Ontwikkelingen in de organisatie van de oogheelkundige zorg en de toegevoegde waarde van een goede samenwerking. Op weg naar geintegreerde oogzorg

Ontwikkelingen in de organisatie van de oogheelkundige zorg en de toegevoegde waarde van een goede samenwerking. Op weg naar geintegreerde oogzorg Samenwerking tussen oogheelkunde, orthoptie en optometrie. De drie beroepsgroepen kunnen samen meer. Onderlinge afhankelijkheid en verantwoordelijkheid. Visie Nederlands Oogheelkundig Gezelschap - 2010 Bestuur en Beroeps Belangen Commissie (BBC) van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) Datum: 5-10 - 2010 Versie: 3.0

Inhoudsopgave Pagina Samenvatting: Visie NOG 3 1. Inleiding samenwerking oogheelkunde, orthoptie en optometrie 4 t/m 5 2. Achtergrond 6 3. Definities 7 4. Algemene vraagstelling 8 5. Huidige situatie oogheelkunde, orthoptie en optometrie 9 t/m 12 6. Huidige autonome ontwikkelingen en de toekomstvisie van het NOG op werkdomeinen en samenwerking tussen oogheelkunde, orthoptie en optometrie, op weg naar geïntegreerde oogzorg. 13 t/m 18 7. Knelpunten en oplossingen 19 t/m 24 8. Conclusie 25 t/m 26 9. Literatuurlijst 27 10. Bijlagen 28 t/m 37 2

Samenvatting Visie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) op noodzakelijke ontwikkelingen binnen de medisch specialistische Oogheelkundige zorg (2 e lijn) in Nederland. 1. het NOG vindt het behoud en verdere uitbouw van de kwaliteit van de oogheelkundige zorg van het grootste belang. De patient en de zorgvraag moeten centraal staan. 2. Er is door toenemende vergrijzing en nieuwe behandelmethoden en -technieken een sterk toenemende zorgvraag in de oogheelkunde te verwachten. 3. Het NOG pleit voor een geïntegreerde oogheelkundige zorg waarbij oogartsen, orthoptisten en optometristen binnen de tweede lijn gezamenlijk werkafspraken maken hoe die zorg te verdelen en te verlenen. Deze werkafspraken kunnen in de ontwikkelingsfase een regionaal/lokaal verschillende inhoud hebben. 4. Door deze samenwerking wordt de oogheelkundige zorg effectiever en efficiënter, en kwalitatief beter. 5. Orthoptisten zijn reeds werkzaam in de tweede lijn. Afhankelijk van de werkafspraken is aanvullende opleiding noodzakelijk. 6. Voor optometristen die werkzaam zullen zijn in de tweede lijn is een brede aanvullende opleiding noodzakelijk. 7. Introductie van validatie van niet-face-tot-face trajecten binnen DOT naast de huidige oogarts- DBC is noodzakelijk om onderscheid te kunnen maken tussen zorg waar de oogarts wel/niet direct bij betrokken is. 8. Voor registratie en declaratie van de verschillende vormen van deze oogheelkundige trajecten zijn twee aanvullende optometrie registratiecodes (NZa-zorgactiviteiten) noodzakelijk, die tevens afleiden naar het niet-face-to-face DOT traject 9. In het niet-face-to-face DOT traject kan de honorariumcomponent voor de oogarts ivm opleiding en supervisie zeer beperkt zijn. 10. In de tweede lijn kunnen de kosten verbonden aan de orthoptie en optometrie ondergebracht worden in de kostprijs van het niet-face-to-face DOT traject 11. Goede werkafspraken zijn belangrijk voor de transparantie van zorg en inzicht van de verschillende verantwoordelijkheden naar patient, binnen zorginstellingen, naar zorgverzekeraars en beleidsmakers. 12. Het totale budget voor oogzorg in Nederland hoeft bij toenemende vraag minder te stijgen vanwege geintegreerde oogzorg in de 2e lijn. 3

1. Inleiding samenwerking oogheelkunde, orthoptie en optometrie, op weg naar geintegreerde oogzorg. Het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) heeft de kwaliteit van oogheelkundige zorg als hoogste doel.met een patiëntgerichte blik kijkt het NOG daarom naar de toekomst van de oogzorg in Nederland van de eerste tot en met de derde lijn. Kwaliteit van zorg betekent voor de patiënt dat hij goed, snel en tijdig geholpen wordt en dat de zorg waar nodig gecontinueerd wordt. Belangrijk uitgangspunt voor de kwaliteit van oogzorg is het principe dat de juiste zorgvraag terecht dient te komen bij de juiste professional. De juiste zorgvraag op de juiste plek draagt bij aan principes als: in één keer goed, geen fouten en korte toegangstijden. Het streven naar die kwaliteit kan het best bereikt worden als de omstandigheden van de oogheelkundige zorg optimaal zijn ingericht en de oogzorg geïntegreerd 1 aangeboden wordt. Oogheelkundige zorg omvat een aantal BIG geregistreerde beroepsgroepen: Oogartsen Huisartsen Orthoptisten Optometristen Oogartsen en huisartsen zijn BIG geregistreerd; orthoptisten en optometristen zijn beroepen die onder de wet BIG (artikel 34, opleidingstitel bescherming) vallen. Iedere beroepsgroep heeft zijn eigen omschreven werkdomeinen. Deze werkdomeinen zijn verschillend maar hebben ook overlap. Voor de patiënt (en ook voor vele zorgverleners) is het vaak onduidelijk voor welke zorgvraag men bij welke beroepsgroep terecht kan of moet. Ook voor beleidsmakers en zorgverzekeraars dient helder te zijn welke zorg waar thuis hoort en welke verantwoordelijkheden daarbij passen. Om kwalitatief goede geïntegreerde oogzorg te bereiken is het van belang dat oogartsen, optometristen en orthoptisten, elkaar als schakel in het geheel erkennen met ieder haar eigen kennis- en werkdomein. Alleen dan kan men tot optimale samenwerking en dus optimaal en efficiënt geïntegreerde oogzorg komen. In deze notitie zoomt het NOG specifiek in op de samenwerking en samenhang van oogheelkunde met de orthoptie en optometrie in de tweedelijn. 2 1 Het NOG stelt de zorgverlening aan de patiënt centraal. Het totale aanbod in de eerste lijn: huisartsen, opticiens, optometristen, de medisch specialistische zorg in tweede/derde lijn en de revalidatiezorg maken het mogelijk de patient een geïntegreerde zorg aan te bieden. 2 situaties in de tweedelijn kunnen zich vergelijkbaar ook voordoen binnen zorginstellingen die vallen onder de AWBZ 4

Doel van de notitie Het NOG beoogt een nieuwe samenwerkingsvorm te ontwikkelen voor de oogzorg in de tweede lijn (medisch specialistische zorg) in Nederland. Deze vorm wordt geintegreerde oogzorg genoemd. De aanleiding hiervoor is drieledig: het NOG ziet een enorme toename van oogpatiënten in de nabije toekomst als gevolg van vergrijzing en ontwikkeling van nieuwe behandelmethoden en technologie; ingevoerde taakherschikking moet een duidelijk en transparant kader krijgen binnen de tweede lijn; financiele onderbrenging in het DBC systeem moet goed geregeld zijn. Het doel van deze notitie is om met deze nieuwe vorm van samenwerking de kwaliteit van oogzorg te borgen. Zo kan tevens naar de patiënt en anderen duidelijkheid verschaft worden over de verschillende verantwoordelijkheden van oogartsen, orthoptisten en optometristen. Doelgroep Dit visiedocument is specifiek gericht op de samenwerking tussen oogheelkunde, orthoptie en optometrie en is daarmee niet van toepassing op overige, niet BIG geregistreerde beroepsgroepen werkzaam in de eerste lijn zoals contactlensspecialisten en opticiens. Deze notitie is bedoeld voor alle partijen en personen die betrokken zijn of zouden moeten zijn bij de oogzorg in Nederland, waaronder ook de verwijzers ( vnl. huisartsen), verzekeraars en beleidsmakers. 5

2. Achtergrond De behoefte aan oogheelkundige zorg neemt sterk toe door toename van vergrijzing gerelateerde ziektes zoals diabetes, cataract en leeftijdsgebonden maculadegeneratie enerzijds en toename van onderzoek- en behandelmogelijkheden anderzijds. In het verleden hebben zich binnen de oogheelkundige zorg in Nederland verschillende initiatieven ontplooid die gericht waren op samenwerking dan wel taakherschikking. Een van die initiatieven was het Landelijk Platform Oogzorg dat heeft geleid tot het rapport Samenwerking in de oogzorg, Prismant Utrecht, September 2001 A.J.J. van der Kwartel, LPO. Aan dit initiatief hebben verschillende beroeps- en belangenorganisaties meegewerkt hetgeen een uitgangspunt was voor samenwerking binnen de oogzorg. Na dit rapport zijn verschillende publicaties verschenen waarin partijen zich uitspreken over de wenselijkheid en mogelijkheden van taakherschikking binnen de verschillende gebieden van de oogzorg. Ook zoeken de beroepsgroepen orthoptie en optometrie naar verdere ontwikkelingsmogelijkheden. Niet alleen vanwege de toenemende zorgvraag, maar ook vanwege de specifieke expertise van orthoptisten en optometristen vindt het NOG een nadere uitwerking van de samenwerking tussen orthoptisten, optometristen en oogartsen van groot belang. Alleen gezamenlijk kunnen oogartsen, orthoptisten en optometristen door middel van geïntegreerde oogzorg de kwaliteit verder verbeteren en meer zorgvraag opvangen op een effectieve en efficiënte wijze. 6

3. Definities Eerstelijnszorg is rechtsstreekstoegankelijke hulp. Dit houdt in dat men zonder verwijzing terecht kan. Tweedelijnszorg is medische specialistische zorg waar je alleen met verwijzing (van de huisarts/of andere medisch specialist) terecht kunt. Medisch specialistisch zorg is tweedelijns zorg die gepleegd wordt door medisch specialisten (in deze notitie: oogartsen en AIOS), die (tot op heden) gefinancierd wordt binnen de kaders van de DBC-systematiek. DBC: DBC staat voor Diagnose Behandel Combinatie en is een weergave van alle activiteiten en verrichtingen die een patiënt in een zorginstelling doorloopt gedurende een specifiek behandeltraject. DOT: DBC op weg naar Transparantie het nieuwe registratie/declaratie systeem voor medische specialistische zorg dat voorbereid wordt om in 2012 te kunnen worden ingevoerd. Zorgtrajecten: De trajecten die ontstaan binnen DOT op basis van de nieuwe registratie regels. Niet-face-tot-face-trajecten: Zorgtrajecten binnen Dot waarin geen face-to-face-contacten zijn geregsiteerd. Taakherschikking in de tweedelijns oogzorg omvat medisch specialistische zorg waarvoor een HBO opgeleide OPT/ORT adequaat toegerust is deze uit te kunnen voeren. Dit binnen afgesproken kaders onder verantwoordelijkheid van een OA. Screening: het opsporen van oogheelkundige afwijkingen bij personen zonder klachten of symptomen, binnen een vóóraf gedefinieerde risicogroep (bijvoorbeeld het opsporen van diabetische retinopathie bij diabeten) of in de algemene bevolking (bijvoorbeeld glaucoom). Screening vindt in het algemeen plaats in de 1e lijn. NOG: Nederlands Oogheelkundig Gezelschap OVN: Optometristen vereniging Nederland NVvO: Nederlandse Vereniging van Orthoptisten CVZ: Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) coördineert en financiert de uitvoering van de Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Kennisdomein Waartoe is een beroepsbeoefenaar in principe in staat 7

Werkdomein Welke taken oefent een beroepsbeoefenaar gewoonlijk uit en in welke deelsector (in dit geval van de oogzorg). 8

4. Algemene vraagstelling: Welke visie heeft het NOG op samenwerking tussen orthoptie en optometrie in relatie tot de oogartsen binnen de medisch specialistische zorg? Specifieke vraagstellingen: A. Wat is de visie van het NOG op taakherschikking tussen Oogheelkunde en Orthoptie in de tweedelijn? B. Wat is de visie van het NOG op taakherschikking tussen Oogheelkunde en Optometrie in de tweedelijn? C. Wat is de visie van het NOG op oogzorg in de eerstelijn? D. Welke knelpunten ziet het NOG ten aanzien verantwoordelijkheid, registratie en financiering? Opzet van de notitie: Om bovenstaande vragen te kunnen beantwoorden zal eerst de huidige situatie beschreven worden. Daarin worden de beroepsgroepen van orthoptisten, optometristen, en oogartsen onderscheiden. Vervolgens zal de toekomstvisie beschreven worden. Door middel van een schematische weergave zullen de verschillende ( al dan niet samenhangende) vormen van zorgverlening die de verschillende beroepsgroepen leveren uitéén gezet en beschreven worden. Hierin zijn tevens de nieuwe ontwikkelingen aangegeven. Vervolgens zullen voor de beroepsgroepen orthoptie, optometrie en oogheelkunde de mogelijke knelpunten en oplossingen ten aanzien van de toekomstvisie uiteengezet worden. De notitie eindigt met de conclusies van het NOG. 9

5. Huidige situatie oogheelkunde, orthoptie en optometrie Van de beroepsgroepen orthoptie, optometrie, en oogheelkunde wordt hieronder de huidige situatie beschreven ten aanzien het kennis- en werkdomein. Dit dient als uitgangspunt voor de verschillende mogelijkheden om medisch specialistische oogzorg geïntegreerd aan te bieden aan de patiënt. Kennis- en werkdomein Orthoptie Het kennisdomein van de Orthoptisten bestaat uit 3 het op door verwijzing van een oogarts of huisarts: A. onderzoeken van een patiënt op de aanwezigheid van monoculaire- en binoculaire functies en van stoornissen in het monoculaire- en binoculaire zien met behulp van daartoe geëigende apparatuur of door het toedienen van in het kader van het onderzoek passende oogdruppels, en op basis van de verkregen gegevens opstellen van een behandelplan; B. het behandelen van stoornissen in het monoculaire- of binoculaire zien van de patiënt door middel van: a. het geven van instructie en advies aan de patiënt aangaande het monoculaire- en binoculaire zien; b. oefentherapie met orthoptische hulpmiddelen en apparatuur; c. amblyopiebehandeling met behulp van occlusiemateriaal, accommodatieverlammende oogdruppels of speciaal daartoe voorgeschreven brillenglazen; d. het aanmeten van brillenglazen of speciale brilcorrecties; C. adviseren aan de oogarts inzake de indicatiestelling voor operatieve oogspiercorrecties. Het werkdomein van de orthoptist wordt in het algemeen binnen de tweedelijns gezondheidszorg (99%) uitgeoefend. ( Bron: Samenwerking in de oogzorg, Landelijk Platform Oogzorg, 2001 en is sedertdien nog niet wezenlijk gewijzigd.) Volgens het in 2009 uitgevoerde Capaciteitsonderzoek (door KPMG in opdracht van het NOG) is binnen de oogheelkundige praktijken 0,24 fte orthoptist werkzaam per oogarts. Dit komt neer op ongeveer 123 fte Orthoptist in Nederland werkzaam binnen de tweede lijns oogheelkundige praktijk. Orthoptisten zijn ook werkzaam binnen instituten voor slechtzienden en blinden. Artikel 34 van de Wet BIG geeft Orthoptisten een wettelijk beschermde titel. Sinds 2005 worden Orthoptisten geregistreerd in het kwaliteitsregister Paramedici (BIG). 3 Deze deskundigheidsgebieden zijn beschreven in de AmvB bij de Wet BIG (25-10-1997) bij Opleidingseisen en deskundigheidsgebied orthoptist. 10

Tweedelijn De orthoptist is werkzaam in de tweedelijns gezondheidszorg waar de patient wettelijk gezien alleen terecht kan op verwijzing van huisarts of oogarts. De orthoptie dat volgens het CVZ 4 onder medisch specialistische en verzekerde zorg valt is orthoptische zorg bij amblyopie, strabismus, diplopie, asthenopie en refractie-afwijkingen. Binnen een oogheelkundige praktijk heeft (binnen bepaalde werkafspraken) de oogarts de eindverantwoordelijkheid. Orthoptie kent binnen de tweedelijn wel registratiecodes (= zorgactiviteiten-codes voor 1e consult orthoptie / herhaalconsult ortoptie) om de werkzaamheden/patiëntencontacten vast te leggen. De orthoptie kent geen eigen DBC s zodat werkzaamheden worden toegekend aan de DBC-trajecten van de oogartsen waarbij noodzakelijkerwijs een face-to-face contact met de oogarts moet hebben plaatsgevonden om tot werkelijke declaraties te kunnen overgaan. Kennis- en werkdomein Optometrie Optometrist is een relatief nieuw beroep dat in 2000 in een wettelijke regeling tot stand is gekomen onder artikel 34 (Wet BIG). Het kennisdomein van de optometristen binnen de individuele gezondheidszorg is als volgt onderverdeeld 5 : A. Het screenen van de cliënt op oogaandoeningen met behulp van daartoe geëigende apparatuur of door het toedienen van voor het onderzoek noodzakelijke, door de minister van VWS aangewezen, farmaca en bij constateren van een oogaandoening verwijzen naar een huisarts. B: Het op aanwijzing van een huisarts met daartoe geëigende apparatuur of door toediening van onder A. bedoelde farmaca uitvoeren van vervolgonderzoeken met betrekking tot oogaandoeningen bij daarvoor in aanmerking komende patiënten met chronische ziekten. Werkdomein: de meeste optometristen werken binnen de eerste lijn in de optiekbranche (ongeveer 1400 6 ). Soms zijn inhoudelijke werkafspraken gemaakt met huisartsen wat betreft verantwoordelijkheid. Optometristen mogen wettelijk niet verwijzen naar de tweede lijn. 4 Bronvermelding CVZ: Uitspraken College Voor Zorgverzekeringen www.cvz.nl - 27067442 (28090538) 5 bron: Samenwerking in de oogzorg, Landelijk Platform Oogzorg, 2001; oorspronkelijke bron: opleidingseisen en deskundigheidsgebied optometrist 6 SGVB/Optiek 11

Volgens het in 2009 uitgevoerde Capaciteitsonderzoek (door KPMG in opdracht van het NOG) is binnen de oogheelkundige praktijk 0,26 fte optometrist werkzaam per oogarts. Dit komt neer op ongeveer 114 fte optometrist in Nederland in de tweedelijn. Omdat binnen de tweede lijns oogheelkundige praktijk steeds meer gezocht wordt naar mogelijkheden om optometristen aan te stellen is de verwachting dat dit aantal verder zal stijgen. 7 8 Ook zijn optometristen werkzaam binnen instituten voor slechtzienden en blinden, researchlaboratoria en de optische industrie. Eerstelijn Eerstelijnszorg is rechtsstreekstoegankelijke hulp. Dit houdt in dat je zonder verwijzing terecht kan bij een optometrist in de eerste lijn. In sommige gevallen zal een optometrist werkzaam zijn op aanwijzing van een huisarts. De huisarts is dan eindverantwoordelijk. Tweedelijn Tweedelijnszorg is zorg waar de patiënt alleen op verwijzing (van de huisarts of andere medisch specialist) terecht kan. Optometristen zijn niet opgeleid om een oogheelkundige diagnose te stellen. Het NOG ziet echter mogelijkheden om optometristen te bekwamen in het herkennen en vervolgen van bepaalde ziektebeelden. Deze kennis en vaardigheden dienen dan te worden opgedaan binnen de oogheelkundige praktijk in de tweede lijn en onder de verantwoordelijkheid van de betrokken oogarts kunnen dan diagnostische werkzaamheden binnen bepaalde aandachtsgebieden aan de optometrist gedelegeerd worden. Ten behoeve van een duidelijk onderscheid met de eerste-lijns optometrist zou dan gesproken moeten worden van een tweede-lijns optometrist. In de tweedelijn vallen de activiteiten van deze tweede-lijns optometrist altijd onder verantwoordelijkheid van een oogarts. Er zijn (nog) geen registratiecodes voor tweede-lijns optometrie beschikbaar. Daardoor ontbreekt de mogelijkheid om de werkzaamheden van deze optometrist binnen de tweedelijn te registeren. Het NOG acht het noodzakelijk om optometrie-zorgactiviteiten codes beschikbaar te hebben voor de tweede-lijns optometrie, vergelijkbaar met de bestaande codes voor orthoptie (te onderscheiden in 1e consult en herhaalconsult). Als er een optometrie registratie komt moet deze op dezelfde wijze gehanteerd kunnen worden binnen DOT als de bestaande orthoptie zorgactiviteit. 7 Bronvermelding: capaciteitsonderzoek NOG december 2009. 8 In 2005 is er ook al een verkenning geweest naar de mogelijkheid van taakherschikking van oogartsen naar optometristen. (Optometristen in de oogheelkundige praktijk, H. Bussemakers e.a.,2005). Uit deze verkenning blijkt dat het capaciteitsorgaan een groei van de vraag naar deze beroepsgroep voorziet. Het NOG stelt dat het daarbij essentieel is onderscheid te maken tussen taakherschikking in binnen de eerstelijn en taakherschikking binnen de tweedelijn. Verantwoordelijkheden, inhoud van zorg, registratie en financiering zijn essentieel verschillend en dienen onderscheiden te blijven. Toekomstige rapporten dienen dit onderscheid zichtbaar te houden. 12

Kennis- en werkdomein oogartsen Het kennisdomein van de oogarts is als volgt omschreven 9 : De oogarts is in staat afwijkingen van het oog, het visuele systeem, de oogkas, de oogleden en de traanwegen en daarmee samenhangende ziekten te diagnostiseren. Hij legt de relatie tussen de oogheelkundige afwijking en de algemene gezondheid vast. De oogarts kan een behandelingsplan opstellen en dit behandelingsplan uitvoeren. Zowel bij de diagnostiek als bij de behandeling wordt waar nodig samengewerkt met de huisarts, met andere specialisten en met gesuperspecialiseerde oogartsen. Onder dit behandelplan vallen alle noodzakelijke medicamenteuze en (laser)- chirurgische handelingen. Oogartsen zijn medisch specialisten en derhalve BIG geregistreerd. Het werkdomein van de oogarts ligt voornamelijk in de tweedelijns gezondheidszorg. Volgens het in 2009 uitgevoerde Capaciteitsonderzoek (door KPMG in opdracht van het NOG) zijn er 582 oogartsen, in totaal 475 fte. 10 Oogartsen kunnen werkzaam zijn binnen zorginstellingen (zoals: ziekenhuizen, ZBC s) en binnen instellingen voor blinden en slechtzienden. Oogartsen kunnen werkzaam zijn binnen screeningsactiviteiten (b.v. in kader van Diabetes Mellitus). Deze screeningswerkzaamheden behoren echter niet tot de tweedelijnszorg 11 9 Bron: www.oogheelkunde.org 10 uit de Capaciteitsraming opleidingsplaatsen 2010-2015, onderzoek KPMG in opdracht van het NOG in 2009 blijkt dat het te kort aan oogartsen in 2015 slechts zal uitkomen op 4,2 Fte bij een verdere verwachte uitbreiding van fte voor 2e-lijnsoptometristen (naar 0,32 fte optometrist per oogarts). 11 Uitspraken College Voor Zorgverzekeringen www.cvz.nl - 27067442 (28090474) 13

6. Huidige autonome ontwikkelingen en de toekomstvisie van NOG op werkdomeinen en samenwerking tussen oogheelkunde, orthoptie en optometrie, op weg naar geintegreerde oogzorg. De verschillende beroepsgroepen zijn continu bezig met het optimaliseren van de kwaliteit van oogzorg en het afstemmen van de toenemende zorgvraag op de mogelijkheden binnen het kennisen werkdomein. Hierdoor worden de grenzen van het kennis- en werkdomein opgezocht en geëxploreerd. Ook wordt over de grenzen van het vakgebied heen gekeken. Onderzoeksmethoden en behandeltechnieken veranderen sterk waardoor het aanbod en de zorgvraag van (potentiële) patiënten veranderen. Hierbij kunnen verschuivingen van werkdomeinen en verbreding van kennisdomeinen soms een goede oplossing zijn om zorgaanbod af te stemmen op de zorgvraag. De juiste zorgvraag dient terecht te komen bij de juiste professional. De capaciteit van zorgaanbod kan middels taakherschikking binnen goede werkafspraken toenemen, zodat de kwaliteit geborgd is. Het NOG is voorstander van de juiste taakherschikking binnen de medisch specialistische zorg, met heldere werkafspraken en verantwoordelijkheden, zodat voor de patient, de verwijzer, de verzekeraar, de beleidsmakers, bestuurders en niet in het laatst voor de professionals zelf een overzichtelijke oogheelkundige geintegreerde zorg gaat ontstaan. 14

Het NOG stelt vast dat de oogzorg in Nederland nu georganiseerd is binnen en buiten instellingen. Er vinden momenteel autonome verschuivingen in deze werkdomeinen plaats waarvoor de onderstaande figuur een schematisch overzicht geeft. Zorgvelening buiten een instelling Zorgvelening binnen een instelling A1. Orthoptie, zelfstandig B1. Orthoptie, binnen DBC- Oogheelkunde Orthoptie A2. Orthoptie op aanwijzing huisarts Verschuiving B2. Orthoptie buiten DBC- Oogheelkunde A3. Orthoptie zelfstandig = eerstelijn Optometrie C1. Optometrie, zelfstandig C2. Optometrie, op aanwijzing huisarts Verschuiving D1. Optometrie, binnen DBC- Oogheelkunde D2. Optometrie, buiten DBC- Oogheelkunde C3. Optometrie zelfstandig in instelling = eerstelijn Oogheelkunde E. Oogartsen, screenen F. Oogartsen, medisch specialistische zorg Legenda: Eerstelijnszorg Tweedelijnszorg 15

Hieronder wordt het schema verder uitgewerkt en worden per beroepsgroep en werkdomein de verschillende vormen van zorgverlening uitgelicht: A: Orthoptie in de eerstelijn: Op dit moment is de Orthoptie in de eerstelijns nagenoeg afwezig. Voor de volledigheid van het overzicht zullen hieronder de mogelijke vormen van Orthoptie in de eerstelijn uiteen gezet worden: A.1 Zelfstandig zorg verlenen buiten een instelling (direct toegankelijk) (voorbeeld: een orthoptist heeft een afspraak met huisarts dat patiënten met klachten over het zien door de orthoptist onderzocht worden op gezichtsvermogen en mogelijke afwijkingen aan het binoculair zien. De orthoptist kan een bepaalde behandeling adviseren en inzetten. Berichtgeving over bevindingen worden gerapporteerd aan de huisarts. Zo nodig kan de huisarts de patient doorverwijzen naar de 2 e lijn.) A.2 Op aanwijzing van een huisarts zorg verlenen buiten de muren van een zorginstelling (voorbeeld: buiten de muren van een ziekenhuis (b.v. in een eigen praktijk) is een orthoptist werkzaam. De orthoptist onderzoekt patiënten met mogelijke amblyopie (lui oog) op verzoek van de huisarts. De orthoptist beoordeelt zelf de onderzoeken en bericht aan de huisarts.) A.3 Zelfstandig zorg verlenen, binnen de muren van een instelling (voorbeeld: binnen de muren van een ziekenhuis is een orthoptist werkzaam. De orthoptist onderzoekt patiënten met mogelijke amblyopie (lui oog) op verzoek van de huisarts. De optometrist beoordeelt zelf de onderzoeken en bericht aan de huisarts.) B: Orthoptie in de tweedelijn: Orthoptisten zijn op dit moment voornamelijk (99%) werkzaam in de tweedelijn. Er zijn twee vormen te onderscheiden: B.1 De werkzaamheden van de Orthoptist zijn onderdeel van het behandeltraject van de oogarts en vallen daarmee binnen DBC van de oogarts. (voorbeeld: een patient met een lui oog wordt periodiek gecontroleerd in het kader van een behandeling en er is een chronische DBC is geopend. De orthoptist heeft een behandelplan opgesteld samen met de oogarts. De orthoptist past zo nodig het behandelplan aan en kan ten allen tijde de oogarts raadplegen. Op enig moment bespreekt de orthoptist met de oogarts een voorstel voor operatieve correctie. Minimaal 1 maal per jaar wordt de patient ook door de oogarts gezien) B.2 De werkzaamheden van de Orthoptist zijn geen onderdeel (meer) van een behandeltraject van de oogarts en vallen daarmee niet binnen de DBC van de oogarts. De werkzaamheden worden altijd vastgelegd door middel van de NZa-zorgactiviteit voor Orthoptie. Financiering zal in het laatste geval op een andere manier plaats moeten vinden. Dit zou volgens het NOG kunnen volgens een nog te ontwikkelen DBC. (voorbeeld: nadat een operatieve correctie van scheelzien heeft plaatsgevonden is nog een langdurig behandeltraject noodzakelijk om te voorkomen dat er toch een amblyopie op gaat treden. De oogarts sluit het operatieve DBC-traject af, en na overleg start de orthoptist zelfstandig het behandeltraject ter voorkomen van amblyopie. De orthoptist kan ten allen tijde de oogarts raadplegen. 16

De vraag is hoe werkzaamheden zoals onder B2 benoemd zouden moeten worden. Het NOG heeft de voorkeur om deze werkzaamheden (die behoren tot de oogheelkunde) apart te registeren in een nieuwe vorm van orthoptie-dbc. In een dergelijke orthoptie-dbc zou dan slechts een gering oogartsenhonorarium (i.v.m opleiding/supervisie) aanwezig moeten te zijn. Op deze wijze blijft zichtbaar dat het gaat om oogheelkundige zorg. C: Optometrie in de eerstelijn: Er bestaan drie vormen van Optometrie die onder eerstelijnszorg vallen: C.1 Zelfstandig zorg verlenen buiten een instelling (direct toegankelijk). (voorbeeld: een optometrist is werkzaam binnen een optiekwinkel en een cliënt wil zijn ogen laten doormeten en onderzoeken op de aanwezigheid van afwijkingen). C.2 Op aanwijzing van een huisarts zorg verlenen buiten de muren van een zorginstelling. (voorbeeld: een optometrist in een optiekwinkel heeft een afspraak met huisarts dat patiënten met klachten over het zien door de optometrist onderzocht worden op gezichtsvermogen en mogelijke afwijkingen. De optometrist kan een bril adviseren. Berichtgeving over bevindingen worden gerapporteerd aan de huisarts. Zo nodig kan de huisarts de patient doorverwijzen naar de 2e lijn.) C.3 Zelfstandig zorg verlenen, binnen de muren van een instelling. Deze vorm van Optometrie komt minder voor, maar houdt in dat binnen de muren van een instelling door een Optometrist eerstelijnszorg wordt verleent. (voorbeeld 1: binnen de muren van een ziekenhuis is een optometrist als zelfstandig ondernemer werkzaam als contactlensspecialist. Cliënten maken zelf afspraken met de optometrist en er is geen sprake van een medische indicatie. Voorbeeld 2: de optometrist is in dienst van de zorginstelling en verricht werkzaamheden in het kader van screening op diabetische retinopathie op verzoek van de huisarts. De optometrist beoordeelt zelf de onderzoeken en bericht aan de huisarts.) D: Optometrie in de tweedelijn: Wat betreft de tweedelijn werkt de optometrist te allen tijde onder eindverantwoordelijkheid van een oogarts. Immers, samen maken zij werkafspraken en de hoogstopgeleide professional is eindverantwoordelijk. Er zijn 2 vormen van Optometrie denkbaar die onder tweedelijnszorg vallen: D.1 Optometrie, binnen DBC-oogheelkunde: Een Optometrist (te benoemen als 2 e -lijns optometrist) kan werkzaam zijn binnen een instelling, binnen de DBC van oogheelkunde waarbij gedurende het DBC-traject een faceto-face contact met de oogarts heeft plaatsgevonden. (voorbeeld: een patient met een beginnende diabetische retinopathie wordt periodiek gecontroleerd en een chronische DBC is geopend. De optometrist heeft van de oogarts geleerd om diabetogene afwijkingen in het oog te kunnen onderzoeken en benoemen. De oogarts delegeert binnen de oogheelkundige praktijk enkele periodieke controles aan de optometrist. De optometrist kan te allen tijde de oogarts raadplegen. Minimaal 1 maal per jaar wordt de patient ook door de oogarts gezien) 17

D.2 Optometrie, zelfstandig buiten DBC-oogheelkunde: Een Optometrist (te benoemen als 2 e -lijns optometrist) zou werkzaam kunnen zijn binnen een instelling, maar zijn werkzaamheden worden verricht buiten de looptijd van de DBC van oogheelkunde. In dit geval handelt de optometrist (gedelegeerd) ook onder verantwoordelijkheid van een oogarts, maar niet binnen een DBC van Oogheelkunde omdat er gedurende de onderzoeksperiode geen contact tussen een oogarts en de patiënt is geweest. Men spreekt dan van een DBC zonder face-tot-face-contact. (voorbeeld: in de familie van een patient komt veel glaucoom voor. De patient is op een leeftijd dat hierop jaarlijks gecontroleerd moet worden. Er dient tevens periodiek functieonderzoek te worden gedaan. De 2e-lijns optometrist is door de oogarts bijgeschoold in het herkennen van afwijkingen die op glaucoom wijzen. De patient wordt onderzocht binnen de zorginstelling. De optometrist doet de jaarlijkse controle en het functieonderzoek. De optometrist kan ten allen tijde de oogarts raadplegen.) De vraag is hoe werkzaamheden zoals onder D2 benoemd zouden moeten worden. Het NOG heeft de voorkeur om deze werkzaamheden apart te registeren in een nieuw gedefinieerd nietface-to-face DOT traject. In een dergelijke declarabel traject zou dan slechts een gering oogartsenhonorarium (i.v.m opleiding/supervisie) aanwezig moeten te zijn. Op deze wijze blijft zichtbaar dat het gaat om oogheelkundige zorg. Om alle 2 e -lijns optometristwerkzaamheden te registeren is een zorgactiviteiten code voor optometrie noodzakelijk. E: Oogartsen in de eerstelijn: Oogartsen zijn op dit moment voornamelijk werkzaam binnen de tweedelijn. Men zou zich echter ook bezig kunnen houden met eerstelijns werkzaamheden, zoals screening. F: Oogartsen in de tweedelijn Oogartsen verlenen medisch specialistische zorg binnen een instelling. Zorg wordt verleend binnen DBC s. 18

Visie NOG: Geintegreerde Oogzorg in de Tweede Lijn Het NOG ziet de samenwerking binnen de medisch specialistische (2 e lijn) oogzorg als een gezamenlijke afspraak tussen optometristen, orthoptisten en oogartsen. Hieronder een schematische weergave van de samenwerking en financieringsstructuur in DBC s voor de medisch specialistische oogzorg in de tweede lijn t.o.v. de eerste lijn: zorgverlening in de eerste lijn medisch specialistische zorg huisartsen oogartsen + oogarts-dbc + optometristen optometristen + optometrie-dbc + orthoptisten orthoptisten + orthoptie - DBC Deze samenwerking in de medisch specialistische (2 e lijn) oogzorg zal van grote waarde zijn omdat een grotere capaciteit samengaat met behoud en verbetering van kwaliteit. Echter, een dergelijke samenwerking kan alleen tot stand komen als knelpunten in het huidige registratie- en declaratiestelsel opgelost worden. In het volgende hoofdstuk zullen deze knelpuntn aandachtspunten beschreven worden waarbij tevens passende oplossingen worden aangegeven. 19

7. Knelpunten en oplossingen in financieringssystematiek Als gevolg van de verschuiving van de werkdomeinen van de verschillende beroepsgroepen in de tweede lijn zullen een aantal knelpunten en aandachtspunten ontstaan die onderkend en ondervangen dienen te worden: Financiering- en registratie Juiste zorgvraag bij de juiste professional Verantwoordelijkheden Ontbreken opleiding 2 e -lijns optometrist Hieronder zullen de belangrijkste aandachtspunten en knelpunten uiteen gezet worden. 7.1 Knelpunten orthoptie Orthoptie in de eerstelijn: De Orthoptist is tot heden vrijwel altijd werkzaam in de tweedelijn. De NVvO geeft aan dat de orthoptist in de toekomst ook in de eerstelijn werkzaam zal kunnen zijn. Afstemming met verwijzers, coördinatie binnen die eerstelijn en borging van kwaliteit zijn de knelpunten die belangrijk zijn voor Orthoptie in de eerstelijn en deze zijn vergelijkbaar met optometrie, zie paragraaf 7.2. Het NOG geeft hierbij nadrukkelijk aan dat het van belang is een duidelijk budgettair onderscheid te maken tussen eerste- en tweedelijn: als de orthoptist eerstelijnswerkzaamheden verricht (al dan niet binnen de muren van een zorginstelling) dienen die gefinancierd te worden uit het eerstelijnsbudget. Knelpunt: Oplossing: verantwoordelijkheden en afstemming binnen eerste lijn. orthoptie in de eerste lijn heeft een geheel eigen verantwoordelijkheid. Er dient duidelijk te zijn welke onderzoeken een orthoptist in de eerstelijn wel verricht en welke niet. Commitment naar duidelijke afspraken is daarvoor essentieel. Die duidelijkheid dient er te zijn voor de cliënt die zich tot een 1e-lijnsorthoptist wendt, maar deze duidelijkheid moet ook aanwezig blijven voor de verwijzende huisarts: wat kan en mag een 1e-lijnsorthoptist, en wie is waarvoor verantwoordelijk. Daarnaast is het belangrijk dat de huisarts de regiefunctie blijft behouden om optimale afstemming en coördinatie in de eerstelijn mogelijk te maken. Bij afspraken binnen de eerste lijn dient voor betrokkenen duidelijk te zijn dat de werkzaamheden niet geschieden onder verantwoordelijkheid van de oogartsen. Knelpunt: Oplossing: financiering. orthoptie in de eerste lijn moet gefinancierd kunnen worden vanuit het eerstelijnsbudget. Orthoptie in de tweedelijn: Orthoptisten registreren hun werkzaamheden door middel van een eigen NZa-zorgactiviteitcode. De huidige activiteiten worden geregistreerd binnen een oogarts-dbc. Om deze binnen het DBC stelsel anno 2011 te kunnen declareren dient een face-to-face contact met de oogarts plaats te vinden. 20