Bennekom, september Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB)

Transcriptie

1 Handleiding Fysiotherapeuten BeweegKuur Een interventie voor de (eerstelijns) zorg om mensen met (een hoog risico op) diabetes type 2 te begeleiden naar een actievere leefstijl. Bennekom, september 2009 Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) P Postbus 64, 6720 AB BENNEKOM T F E info@nisb.nl W W NISB/09/33792/cbt NISB, Bennekom, Niets uit deze uitgave mag zonder uitdrukkelijke toestemming van de auteurs gekopieerd en/of vermenigvuldigd worden.

2 NISB/09/33792/cbt 2

3 Inhoudsopgave Inleiding 4 1. De BeweegKuur op hoofdlijnen 5 2. Functieprofiel Fysiotherapeut binnen de BeweegKuur Instroom via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) Beweegprogramma s van de Beweegkuur 15 4 a. Het Zelfstandig Beweegprogramma 19 4 b. Het Opstartprogramma 21 4 c. Het Begeleid Beweegprogramma Beweegplan Begeleid trainingsprogramma Begeleiding en motiveren Bijlagen 43 Bijlage 1: de Fysiotherapeut in de BeweegKuur 45 Bijlage 2: Functieprofiel van de fysiotherapeut met aanvullende scholing binnen de BeweegKuur 46 Bijlage 3: Testen 50 Bijlage 4: Inspanningsbeperking 52 Bijlage 5: Voorbeeld verwijsbrief BeweegKuur (fysiotherapeut sport- en bewegingsbegeleider) 53 Bijlage 6: Voorbeeld overdrachtbrief BeweegKuur (fysiotherapeut leefstijladviseur) 54 NISB/09/33792/cbt 3

4 Inleiding Voor u ligt de handleiding voor fysiotherapeuten die betrokken zijn bij de uitvoering van de BeweegKuur. De BeweegKuur is een multi-professioneel netwerk, dat een actieve leefstijl van patiënten (met hoog risico op) diabetes type 2 nastreeft. De fysiotherapeut is een belangrijke speler in dit netwerk. In deze handleiding worden de taken van de fysiotherapeut concreet en stapsgewijs uitgewerkt. De hoofdlijnen van de BeweegKuur worden beschreven in hoofdstuk 1. In hoofdstuk 2 wordt aandacht besteedt aan het functieprofiel van de fysiotherapeut die werkzaam is binnen de BeweegKuur. Vervolgens komen achtergronden van bewegen bij diabetes en de beweegprogramma s in de BeweegKuur aan bod in hoofdstuk 3. De taken van de fysiotherapeut met betrekking tot de directe toegankelijkheid fysiotherapie in de BeweegKuur worden beschreven in hoofdstuk 4. De stapsgewijze beschrijving van de taken van de fysiotherapeut in de beweegprogramma s vormt de kern van deze handleiding en is weergegeven in hoofdstukken 5 en 6. De fysiotherapeut stelt in de programma s een Beweegplan en, indien mogelijk, een begeleid trainingsprogramma op voor de patiënt. In hoofdstukken 7 en 8 wordt dit nader toegelicht. Tenslotte gaat hoofdstuk 9 in op motiverende gespreksvoering. Dit zijn technieken die door verschillende professionals gebruikt worden bij de begeleiding van deelnemers aan de BeweegKuur. Deze handleiding beoogt een praktisch en werkbaar document te zijn en is samengesteld op basis van de documenten BeweegKuur en de KNGF-standaard Beweeginterventie bij Diabetes Mellitus type 2. In deze documenten vindt u een uitgebreidere beschrijving van de BeweegKuur en zijn wetenschappelijke onderbouwing ( BeweegKuur ) en een verdere uitdieping van bijvoorbeeld de theoretische achtergronden van bewegen en diabetes, beweegprogramma s en meetinstrumenten (KNGF-standaard). Tevens vindt u in de genoemde documenten relevante literatuurverwijzingen. Wij hopen u met deze handleiding meer houvast te bieden bij de uitvoering van de BeweegKuur. Mocht u naar aanleiding van deze handleiding of uw ervaringen in de praktijk nog vragen of tips hebben, dan kunt u zich richten tot uw ROS-adviseur. Namens het NISB projectteam en alle partners van de BeweegKuur wensen wij u veel succes! NISB/09/33792/cbt 4

5 1. De BeweegKuur op hoofdlijnen Het ministerie van VWS heeft door middel van haar kaderbrief gezondheid en preventie een belangrijke positie gegeven. Deze ambities komen tot uiting in de BeweegKuur. Dit is een interventie gericht op mensen met (een hoog risico op) diabetes type 2. Middels ondersteuning op gebied van met name bewegen en voeding worden patiënten begeleid richting een actieve en gezonde leefstijl. In de BeweegKuur wordt een multidisciplinair team rond de patiënt geformeerd, bestaande uit o.a. een huisarts, leefstijladviseur, fysiotherapeut en diëtist. De BeweegKuur wordt schematisch weergegeven in figuur 1 op blz 10: Algemeen Stroomdiagram BeweegKuur. Doel is om de BeweegKuur per 1 januari 2011 op te nemen in het basispakket van de zorgverzekering. In de periode 2009 t/m 2011 wordt dan ook samen met alle partners gewerkt aan de voorbereiding van landelijke implementatie van de BeweegKuur. Pijlers voor deze landelijke implementatie zijn: (kosten)effectiviteit, uitvoerbaarheid en haalbaarheid In deze beschrijving van de BeweegKuur komen de volgende zaken aan de orde: 1.1 De ontwikkeling van de BeweegKuur 1.2 Inbedding en samenwerking in de ketenzorg 1.3 Lokale samenwerking 1.4 Integraal aandacht voor bewegen, voeding / gewichtbeheersing en gedragsverandering 1.5 Scholing van betrokken professionals 1.6 Instroom 1.7 Inclusiecriteria BeweegKuur 1.8 Exclusiecriteria BeweegKuur 1.9 Doel 1.10 Vaststellen Beweegprogramma 1.11 Begeleidingstraject 1.12 Duur van de BeweegKuur: uitstroom 1.13 Eigen verantwoordelijkheid 1.1 De ontwikkeling van de BeweegKuur De BeweegKuur is het resultaat van een intensief ontwikkeltraject met simultaan aandacht voor zowel de wetenschappelijke inhoud als implementatie in de praktijk. Dit houdt in dat de BeweegKuur evidence- en practice-based ontwikkeld is. De BeweegKuur is gedurende 1 jaar in 7 pilotregio s geïmplementeerd en getest. Het onderzoek naar de implementatie en de werkbaarheid van het protocol is uitgevoerd door de Universiteit Maastricht. De resultaten van het onderzoek van de Universiteit Maastricht zijn bij de inrichting van de definitieve versie van de BeweegKuur meegenomen. 1.2 Inbedding en samenwerking in de ketenzorg De BeweegKuur is een multidisciplinaire interventie. Ze creëert samenhang in beweegactiviteiten, realiseert samenwerking tussen partners in zowel de eerstelijnszorg als de openbare gezondheidszorg en draagt daarmee bij aan de ontwikkeling van een solide (lokale) infrastructuur voor preventie. Goede contacten binnen het multidisciplinaire team zijn belangrijk. De patiënt moet ervaren dat er een team achter hem 1 staat, dat er betrokkenheid is en dat zijn zorgverleners dezelfde doelen nastreven. Het is cruciaal voor therapietrouw dat hulpverleners onderling eenduidige adviezen geven, elkaar ondersteunen, elkaar belangrijk vinden en elkaar kennen. De leefstijladviseur is de spil in de BeweegKuur. Zij is het aanspreekpunt voor de patiënt en schakelt, waar nodig, andere disciplines in zoals de fysiotherapeut, diëtist, maar ook lokale sport- en beweegbegeleiders. De leefstijladviseur 1 Bij verwijzing naar personen wordt als vanzelfsprekend zowel de mannelijke als de vrouwelijke vorm bedoeld. NISB/09/33792/cbt 5

6 faciliteert een eenduidige en vlotte communicatie in dit multidisciplinaire team. Daarnaast draagt de leefstijladviseur zorg voor de coördinatie van de afzonderlijke activiteiten binnen de BeweegKuur en afstemming met activiteiten buiten de keten (of eerstelijnszorg). 1.3 Lokale samenwerking De samenwerking beperkt zich niet tot de verschillende professionals binnen de eerstelijnszorg, maar moet zich vooral ook richten op partners buiten de zorg, zoals lokale sport- en beweegaanbieders, sportraden en gemeenten. Juist door het leggen van een netwerk, een verbinding tussen eerstelijnszorg, welzijn en openbare gezondheidszorg, wordt een structuur neergelegd die de uitvoering van de BeweegKuur ondersteunt en faciliteert. De ROS is, samen met andere lokale partners, verantwoordelijk voor het creëren van deze netwerken op lokaal niveau. 1.4 Integraal aandacht voor bewegen, voeding / gewichtbeheersing en gedragsverandering Binnen de BeweegKuur vindt begeleiding bij het bewegen plaats door middel van een beweegprogramma. Er worden drie programma s onderscheiden die hoofdzakelijk verschillen in de mate van begeleiding die geboden wordt: 1) Zelfstandig Beweegprogramma 2) Opstartprogramma 3) Begeleid Beweegprogramma. In alle programma s vindt er begeleiding van de leefstijladviseur en de diëtist plaats. De fysiotherapeut wordt ingeschakeld in programma s 2 en 3. Naast bewegen heeft het thema voeding een belangrijke rol in de BeweegKuur. Alle deelnemers aan de BeweegKuur worden, aansluitend bij de Zorgstandaard Diabetes en NGH-standaard, aan het begin van het traject doorverwezen naar de diëtist. Een derde pijler in de BeweegKuur is de aandacht voor gedragsverandering. De kuur zal alleen effectief blijken als het gewenste gedrag langdurig wordt volgehouden. Door terugval in gedragsverandering vroegtijdig te signaleren tijdens de consulten bij de leefstijladviseur, diëtist en / of de fysiotherapeut, kan hier tijdig en effectief worden ingegrepen (terugvalpreventie). Binnen de BeweegKuur worden stappen in gedragsverandering goed gemonitord en begeleid. 1.5 Scholing van betrokken professionals De BeweegKuur is een interventie voor een zeer specifieke doelgroep. Het takenpakket van de betrokken professionals bevindt zich hierbij niet alleen op de voor hen bekende werkterreinen (diabeteszorg, voeding, beweging etc.) maar ook op de voor deze doelgroep essentiële andere aspecten als gedragsverandering en achtergrondkennis van diabetes type 2. Voor een succesvolle behandeling van de patiënt binnen de BeweegKuur is het daarom noodzakelijk dat elke betrokken professional aanvullend geschoold is/wordt op het gebied van diabetes type 2 en de BeweegKuur. Voor de benodigde aanvullende beroepstaken zijn (aanvullende) functieprofielen ontwikkeld. 1.6 Instroom Belangrijk kenmerk van de interventie is dat deze wordt ingebed in de eerstelijns gezondheidszorg. Wanneer een patiënt via de huisarts instroomt, bekijkt de huisarts of de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria om in te stromen in de BeweegKuur en verwijst daarna door naar de leefstijladviseur. Soms is het mogelijk om in te stromen via de fysiotherapeut (via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF)). Wanneer een patiënt direct in wil stromen via de fysiotherapeut, vergewist de fysiotherapeut zich eerst bij een patiënt met een chronische ziekte of deze daarvoor adequaat onder behandeling is en verwijst zonodig direct door naar de huisarts. Wanneer de fysiotherapeut niet geschoold is in het aanbieden van de BeweegKuur volgt ook direct een doorverwijzing naar de leefstijladviseur. Indien wel geschoold, stelt de fysiotherapeut voor de patiënt een indicatie voor het type beweegprogramma binnen de BeweegKuur vast. De aanvullend geschoolde fysiotherapeut verwijst de patiënt ook door naar de leefstijladviseur voor het volgen van de overige onderdelen van de BeweegKuur en informeert de leefstijladviseur over de gestelde indicatie voor het te volgen beweegprogramma binnen de BeweegKuur. De leefstijladviseur bepaalt NISB/09/33792/cbt 6

7 op basis van de algemene instroomcriteria of de patiënt in aanmerking komt voor de BeweegKuur, brengt de huisarts op de hoogte van deelname aan de BeweegKuur en stelt ook een indicatie voor het type beweegprogramma vast. Indien de indicatie (van leefstijladviseur én fysiotherapeut) Opstart- of Begeleid Beweegprogramma luidt, kan de patiënt het geïndiceerde beweegprogramma bij de fysiotherapeut volgen. Bij de indicatie Zelfstandig Beweegprogramma blijft de patiënt onder begeleiding bij de leefstijladviseur. Indien de indicatie voor het te volgen beweegprogramma van de leefstijladviseur afwijkt van de gestelde indicatie door de fysiotherapeut, vindt nader overleg plaats. In dit geval stelt de leefstijladviseur uiteindelijk de definitieve indicatie vast. 1.7 Inclusiecriteria BeweegKuur 1. Mensen met een gestoorde glucosetolerantie (en daardoor verhoogde kans op diabetes type 2): - Impaired Glucose Tolerance (IGT): een nuchtere glucosewaarde (in capillair volbloed) hoger dan of gelijk aan 5,6 maar lager dan of gelijk aan 6 mmol/l ( 5.6-6). Of een nuchter plasma glucose hoger of gelijk aan 6.1 mmol/l en lager dan 6.9 mmol/l ( ) - Impaired Fasting Glucose (IFG): een niet nuchtere glucosewaarde hoger dan 7.8 maar lager dan 11 mmol/l (>7.8 - <11.0) 2. Mensen met diabetes type 2 De onderstaande criteria gelden voor alle deelnemers aan de BeweegKuur: 3. Gemotiveerd voor gedragsverandering 4. Een inactieve leefstijl (niet voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op tenminste vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week) 1.8 Exclusiecriteria BeweegKuur - Diabetes type 2 met drie of meer diabetes complicaties die het normaal functioneren beperken (hart-/vaatziekten, nefropathie, retinopathie, neuropathie, diabetische ulcus) - Diabetes type 2 met ernstige polyfarmacie (>5 therapeutische klasses) - Diabetes type 2 met hypertensie graad 3 (RR > 180/110 mmhg) - Ernstige inspanningsbeperking (< 70% van de verwachte inspanningscapaciteit) - Comorbiditeit die deelname aan een beweegprogramma onmogelijk maakt - Cognitief disfunctioneren Mensen die aan de exclusiecriteria voor de BeweegKuur voldoen worden op andere wijze behandeld volgens standaardzorg (eerst bloeddruk verlagen, complicaties behandelen etc.). 1.9 Doel Het doel van de BeweegKuur is het realiseren van gezondheidswinst door middel van meer bewegen en een gezonde voeding voor personen met diabetes type 2 of een hoog risico op diabetes type 2 (gestoord nuchtere glucose of gestoord niet-nuchtere glucose). In de BeweegKuur wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire patiëntendoelen. De primaire doelen gelden voor alle deelnemers. De secundaire doelen worden gekozen op basis van de fysieke gezondheidsparameters en wensen van de patiënt (bijvoorbeeld: ontwikkeling van diabetes tegengaan, middelomtrek verkleinen etc.). Het onderscheid tussen korte en lange termijn doelen maakt het BeweegKuur traject voor zowel professionals als deelnemers inzichtelijker. Door middel van het vaststellen van persoonlijke doelen ontstaat een beweegprogramma op maat. Ook na beëindiging van de BeweegKuur blijven de doelen op de agenda staan in de reguliere diabeteszorg. Primaire doelen op korte en lange termijn: - Verantwoord en gezond zelfstandig bewegen en een actieve, gezonde leefstijl aannemen. NISB/09/33792/cbt 7

8 Secundaire doelen op korte / middellange termijn: - Het verbeteren van beïnvloedbare parameters uit het cardiovasculair risicoprofiel (glucosegehalte, BMI, middelomtrek, bloeddruk, cholesterolgehalte, roken) Secundaire doelen op langere termijn: - Preventie van het ontstaan van diabetes type 2 (bij hoog risico op diabetes type 2) - Het verlagen van de kans op diabetes complicaties 1.10 Vaststellen beweegprogramma Het vaststellen van het soort beweegprogramma waaraan de patiënt gaat deelnemen, gebeurt op basis van de volgende criteria: 1. Aanwezigheid van een startdrempel voor bewegen 2. Aanwezigheid van inspanningsbeperkingen volgens inspannings-ecg (voor het afnemen van een inspannings-ecg zijn criteria opgesteld) 3. Aanwezigheid van nevenpathologie 4. Aanwezigheid van bewegingsgerelateerde klachten Indien geen van bovenstaande criteria 1 t/m 4 van toepassing zijn start de patiënt in het Zelfstandig Beweegprogramma. Als er sprake is van een startdrempel en / of een inspanningsbeperking tussen 90 en 100% van de verwachte inspanningscapaciteit wordt begonnen in het Opstartprogramma. Bij aanwezigheid van een inspanningsbeperking kleiner dan 90% van de verwachte inspanningscapaciteit en / of nevenpathologie en / of bewegingsgerelateerde klachten gaat de patiënt starten in het Begeleid Beweegprogramma Het begeleidingstraject Gedurende de BeweegKuur is de leefstijladviseur het centrale punt waarmee de patiënt regelmatig contact heeft over de voortgang en voor (aanvullende) coaching en begeleiding. De leefstijladviseur stemt af met de huisarts. Afhankelijk van het soort beweegprogramma wordt er bewogen binnen het reguliere, lokale beweegaanbod of (tijdelijk) onder begeleiding van een fysiotherapeut. De fysiotherapeut baseert zijn begeleiding op de KNGF-standaard Beweeginterventie Diabetes Mellitus type 2. Ongeacht het soort beweegprogramma wordt door een diëtist aan elke patiënt voedingsadvies verstrekt. De focus ligt hierbij op de veranderende energiehuishouding als gevolg van bewegen, gewichtsvermindering en/of gewichtsbeheersing. Het dieetadvies wordt gebaseerd op de NDF Voedingsrichtlijnen Diabetes 2006 en de richtlijnen Goede Voeding Binnen de BeweegKuur wordt zo veel mogelijk gestreefd naar groepsvoorlichting op het terrein van voeding en naar beweegactiviteiten in groepsverband. Groepsbegeleiding heeft positieve effecten op de motivatie van deelnemers. Daarnaast spelen groepsdynamica en groepsbinding een belangrijke rol in de uiteindelijke gedragsverandering en gedragsbehoud. De BeweegKuur wordt op maat gemaakt door persoonlijke, secundaire doelen te benoemen en bij de keuze van de te verrichten beweegactiviteiten nauw aan te sluiten bij de wensen van de patiënt. Tevens wordt de hoeveelheid beweging waarnaar gestreefd moet worden voor het behalen van gezondheidswinst (de Beweegdosis) beschreven Duur van de BeweegKuur Bij een duurzame, positieve verbetering van het beweeggedrag en verbetering van het gezondheidsprofiel (aansluitend bij de beweegdoelen), geldt het advies om de begeleiding van de patiënt af te bouwen. Patiënten die zichtbaar een jaar lang lichamelijk actiever zijn, zijn vaak zo intrinsiek gemotiveerd dat zij ook zonder begeleiding blijven bewegen. Definitieve uitstroom vindt plaats na 12 maanden. Het is voor het slagen van het hele traject van belang dat de praktijkondersteuner en huisarts, maar ook de andere betrokken eerstelijnsprofessionals zoals de fysiotherapeut en de diëtist, tijdens de controlebezoeken de gezonde leefstijl van de patiënt telkens op de agenda zetten en daarmee blijven monitoren. Eventuele terugval kan zo vroegtijdig gesignaleerd en opgevangen worden. NISB/09/33792/cbt 8

9 1.13 Eigen verantwoordelijkheid van de patiënt De BeweegKuur is er op gericht om deelnemers naar een zeker niveau van functioneren/actieve leefstijl te brengen, waarvan bekend is dat daardoor het daadwerkelijk risico op het verkrijgen van diabetes ofwel de complicaties van diabetes geminimaliseerd worden. Gedurende het hele traject staat de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt centraal. In het algemeen kan daarbij ook gesteld worden dat de bereidheid van de deelnemer om mee te werken in ieder geval noodzakelijk en derhalve een belangrijke voorwaarde voor succes is. De BeweegKuur is geen eindeloos traject maar dient duidelijk voorzien te zijn van een begin en een eind. De BeweegKuur duurt daarom ook niet langer dan een jaar. Na dit jaar kan het borgen van de verandering in leefstijl plaatsvinden tijdens de follow-up momenten in de reguliere zorg. Ook in dit traject na afloop van de BeweegKuur is het de eigen verantwoordelijkheid van de deelnemer om het behaalde niveau te onderhouden. NISB/09/33792/cbt 9

10 Figuur 1: Algemeen Stroomdiagram BeweegKuur TRAJECT Stap 1. Signalering en oriëntatie Stap 2. Intake en doorverwijzing Zorgverlener 1 e /2 e LIJN: o.a. Internist / Diabetoloog / Revalidatiearts / Verpleeghuisarts / Diabetesverpleegkundige / Diëtist Huisartsenzorg Praktijkondersteuner Doktersassistent Fysiotherapeut via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie Leefstijladviseur in de huisartsenzorg 1) Intake t.a.v. Motivatie 2) Bepaling beweegprogramma en opstellen Beweegplan (bij Zelfstandig Beweegprogramma) 3) Doorverwijzing diëtist en indien nodig fysiotherapeut (bij Opstart- of Begeleid Beweegprogramma) 4) Coaching en begeleiding 5) Coördinatie alle beweegprogramma s en groepsbijeenkomsten betreffende voeding Stap 3. Begeleiding en coaching in het beweegprogramma & dietetiek Diëtist Behandeltraject bij diëtist (Checkup / Voedingsadviezen / groepsvoorlichting) Fysiotherapeut 1) Intake/Screening 2) Lichamelijk onderzoek 3) Opstellen BeweegPlan II) Opstartprogramma Fysiotherapeut 1) doet intake 2) stelt Beweegplan op 3) begeleidt de patiënt naar bewegen in lokaal, groepsgewijs aanbod middels follow-up III) Begeleid Beweegprogramma Fysiotherapeut 1) doet intake 2) stelt Beweegplan op 3) begeleidt de patiënt, via groepstraining, in zijn praktijk 4) begeleidt de patiënt naar bewegen in lokaal, groepsgewijs aanbod middels follow-up Stap 4. Einde Beweegkuur/ followup in reguliere zorg I) Zelfstandig beweegprogramma o.a. fitnesscentra, sportief wandelvereniging/atletiekvereniging, nordic walking, MBvO, sportvereniging, recreatief bewegen (bijv. zwemmen, fietsen, wandelen etc) 10

11 2. Functieprofiel Fysiotherapeut binnen de BeweegKuur Voor de uitvoering van beweeginterventies voor chronisch zieken zijn door het KNGF vijf KNGF-Standaard Beweeginterventies voor chronische aandoeningen opgesteld. Fysiotherapeuten die beweegprogramma s voor deze doelgroepen willen aanbieden en uitvoeren, dienen hiervoor aanvullend geschoold te zijn. De KNGF-standaard is uitgangspunt voor de inhoud van deze scholingen. Een van de beweeginterventies is de Beweeginterventie Diabetes Mellitus type 2. Fysiotherapeuten die beweegprogramma s van de BeweegKuur willen uitvoeren dienen aanvullend geschoold te zijn en kennis te hebben genomen van de KNGF standaard Beweeginterventie Diabetes Mellitus type 2. We spreken derhalve binnen de BeweegKuur over fysiotherapeuten met aanvullende scholing. Voor deze professional is een specifiek functieprofiel ontwikkeld (zie bijlage 2). Plaats van de fysiotherapeut in de BeweegKuur De fysiotherapeut werkt in de BeweegKuur intensief samen met de leefstijladviseur. Daarnaast vervult de fysiotherapeut een doorverwijzende rol naar het lokale sportaanbod. Beroepsrollen en taken De beroepstaken zijn ingedeeld binnen de bestaande beroepsrollen zoals deze beschreven zijn in het Beroepsprofiel van de Fysiotherapeut en vormen zo een aanvulling op de competenties van de fysiotherapeut uit dit beroepsprofiel. De beroepstaken hebben vooral betrekking op: het opstellen en uitvoeren van Beweegprogramma s (Opstartprogramma en Begeleid Beweegprogramma) voor mensen met (hoog risico op) diabetes type 2; motiveren van patiënten; het voeren van multidisciplinair overleg; de transfer van de patiënt van de eerste lijn naar het lokale sport/beweegaanbod. Multidisciplinaire samenwerking De fysiotherapeut overlegt regelmatig met de professionals waar hij direct mee samenwerkt binnen de BeweegKuur (de leefstijladviseur en de sport- en bewegingsbegeleiders). De wijze waarop dit plaatsvindt, is afhankelijk van de individuele situatie van de praktijk en de werksetting. In dit overleg kan de voortgang en de motivatie van diverse patiënten besproken worden. Het is de taak van de fysiotherapeut om in het contact met de leefstijladviseur informatie uit te wisselen over de voortgang van de patiënt. Dit maakt in ieder geval deel uit van de verslaglegging bij beëindiging van de fysiotherapeutische begeleiding. De leefstijlbegeleider kan ook individueel persoonlijk of telefonisch contact onderhouden met betrokken fysiotherapeuten. De fysiotherapeut is voor de lokale sport- en beweegaanbieders een aanspreekpunt met betrekking tot de patiënten die hij in het lokale aanbod heeft door laten stromen. Dit betekent dat zij met vragen en opmerkingen bij de fysiotherapeut terecht kunnen. In het kader van de BeweegKuur worden groepsbijeenkomsten voor de deelnemers georganiseerd. Indien nodig levert de fysiotherapeut een bijdrage aan de uitvoering van de bijeenkomsten. Hierbij werkt hij samen met de andere professionals in de BeweegKuur. 11

12 12

13 3. Instroom via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) Meestal zal een patiënt voor de BeweegKuur bij de fysiotherapeut komen via een verwijzing van de leefstijladviseur. Er bestaat echter ook de mogelijkheid dat de diabetespatiënt zich via DTF bij de fysiotherapeut meldt. In dat geval wordt onderstaande procedure gehanteerd. De taken van de fysiotherapeut bij instroom via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF): - Stel vast of een patiënt met een chronische ziekte daarvoor adequaat onder behandeling is. Zo niet (of bij onzekerheid); verwijs direct door naar de huisarts. Wanneer de fysiotherapeut niet geschoold is in het aanbieden van de Beweegkuur volgt ook direct een doorverwijzing naar de leefstijladviseur. Indien de fysiotherapeut wel geschoold is in de BeweegKuur: - Stel een indicatie voor het type beweegprogramma binnen de BeweegKuur vast. - verwijs de patiënt door naar de leefstijladviseur voor het volgen van de overige onderdelen van de BeweegKuur en informeer de leefstijladviseur over de gestelde indicatie voor het te volgen beweegprogramma binnen de BeweegKuur. De leefstijladviseur bepaalt op basis van de algemene instroomcriteria of de patiënt in aanmerking komt voor de BeweegKuur, brengt de huisarts op de hoogte van deelname aan de BeweegKuur en stelt ook een indicatie voor het type beweegprogramma vast. - Indien de indicatie (van leefstijladviseur én fysiotherapeut) Opstart- of Begeleid Beweegprogramma luidt, kan de patiënt het geïndiceerde beweegprogramma bij de fysiotherapeut volgen. - Indien de indicatie voor het te volgen beweegprogramma van de leefstijladviseur afwijkt van de gestelde indicatie door de fysiotherapeut, vindt nader overleg plaats. In dit geval stelt de leefstijladviseur uiteindelijk de definitieve indicatie vast. 13

14 14

15 4. Beweegprogramma s van de Beweegkuur Effecten van bewegen Lichaamsbeweging heeft dezelfde positieve effecten bij mensen met diabetes type 2 als bij gezonde mensen. Regelmatig bewegen kan leiden tot een verbetering van het maximaal aërobe duuruithoudingsvermogen, een vergroting van de spierkracht, een afname van overgewicht, een verbetering van het balansgevoel en een verhoging van het algemene welbevinden. Daarnaast kan de kans op het ontstaan van bijvoorbeeld hart- en vaatziekten en botontkalking afnemen. Voor de patiënt met diabetes type 2 geldt bovendien dat lichamelijke activiteit een gunstige invloed heeft op de preventie en het beloop van de ziekte. Een deel van het beweegprogramma bij de fysiotherapeut zal opgevuld worden door krachttraining. Een duurzame toepassing van zowel kracht- als duurtraining geeft een verbetering in insuline gevoeligheid en/of glucosetolerantie (daling van HbA1c). Gecombineerd toegepast worden deze effecten zelfs versterkt. Bijkomstig voordeel van krachttraining is de toename van de hoeveelheid spiermassa. Dit leidt tot een hoger rustmetabolisme en derhalve een duurzamere afname van de vetmassa. Een toename van spierkracht leidt daarnaast ook tot een makkelijker ADL-functioneren. Tenslotte kan bij mensen voor wie duurtraining moeilijk uit te voeren is (bijvoorbeeld bij obesitas, voetklachten etc.) krachttraining een goed alternatief vormen. De belangrijkste determinant van de inspanningsgerelateerde veranderingen in glucosehomeostase is het energieverbruik gedurende de inspanning (uitgedrukt in kcal). Aandachtspunten bij diabetes type 2 Een groot deel van de patiënten met diabetes type 2 heeft een lage fysieke belastbaarheid en een aanzienlijk blessurerisico. Dit betekent dat de adaptatie van het lichaam aan een trainingsprikkel traag is. In de eerste 6-12 weken zal de nadruk daarom grotendeels liggen op het vergroten van de trainbaarheid en minder op het bereiken van trainingseffecten. Geleidelijke opbouw van de frequentie, intensiteit en volume is dan noodzakelijk en dient aan te sluiten bij de fysieke toestand en motivatie van de individuele patiënt. Deze werkwijze verhoogt de belastbaarheid en voorkomt derhalve blessures en voortijdige uitval. Doelen van de BeweegKuur In de BeweegKuur wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire doelen. Er wordt benadrukt dat de doelen van het beweegprogramma uitsluitend samenhangen met de criteria voor de instroom in de BeweegKuur (fysiologische diabetesparameters en inactieve leefstijl). De doelen hangen niet samen met de criteria voor instroom in een beweegprogramma (startdrempel, aanwezigheid inspanningsbeperking, aanwezigheid nevenpathologie, aanwezigheid bewegingsgerelateerde klachten). Indien er bijvoorbeeld sprake is van COPD (nevenpathologie) start de patiënt in het Begeleid Beweegprogramma. Het uitgangspunt is dan dat hij wegens de COPD meer begeleiding nodig heeft bij het behalen van de gestelde doelen, niet dat hij behandeld moet worden voor de COPD. Beweegdosis Middels bewegen worden de gestelde doelen nagestreefd. De Beweegdosis geeft de hoeveelheid beweging aan die verricht dient te worden. Deze dosis bedraagt kilocalorieën per week. Belangrijk hierbij is dat 1200 kcal/wk een minimaal en 2000 kcal/wk een optimaal energieverbruik is om gezondheidseffect te behalen. Het schatten van het energieverbruik bij krachttraining is erg onbetrouwbaar. De Beweegdosis kwantificeert daarom alleen de duurinspanning. Het is niet noodzakelijk om de Beweegdosis onmiddellijk na het starten met de BeweegKuur te behalen. Een geleidelijke opbouw naar deze dosis is vaak effectiever om patiënten zonder problemen naar een blijvend hoger energieverbruik te loodsen. 15

16 Beweegprogramma s in de BeweegKuur Het beweegprogramma vormt de kern van de begeleiding binnen de BeweegKuur. De indicatiestelling voor een type beweegprogramma wordt gedaan door de leefstijladviseur. Zij kan daarbij geadviseerd worden door de fysiotherapeut (zie deel 1 Instroom via de fysiotherapeut). In elk beweegprogramma wordt een individueel, op maat gemaakt Beweegplan opgesteld waarin de doelstellingen, Beweegdosis en uit te voeren beweegactiviteiten beschreven worden. Een gedetailleerde toelichting over het opstellen van het Beweegplan vindt u in deel 7. De volgende programma s worden onderscheiden: 1. Zelfstandig Beweegprogramma De fysiotherapeut heeft geen rol in het Zelfstandig Beweegprogramma. In dit programma wordt de patiënt door de leefstijladviseur begeleid bij het zelfstandig bewegen. De leefstijladviseur maakt een Beweegplan en begeleidt de patiënt bij het omgaan met belemmerende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. De begeleiding op het gebied van voeding wordt verzorgd door een diëtist. Zowel op gebied van bewegen als voeding wordt zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij groepsactiviteiten. 2. Opstartprogramma In dit programma gaat de patiënt bewegen in het lokale sport- en beweegaanbod. De begeleiding bestaat uit een combinatie van coaching door de leefstijladviseur (6 consulten) en een Opstartprogramma door de fysiotherapeut (6 consulten, mogelijk groepsgewijs). Voor het gehele programma wordt een eigen bijdrage van 15, - gevraagd van de patiënt. Na de intake bij de leefstijladviseur en indicatiestelling voor het Opstartprogramma, krijgt de patiënt een intakegesprek bij de fysiotherapeut. Hij inventariseert de startdrempels en onderzoekt op welke wijze de patiënt hierbij geholpen kan worden. De fysiotherapeut stelt het Beweegplan op en begeleidt de patiënt in 3 consulten bij de uitvoering van het Beweegplan en bij het starten met zelfstandig sporten. Deze begeleiding dient zoveel mogelijk plaats te vinden aansluitend aan de beweegactiviteit, dus in het lokale aanbod. Hierbij wordt zo veel mogelijk aansluiting gezocht bij groepsactiviteiten. Na de opstartfase met behulp van de fysiotherapeut vindt verdere begeleiding plaats door de leefstijladviseur. Zij begeleidt de patiënt in 5 consulten bij het omgaan met belemmerende of beperkende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. Ook in dit programma worden er (groepsgewijze) voedingsadviezen door een diëtist gegeven. 3. Begeleid Beweegprogramma Dit programma bestaat uit een combinatie van coaching door de leefstijladviseur (6 consulten) en 2 à 3x per week bewegen onder begeleiding van een fysiotherapeut. Het traject bij de fysiotherapeut is uitgebreider dan bij het Opstartprogramma en duurt 12 weken. De eigen bijdrage die van de patiënt gevraagd wordt is 45,-. voor het gehele programma Na de intake bij de leefstijladviseur en indicatiestelling voor het Begeleid Beweegprogramma, krijgt de patiënt een intakegesprek bij de fysiotherapeut. Ook in dit programma stelt de fysiotherapeut het Beweegplan op. Na 12 weken vindt er uitstroom plaats naar het lokale sportaanbod. Een verlenging van de begeleiding naar 16 weken is mogelijk indien de doelen niet behaald zijn. Bij een verlenging naar 16 weken wordt de eigen bijdrage verhoogd van 45,- naar in totaal 60,-. Indien de doelen na 12 weken niet behaald zijn en de patiënt komt ook niet in aanmerking voor een verlenging van de fysiotherapeutische begeleiding wordt hij terugverwezen naar de leefstijladviseur. Zij bekijkt dan in overleg met de patiënt hoe zijn leefstijl zoveel mogelijk geoptimaliseerd kan worden (bijvoorbeeld op gebied van voeding). Na de 12 (of 16) weken bouwt de fysiotherapeut de begeleiding middels follow-up momenten af. Voor de nieuwe situatie (zelfstandig bewegen) stelt de fysiotherapeut een nieuw Beweegplan op. Tevens zorgt hij voor een vloeiende overdracht van de patiënt naar het 16

17 lokale beweegaanbod. In de afbouwfase bij de fysiotherapeut neemt de leefstijladviseur de begeleiding van de patiënt geleidelijk over. In 5 consulten begeleidt zij de patiënt bij het omgaan met belemmerende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. Ook in dit programma wordt op dezelfde wijze als in de andere programma's voedingsadvies door een diëtist verstrekt. Overstappen naar een ander beweegprogramma Het kan in de praktijk voorkomen dat een patiënt het zo goed doet binnen zijn beweegprogramma dat het niet nodig lijkt om het volledige traject van het gekozen programma af te maken. Na overleg tussen leefstijladviseur en fysiotherapeut kan hij dan over stappen naar een ander beweegprogramma. Hiervoor zijn 2 mogelijkheden: overstappen van het Begeleid Beweegprogramma naar het Opstartprogramma of van het Opstart- naar het Zelfstandig Beweegprogramma. 17

18 18

19 4 a. Het Zelfstandig Beweegprogramma De fysiotherapeut heeft geen rol in het Zelfstandig Beweegprogramma. Om toch een goed beeld te schetsen van de inhoud van dit Beweegprogramma en de plek binnen de BeweegKuur, wordt hier samengevat weergegeven wat de inhoud van het Zelfstandig Beweegprogramma is. Het programma bestaat uit 8 consulten bij de leefstijladviseur. De leefstijladviseur heeft een 1 ste consult met de patiënt in de vorm van een intake. Na afloop stelt de leefstijladviseur een Beweegplan op, dat in het tweede consult met de patiënt wordt besproken. Vervolgens wordt de patiënt in zes gesprekken (na 2, 4, 8, 16, 32 en 52 weken) begeleid bij het omgaan met belemmerende of beperkende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. De activiteiten voor het Beweegplan worden in overleg met de patiënt gezocht en gevonden in het algemeen dagelijks leven (ADL) en in aansluiting met het lokale beweegaanbod. Er wordt contact gelegd met lokale sport- en beweegaanbieders om een passend beweegaanbod te vinden c.q. zelf te organiseren. De begeleiding op het gebied van voeding wordt verzorgd door een diëtist. De leefstijladviseur verleent follow-up op de behandeling van de diëtist. Er worden groepsbijeenkomsten over voeding geïnitieerd voor alle BeweegKuurpatiënten binnen een praktijk. Zowel op gebied van bewegen als voeding wordt dus zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij groepsactiviteiten. 19

20 20

21 4 b. Het Opstartprogramma Inleiding In dit deel worden achtereenvolgens de doelgroep, de contactfrequentie en, stapsgewijs, de taken van de fysiotherapeut in het Opstartprogramma beschreven. Hierbij wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de KNGF-standaard diabetes type 2. Eén en ander staat samengevat in het stroomschema in bijlage 1. In dit programma wordt een eigen bijdrage van de patiënt gevraagd van 15, -. Welke patiënten komen in het Opstartprogramma terecht? Patiënten komen in aanmerking voor dit programma indien er bij hen sprake is van een startdrempel en / of een matige inspanningsbeperking. Een startdrempel weerhoudt een patiënt (ondanks voldoende fysieke capaciteiten) ervan zelfstandig te gaan bewegen. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van een gebrek aan kennis van bewegen, gebrek aan beweegervaring, gebrek aan inzicht in eigen mogelijkheden etc. Er is sprake van een matige inspanningsbeperking indien de werkelijke inspanningscapaciteit % van de verwachtte inspanningscapaciteit bedraagt. Dit wordt vastgesteld aan de hand van een inspannings-ecg. Contactfrequentie In onderstaande tabel is weergegeven: het aantal contacten met de patiënt, de week waarin dit contact plaatsvindt, de actie die ondernomen wordt en de tijd die daaraan besteed wordt. De weeknummers waarin de contacten gepland zijn dienen enkel en alleen als indicatie. De fysiotherapeut heeft de vrijheid om contactmomenten in andere weken te plannen indien hij dit in het kader van de behandeling nodig acht. Ter indicatie worden ook de contactmomenten bij andere zorgverleners in de BeweegKuur weergegeven. Tabel 3: Contactfrequentie Opstartprogramma Wk Leefstijladviseur Fysiotherapeut Aktie Aktie Tijd(min) -4 Intake & doorverwijzing -3 Intake 45-2 Beweegplan - -1 Uitleg Beweegplan Follow up 30 3 Follow up 30 6 Begeleiding & follow up 7 Follow up Follow up Begeleiding & follow up 28 Begeleiding & follow up 39 Begeleiding & follow up 52 Begeleiding & follow up 21

22 De taken van de Fysiotherapeut binnen het Opstartprogramma 1. Intake 2. Het Opstellen van een Beweegplan 3. Eventueel opstellen van een begeleid trainingsproramma 4. Verwijzen naar lokale sport- en bewegingsbegeleider 5. Follow up 6. Einde fysiotherapeutische begeleiding 1. Intake De intake heeft als doel het in kaart brengen van de wensen, kennis en belastbaarheid van de patiënt. Hierbij wordt informatie uit de verwijsbrief van de leefstijladviseur gebruikt. Tijdens de intake kunnen diverse technieken uit hoofdstuk 9 (Begeleiding en motiveren) gebruikt worden. De intake bestaat uit: - een analyse van de motivatie (inclusief een eventuele startdrempel) en eventuele beperkingen voor deelname aan de beweeginterventie - een analyse van het bewegingspatroon, eerdere ervaringen en de verwachtingen van de patiënt - inventariseren van mogelijke contra-indicaties voor krachttraining. Dit zijn: o abnormale schommelingen in de bloeddruk o zuurstofgebrek van de hartspier tijdens aërobe inspanning o slechte linkerhartkamerfunctie (ejectiefractie < 30%), o pijn op de borst in rust o acuut hartfalen o maligne hypertensie o niet gecontroleerde ritmestoornissen o aortavernauwing en verwijding - inventariseren of de patiënt beschikt over kennis van diabetes, met name de invloed van beweging op de bloedglucose regulatie - inventariseren of de patiënt in staat is een hypoglykemie te herkennen en of hij weet welke acties ondernomen moeten worden om dit te voorkomen en te behandelen (afstemming voeding v.s. bewegen) - vragen naar verrichten van zelfcontrole van de bloedglucose door de patiënt - inventarisatie van wat de patiënt zelfstandig wil gaan doen. Bespreek hierbij de activiteiten die de patiënt in het logboek ingevuld heeft (in het hoofdstuk Beweegplannen ) en gebruik een sociale kaart. Dit is een overzicht van het lokale sporten beweegaanbod. Het bevat gegevens van organisaties die laagdrempelige beweegactiviteiten aanbieden. De voorkeur gaat uit naar activiteiten die: o aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt o onder leiding staan van een sport- en bewegingsbegeleider met aanvullende scholing op het gebied van diabetes type 2 o een langdurige inspanning vragen (fietsen, wandelen, Nordic Walking e.d.) en gecombineerd kunnen worden met krachttraining (in bijvoorbeeld een fitnesscentrum) o groepsgewijs gegeven worden - Het stellen van fysiotherapeutische doelen. Deze doelen dienen aan te sluiten bij: o De wensen en mogelijkheden van de patiënt 22

23 o Het primaire doel van de BeweegKuur: op een gezonde en verantwoorde manier zelfstandig gaan sporten en aannemen van een actieve leefstijl. De fysiotherapeutische doelen zijn dan gericht op het verminderen van belemmeringen om dit doel te behalen. De criteria voor instroom in het Opstartprogramma (startdrempel en / of inspanningsbeperking (90-100% van verwacht)) kunnen gezien worden als belemmeringen voor zelfstandig bewegen o De secundaire doelen van de BeweegKuur. Dit is alleen van toepassing indien dit binnen het tijdsbestek van de fysiotherapeutische begeleiding haalbaar wordt geacht Noteer de fysiotherapeutische behandeldoelen in het logboek (hoofdstuk Gegevens ) 2. Opstellen van een Beweegplan (zie hoofdstuk 7) 3. Eventueel opstellen van een begeleid trainingsproramma Binnen het Opstartprogramma wordt eventueel een begeleid trainingsprogramma opgesteld. Dit is aan de orde indien er gekozen wordt voor een beweegvorm waarbij de mogelijkheid bestaat tot: o krachttraining o meten van de intensiteit van de duurtraining (bijv. met behulp van hartfrequentiemeting, wattagemeting etc.) In deze gevallen (een goed voorbeeld is bewegen in een fitnesscentrum) wordt verwezen naar hoofdstuk 8 voor het opstellen van het programma. De bijbehorende testen dienen tijdens de intake uitgevoerd te worden. In de KNGF-standaard is sprake van een inleidend gesprek waarin het stadium van gedrag en contra-indicaties voor bewegen geïnventariseerd worden. In de BeweegKuur wordt dit voorafgaand aan doorverwijzing naar de fysiotherapeut gedaan en is de uitvoering van deze taken voor hem niet vereist. 4. Verwijzen naar lokale sport- en bewegingsbegeleider Verwijs de patiënt door indien hij gaat bewegen onder begeleiding van een lokale sport- en bewegingsbegeleider (zie bijlage 4). Zorg voor de volgende overdrachtgegevens: o Doelstellingen o Beweegplan (& trainingsprogramma) o Relevante medische gegevens Let op: voor uitwisseling van deze gegevens is expliciete toestemming van de patiënt vereist. 5. Follow up Het doel van de follow up contacten is het bestendigen van gedragsverandering en monitoren van de vooruitgang. Tijdens de follow up kunnen diverse technieken uit hoofdstuk 9 (Begeleiding en motiveren) gebruikt worden. De taken van de fysiotherapeut zijn: - Het Beweegplan bijstellen met de bedoeling dat het wekelijkse energieverbruik in de loop van de tijd stap voor stap wordt opgehoogd naar de gewenste Beweegdosis: o duurtraining verzwaren door: trainingstijd / -intensiteit te verlengen. Indien een begeleid trainingsprogramma opgesteld is: o de duur van de in -fase bij interval training stapsgewijs vergroten. Tegelijkertijd dient de belasting te worden verlaagd en de out -fase te worden verlengd in de verhouding 1( in ) : 2( out ) o krachttraining opbouwen indien de patiënt gedurende 1 tot 2 weken een bepaalde intensiteit zonder problemen aan kan - Doelstellingen van het Beweegplan bewaken (met behulp van het logboek) - Side-coaching op gebied van gedragsverandering 23

24 - Ervaringen, vragen en opmerkingen van de patiënt inventariseren (met behulp van het logboek, met name het hoofdstuk Beweeglogboek ) - Advies m.b.t. blessurepreventie geven (bijv: warming up / cooling down, schoeisel etc.) 6. Einde fysiotherapeutische begeleiding De taken van de fysiotherapeut bij het beëindigen van zijn begeleiding zijn: - De patiënt overdragen aan de leefstijladviseur (zie ook bijlage 6). Zorg hierbij voor de volgende gegevens: o Meest recente Beweegplan (incl. Beweegdosis) o Relevante medische gegevens uit fysiotherapeutisch onderzoek / testen o Informatie over de voortgang en motivatie van de patiënt - Indien van toepassing: de patiënt overdragen aan de sport- en bewegingsbegeleider. Zie: Verwijzen naar lokale sport- en bewegingsbegeleider - Noteer aandachtspunten voor de patiënt (en andere zorgverleners) in het logboek (hoofdstuk Beweegplannen ). Denk hierbij aan concrete zaken met betrekking tot bijvoorbeeld bewegingsgerelateerde klachten zoals: let op je tiltechniek bij mensen met lage rugklachten. 24

25 4 c. Het Begeleid Beweegprogramma Inleiding In dit deel worden achtereenvolgens de doelgroep, de contactfrequentie en, stapsgewijs, de taken van de fysiotherapeut in het Begeleid Beweegprogramma beschreven. Hierbij wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de KNGF-standaard diabetes type 2. Eén en ander staat samengevat in het stroomschema in bijlage 1. In dit programma wordt een eigen bijdrage van de patiënt gevraagd van 45, - of 60, - (bij respectievelijk 12 of 16 weken begeleiding). Welke patiënten komen in het Begeleid Beweegprogramma terecht? Patiënten komen in aanmerking voor dit programma indien er bij hen sprake is van een forse inspanningsbeperking en / of nevenpathologie en / of bewegingsgerelateerde klachten. Er is sprake van een forse inspanningsbeperking indien de werkelijke inspanningscapciteit <90% van de verwachte capaciteit bedraagt. Een inspanningsbeperking wordt vastgesteld aan de hand van een inspannings-ecg. Bij nevenpathologie moet gedacht worden aan o.a.: de suboptimaal behandelde diabetespatiënt, COPD (GOLD 2), bepaalde cardiovasculaire aandoeningen en morbide obesitas. Onder bewegingsgerelateerde klachten vallen o.a. fysieke deconditionering, tendinopathieën, gewrichtsontstekingen en recent NSAID gebruik. Contactfrequentie In onderstaande tabel zijn weergegeven: de contactfrequentie met de patiënt, de actie die ondernomen wordt en de tijd die daaraan besteed wordt. In tegenstelling tot het Opstartprogramma ligt de planning van de contactmomenten in dit programma vast. Ter indicatie zijn de contactmomenten bij andere zorgverleners aangegeven. Tabel 4: Contactfrequentie Begeleid Beweegprogramma Wk leefstijladviseur Fysiotherapeut aktie 12 wkn aktie 16 wkn Tijd(min) -4 Intake & doorverwijzing -3 Intake 45-2 Beweegplan - -1 Uitleg Beweegplan Individuele begeleiding (2x p/w) 2x30 2 Groepstraining (3x p/w) 3x60 3 Groepstraining (3x p/w) 3x60 4 Groepstraining (3x p/w) 3x60 5 Groepstraining (3x p/w) 3x60 6 Groepstraining (2x p/w) 2x60 7 Groepstraining (2x p/w) 2x60 8 Groepstraining (2x p/w) 2x60 9 Groepstraining (2x p/w) 2x60 10 Groepstraining (2x p/w) 2x60 11 Groepstraining (2x p/w) 2x60 12 Beweegplan+start lokaal Groepstraining (2x p/w) 30 2x Groepstraining (2x p/w) - 2x60 14 Begeleiding&follow up - Groepstraining (2x p/w) - 2x60 15 Follow up Groepstraining (2x p/w) 30 2x Beweegplan+start lokaal Follow up Follow up Follow up Begeleiding&follow up 23 - Follow up Begeleiding&follow up 40 Begeleiding&follow up 52 Begeleiding&follow up 25

26 Het Begeleid Beweegprogramma duurt 12 weken. Na deze periode vindt er uitstroom plaats naar het lokale sportaanbod tenzij langere begeleiding geïndiceerd is. Hiervoor zijn criteria opgesteld (zie Verlengen fysiotherapiebegeleiding (van 12 naar 16 weken)). De onderdelen van het Begeleid Beweegprogramma worden hieronder beschreven. De taken van de fysiotherapeut binnen het Begeleid Beweegprogramma: 1. Intake 2. Opstellen van een Beweegplan 3. Opstellen van een Begeleid trainingprogramma 4. Individuele Begeleiding 5. Groepstraining 6. Start lokaal aanbod: 7. Follow up 8. Einde fysiotherapeutische begeleiding 1. Intake De intake heeft als doel het in kaart brengen van de wensen, kennis en belastbaarheid van de patiënt. Hierbij wordt informatie uit de verwijsbrief van de leefstijladviseur gebruikt. Tijdens de intake kunnen diverse technieken uit hoofdstuk 9 (Begeleiding en motiveren) gebruikt worden. De intake bestaat uit: - een analyse van de motivatie (inclusief een eventuele startdrempel) en eventuele beperkingen voor deelname aan de beweeginterventie - een analyse van het bewegingspatroon, eerdere ervaringen en de verwachtingen van de patiënt - inventariseren van mogelijke contra-indicaties voor krachttraining. Dit zijn: o abnormale schommelingen in de bloeddruk o zuurstofgebrek van de hartspier tijdens aërobe inspanning o slechte linkerhartkamerfunctie (ejectiefractie < 30%), o pijn op de borst in rust o acuut hartfalen o maligne hypertensie o niet gecontroleerde ritmestoornissen o aortavernauwing en verwijding - inventariseren of de patiënt beschikt over kennis van diabetes, met name de invloed van beweging op de bloedglucose regulatie - inventariseren of de patiënt in staat is een hypoglykemie te herkennen en of hij weet welke acties ondernomen moeten worden om dit te voorkomen en te behandelen (afstemming voeding v.s. bewegen) - vragen naar verrichten van zelfcontrole van de bloedglucose door de patiënt - inventarisatie van wat de patiënt zelfstandig wil gaan doen. Bespreek hierbij de activiteiten die de patiënt in het logboek ingevuld heeft (in het hoofdstuk Beweegplannen ) en gebruik een sociale kaart. Dit is een overzicht van het lokale sporten beweegaanbod. Het bevat gegevens van organisaties die laagdrempelige beweegactiviteiten aanbieden. De voorkeur gaat uit naar activiteiten die: o aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt o onder leiding staan van een sport- en bewegingsbegeleider met aanvullende scholing op het gebied van diabetes type 2 26

27 o een langdurige inspanning vragen (fietsen, wandelen, Nordic Walking e.d.) en gecombineerd kunnen worden met krachttraining (in bijvoorbeeld een fitnesscentrum) o groepsgewijs gegeven worden - Het stellen van fysiotherapeutische doelen. Deze doelen dienen aan te sluiten bij: o De wensen en mogelijkheden van de patiënt o Het primaire doel van de BeweegKuur: op een gezonde en verantwoorde manier zelfstandig gaan sporten en aannemen van een actieve leefstijl. De fysiotherapeutische doelen zijn dan gericht op het verminderen van belemmeringen om dit doel te behalen. De criteria voor instroom in het Opstartprogramma (startdrempel en / of inspanningsbeperking (90-100% van verwacht)) kunnen gezien worden als belemmeringen voor zelfstandig bewegen o De secundaire doelen van de BeweegKuur. Dit is alleen van toepassing indien dit binnen het tijdsbestek van de fysiotherapeutische begeleiding haalbaar wordt geacht Noteer de fysiotherapeutische behandeldoelen in het logboek (hoofdstuk Gegevens ) 2. Opstellen van een Beweegplan Zie voor het opstellen van een Beweegplan hoofdstuk Opstellen van een Begeleid trainingprogramma Bij het Begeleid Beweegprogramma wordt er altijd een begeleid trainingsprogramma opgesteld, zie hiervoor hoofdstuk 8. In hoofdstuk 8 worden het begeleid trainingsprogramma bij de fysiotherapeut én de activiteiten, die zelfstandig uitgevoerd gaan worden, beschreven. De testen van het Begeleid trainingsprogramma worden tijdens de intake uitgevoerd. In de KNGF-standaard is sprake van een inleidend gesprek waarin het stadium van gedrag en contra-indicaties voor bewegen geïnventariseerd worden. In de BeweegKuur wordt dit voorafgaand aan doorverwijzing naar de fysiotherapeut gedaan en komen deze taken voor hem te vervallen. 4. Individuele Begeleiding Voor aanvang van de groepstraining worden 2 individuele contactmomenten gepland. Deze momenten worden gebruikt om een probleemloze start in de groepstrainingen te waarborgen. De patiënt kan zo bijvoorbeeld vast wennen aan de oefeningen en de intensiteit van het trainingsprogramma kan indien nodig bijgesteld worden. 5. Groepstraining Zie hoofdstuk 8 voor groepstraining. Verlengen fysiotherapiebegeleiding (van 12 naar 16 weken): Na 12 weken vindt er uitstroom plaats naar het lokale sportaanbod tenzij: - het primaire doel (verantwoord en gezond zelfstandig bewegen) niet behaald is - de patiënt niet weet hoe hij het primaire doel op korte termijn op eigen kracht kan gaan behalen Indien verwacht wordt dat de patiënt de bovenstaande 2 punten wel kan bereiken door middel van 4 weken extra begeleiding wordt het bewegen bij de fysiotherapeut verlengd tot 16 weken. De eigen bijdrage van de patiënt wordt bij een verlenging verhoogd van in totaal 45,- naar 60,-. 27