Inschrijfformulier. Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier toelating van de vermelde leerling op de Jozefschool.

Transcriptie

1 Jozefschool (16IL) Inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Ja / Nee Zo ja, welke Geslacht M / V Geboortedatum Geboorteplaats Sofinummer/BSN* Onderwijsnummer Gezindte Eerste nationaliteit Tweede nationaliteit Culturele achtergrond (land) Land van herkomst (tbv Cfi) Datum in Nederland Land van herkomst vader Land van herkomst moeder VVE deelname Ja / Nee Naam VVE programma Is ingeschreven geweest bij een andere school Ja / Nee Indien afkomstig van andere school: Naam school van herkomst Plaats school van herkomst Volgt onderwijs sinds HUISARTS EN MEDISCH Achternaam huisarts Adres Woonplaats Verzekeringsm. ziektekosten Polisnummer Medicijnen Allergie Producten die kind niet mag (dd-mm-jj) (dd-mm-jj) (dd-mm-jj) ALGEMENE TOELICHTING Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier toelating van de vermelde leerling op de Jozefschool. VERKLARING SCHOOL De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor: - de directie en teamleden van de school; - de inspectie van het basisonderwijs; - de rijksaccountant van het ministerie van OCW. Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingenadministratie dat op zijn kind betrekking heeft. *TOELICHTING SOFINUMMER/BSN Sofinummer, burgerservicenummer en onderwijsnummer zijn meestal dezelfde nummers. Het nummer van uw kind kunt u op een aantal documenten vinden: - het paspoort of het identiteitsbewijs van uw kind; - het uitschrijvingsbewijs van de vorige school van uw kind; - het geboortebewijs van uw kind; - een afschrift van de persoonslijst die de gemeente bij de geboorte van uw kind heeft verstrekt. Het is dus niet nodig een uittreksel uit de gemeentelijke basisadministratie (GBA) aan te vragen. De zorgpas kan niet gebruikt worden voor inschrijving van uw kind, want dit document wordt niet door de overheid uitgegeven. Let op: neem een document met het BSN-nummer mee of voeg een kopie toe aan dit inschrijfformulier. **TOELICHTING ONDERWIJSGEGEVENS Ondergetekende gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. GEZIN Aantal kinderen gezin Plaats van kind in gezin Noodnummer Noodnummer naam Eventuele opmerkingen Zie ook ommezijde! ParnasSys - Inschrijfformulier

2 Jozefschool (16IL) PERSONALIA VERZORGER 1 PERSONALIA VERZORGER 2 Achternaam Voorletters Geslacht M / V Achternaam Voorletters Geslacht M / V Relatie tot kind vader / moeder /... Relatie tot kind vader / moeder /... Geboortedatum Geboorteplaats Beroep Hoogst genoten opleiding of diploma** Diploma behaald Ja / Nee Indien nee, aantal jaren onderwijs binnen opleiding Naam van de school waar diploma behaald is Jaar waarin diploma behaald is Werkzaam bij bedrijf Telefoon werk Telefoon mobiel Burgerlijke staat Geboortedatum Geboorteplaats Beroep Hoogst genoten opleiding of diploma** Diploma behaald Ja / Nee Indien nee, aantal jaren onderwijs binnen opleiding Naam van de school waar diploma behaald is Jaar waarin diploma behaald is Werkzaam bij bedrijf Telefoon werk Telefoon mobiel Burgerlijke staat Indien afwijkend van verzorger 1: Straat en huisnummer Postcode Plaats Telefoon thuis Telefoon thuis geheim Ja / Nee In te vullen door de school: Opleidingscategorie weging O basisonderw. of (v)so-zmlk O lbo/vbo pro of vmbo bbl/kb O overig vo en hoger Straat en huisnummer Postcode Plaats Telefoon thuis Telefoon thuis geheim Ja / Nee In te vullen door de school: Opleidingscategorie weging O basisonderw. of (v)so-zmlk O lbo/vbo pro of vmbo bbl/kb O overig vo en hoger ONDERTEKENING Naar waarheid ingevuld ONDERTEKENING Naar waarheid ingevuld Naam verzorger 1 Naam verzorger 2 Handtekening Datum Handtekening Datum ParnasSys - Inschrijfformulier

3 Bijlagen bij het inschrijvingsformulier van: Geboortedatum: Sofinummer: Datum Behandeld door Zie ondertekening GZ Kenmerk Telefoon Bijlagen inschrijving Betreft: bijlagen inschrijvingsformulier Geachte ouders, Onderstaande onderwerpen zijn ter sprake gebracht tijdens het gesprek dat de ouders hebben gevoerd met de directie van de school. - De ouders / verzorgers verklaren kennis te hebben genomen van en akkoord te zijn gegaan met de inhoud van de schoolgids. - De ouders / verzorgers verklaren hierbij WEL / GEEN bezwaar te hebben tegen plaatsing van foto s van hun zoon of dochter op de website van de school. - De ouders / verzorgers verklaren hierbij geen informatie te hebben achtergehouden m.b.t. de lichamelijke of geestelijke ontwikkeling van hun zoon of dochter, die de voortgang van het leerproces op school negatief kunnen beïnvloeden. - De ouders / verzorgers onderschrijven de katholieke grondslag van de school. - De ouders / verzorgers verklaren op de hoogte te zijn van de regeling m.b.t. de ouderbijdrage en deze te voldoen voor de gestelde uiterste datum van 1 december van het lopend schooljaar. - De ouders / verzorgers verklaren in te stemmen met het in de schoolgids geformuleerde veiligheids beleid. Aldus voorgelegd aan de ouders / verzorgers bij de inschrijven van hun zoon / dochter op de Jozefschool voor katholiek basisonderwijs te Hoek van Holland. Hoek van Holland, Handtekening ouders / verzorger:

4 Datum Zie ondertekening Kenmerk Bijlagen inschrijving Pagina 2/3 BIJLAGE 1: Het verstrekken van medicijnen op verzoek Toestemmingsformulier Ouder(s)/verzorger(s) zijn verantwoordelijk voor de juistheid van de verstrekte informatie en voor het doorgeven van wijzigingen met betrekking tot de verstrekte informatie. Toestemming voor het toedienen van de hieronder omschreven medicijn(en) aan: naam leerling: De medicijnen zijn nodig voor onderstaande ziekte: Naam van het medicijn: Medicijn dient dagelijks te worden toegediend op onderstaande tijden: uur uur uur uur Medicijn(en) mogen alleen worden toegediend in de volgende situatie(s): Dosering van het medicijn: Wijze van toediening: Wijze van bewaren: Controle op vervaldatum door: functie: Ondergetekende, ouder / verzorger van genoemde leerling, geeft hiermee aan de school c.q. de hieronder genoemde leraar, die daarvoor een medicijninstructie heeft gehad, toestemming voor het toedienen van de bovengenoemde medicijnen: Naam: Plaats: Datum: Handtekening:

5 Datum Zie ondertekening Kenmerk Bijlagen inschrijving Pagina 3/3 MEDICIJNINSTRUCTIE Er is instructie gegeven over het toedienen van de medicijnen op: (datum) door: naam: functie: van: (instelling) aan: functie(s): van: (naam + plaats school)

6 Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: Voorna(a)m(en).. Geboortedatum.. Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling O m / O v.. O ja / O nee Bent u de enige ouder? (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling.. Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder.. Geboortedatum ouder/verzorger.. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot uur en van uur tot uur via telefoonnummer: Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger Datum Handtekening.....

7 Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder.. Geboortedatum ouder/verzorger.. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: (lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot uur en van uur tot uur via telefoonnummer: Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger Datum Handtekening.....

8 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht Toelichting Voor het vaststellen van een leerlinggewicht in het kader van de gewichtenregeling moeten ouders de ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht volledig invullen en ondertekenen. Volgens de Wet is het opleidingsniveau op de eerste schooldag bepalend voor het gewicht van de leerling. Ouder(s) of verzorger(s) moeten de verklaring daarom op de eerste schooldag van hun kind invullen. De school stelt op basis van de gegevens van de ouder(s) of verzorger(s) het gewicht van de leerling vast en neemt de volledige formulieren set (formulier voor de school en ouderverklaring(en)) op in de administratie. Op het formulier voor de school vult de school voor beide ouders in waar zij een opleiding hebben gevolgd (bij een eenoudergezin hoeft dit maar voor 1 ouder te worden ingevuld). Het land waar de opleidingen zijn gevolgd, bepaalt welke bijlagen bij dit formulier door de ouder(s) of verzorger(s) moeten worden ingevuld. Deze bijlagen kunnen worden gedownload op duo.nl. Daarnaast vult de school het gewicht van de leerling in op het formulier van de school. De verklaring die de ouders invullen bestaat uit 3 delen: (1) Gegevens van de leerling (2) Gegevens van de eerste ouder of verzorger en ondertekening daarvan (3) Gegevens van de tweede ouder of verzorger en ondertekening daarvan Deze 3 delen moeten de ouders of verzorgers volledig invullen. Als er sprake is van een eenoudergezin, dan hoeft deel 3 niet te worden ingevuld.

9 Formulier in te vullen door de school: U kunt hieronder aangeven waar de ouders een opleiding hebben gevolgd. Dit geeft inzicht in welke bijlage(n) u op de website van DUO moet downloaden en door de ouders moet laten invullen. 1. Gegevens opleiding eerste ouder of verzorger In welk land heeft de eerste ouder/ verzorger een opleiding gevolgd? O In Nederland vul in deel 1 en 2 van bijlage 1 Ouderverklaring opleiding in Nederland O In Afghanistan O In Angola vul in deel 1 en 2 van bijlage 2 Ouderverklaring opleiding in Afghanistan vul in deel 1 en 2 van bijlage 3 Ouderverklaring opleiding in Angola O In België (Nederlands) vul in deel 1 en 2 van bijlage 4 Ouderverklaring opleiding in België (Nederlands) O In Bulgarije O In China O In Duitsland O In Eritrea O In Groot-Brittannië O In Indonesië O In Irak O In Joegoslavië vul in deel 1 en 2 van bijlage 5 Ouderverklaring opleiding in Bulgarije vul in deel 1 en 2 van bijlage 6 Ouderverklaring opleiding in China vul in deel 1 en 2 van bijlage 7 Ouderverklaring opleiding in Duitsland vul in deel 1 en 2 van bijlage 8 Ouderverklaring opleiding in Eritrea vul in deel 1 en 2 van bijlage 9 Ouderverklaring opleiding in Groot-Brittannië vul in deel 1 en 2 van bijlage 10 Ouderverklaring opleiding in Indonesië vul in deel 1 en 2 van bijlage 11 Ouderverklaring opleiding in Irak vul in deel 1 en 2 van bijlage 12 Ouderverklaring opleiding in Joegoslavië O In Marokko (Arabisch) vul in deel 1 en 2 van bijlage 13 Ouderverklaring opleiding in Marokko (Arabisch) O In Marokko (Frans) vul in deel 1 en 2 van bijlage 14 Ouderverklaring opleiding in Marokko (Frans) O In Nederlandse Antillen vul in deel 1 en 2 van bijlage 15 Ouderverklaring opleiding in Nederlandse Antillen O In Polen O In Portugal O In Somalië O In Sovjet-Unie O In Suriname O In Syrië O In Turkije vul in deel 1 en 2 van bijlage 16 Ouderverklaring opleiding in Polen vul in deel 1 en 2 van bijlage 17 Ouderverklaring opleiding in Portugal vul in deel 1 en 2 van bijlage 18 Ouderverklaring opleiding in Somalië vul in deel 1 en 2 van bijlage 19 Ouderverklaring opleiding in Sovjet-Unie vul in deel 1 en 2 van bijlage 20 Ouderverklaring opleiding in Suriname vul in deel 1 en 2 van bijlage 21 Ouderverklaring opleiding in Syrië vul in deel 1 en 2 van bijlage 22 Ouderverklaring opleiding in Turkije O In een ander land vul in deel 1 en 2 van bijlage 23 Ouderverklaring opleiding in ander land 2. Gegevens opleiding tweede ouder of verzorger In welk land heeft de tweede ouder/ verzorger een opleiding gevolgd? O In Nederland vul in deel 3 van bijlage 1 Ouderverklaring opleiding in Nederland O In Afghanistan O In Angola vul in deel 3 van bijlage 2 Ouderverklaring opleiding in Afghanistan vul in deel 3 van bijlage 3 Ouderverklaring opleiding in Angola O In België (Nederlands) vul in deel 3 van bijlage 4 Ouderverklaring opleiding in België (Nederlands) O In Bulgarije O In China vul in deel 3 van bijlage 5 Ouderverklaring opleiding in Bulgarije vul in deel 3 van bijlage 6 Ouderverklaring opleiding in China

10 O In Duitsland O In Eritrea O In Groot-Brittannië O In Indonesië O In Irak O In Joegoslavië vul in deel 3 van bijlage 7 Ouderverklaring opleiding in Duitsland vul in deel 3 van bijlage 8 Ouderverklaring opleiding in Eritrea vul in deel 3 van bijlage 9 Ouderverklaring opleiding in Groot-Brittannië vul in deel 3 van bijlage 10 Ouderverklaring opleiding in Indonesië vul in deel 3 van bijlage 11 Ouderverklaring opleiding in Irak vul in deel 3 van bijlage 12 Ouderverklaring opleiding in Joegoslavië O In Marokko (Arabisch) vul in deel 3 van bijlage 13 Ouderverklaring opleiding in Marokko (Arabisch) O In Marokko (Frans) vul in deel 3 van bijlage 14 Ouderverklaring opleiding in Marokko (Frans) O In Nederlandse Antillen vul in deel 3 van bijlage 15 Ouderverklaring opleiding in Nederlandse Antillen O In Polen O In Portugal O In Somalië O In Sovjet-Unie O In Suriname O In Syrië O In Turkije vul in deel 3 van bijlage 16 Ouderverklaring opleiding in Polen vul in deel 3 van bijlage 17 Ouderverklaring opleiding in Portugal vul in deel 3 van bijlage 18 Ouderverklaring opleiding in Somalië vul in deel 3 van bijlage 19 Ouderverklaring opleiding in Sovjet-Unie vul in deel 3 van bijlage 20 Ouderverklaring opleiding in Suriname vul in deel 3 van bijlage 21 Ouderverklaring opleiding in Syrië vul in deel 3 van bijlage 22 Ouderverklaring opleiding in Turkije O In een ander land vul in deel 3 van bijlage 23 Ouderverklaring opleiding in ander land Bij een eenoudergezin hoeft deel 3 niet ingevuld te worden. 3. Gewicht van de leerling (zie onderstaand de methode voor vaststelling, hiervoor dient u de informatie van ouders uit de ouderverklaringen te gebruiken) Opleidingscategorie ouders: Leerlinggewicht: Als beide ouders categorie 1 1,2 Als één ouder categorie 1 en andere ouder categorie 2 1,2 Als beide ouders categorie 2 0,3 Als één van beiden categorie 3 0