Gemeente : Zoetermeer, Welzijn/Beleid, leerlingzaken Adres : Postbus 15, 2700 AA Zoetermeer E-mail : leerlingenvervoer@zoetermeer.nl Telefoonnr. : (079) 346 9149 (tussen 9.30 en 14.00 uur) Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2009-2010 (toelichting is bijgevoegd) 1 Gegevens van de leerling Naam van uw kind Voorna(a)m(en) Geboortedatum Adres Postcode/Woonplaats Jongen / Meisje Rolstoel: Ja / Nee 2 Gegevens van de school Naam van de school Telefoon Adres /locatie Postcode en plaats Schooltijden Dit is een school voor: Basisonderwijs (BO) Voortgezet onderwijs (VO) Speciale school voor basisonderwijs (SBO) Speciaal onderwijs (SO) Voortgezet speciaal onderwijs (VSO) maandag, dinsdag, donderdag en vrijdag van tot woensdag van tot Schoolsoort zeer moeilijk lerende kinderen (ZMLK) spraak- en taalstoornissen doven/slechthorenden zeer moeilijk opvoedbare kinderen (ZMOK) blinden/slechtzienden langdurig zieke kinderen lichamelijk gehandicapten meervoudig gehandicapten pedologisch instituut combinatie behandeling/onderwijs daghulp observatieplaats 3 Gewenste datum ingang leerlingenvervoer (eerste schooldag) Op welke datum wilt u de vergoeding van de vervoerskosten laten ingaan? 4 Gegevens van de aanvrager Achternaam en voorletters m/v Adres Postcode en woonplaats Telefoon privé en/of mobiel en/of werk E-mailadres (Post)bankrekeningnummer * ten name van Relatie tot de leerling vader moeder voogd verzorg(st)er/pleegouders * Niet van toepassing als u taxivervoer aanvraagt
5 Soort vervoer U vraagt vergoeding voor: Dagelijks vervoer: openbaar vervoer openbaar vervoer met begeleiding (brom)fiets eigen vervoer taxivervoer (ga naar vraag 6) (ga naar vraag 7) (ga naar vraag 8) (ga naar vraag 9) Weekendvervoer: openbaar vervoer openbaar vervoer met begeleiding (brom)fiets eigen vervoer taxivervoer (ga naar vraag 6) (ga naar vraag 7) (ga naar vraag 8) (ga naar vraag 9) 6 Openbaar vervoer met begeleiding Waarom is begeleiding noodzakelijk: 7 Fietsvergoeding met begeleiding Waarom is begeleiding noodzakelijk: 8 Eigen vervoer Lees de toelichting over de wijze van de vergoeding Wat is de wijze van vervoer: 9 Taxivervoer Waarom is taxivervoer noodzakelijk: de lichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van uw kind vereist taxivervoer (voor BO of SBO: recente verklaring van een arts/specialist bijvoegen, niét uw eigen huisarts) voor BO of SBO: de reistijd met openbaar vervoer is meer dan 1½ uur (zie toelichting) voor SO of VSO: de reistijd met openbaar vervoer is meer dan 45 minuten (zie toelichting) openbaar vervoer ontbreekt openbaar vervoer onder begeleiding van u of anderen is onmogelijk omdat: éénoudergezin met werk, mits wordt voldaan aan de kilometerafstand (werkgeversverklaring met werktijden bijvoegen) andere reden(en) nl.:_ 2
10 Eigen bijdrage Alleen in te vullen als uw kind een school voor basisonderwijs (BO) of een speciale school voor basisonderwijs (SBO) bezoekt. Het gecorrigeerde verzamelinkomen van beide ouders/verzorgers van de leerling bedraagt over het peiljaar 2007: meer dan 22.500,00: u moet een drempelbedrag betalen van 264,00 of 433,50 (zie toelichting); minder dan 22.500,00: u moet een IB 60-formulier inleveren (let op, als er sprake is van een twee-oudergezin of partnerschap moet u het gezamenlijk gecorrigeerde verzamelinkomen opvragen). U kunt het formulier opvragen bij de Belastingdienst, telefoon: 0800 0543. (als uw kind vanwege een lichamelijke, verstandelijke of zintuiglijke handicap niet of niet zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen, hoeft u geen eigen bijdrage te betalen) Aanvullende opmerkingen Als u nog aanvullende informatie heeft, die bij de beoordeling van uw aanvraag van belang is, kunt u dat hieronder vermelden: Ondertekening Ondergetekende verklaart dat de op dit formulier ingevulde gegevens en de bijgevoegde verklaringen naar waarheid zijn ingevuld. Datum: Plaats: Naam: Handtekening: BELANGRIJK - Alleen volledig ingevulde aanvraagformulieren, voorzien van de gevraagde verklaringen, worden in behandeling genomen. - U bent verplicht wijzigingen, die zich tijdens het schooljaar voordoen en van invloed zijn op de vergoeding, binnen twee weken schriftelijk aan het college van burgemeester en wethouders door te geven. Een wijzigingsformulier treft u aan bij het besluit. 3
VERKLARING(EN) IN TE VULLEN DOOR OUDER(S)/VERZORGER(S) VERKLARING 1 Samenstelling van het gezin: Naam aanvra(a)ger(ster) : m / v voorletters: Naam partner : m / v voorletters: Werkgever of uitkerende instantie aanvrager: Werkgever of uitkerende instantie partner : VUL ONDERSTAANDE TABEL IN NAAM KIND(EREN) GEB.DATUM BEZOEKENDE SCHOOL 1. 2. 3. 4. 5. 6. Als deze verklaring niet wordt ingevuld, zal de aanvraag niet in behandeling worden genomen VERKLARING 2 Als u in aanmerking wilt komen voor een vergoeding van de vervoerskosten voor het bezoeken van een school, terwijl één of meer scholen van dezelfde onderwijssoort dichterbij de woning zijn gelegen, zult u schriftelijk moeten verklaren dat u overwegende bezwaren heeft tegen het openbaar onderwijs dan wel tegen de richting van het onderwijs van alle dichter bij de woning gelegen bijzondere scholen van de soort waarop uw kind is aangewezen. 4
VERKLARINGEN IN TE VULLEN DOOR SCHOOL EN COMMISSIE(S) VERKLARING 3: in te vullen door de directeur van de school *) De directeur van de school verklaart dat het kind voor het schooljaar 2009-2010 op de hiervoor vermelde school staat ingeschreven en: door de Permanente Commissie Leerlingenzorg (PCL) is toegelaten tot het speciaal basisonderwijs door de Commissie voor de indicatiestelling is toegelaten tot het speciaal onderwijs zorgindicatie óf observatieplaats (geen CvI-indicatie) Schoolstempel/adresgegevens school: Naam en handtekening directeur: VERKLARING 4: in te vullen door de Permanente Commissie Leerlingenzorg of Commissie voor de begeleiding **) Het kind is in staat om zelfstandig de school te bezoeken Het kind is in staat om onder begeleiding van een volwassene de school te bezoeken, bijvoorbeeld met het openbaar vervoer Het kind is vanwege haar/zijn handicap aangewezen op taxivervoer Toelichting op bovenstaande: verplicht in te vullen bij een aanvraag voor taxivervoer, openbaar vervoer met begeleiding **): Namens de Commissie: Datum : Naam : Handtekening : Ondergetekende verklaart dat de toelichting naar waarheid is ingevuld. *) Deze verklaring moet altijd volledig worden ingevuld en ondertekend. **) In de toelichting moet duidelijk worden vermeld waarom de leerling is aangewezen op de gevraagde vervoersvoorziening. 5