AANMELD-/INSCHRIJFFRMULIER* Gegevens leerling Roepnaam: Voorna(a)m(en): Algemene toelichting ndergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier toelating van vermelde leerling op basisschool (schoolnaam). Geslacht: Jongen / Meisje Geboorteplaats: Burgerservicenummer: Land van herkomst: Datum in Nederland: Straat en huisnummer: Postcode: Plaats: (dd-mm-jj) Toelichting Burgerservicenummer Voor de duidelijkheid, het Sofinummer, het Burgerservicenummer en het nderwijsnummer zijn meestal hetzelfde nummer. U bent verplicht een bewijsstuk voor het Burgerservicenummer te laten zien als daarom gevraagd wordt door de school. U kunt het nummer van uw kind op een aantal documenten vinden. 1. p het paspoort of de identiteitskaart van uw kind. 2. p de zorgpas of zorgpolis staat het vermeld 3. p een uittreksel van de Gemeentelijke Basisadministratie. Controleer of het Burgerservicenummer er daadwerkelijk op staat. Tel. nr. privé: Geheim: ja/nee Tel nr. mobiel moeder: Tel nr. mobiel vader: Thuistaal: * Het aanmeldformulier wordt inschrijfformulier op het moment dat de leerling daadwerkelijk wordt ingeschreven. De gegevens worden dan opgenomen in de leerlingadministratie. 1
verige gegevens leerling Gaat uw kind naar een kinderdagverblijf: Ja / Nee Bezoekt uw kind een peuterspeelzaal: Ja / Nee Heeft uw kind deelgenomen aan een VVE programma: Ja / Nee Zo ja, vanaf jaar/maanden Zo ja, welke? KDV PSZ Adres-Postcode-Plaats: Periode: - - tot verdrachtformulier Wel / niet aanwezig Is hij/zij zindelijk Ja / Nee Naam broertje(s) en/of 1. > zusje(s): 2. > 3. > 4. > - - Ingeschreven geweest bij een andere basisschool: Naam vorige school: Adres vorige school: Volgt onderwijs in NL sinds: Ja / Nee > Zo ja: (dd-mm-jj) Schoolloopbaan: Groep: 1-1-2-2-3-3-4-4- 5-5-6-6-7-7-8-8 Nu in groep: Verwacht u dat uw kind speciale begeleiding nodig heeft op de basisschool? Ja / Nee > Zo ja, toelichting: 2
Gegevens uder/verzorgers/voogd uder/verzorger/voogd 1 uder/verzorger/voogd 2 Voornaam: Voorletters: Adres/indien anders: Postcode/Plaats: Tel. nr.: Burgerlijke staat: Alleenstaand Gehuwd Geregistreerd partnerschap Gescheiden Samenwonend Weduwe/weduwnaar Voornaam: Voorletters: Adres/indien anders: Postcode/Plaats: Tel. nr.: Burgerlijke staat: Geslacht: Man / Vrouw Geslacht: Man / Vrouw Geboorteland: Geboorteland: Alleenstaand Gehuwd Geregistreerd partnerschap Gescheiden Samenwonend Weduwe/weduwnaar Gegevens hoogst behaalde diploma: Beroep: Geen diploma: Behaald in jaar: Naam school: Land school: Aantal jaar genoten onderwijs Betreffende opleiding Gegevens hoogst behaalde diploma: Beroep: Geen diploma: Behaald in jaar: Naam school: Land school: Aantal jaar genoten onderwijs Betreffende opleiding Tel. nr. werk: Tel. nr. werk: Tel. nr. mobiel: Tel. nr. mobiel: Privé email adres: Relatie tot het kind: Vader Moeder Voogd Pleegouder Adoptieouder Stiefvader Stiefmoeder Privé email adres: Relatie tot het kind: Vader Moeder Voogd Pleegouder Adoptieouder Stiefvader Stiefmoeder uderlijk gezag? Extra telelefoonnr.: (oppas/opa-oma) Ja / nee uderlijk gezag? Extra tel. nr.: (oppas/opa-oma) Ja / nee Eén oudergezin: Ja / Nee Eén oudergezin: Ja / Nee Kind woont bij: Vader / Moeder Kind woont bij: Vader / Moeder in te vullen door school: opleidingscategorie weging: 0 basisonderw. of (v)so-zmlk in te vullen door school: opleidingscategorie weging: 0 basisonderw. of (v)so-zmlk 0 lbo/vbo pro of vmbo bbl/kb 0 lbo/vbo pro of vmbo bbl/kb 0 overig vo en hoger 0 overig vo en hoger 3
Medische gegevens leerling Naam huisarts: Tel. nr. huisarts: Medicijngebruik: Ja / Nee Indien ja, welke medicijnen: Is uw kind allergisch: Ja / Nee Is uw kind onder behandeling van een specialist: Reden daarvan is: Ja / Nee Zo ja, waarvoor?: Is uw kind bekend bij instanties, zoals (gaarne aankruisen wat van toepassing is): Een specialist: Welke leeftijdsperiode? KN-arts ogarts Kinderarts Neuroloog Kinder- en jeugdpsychiater Maatschappelijk werker Logopedie Fysiotherapie verige instanties: GGD Medisch Kinderdagverblijf (MKD) Bureau Jeugdzorg Anders, nl.: Wanneer? 4
Verklaring school Voor onze administratie is het noodzakelijk om te beschikken over gegevens van uw kind. Voor het ministerie van CW is een aantal aanvullende verklaringen verplicht. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Tekst van artikel 7 van het bekostigingsbesluit WB Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. Het is zonder toestemming van de ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt van anderen dan degenen, die ingevolge de wet zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen. Video- en/of foto opnames p onze school worden voor onderwijskundige of PR-doeleinden binnen de school video en/of foto opnames gemaakt. p onze website, facebookpagina of nieuwsberichten in de regionale krant kunnen foto s van activiteiten, die plaatsvinden, geplaatst worden. ndergetekende geeft WEL/GEEN (doorhalen wat van toepassing is) toestemming voor het plaatsen van foto- en/of video-opnames waarop hun kind is afgebeeld. Indien u toestemming geeft, kunt u alsnog ten allen tijde deze toestemming weer intrekken. Hierbij verklaart ondergetekende: 1. Dat (naam kind) niet ingeschreven staat bij een andere school. 2. De vermelde gegevens op de inschrijfformulier naar waarheid ingevuld zijn. 3. De medische bijzonderheden m.b.t. het kind correct en volledig vermeld staan. Naam ouder/verzorger/voogd 1 Naam ouder/verzorger/voogd 2 Datum: Handtekening: Datum: Handtekening: 5