 F 0318-490995 E info@nisb.nl W www.nisb.nl W www.beweegkuur.nl

2

Colofon Titel: Protype van de BeweegKuur Subtitel: Een interventie voor de (eerstelijns) zorg om mensen met (een hoog risico op) diabetes mellitus type 2 te begeleiden naar een gezondere leefstijl Redactie: Mevr. drs. I. Broeders Mevr. L. Butselaar Dhr. drs. D. Schaars Mevr. dr. I. de Weerdt Met dank aan: Dhr. dr. S.P.J. Kremers, Mevr. drs. J. Helmink, Dhr. drs. V. Cox, GVO, Universiteit Maastricht Mevr. drs. E. Janssen, Rescon De leden van de ontwikkelgroep van de BeweegKuur: Mevr. T. Van Baar, vertegenwoordiger NVDA (Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten) Dhr. drs T. Jongert, vertegenwoordiger TNO (org. Toegepast-Natuurwetenschappelijk Onderzoek) Mevr. L. Smit vertegenwoordiger DNO (Diabetes and Nutrition Organization) Dhr. N. Hutting, vertegenwoordiger KNGF (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie) Dhr. dr. J. Galavazi, vertegenwoordiger NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) Mevr. C. van Velzen vertegenwoordiger NVDA (Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten) Dhr. J. Doorenbos vertegenwoordiger DVN (Diabetes Vereniging Nederland) Dhr. H. Bult vertegenwoordiger NPi (Nederlands Paramedisch instituut) Dhr. H. Askes vertegenwoordiger NPi (Nederlands Paramedisch instituut) Mevr. C. Aarsen vertegenwoordiger NDF (Nederlandse Diabetes Federatie) Dhr. P. Rijnbeek vertegenwoordiger LVG (Landelijke Vereniging Georganiseerde eerstelijn) Met speciale dank aan: Dhr. dr. S. Praet, sportarts/bewegingswetenschapper, vertegenwoordiger VSG (Vereniging voor SportGeneeskunde) Dhr. prof. dr. R. de Bie, faculteit epidemiologie, Universiteit Maastricht NISB, Bennekom, 2009 Niets uit deze uitgave mag zonder uitdrukkelijke toestemming van de auteurs gekopieerd en/of vermenigvuldigd worden. Deze conceptversie wordt regelmatig bijgewerkt, u ontvangt als betrokken inhoudsdeskundige, de meest recente versie. 3

1 Inhoudsopgave 1 De BeweegKuur op hoofdlijnen 6 1.1 De ontwikkeling van de BeweegKuur 6 1.2 Inbedding en samenwerking in de ketenzorg 6 1.3 Lokale samenwerking 7 1.4 Integraal aandacht voor bewegen, voeding en gedragsverandering 7 1.5 Deskundigheidsbevordering van betrokken professionals 7 1.6 Instroom 8 1.7 Inclusiecriteria BeweegKuur 8 1.8 Exclusiecriteria BeweegKuur 8 1.9 Doel 9 1.10 Vaststellen beweeg- en voedingsprogramma 9 1.11 Het begeleidingstraject 9 1.12 Duur van de BeweegKuur 10 1.13 Eigen verantwoordelijkheid van de deelnemer 10 2. De BeweegKuur: Trajectbeschrijving 12 Algemeen 12 Stap 1: Intake en doorverwijzing naar de leefstijladviseur 13 Stap 2: Begeleiding en coaching 17 Stap 3: Waarborgen continuïteit van bewegen in regulier aanbod, einde BeweegKuur 21 3. Drie beweegprogramma's 22 4. Professionals en lokale samenwerking bij de BeweegKuur 26 Tabel 1 Hoofdtekenen voor hart/vaatziekten 14 Tabel 2 Risicofactoren voor hart/vaatziekten 14 Tabel 3 Criteria voor indicatiestelling beweegprogramma 18 Figuur 1 Stroomdiagram BeweegKuur 11 Figuur 2 Stroomdiagram Huisarts 15 Figuur 3 Indicatie beweeg- en voedingsprogramma door leefstijladviseur 19 4

Inleiding Met subsidie van het ministerie van VWS wordt in de periode van 2007 tot en met 2012 gewerkt aan de ontwikkeling en implementatie van een gecombineerde leefstijlinterventie waarmee mensen met (een hoog risico op) diabetes mellitus type 2 vanuit de eerstelijn begeleid kunnen worden naar een gezonde leefstijl. Deze gecombineerde leefstijlinterventie heeft als populaire naam de BeweegKuur meegekregen. Doel is om de BeweegKuur per 1-1-2011 op te nemen in het verzekerde pakket van de zorgverzekering. Het NISB is de projectleider van dit project en werkt daarin samen met LHV, NHG, NVD, NVDA, LVG, NDF, KNGF, VSG en DVN. De ontwikkeling van de BeweegKuur geschiedt gefaseerd. Tijdens de voorbereidende fase (van september t/m december 2007) is op basis van literatuur, ervaringen met bestaande projecten, gesprekken met expertpanels en de doelgroep een eerste prototype van de BeweegKuur ontwikkeld. Deze eerste versie van de BeweegKuur was specifiek ontwikkeld voor mensen met een gestoord nuchtere glucose of diabetes type 2. Het prototype is vanaf januari 2008 in zeven pilotregio s geïmplementeerd waarbij actiegericht begeleidend onderzoek (door de Universiteit Maastricht) plaats heeft gevonden naar de bruikbaarheid, waardering en gepercipieerde effectiviteit van de BeweegKuur. Op basis van resultaten uit nieuw literatuuronderzoek, ervaringen in de pilots en de resultaten van het begeleidende onderzoek door Universiteit Maastricht, is de BeweegKuur bijgesteld. Vanaf 2009 is de BeweegKuur verder geïmplementeerd, vergezeld van wetenschappelijk begeleidend evaluatief onderzoek. Gedurende de ontwikkeling van de BeweegKuur heeft literatuuronderzoek door het RIVM plaatsgevonden. Daaruit blijkt dat gecombineerde leefstijlinterventies zoals programma 1 en 2 binnen de BeweegKuur kosteneffectief zijn voor mensen met (een hoog risico op) diabetes. Uit ditzelfde onderzoek blijkt dat dit tevens het geval is voor mensen met overgewicht en obesitas. VWS heeft daarom NISB gevraagd in samenwerking met het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) de huidige BeweegKuur door te ontwikkelen voor mensen met overgewicht en obesitas. Verwacht wordt dat deze doorontwikkelde BeweegKuur voorjaar 2010 beschikbaar komt. In dit document worden allereerst de hoofdlijnen van de BeweegKuur uiteengezet. Een uitgebreidere beschrijving van het traject dat door de deelnemer doorlopen wordt in de BeweegKuur, is beschreven in hoofdstuk 2. De vormgeving van de drie beweegprogramma s is weergegeven in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 komen de verschillende functionarissen die betrokken zijn bij de uitvoering van de BeweegKuur aan bod. Een goede samenwerking en organisatie van de infrastructuur binnen de BeweegKuur is essentieel voor het verkrijgen van een goed resultaat. Ook hier wordt aandacht aan geschonken in hoofdstuk 4. Tot slot hoort bij dit document een aantal bijlagen, waarin de wetenschappelijke onderbouwing van de BeweegKuur en de functieprofielen voor professionals zijn opgenomen. 5

1 De BeweegKuur op hoofdlijnen Het ministerie van VWS heeft door middel van haar kaderbrief 2007-2011 gezondheid en preventie een belangrijke positie gegeven. Deze ambities komen tot uiting in de BeweegKuur. Dit is een interventie gericht op mensen met (een hoog risico op) diabetes type 2. Middels ondersteuning op gebied van met name bewegen en voeding worden deelnemers begeleid richting een actieve en gezonde leefstijl. In de BeweegKuur wordt een multidisciplinair team rond de deelnemer geformeerd, bestaande uit o.a. een huisarts, leefstijladviseur, praktijkondersteuner, fysiotherapeut en diëtist. De BeweegKuur wordt schematisch weergegeven in figuur 1: Algemeen Stroomdiagram BeweegKuur. Doel is om de BeweegKuur per 1 januari 2011 op te nemen in het basispakket van de zorgverzekering. In de periode 2009 t/m 2011 wordt dan ook samen met alle partners gewerkt aan de voorbereiding van landelijke implementatie van de BeweegKuur. Pijlers voor deze landelijke implementatie zijn: (kosten)effectiviteit, uitvoerbaarheid en haalbaarheid. In deze beschrijving van de BeweegKuur komen de volgende zaken aan de orde: 1.1 De ontwikkeling van de BeweegKuur De BeweegKuur is het resultaat van een intensief ontwikkeltraject met simultaan aandacht voor zowel de wetenschappelijke inhoud als implementatie in de praktijk. Dit houdt in dat de BeweegKuur evidence- en practice-based ontwikkeld is. De BeweegKuur is gedurende één jaar in zeven pilotregio s geïmplementeerd en getest. Het onderzoek naar de implementatie en de werkbaarheid van de BeweegKuur is uitgevoerd door de Universiteit Maastricht. De resultaten van dit onderzoek zijn bij de inrichting van de BeweegKuur meegenomen. 1.2 Inbedding en samenwerking in de ketenzorg De BeweegKuur is een multidisciplinaire interventie. Ze creëert samenhang in beweegactiviteiten, realiseert samenwerking tussen partners in zowel de eerstelijnszorg als de openbare gezondheidszorg en draagt daarmee bij aan de ontwikkeling van een solide (lokale) infrastructuur voor preventie. Goede contacten binnen het multidisciplinaire team zijn belangrijk. De deelnemer moet ervaren dat er een team achter hem1 staat, dat er betrokkenheid is en dat de zorgverleners dezelfde doelen nastreven. Het is cruciaal voor therapietrouw dat zorgverleners onderling eenduidige adviezen geven, elkaar ondersteunen, elkaar belangrijk vinden en elkaar kennen. De leefstijladviseur is de spil in de BeweegKuur. Zij is het aanspreekpunt voor de deelnemer en schakelt, waar nodig, andere disciplines in zoals de fysiotherapeut, diëtist, maar ook lokale sport- en beweegbegeleiders. De leefstijladviseur faciliteert een eenduidige en vlotte communicatie in dit multidisciplinaire team. Daarnaast draagt de leefstijladviseur zorg voor de coördinatie van de afzonderlijke activiteiten binnen de BeweegKuur en afstemming met activiteiten buiten de keten (of eerstelijnszorg). 1 Bij verwijzing naar personen wordt als vanzelfsprekend zowel de mannelijke als de vrouwelijke vorm bedoeld. 6

1.3 Lokale samenwerking De samenwerking beperkt zich niet tot de verschillende professionals binnen de eerstelijnszorg, maar moet zich vooral ook richten op partners buiten de zorg, zoals lokale sport- en beweegaanbieders, voedingsconsulenten, thuiszorg, sportraden en gemeenten. Juist door het leggen van een netwerk, een verbinding tussen eerstelijnszorg, welzijn en openbare gezondheidszorg, wordt een structuur neergelegd die de uitvoering van de BeweegKuur ondersteunt en faciliteert. De ROS is, samen met andere regionale en lokale partners, verantwoordelijk voor het creëren van deze netwerken op lokaal niveau. 1.4 Integraal aandacht voor bewegen, voeding en gedragsverandering De BeweegKuur is een gecombineerde leefstijlinterventie bestaande uit drie onderdelen: - het verminderen van de energie-inname, door een individueel samengesteld dieet, dat leidt tot verbetering van het eetgedrag; - het verhogen van de lichamelijke activiteit; - ondersteuning van de leefstijlaanpassingen door gedragsverandering Binnen de BeweegKuur vindt begeleiding o.a. plaats door middel van een beweeg- en voedingsprogramma. Bij het onderdeel bewegen worden drie programma s onderscheiden die hoofdzakelijk verschillen in de mate van begeleiding die geboden wordt: 1. zelfstandig beweegprogramma; 2. opstartprogramma; 3. begeleid beweegprogramma. De fysiotherapeut wordt ingeschakeld in programma s 2 en 3. Bij het onderdeel voeding wordt een deelnemer direct doorverwezen naar de diëtist. Naast een individueel consult zal het voedingsprogramma voornamelijk bestaan uit groepsvoorlichting bijeenkomsten waarin kennisvermeerdering en het verbeteren van vaardigheden centraal staan. Een derde pijler in de BeweegKuur is de aandacht voor gedragsverandering. Ongeacht in welk beweeg- en voedingsprogramma de deelnemer terecht komt, vindt er follow-up en begeleiding bij de leefstijladviseur plaats. De BeweegKuur zal alleen effectief blijken als het gewenste gedrag langdurig wordt volgehouden. Door terugval in gedragsverandering vroegtijdig te signaleren tijdens de consulten bij de leefstijladviseur, diëtist en/of de fysiotherapeut, kan hier tijdig en effectief worden ingegrepen (terugvalpreventie). Binnen de BeweegKuur worden stappen in gedragsverandering goed gemonitord en begeleid. 1.5 Deskundigheidsbevordering van betrokken professionals De BeweegKuur is een specifieke gecombineerde leefstijlinterventie. Het takenpakket van de betrokken professionals bevindt zich hierbij niet alleen op de voor hen bekende werkterreinen maar ook op de voor deze doelgroep essentiële aspecten als gedragsverandering en medische achtergrondkennis. Voor een succesvolle begeleiding van de deelnemer binnen de BeweegKuur is het daarom noodzakelijk dat de betrokken professional deskundig is om de BeweegKuur uit te voeren. Voor de benodigde aanvullende beroepstaken zijn (aanvullende) functieprofielen ontwikkeld. 7

1.6 Instroom Belangrijk kenmerk van de BeweegKuur is dat deze wordt ingebed in de eerstelijns gezondheidszorg. Wanneer een deelnemer via de huisarts instroomt, bekijkt de huisarts of de deelnemer voldoet aan de inclusiecriteria om in te stromen in de BeweegKuur en verwijst daarna door naar de leefstijladviseur. Soms is het mogelijk om in te stromen via de fysiotherapeut (via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie(DTF). Wanneer een deelnemer direct in wil stromen via de fysiotherapeut, vergewist de fysiotherapeut zich eerst bij een deelnemer met een chronische ziekte of deze daarvoor adequaat onder behandeling is en verwijst zonodig direct door naar de huisarts. Wanneer de fysiotherapeut niet geschoold is in het aanbieden van de BeweegKuur volgt ook direct een doorverwijzing naar de leefstijladviseur. Indien wel geschoold, stelt de fysiotherapeut voor de deelnemer een indicatie voor het type beweegprogramma binnen de BeweegKuur vast. De aanvullend geschoolde fysiotherapeut verwijst de deelnemer ook door naar de leefstijladviseur voor het vaststellen van het voedingsprogramma en de overige onderdelen van de BeweegKuur. De fysiotherapeut informeert de leefstijladviseur over de gestelde indicatie voor het te volgen beweegprogramma binnen de BeweegKuur. De leefstijladviseur bepaalt op basis van de algemene inclusiecriteria of de deelnemer in aanmerking komt voor de BeweegKuur, brengt de huisarts op de hoogte van deelname aan de BeweegKuur en stelt ook een indicatie voor het programma vast. Indien de indicatie (van leefstijladviseur én fysiotherapeut) voor het beweegprogramma opstart- of begeleid beweegprogramma luidt, kan de deelnemer het geïndiceerde beweegprogramma bij de fysiotherapeut volgen. Bij de indicatie zelfstandig beweegprogramma blijft de deelnemer onder begeleiding bij de leefstijladviseur. Indien de indicatie voor het te volgen beweegprogramma van de leefstijladviseur afwijkt van de gestelde indicatie door de fysiotherapeut, vindt nader overleg plaats. In dit geval stelt de leefstijladviseur uiteindelijk de definitieve indicatie vast. 1.7 Inclusiecriteria BeweegKuur 1. Mensen met een gestoorde glucosetolerantie (en daardoor verhoogde kans op diabetes type 2): - Een nuchtere glucosewaarde (in capillair volbloed) hoger dan of gelijk aan 5.6 maar lager dan of gelijk aan 6 mmol/l ( 5.6-6). Of een nuchter plasma glucose hoger of gelijk aan 6.1 mmol/l en lager dan 6.9 mmol/l ( 6.1-6.9) 2. Mensen met diabetes type 2 De onderstaande criteria gelden voor alle deelnemers aan de BeweegKuur: 3. Gemotiveerd voor gedragsverandering 4. Een inactieve leefstijl (niet voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op tenminste vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week) 1.8 Exclusiecriteria BeweegKuur De BeweegKuur is niet bedoeld voor mensen met: Diabetes type 2 met drie of meer diabetes complicaties die het normaal functioneren beperken (hart-/vaatziekten, nefropathie, retinopathie, neuropathie, diabetische ulcus) Diabetes type 2 met ernstige polyfarmacie >5 therapeutische klasses (chronisch gebruik van meer dan 5 geneesmiddelen in 1 jaar. Chronisch gebruik wordt gedefinieerd als: 3 of meer voorschriften per ATC5-code verstrekt in het afgelopen jaar, waarvan tenminste 1 voorschrift in het laatste halfjaar.) Diabetes type 2 met hypertensie systolische bloeddruk > 180 mmhg Ernstige inspanningsbeperking (< 70% van de verwachte inspanningscapaciteit: de VO2max (L/min) 8

Beperkingen die deelname aan de BeweegKuur onmogelijk maken (op inschatting van de huisarts). Denk hierbij aan: - Lichamelijke beperkingen en bewegingsgerelateerde klachten - Psychische beperkingen (bijvoorbeeld n.a.v. psychiatrische voorgeschiedenis) Mensen die geëxcludeerd worden voor de BeweegKuur kunnen eventueel later, na behandeling van de contra-indicatie (in bijvoorbeeld de tweedelijn of een intensieve gecombineerde leefstijlinterventie), alsnog instromen in de BeweegKuur. 1.9 Doel Het doel van de BeweegKuur is het realiseren van gezondheidswinst door middel van meer bewegen, een gezonde voeding en het laten beklijven van de aangepaste leefstijl door gedragsverandering. Na een jaar begeleiding in de BeweegKuur wordt gestreefd naar een gewichtsreductie van 5%. In het jaar na de BeweegKuur dient binnen de reguliere zorg deze gewichtsreductie gehandhaafd te worden. 1.10 Vaststellen beweeg- en voedingsprogramma Het vaststellen van het soort beweegprogramma waaraan de deelnemer gaat deelnemen, gebeurt op basis van de volgende criteria: 1. Aanwezigheid van een startdrempel voor bewegen 2. Aanwezigheid van inspanningsbeperkingen volgens inspannings-ecg (voor het afnemen van een inspannings-ecg zijn criteria opgesteld) 3. Aanwezigheid van nevenpathologie 4. Aanwezigheid van bewegingsgerelateerde klachten Indien geen van bovenstaande criteria van toepassing zijn, start de deelnemer in het zelfstandig beweegprogramma. Als er sprake is van een startdrempel en/of een inspanningscapaciteit 90 en 100% van verwachte VO2Max (L/min) wordt begonnen in het opstartprogramma. Bij aanwezigheid van een inspanningscapaciteit kleiner dan 90% van de verwachte inspanningscapaciteit VO2Max (L/min) en/of nevenpathologie en/of bewegingsgerelateerde klachten gaat de deelnemer starten in het begeleid beweegprogramma. Voedingsprogramma Alle deelnemers die deel nemen aan de BeweegKuur worden doorverwezen naar de diëtist die het behandeltraject vaststelt. Naast een individueel consult zal het voedingsprogramma voornamelijk bestaan uit groepsvoorlichting bijeenkomsten waarin kennisvermeerdering en het verbeteren van vaardigheden centraal staan. 1.11 Het begeleidingstraject Gedurende de BeweegKuur is de leefstijladviseur het centrale punt waarmee de deelnemer regelmatig contact heeft over de voortgang en waar (aanvullende) coaching en begeleiding plaatsvindt. De leefstijladviseur stemt af met de huisarts. Er vindt begeleiding plaats op: 9

- Bewegen; afhankelijk van het soort beweegprogramma wordt er bewogen binnen het reguliere, lokale beweegaanbod of (tijdelijk) onder begeleiding van de fysiotherapeut. - Voeding; in het voedingsprogramma vindt er individueel consult bij de diëtist plaats en groepsvoorlichting. Het voedingsadvies wordt gebaseerd op de NDF Voedingsrichtlijnen Diabetes 2006 en de richtlijn Goede Voeding van de gezondheidsraad (2006). Binnen de BeweegKuur wordt zo veel mogelijk gestreefd naar groepsvoorlichting in het voedingprogramma en naar beweegactiviteiten in groepsverband bij de beweegprogramma s. Groepsbegeleiding heeft positieve effecten op de motivatie van deelnemers. Daarnaast spelen groepsdynamica en groepsbinding een belangrijke rol in de uiteindelijke gedragsverandering en gedragsbehoud. De BeweegKuur wordt op maat gemaakt door persoonlijke doelen te benoemen en aan te sluiten bij de wensen, mogelijkheden en moeilijkheden van de deelnemer. 1.12 Duur van de BeweegKuur. De BeweegKuur duurt maximaal één jaar; in deze periode moet het mogelijk zijn gedrag te veranderen en tevens voorwaarden te scheppen voor gedragsbehoud. Na 12 maanden zal de reguliere begeleiding binnen de BeweegKuur daarom ook stoppen. Terugvalpreventie is een belangrijk thema om het effect van de begeleiding/ behandeling te borgen. Met name in het traject na afloop van de BeweegKuur is het daarom van belang dat de leefstijladviseur, praktijkondersteuner en huisarts de leefstijlverandering (beweeg- én eetgedrag) op de agenda blijven zetten en daarmee blijven monitoren. Mensen met hypertensie en diabetes bezoeken vanwege hun aandoening driemaandelijks de huisartsenpraktijk. De diabetescontroles en het hypertensiespreekuur zijn bij uitstek momenten om de leefstijl ter sprake te brengen. Terugval blijft altijd mogelijk en kan op deze manier vroegtijdig gesignaleerd en opgevangen worden. Voor deelnemers met een hoog risico op diabetes zal de zorgstandaard richting moeten geven over het follow-up tracjet binnen de reguliere zorg. 1.13 Eigen verantwoordelijkheid van de deelnemer. De BeweegKuur is er op gericht om deelnemers naar een zeker niveau van functioneren/gezonde leefstijl te brengen, waarvan bekend is dat daardoor daadwerkelijk gezondheidswinst behaald wordt. Gedurende de BeweegKuur, maar ook daarna, staat de eigen verantwoordelijkheid van de deelnemer centraal. In het algemeen kan daarbij gesteld worden dat de bereidheid van de deelnemer om mee te werken in ieder geval noodzakelijk en derhalve een belangrijke voorwaarde voor succes is. De BeweegKuur is geen eindeloos traject maar dient duidelijk voorzien te zijn van een begin en een eind. De BeweegKuur duurt daarom ook niet langer dan een jaar. Na dit jaar kan het borgen van de verandering in leefstijl plaatsvinden tijdens de follow-up momenten in de reguliere zorg. Ook in dit traject na afloop van de BeweegKuur is het de eigen verantwoordelijkheid van de deelnemer om het behaalde niveau te onderhouden. 10

Figuur 1 Stroomdiagram BeweegKuur TRAJECT Signalering en oriëntatie Stap 1. Intake en doorverwijzing Zorgverlener 1 e /2 e LIJN: o.a. Internist / Diabetoloog / Revalidatiearts / Verpleeghuisarts / Diabetesverpleegkundige / Diëtist Huisartsenzorg Praktijkondersteuner Doktersassistent Fysiotherapeut via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie Stap 2. Begeleiding en coaching in het beweegprogramma & dietetiek Diëtist Intake bij diëtist (Check-up / Voedingsplan / Voedingsadviezen ) Leefstijladviseur in de huisartsenzorg 1) Intake t.a.v. Motivatie 2) Bepaling beweegprogramma en opstellen Beweegplan (bij Zelfstandig Beweegprogramma) 3) Doorverwijzing diëtist en indien nodig fysiotherapeut (bij Opstart- of Begeleid Beweegprogramma) 4) Coaching en begeleiding 5) Coördinatie alle beweegprogramma s en groepsbijeenkomsten betreffende voeding Fysiotherapeut 1) Intake/Screening 2) Lichamelijk onderzoek 3) Opstellen BeweegPlan Diëtist Groepsvoorlichting II) Opstartprogramma Fysiotherapeut 1) doet intake 2) stelt Beweegplan op 3) begeleidt de deelnemer naar bewegen in lokaal, groepsgewijs aanbod middels follow-up III) Begeleid Beweegprogramma Fysiotherapeut 1) doet intake 2) stelt Beweegplan op 3) begeleidt de deelnemer, via groepstraining, in zijn praktijk 4) begeleidt de deelnemer naar bewegen in lokaal, groepsgewijs aanbod middels follow-up Stap 3. Einde Beweegkuur/ followup in reguliere zorg I) Zelfstandig beweegprogramma o.a. fitnesscentra, sportief wandelvereniging/atletiekvereniging, nordic walking, MBvO, sportvereniging, recreatief bewegen (bijv. zwemmen, fietsen, wandelen etc) 11

2. De BeweegKuur: Trajectbeschrijving Algemeen De BeweegKuur is een specifieke leefstijlinterventie voor deelnemers met diabetes type 2 of een gestoord nuchtere glucose. Het doel van de BeweegKuur is het veranderen en laten beklijven van een gezondere leefstijl (het beweeg- en voedingsgedrag) van deze deelnemersgroep. Onderzoek toont aan dat door een gezondere leefstijl positieve effecten behaald kunnen worden in termen van gezondheidswinst. Traject In dit hoofdstuk wordt de inhoud van de BeweegKuur, de in-, door- en uitstroom weergegeven. Bij iedere stap zijn een of meerdere professionals uit de zorgketen betrokken. De aanlooproute naar de BeweegKuur zal plaatsvinden binnen de reguliere zorg. Het preventieconsult zoals dat momenteel ontwikkeld wordt door het NHG en de routeplanner van de NDF zijn waarschijnlijk de belangrijkste methode waarmee deelnemers voor de BeweegKuur gesignaleerd worden. Naast het preventieconsult en de routeplanner sluit de BeweegKuur ook aan bij de wijze van signalering en oriëntatie zoals beschreven in relevante richtlijnen (diabetes Mellitus type 2, cardiovasculair risicomanagement, en CBO richtlijnen? ) Hieronder worden de vervolg stappen van intake; doorverwijzing; begeleiding en coaching; waarborgen continuïteit gezonde leefstijl, kort toegelicht. 12

Stap 1: Intake en doorverwijzing naar de leefstijladviseur Doel: Vaststellen of deelnemer in aanmerking komt voor de BeweegKuur. Betrokken disciplines: Huisarts, leefstijladviseur, fysiotherapeut (bij instroom via DTF) Benodigde instrumenten: - Recept BeweegKuur - Formulier Beweegscore - Medische verwijsbrief deelnemer - BeweegKuurfolder Zet uzelf in beweging! Informatie voor mensen met (een hoog risico op) diabetes type 2 De deelnemer is doorverwezen naar de huisarts omdat hij (een hoog risico op) diabetes type 2 heeft en een inactieve leefstijl. De huisarts beoordeelt de in- en exclusiecriteria voor de BeweegKuur: Inclusiecriteria BeweegKuur 1. Mensen met een gestoorde glucosetolerantie (en daardoor verhoogde kans op diabetes type 2): Een nuchtere glucosewaarde (in capillair volbloed) hoger dan of gelijk aan 5.6 maar lager dan of gelijk aan 6 mmol/l ( 5.6-6). Of een nuchter plasma glucose hoger of gelijk aan 6.1 mmol/l en lager dan 6.9 mmol/l ( 6.1-6.9) 2. Mensen met diabetes type 2 De onderstaande criteria gelden voor alle deelnemers aan de BeweegKuur: 1. Gemotiveerd voor gedragsverandering 2. Een inactieve leefstijl (niet voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op tenminste vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week) Exclusiecriteria BeweegKuur De BeweegKuur is niet bedoeld voor mensen met: Diabetes type 2 met drie of meer diabetes complicaties die het normaal functioneren beperken (hart-/vaatziekten, nefropathie, retinopathie, neuropathie, diabetische ulcus) Diabetes type 2 met ernstige polyfarmacie >5 therapeutische klasses (chronisch gebruik van meer dan 5 geneesmiddelen in 1 jaar. Chronisch gebruik wordt gedefinieerd als: 3 of meer voorschriften per ATC5-code verstrekt in het afgelopen jaar, waarvan tenminste 1 voorschrift in het laatste halfjaar.) Diabetes type 2 met hypertensie systolische bloeddruk > 180 mmhg Ernstige inspanningsbeperking (< 70% van de verwachte inspanningscapaciteit: de VO2max (L/min) Beperkingen die deelname aan de BeweegKuur onmogelijk maken (op inschatting van de huisarts). Denk hierbij aan: - Lichamelijke beperkingen en bewegingsgerelateerde klachten - Psychische beperkingen (bijvoorbeeld n.a.v. psychiatrische voorgeschiedenis) 13

Mensen die geëxcludeerd worden voor de BeweegKuur kunnen eventueel later, na behandeling van de contra-indicatie (in bijvoorbeeld de tweedelijn of een intensieve gecombineerde leefstijlinterventie), alsnog instromen in de BeweegKuur. Op grond van bovenstaande beslist de huisarts of de deelnemer in aanmerking komt voor de BeweegKuur. Indien dit het geval is, bepaalt de huisarts vervolgens of de deelnemer in aanmerking komt voor een inspannings-ecg. In het kader van deelnemerveiligheid is voor enkele deelnemergroepen de afname van een inspannings-ecg noodzakelijk alvorens te starten met de BeweegKuur. Met de resultaten van het inspannings-ecg is het tevens mogelijk een beter op maat gemaakt beweegplan voor de deelnemer op te stellen. Deze groepen worden geselecteerd aan de hand van de volgende criteria (op basis van het American College of Sports Medicine ; 2000): - Deelnemers met diabetes type 2. - Deelnemers die voldoen aan één of meerdere van de volgende voorwaarden: a. ouderen (mannen 45 jaar, vrouwen 55) b. mensen met 1 hoofdtekenen van hart/vaatziekten (zie tabel 1) c. mensen met 2 risicofactoren voor hart/vaatziekten (zie tabel 2) d. mensen die bekend zijn met coronaire hartaandoeningen, longaandoeningen of andere metabole aandoeningen Tabel 1 Hoofdtekenen voor hart/vaatziekten Tekenen hart-/vaatziekten: Duizeligheid of flauwvallen Kortademigheid in rust of bij matige inspanning Pijn op de borst of andere pijnen die veroorzaakt kunnen worden door ischaemie Enkeloedeem Orthopneu of nachtelijke kortademigheid Hartkloppingen of tachycardie Abnormale moeheid/kortademigheid bij normale activiteiten Hartruis Claudicatio intermittens Tabel 2 Risicofactoren voor hart/vaatziekten (NHG standaard Cardiovasculair Risico Management, 2006) Risicofactor: Kenmerken: Erfelijke aanleg Indien vader, moeder, broer of zus voor het 60e levensjaar een HVZ heeft gekregen. Roken mannen 50 jaar die roken of vrouwen 55 jaar die roken Hypertensie Graad 1 Systolische bloeddruk 140 (meerdere malen gemeten) Hypercholesterolemie TC > 6.5 mmol/l Verhoogde nuchtere Nuchter bloedglucose > 6.1 mmol/l (plasma) bloedglucosewaarde Obesitas BMI 30 of buikomvang 102cm (m), 88cm (v) Slecht voedings- en beweegpatroon Personen die niet deelnemen aan regelmatige trainingen of niet aan de NNGB voldoen Een uitzondering wordt gemaakt voor mensen die uitsluitend aan bovenstaande criteria a. (ouderen (mannen 45 jaar, vrouwen 55) en b. (mensen met 1 hoofdtekenen van hart/vaatziekten) voldoen én die uitsluitend aan matig intensieve beweegactiviteiten (< 6 MET) deel gaan nemen. Zij voldoen dus niet aan een van de andere criteria en gaan geen intensieve beweegactiviteiten uitvoeren. Deze groept hoeft geen inspannings-ecg te ondergaan. 14

In dit kader dient opgemerkt te worden dat door de aard van bijvoorbeeld een atherosclerotisch proces het onmogelijk is om door middel van een inspannings-ecg risico's volledig uit te sluiten. De huisarts verwijst, indien nodig, de deelnemer voor het maken van een inspannings-ecg. Hij schrijft het recept BeweegKuur uit en verwijst de deelnemer door naar de leefstijladviseur. Instroom via DTF Voor instroom via DTF wordt verwezen naar de beschrijving hiervan in 1.6 (de BeweegKuur op hoofdlijnen: instroom). 15

Figuur 2: Stroomdiagram huisarts 1. Heeft deze deelnemer diabetes type 2, IFG, een BMI tussen 25-30 i.c.m. grote buikomvang of co-morbiditeit of een BMI 30-35 zonder comorbiditeit (ongeacht buikomvang)? Nee De deelnemer komt niet in aanmerking voor de BeweegKuur Ja Is nu het geschikte moment om de BeweegKuur toe te passen? Ja 2. Is de deelnemer zich bewust van de risico s en de (eventuele) gevolgen daarvan? Nee Nee Kom erop terug op een geschikter tijdstip Stimuleer de deelnemer om de link te leggen tussen leefstijl, eventuele huidige klachten en andere gezondheidrisico s. Leg uit dat gezond eten, bewegen en een paar kilo minder (5-10%) al belangrijke gezondheidswinst opleveren. Gebruik ter ondersteuning brochure deelnemersbrief en / of BeweegKuur-folders. Ga door met stap 3 als de deelnemer zich bewust is van zijn ongezonde leefstijl (eventueel in een volgend Ja 3. Bespreek de Beweegscore. Is de deelnemer onvoldoende actief en wil hij energie steken in het verbeteren van zijn leefstijl? Nee Inventariseer en vindt met de deelnemer oplossingen waarvoor de deelnemer wel gemotiveerd is. Leg uit dat zelfs kleine veranderingen in voeding en bewegen veel winst kunnen opleveren. Geef aan dat de deelnemer voor hulp altijd terecht kan bij bijvoorbeeld huisarts, praktijkondersteuner, diëtist of fysiotherapeut. Spreek af om er in een volgend consult op terug te komen. Steek pas energie in de behandeling Ja 4. Wil de deelnemer hulp vanuit de huisartsenzorg? Nee Complimenteer de deelnemer over het feit dat hij/zij aan de slag wil. Geef aan dat de deelnemer voor deskundige hulp altijd terecht kan bij bijvoorbeeld huisarts, praktijkondersteuner, fysiotherapeut of diëtist. Vraag in vervolgconsulten hoe het gaat. Ja 5. Voldoet de deelnemer aan één van de exclusiecriteria? Ja Behandel de deelnemer eerst voor de contra indicatie. Kijk of er mogelijkheden zijn deze te veranderen, eventueel met behulp van andere disciplines, om in een later stadium inclusie alsnog mogelijk te maken Nee 6. Komt de deelnemer in aanmerking voor een inspannings-ecg? Ja Verwijs de deelnemer voor een inspannings-ecg Nee 10. Uitschrijven recept BeweegKuur en doorverwijzen naar leefstijladviseur voor begeleiding 1.13.1.1.1.1 16

Stap 2: Begeleiding en coaching Doel: Deelnemer in laten stromen in passend beweeg- en voedingsprogramma en begeleiden en coachen bij leefstijlverandering. Betrokken disciplines: Leefstijladviseur, diëtist, fysiotherapeut, sport- en beweegbegeleider. Benodigde instrumenten: - Formulier Beweegscore - Vragenlijst Beweeggedrag - ICF BeweegKuur - Logboek BeweegKuur - Verwijsbrief naar diëtist / fysiotherapeut - Uitleen exemplaren stappenteller Anamnese en vaststellen beweeg- / voedingsprogramma In het 1 e consult dient de leefstijladviseur het gezondheidsprofiel van de deelnemer in beeld te brengen. Hiervoor wordt het beweeggedrag, het cardiovasculair risicoprofiel en de ICF BeweegKuur in kaart gebracht. Deze gegevens bepalen mede de indicatie voor het vervolgtraject. Voor de verdere indicatiestelling in de BeweegKuur is het noodzakelijk dat de leefstijladviseur de criteria beoordeelt om de deelnemer naar het juiste beweeg- en voedingsprogramma door te verwijzen. Indien de deelnemer via DTF ingestroomd is, wordt een andere procedure met betrekking tot de indicatiestelling gevolgd. Deze wordt beschreven in hoofdstuk 1.6, instroom (de BeweegKuur op hoofdlijnen). Vaststellen Beweegprogramma Voor het vaststellen van het juiste beweegprogramma voor de deelnemer dient de leefstijladviseur de onderstaande criteria te door lopen: 1. Aanwezigheid van inspanningsbeperkingen (gemeten inspanningscapaciteit is kleiner dan de verwachtte capaciteit) volgens inspannings-ecg - Inspanningscapaciteit tussen 90-100% van verwachte capaciteit VO2Max (L/min) - Inspanningscapaciteit < 90% van verwachte capaciteit VO2Max (L/min) 2. Aanwezigheid nevenpathologie Hieronder vallen: - Suboptimaal behandelde type 2 diabetes deelnemer (HbA1c 7% en / of RR > 140/90 mmhg en /of bijwerkingen van de medicatie) - COPD (GOLD stadium 2) - Een cardiovasculair event of interventie (dotterbehandeling (CABG), hartinfarct, herseninfarct, pacemaker) 3. Aanwezigheid van bewegingsgerelateerde klachten Hieronder vallen: - Beperkte mobiliteit ten gevolge van gewrichtsklachten (denk hierbij aan nek, schouder-, rug of heupklachten) - Eerdere pees- of gewrichtsklachten zoals tendinopathieën en gewrichtsontstekingen

- Gebruik van niet- steroïde anti-inflammatoire medicatie (NSAID s) in de afgelopen maand 4. Aanwezigheid startdrempel: Ondanks voldoende fysieke mogelijkheden weerhoudt een startdrempel de deelnemer ervan om zelfstandig te gaan bewegen. Hij heeft daarvoor als het ware een extra steuntje in de rug nodig. De leefstijladviseur kan een startdrempel achterhalen door gebruik te maken van de vragenlijst Beweeggedrag en de ICF BeweegKuur. Aspecten die kunnen duiden op een startdrempel zijn bijvoorbeeld: - Weinig ervaring met bewegen - Niet weten hoe zelfstandig bewegen aangepakt moet worden - Een gebrek aan kennis over bewegen (en/of diabetes type 2) - Een gebrek aan inzicht en vertrouwen in eigen mogelijkheden - Klachten die bewegen gevoelsmatig lastig maken (bijv. ongecontroleerd urineverlies) Indien geen van bovenstaande criteria 1 t/m 4 van toepassing zijn, start de deelnemer in het zelfstandig beweegprogramma. Als er sprake is van een inspanningscapaciteit tussen 90 en 100% van de verwachte inspanningscapaciteit (criteria 1) en/of een startdrempel (criteria 4), wordt begonnen in het opstartprogramma. Bij aanwezigheid van een inspanningscapaciteit kleiner dan 90% van de verwachte inspanningscapaciteit VO2Max (L/min) (criteria 1) en/of nevenpathologie (criteria 2) en/of bewegingsgerelateerde klachten (criteria 3) gaat de deelnemer starten in het begeleid beweegprogramma. Tabel 3 Criteria voor indicatiestelling beweegprogramma Criteria die van toepassing zijn: Geen van bovenstaande criteria 1 t/m 4 zijn van toepassing Aanwezigheid van één of meer van de volgende criteria: - startdrempel - inspanningscapaciteit 90-100% van verwachte capaciteit VO2Max (L/min) Aanwezigheid van één of meer van de volgende criteria: - inspanningscapaciteit < 90% van verwachte capaciteit VO2Max (L/min) - nevenpathologie - bewegingsgerelateerde klachten Te starten beweegprogramma: Zelfstandig Beweegprogramma Opstartprogramma Begeleid Beweegprogramma Drie beweegprogramma s Na het bepalen van het beweegprogramma en de eventuele doorverwijzing die hieruit volgt, wordt er voor elke individuele deelnemer een Beweegplan op maat ontwikkeld. Bewegen in het zelfstandig beweegprogramma betekent zelfstandig bewegen binnen het reguliere circuit (bewegen in het dagelijkse leven en/of bij lokale bewegingsbegeleiders). De leefstijladviseur stelt het beweegplan op. In het opstartprogramma stelt de fysiotherapeut het beweegplan op en begeleidt de deelnemer bij het zelfstandig bewegen in het lokale sport- en beweegaanbod. Indien mogelijk kan de fysiotherapeut de deelnemer doorverwijzen naar een deskundige sport- en

bewegingsbegeleider. De fysiotherapeut heeft consulten tot zijn beschikking om de deelnemer op de juiste manier te begeleiden in dit programma. In het begeleid beweegprogramma gaat de deelnemer bewegen in een kleine groep bij de fysiotherapeut voor een periode van 12 weken. Eventuele verlenging van 4 weken is mogelijk aan de hand van speciale criteria (zie hoofdstuk 3). De fysiotherapeut stelt het beweegplan voor de deelnemer op zodat de deelnemer ook naast de groepstraining bij de fysiotherapeut (afbouwend programma), zelfstandig moet bewegen. Middels follow-up contacten begeleidt de fysiotherapeut de deelnemer naar zelfstandig bewegen in het dagelijkse leven en het lokale sport- en beweegaanbod. Ongeacht welk beweegprogramma de deelnemer volgt, vinden begeleidingsconsulten bij de leefstijladviseur plaats. Bij het opstellen van het beweegplan wordt nadrukkelijk rekening gehouden met de beweegactiviteiten die de deelnemer uit kan én wil voeren. In het zelfstandig beweegprogramma en het opstartprogramma start de deelnemer direct met deze zelfgekozen beweegactiviteiten. In het begeleid beweegprogramma wordt hij begeleid bij het toewerken naar de gewenste beweegvormen. De programma s dienen gericht te zijn op gedragsverandering en te bestaan uit: - inzicht geven in de mogelijkheden om te bewegen - empowerment en versterken self-efficacy - optrainen belasting en belastbaarheid - leren plezier te hebben in bewegen - zoveel mogelijk groepsgewijze activiteiten Voor een uitgebreidere beschrijving van de programma s zie hoofdstuk 3. Voedingsprogramma: De leefstijladviseur verwijst elke deelnemer in de BeweegKuur (ongeacht het te volgen beweegprogramma) door naar de diëtist voor een individueel consult. Daarin wordt een individueel behandelplan opgesteld, voedingsadviezen gegeven en groepsvoorlichting in de BeweegKuur besproken. Deze groepsvoorlichting bestaat in principe uit vijf bijeenkomsten. Na 2 maanden vindt een evaluatie plaats (consult bij leefstijladviseur); zit deelnemer op lijn der verwachting (gestelde doel te behalen na 1 jaar)? Indien dit niet het geval is, wordt de deelnemer terugverwezen naar diëtist voor een individueel consult. Leefstijladviseur blijft vast aanspreekpunt Ongeacht het programma waarin de deelnemer terecht komt, houdt hij regelmatig contact met de leefstijladviseur. Dit is nodig voor de bestendiging van de gedragsverandering. De leefstijladviseur verleent follow-up op het programma dat de deelnemer doorloopt en bespreekt de eventuele noodzaak tot het aanpassen van de medicatie aan het veranderende voeding- en beweeggedrag. De leefstijladviseur, fysiotherapeut en diëtist spelen gezamenlijk een belangrijke rol in de coaching en begeleiding bij het proces van gedragsverandering naar een actieve en gezonde leefstijl. Daarbij wijzen zij de deelnemer op de eigen verantwoordelijkheid voor het slagen van de BeweegKuur. Van de deelnemer wordt verwacht actief deel te nemen en de regie in eigen handen te nemen. Terugvalpreventie Terugvalpreventie is een belangrijk onderdeel van de gezamenlijke begeleiding door de leefstijladviseur, de fysiotherapeut en de diëtist. Het draagt bij aan het borgen van het effect van de begeleiding/behandeling. De kans wordt vergroot dat de deelnemer bij terugval in beweeggedrag of voedingsgedrag en motivatie adequaat reageert op de begeleiding van de betreffende professional en daarmee een volledige terugval weet te voorkomen, dan wel te bekorten.

Figuur 3: Indicatiestelling Beweeg- en voedingsprogramma Is de deelnemer goed gemotiveerd om zijn leefstijl aan te passen? ja Nee Er wordt niet voldaan aan de inclusiecriteria voor de BeweegKuur Breng het gezondheids- / deelnemerenprofiel in kaart op basis van beweeggedrag, cardiovasculair risicoprofiel, ICP BeweegKuur Beoordeel de volgende vier criteria Beweegprogramma: 1. Is er sprake van een inspanningsbeperking? 2. Is er sprake van nevenpathologie? 3. Is er sprake van bewegingsgerelateerde klachten? 4. is er sprake van een startdrempel? Voedingsprogramma: Verwijs de deelnemer door voor een individueel consult naar de diëtist (geef indien gewenst het eetdagboek mee) Géén van de 4 criteria van toepassing - startdrempel én/of - inspanningsbeperking van 90% tot 100% van verwacht Eén of meer van de volgende van toepassing: - Inspanningsbeperking < 90% van verwacht - Nevenpathologie - Bewegingsgerelateerde Individueel consult bij de diëtist in combinatie met groepsvoorlichting Verwijs naar fysiotherapeut: Beweegprogramma 2: Opstart Beweegprogramma Verwijs naar fysiotherapeut: Beweegprogramma 3: Begeleid Beweegprogramma Leefstijladviseur: Geef voedingsadvies op basis van de richtlijnen Goede Voeding, sluit aan bij voedingsadvisering van diëtist. Start Beweegprogramma 1: Zelfstandig Beweegprogramma Evalueer na 3 weken de indicatiestelling. Indien nodig: - Switchen van beweegprogramma (i.o.m. fysiotherapeut) Evalueer na 2 maanden de indicatiestelling. Indien nodig: - Verwijs de deelnemers voor een individueel consult terug naar de diëtist - Overleg met diëtist en huisarts voor een ander behandeltraject naast de BeweegKuur of uitstroom van de BeweegKuur

Stap 3: Waarborgen continuïteit van bewegen in regulier aanbod, einde BeweegKuur Doel: Blijven bewegen in regulier beweegaanbod en terugvalpreventie Betrokken disciplines: Leefstijladviseur, huisarts, praktijkondersteuner en aanbieders van regulier beweegaanbod Benodigde instrumenten: - Sociale kaart - Logboek BeweegKuur De BeweegKuur duurt maximaal één jaar; in deze periode moet het mogelijk zijn gedrag te veranderen en tevens voorwaarden te scheppen voor gedragsbehoud. Deelnemers die zichtbaar een jaar lang lichamelijk actiever zijn en gezonder eten, zijn vaak zo intrinsiek gemotiveerd dat zij ook zonder begeleiding (groepsgewijs) blijven bewegen. Na 12 maanden zal de begeleiding binnen de BeweegKuur daarom gestopt worden. Zoals al genoemd is terugvalpreventie een belangrijk instrument om het effect van de begeleiding/ behandeling te borgen. Met name in het traject na afloop van de BeweegKuur is het daarom van belang dat de leefstijladviseur, praktijkondersteuner en huisarts de leefstijlverandering (beweeg- én eetgedrag) op de agenda blijven zetten en daarmee blijven monitoren. Consulten en in het bijzonder de diabetescontroles zijn bij uitstek momenten om dit te doen. Terugval blijft altijd mogelijk en kan zo vroegtijdig gesignaleerd en opgevangen worden.

3. Het beweeg- en voedingsprogramma in de BeweegKuur Het doel van de BeweegKuur is het realiseren van gezondheidswinst door middel van meer bewegen, een gezonde voeding en het laten beklijven van de aangepaste leefstijl door gedragsverandering. Na een jaar begeleiding in de BeweegKuur wordt gestreefd naar een gewichtsreductie van 5%. In het jaar na de BeweegKuur dient binnen de reguliere zorg deze gewichtsreductie gehandhaafd te worden. In de BeweegKuur kunnen de deelnemers in verschillende programma s starten met bewegen. De leefstijladviseur (eventueel in overleg met de fysiotherapeut bij instroom via DTF, zie hoofdstuk 1.69) bepaalt tijdens het intakegesprek in welk programma de deelnemer instroomt. Binnen elk programma wordt vervolgens een plan op maat en specifieke doelen voor elke deelnemer opgesteld. Deze doelen worden gekozen op basis van de fysieke gezondheidsparameters en wensen van de deelnemer (zoals zelfstandig bewegen, afvallen, bloeddruk verlagen). Door middel van het vaststellen van persoonlijke doelen ontstaat een programma op maat. Ook na beëindiging van de BeweegKuur blijven de doelen op de agenda staan in de reguliere (diabetes)zorg. Drie beweegprogramma's Doel beweegprogramma Het beweegprogramma is gericht op verantwoord, gezond, plezierig en zelfstandig bewegen en het aannemen van een actieve leefstijl. Daarbij wordt het ondersteunen en handhaven van gewichtsverlies én verbeteren van lichamelijke fitheid door het verhogen van de fysieke activiteit nagestreefd. Beweegdosis Middels bewegen worden de gestelde doelen nagestreefd. De Beweegdosis geeft de hoeveelheid beweging aan die verricht dient te worden. Deze dosis bedraagt 1200-2000 kilocalorieën per week. Belangrijk hierbij is dat 1200 kcal/wk een minimaal en 2000 kcal/wk een optimaal energieverbruik is om gezondheidseffect te behalen. De Beweegdosis hoeft niet onmiddellijk na het starten met de BeweegKuur behaald te worden. Een geleidelijke opbouw naar deze dosis is vaak effectiever om deelnemers zonder problemen naar een blijvend hoger energieverbruik te loodsen. Beweegplan Door de keuze voor een beweegprogramma is de mate van begeleiding die een deelnemer nodig heeft vastgesteld. Door middel van het Beweegplan wordt een individueel, op maat gemaakt plan opgesteld waarin de doelstellingen, Beweegdosis en uit te voeren beweegactiviteiten beschreven worden. In de handleidingen voor de leefstijladviseur en de fysiotherapeut wordt meer in detail toegelicht hoe het Beweegplan opgesteld wordt. De volgende programma s worden onderscheiden: 1. Zelfstandig Beweegprogramma Het programma bestaat uit 8 consulten bij de leefstijladviseur. Tijdens de intake wordt het Beweeggedrag, het cardiovasculair risico profiel en deelnemerspecifieke informatie op basis van ICF in kaart gebracht. Daarnaast worden mogelijke beweegactiviteiten en voorkeuren van 22

de deelnemer besproken. Op basis hiervan maakt de leefstijladviseur een Beweegplan, dat in het tweede consult besproken wordt. Vervolgens wordt de deelnemer in zes gesprekken (na 2, 4, 8, 16, 32 en 52 weken) begeleid bij het omgaan met belemmerende of beperkende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. De activiteiten voor het Beweegplan worden in overleg met de deelnemer gezocht en gevonden in het algemeen dagelijks leven (ADL) en in aansluiting met het lokale beweegaanbod. Daarbij wordt, indien de deelnemer dit zelf ook wil, zo veel mogelijk aansluiting gezocht bij groepsactiviteiten. De begeleiding op het gebied van voeding wordt verzorgd door een diëtist. De leefstijladviseur verleent follow-up op de behandeling van de diëtist. Daarnaast worden groepsbijeenkomsten over voeding geïnitieerd voor alle deelnemers aan de BeweegKuur binnen een praktijk. Ook wordt contact gelegd met lokale sport- en beweegaanbieders om een passend beweegaanbod te vinden c.q. zelf te organiseren. 2. Opstartprogramma Het opstartprogramma bestaat uit een combinatie van coaching door de leefstijladviseur (6 consulten) en een opstartprogramma door de fysiotherapeut (6 beweegconsulten, mogelijk groepsgewijs). In dit programma wordt er een eigen bijdrage van 15, - gevraagd van de deelnemer. Na de intake bij de leefstijladviseur en indicatiestelling voor het opstartprogramma, krijgt de deelnemer een intakegesprek bij de fysiotherapeut. De fysiotherapeut inventariseert de startdrempels en onderzoekt op welke wijze de deelnemer hierbij geholpen kan worden. Doel van dit programma bestaat uit het wegnemen van startdrempels en het bespoedigen van zelfstandige beweegparticipatie in het ADL en het lokale aanbod. De fysiotherapeut stelt het beweegplan op en legt dit uit in het 2 e consult. Vervolgens begeleidt de fysiotherapeut de deelnemer in 4 consulten bij de uitvoering van het Beweegplan en bij het starten met zelfstandig sporten. Deze begeleiding dient zoveel mogelijk plaats te vinden aansluitend aan de beweegactiviteit, dus in het lokale aanbod. Hierbij wordt zo veel mogelijk aansluiting gezocht bij groepsactiviteiten. Na de opstartfase met hulp van de fysiotherapeut vindt verdere begeleiding plaats door de leefstijladviseur. Zij begeleidt de deelnemer vervolgens in 5 consulten bij het omgaan met belemmerende of beperkende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. Ook in dit programma worden er (groepsgewijze) voedingsadviezen door een diëtist gegeven. De leefstijladviseur verleent follow-up op de behandeling van de diëtist (analoog aan programma 1). 3. Begeleid Beweegprogramma Dit programma bestaat uit een combinatie van coaching door de leefstijladviseur (5 consulten) en bewegen onder begeleiding van een fysiotherapeut. Het traject bij de fysiotherapeut is uitgebreider dan bij het Opstartprogramma en duurt 12 weken. De eigen bijdrage die van de deelnemer gevraagd wordt is in dit programma dan ook hoger: 45,-. Na de intake bij de leefstijladviseur en indicatiestelling voor het Begeleid Beweegprogramma, krijgt de deelnemer een intakegesprek bij de fysiotherapeut. Ook in dit programma stelt de fysiotherapeut het Beweegplan op. Bij aanvang begeleidt de fysiotherapeut de deelnemer individueel waarna gestart wordt met een programma van 3 x per week groepsgewijs trainen bij de fysiotherapeut (indien de belastbaarheid van de deelnemer dit toelaat). De frequentie wordt geleidelijk afgebouwd naar 2 x per week waarbij de deelnemer begint met sporten in het lokale (zo veel mogelijk groepsgewijze) beweegaanbod. Ook in dit programma is het primaire doel om de deelnemer te begeleiden naar het zelfstandig bewegen. 23

Na 12 weken vindt er uitstroom plaats naar het lokale sportaanbod tenzij: - het primaire doel (verantwoord en gezond zelfstandig bewegen) niet behaald is; - de deelnemer niet weet hoe hij het primaire doel op korte termijn op eigen kracht kan gaan behalen; - verwacht wordt dat de deelnemer door middel van 4 weken verlenging de bovenstaande 2 punten wel kan bereiken. In een of meer van deze situaties wordt het bewegen bij de fysiotherapeut verlengd met 4 weken. De eigen bijdrage wordt in dat geval met 15,- verhoogd tot in totaal 60,-. Om zelfstandig te kunnen gaan bewegen dient: - de deelnemer over voldoende grondmotorische eigenschappen (uithoudingsvermogen / kracht / balans / mobiliteit / reactievermogen) te beschikken om de gekozen beweegactiviteiten uit te kunnen voeren - de deelnemer voldoende kennis (van diabetes / training(sopbouw) / blessurepreventie / lokale sport- en bewegingsaanbod) en inzicht in eigen mogelijkheden te hebben om de gekozen beweegactiviteiten uit te kunnen voeren - de medicatie voldoende ingesteld te zijn - de deelnemer naar behoren om te kunnen gaan met niet diabetesgerelateerde nevenpathologie en / of bewegingsgerelateerde klachten De fysiotherapeut dient op basis van zijn competenties te beslissen of een deelnemer voldoet aan bovenstaande criteria. Indien een deelnemer na 12 weken niet zelfstandig kan gaan bewegen maar ook niet in aanmerking komt voor een verlenging van de fysiotherapeutische begeleiding wordt hij terugverwezen naar de leefstijladviseur. Zij bekijkt dan in overleg met de deelnemer hoe zijn leefstijl zoveel mogelijk geoptimaliseerd kan worden (bijvoorbeeld op gebied van voeding). Na de 12 (of 16) weken bouwt de fysiotherapeut de begeleiding in 2 follow-up momenten af. Voor de nieuwe situatie (zelfstandig bewegen) stelt de fysiotherapeut een nieuw Beweegplan op. Tevens zorgt hij voor een vloeiende overdracht van de deelnemer naar het lokale beweegaanbod. In de afbouwfase bij de fysiotherapeut neemt de leefstijladviseur de begeleiding van de deelnemer geleidelijk over. In 5 consulten (om de 6-8 wkn) begeleidt zij de deelnemer bij het omgaan met belemmerende of beperkende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. Ook in dit programma wordt op dezelfde wijze als in de andere programma's voedingsadvies door een diëtist verstrekt, waarbij de leefstijladviseur de follow-up tijdens de coachingsmomenten verzorgd. Overstappen naar een ander beweegprogramma Na drie weken vindt een evaluatie plaats waarbij beoordeeld wordt of de deelnemer het juiste beweegprogramma volgt. In de praktijk kan het voorkomen dat de deelnemer niet het volledige traject hoeft af te maken. Na overleg tussen leefstijladviseur en fysiotherapeut kan men overstappen naar een ander beweegprogramma. 24