Handleiding Leefstijladviseur BeweegKuur Een interventie voor de (eerstelijns) zorg om mensen met (een hoog risico op) diabetes type 2 te begeleiden naar een gezondere leefstijl Bennekom, januari 2009 Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) P Postbus 64, 6720 AB BENNEKOM T 0318-490900 F 0318-490995 E info@nisb.nl W www.nisb.nl W www.beweegkuur.nl NISB/08/20423/LBR/cbt 1
Inleiding De BeweegKuur is met subsidie van het minsterie van VWS ontwikkeld door het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen, in samenwerking met veel partners in de gezondheidszorg. De BeweegKuur is een gecombineerde leefstijlinterventie waarmee mensen met (een hoog risico op) diabetes mellitus type 2 vanuit de eerstelijn begeleid kunnen worden naar een gezonde leefstijl. Deze gecombineerde leefstijlinterventie heeft als populaire naam de BeweegKuur meegekregen. Voor u ligt de handleiding van de BeweegKuur voor de zorgverleners die betrokken zijn bij de uitvoering van de BeweegKuur. Mensen met (een hoog risico op) diabetes mellitus type 2 worden middels ondersteuning op gebied van bewegen, voeding en gedragsverandering begeleid richting een actieve en gezonde leefstijl. In de BeweegKuur wordt een multidisciplinair team rond de patiënt geformeerd, bestaande uit o.a. een huisarts, leefstijladviseur en/of praktijkondersteuner, fysiotherapeut en diëtist. Binnen dit netwerk vervult de leefstijladviseur de spilfunctie. Binnen de BeweegKuur vindt begeleiding o.a. plaats door middel van een beweeg- en voedingsprogramma en is er aandacht voor gedragsverandering. Ongeacht in welke beweeg- en voedingsprogramma s de patiënt terecht komt, vindt er follow-up en begeleiding bij de leefstijladviseur plaats. Binnen de BeweegKuur worden stappen in gedragsverandering goed gemonitord en begeleid. De BeweegKuur duurt maximaal één jaar waarna de borging van de verandering in leefstijl kan plaatsvinden tijdens de follow-up momenten in de reguliere zorg. Wij hopen u met deze handleiding houvast te bieden bij de uitvoering van de BeweegKuur. Namens het NISB projectteam en alle partners van de BeweegKuur wensen wij u veel succes! NISB/08/20423/LBR/cbt 2
Inhoudsopgave Inleiding 2 Inhoudsopgave 3 1.1 De BeweegKuur op hoofdlijnen 5 1.2 Diabetes en Leefstijl 11 1.3 Beweeg- en voedingsprogramma's 13 2. De rol van de leefstijladviseur in de BeweegKuur 17 3.1 Voorbereiding 18 3.2 1e consult 19 4. Beweegplan 24 5 Vervolgconsulten en einde van de BeweegKuur 28 6. Extra informatie: Voedingsadviezen 32 8. Contactfrequentie 35 9 Materialen: Vragenlijsten & Verwijsbrieven 38 10. Functieprofiel van de leefstijladviseur binnen de BeweegKuur 48 NISB/08/20423/LBR/cbt 3
NISB/08/20423/LBR/cbt 4
1.1 De BeweegKuur op hoofdlijnen Het ministerie van VWS heeft door middel van haar kaderbrief 2007-2011 gezondheid en preventie een belangrijke positie gegeven. Deze ambities komen tot uiting in de BeweegKuur. Dit is een interventie gericht op mensen met (een hoog risico op) diabetes type 2. Middels ondersteuning op gebied van met name bewegen en voeding worden patiënten begeleid richting een actieve en gezonde leefstijl. In de BeweegKuur wordt een multidisciplinair team rond de patiënt geformeerd, bestaande uit o.a. een huisarts, leefstijladviseur, fysiotherapeut en diëtist. De BeweegKuur wordt schematisch weergegeven in figuur 1: Algemeen Stroomdiagram BeweegKuur. Doel is om de BeweegKuur per 1 januari 2011 op te nemen in het basispakket van de zorgverzekering. In de periode 2009 t/m 2011 wordt dan ook samen met alle partners gewerkt aan de voorbereiding van landelijke implementatie van de BeweegKuur. Pijlers voor deze landelijke implementatie zijn: (kosten)effectiviteit, uitvoerbaarheid en haalbaarheid. In deze beschrijving van de BeweegKuur komen de volgende zaken aan de orde: 1.1 De ontwikkeling van de BeweegKuur 1.2 Inbedding en samenwerking in de ketenzorg 1.3 Lokale samenwerking 1.4 Integraal aandacht voor bewegen, voeding / gewichtbeheersing en gedragsverandering 1.5 Deskundigheidsbevordering van betrokken professionals 1.6 Instroom 1.7 Inclusiecriteria BeweegKuur 1.8 Exclusiecriteria BeweegKuur 1.9 Doel 1.10 Vaststellen Beweeg- en voedingsprogramma 1.11 Begeleidingstraject 1.12 Duur van de BeweegKuur: uitstroom 1.13 Eigen verantwoordelijkheid De ontwikkeling van de BeweegKuur De BeweegKuur is het resultaat van een intensief ontwikkeltraject met simultaan aandacht voor zowel de wetenschappelijke inhoud als implementatie in de praktijk. Dit houdt in dat de BeweegKuur evidence- en practice-based ontwikkeld is. De BeweegKuur is gedurende één jaar in zeven pilotregio s geïmplementeerd en getest. Het onderzoek naar de implementatie en de werkbaarheid van de BeweegKuur is uitgevoerd door de Universiteit Maastricht. De resultaten van dit onderzoek zijn bij de inrichting van de BeweegKuur meegenomen. Inbedding en samenwerking in de ketenzorg De BeweegKuur is een multidisciplinaire interventie. Ze creëert samenhang in beweegactiviteiten, realiseert samenwerking tussen partners in zowel de eerstelijnszorg als de openbare gezondheidszorg en draagt daarmee bij aan de ontwikkeling van een solide (lokale) infrastructuur voor preventie. Goede contacten binnen het multidisciplinaire team zijn belangrijk. De patiënt moet ervaren dat er een team achter hem1 staat, dat er betrokkenheid is en dat de zorgverleners dezelfde doelen nastreven. Het is cruciaal voor therapietrouw dat zorgverleners onderling eenduidige adviezen geven, elkaar ondersteunen, elkaar belangrijk vinden en elkaar kennen. De leefstijladviseur is de spil in de BeweegKuur. Zij is het aanspreekpunt voor de patiënt en schakelt, waar nodig, andere disciplines in zoals de fysiotherapeut, diëtist, maar ook lokale sport- en beweegbegeleiders. De leefstijladviseur faciliteert een eenduidige en vlotte communicatie in dit multidisciplinaire team. Daarnaast 1 Bij verwijzing naar personen wordt als vanzelfsprekend zowel de mannelijke als de vrouwelijke vorm bedoeld. NISB/08/20423/LBR/cbt 5
draagt de leefstijladviseur zorg voor de coördinatie van de afzonderlijke activiteiten binnen de BeweegKuur en afstemming met activiteiten buiten de keten (of eerstelijnszorg). Lokale samenwerking De samenwerking beperkt zich niet tot de verschillende professionals binnen de eerstelijnszorg, maar moet zich vooral ook richten op partners buiten de zorg, zoals lokale sport- en beweegaanbieders, voedingsconsulenten, thuiszorg, sportraden en gemeenten. Juist door het leggen van een netwerk, een verbinding tussen eerstelijnszorg, welzijn en openbare gezondheidszorg, wordt een structuur neergelegd die de uitvoering van de BeweegKuur ondersteunt en faciliteert. De ROS is, samen met andere regionale en lokale partners, verantwoordelijk voor het creëren van deze netwerken op lokaal niveau. Integraal aandacht voor bewegen, voeding en gedragsverandering De BeweegKuur is een gecombineerde leefstijlinterventie bestaande uit drie onderdelen: - het verminderen van de energie-inname, door een individueel samengesteld dieet, dat leidt tot verbetering van het eetgedrag; - het verhogen van de lichamelijke activiteit; - ondersteuning van de leefstijlaanpassingen door gedragsverandering Binnen de BeweegKuur vindt begeleiding o.a. plaats door middel van een beweeg- en voedingsprogramma. Bij het thema bewegen worden drie programma s onderscheiden die hoofdzakelijk verschillen in de mate van begeleiding die geboden wordt: 1. zelfstandig beweegprogramma; 2. opstartprogramma; 3. begeleid beweegprogramma. De fysiotherapeut wordt ingeschakeld in programma s 2 en 3. Bij het thema voeding wordt een patiënt direct doorverwezen naar de diëtist. Naast een individueel consult zal het voedingsprogramma voornamelijk bestaan uit groepsvoorlichting bijeenkomsten waarin kennisvermeerdering en het verbeteren van vaardigheden centraal staan. Een derde pijler in de BeweegKuur is de aandacht voor gedragsverandering. Ongeacht in welke beweeg- en voedingsprogramma s de patiënt terecht komt, vindt er follow-up en begeleiding bij de leefstijladviseur plaats. De kuur zal alleen effectief blijken als het gewenste gedrag langdurig wordt volgehouden. Door terugval in gedragsverandering vroegtijdig te signaleren tijdens de consulten bij de leefstijladviseur, diëtist en/of de fysiotherapeut, kan hier tijdig en effectief worden ingegrepen (terugvalpreventie). Binnen de BeweegKuur worden stappen in gedragsverandering goed gemonitord en begeleid. Deskundigheidsbevordering van betrokken professionals De BeweegKuur is een specifieke gecombineerde leefstijlinterventie. Het takenpakket van de betrokken professionals bevindt zich hierbij niet alleen op de voor hen bekende werkterreinen maar ook op de voor deze doelgroep essentiële aspecten als gedragsverandering en medische achtergrondkennis. Voor een succesvolle begeleiding van de patiënt binnen de BeweegKuur is het daarom noodzakelijk dat de betrokken professional deskundig is om de BeweegKuur uit te voeren. Voor de benodigde aanvullende beroepstaken zijn (aanvullende) functieprofielen ontwikkeld. Instroom Belangrijk kenmerk van de interventie is dat deze wordt ingebed in de eerstelijns gezondheidszorg. Wanneer een patiënt via de huisarts instroomt, bekijkt de huisarts of de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria om in te stromen in de BeweegKuur en verwijst daarna door naar de leefstijladviseur. Soms is het mogelijk om in te stromen via de fysiotherapeut (via directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF). Wanneer een patiënt direct in wil stromen via de fysiotherapeut, vergewist de fysiotherapeut zich eerst bij een patiënt met een chronische ziekte of deze daarvoor adequaat onder behandeling is en verwijst zonodig direct door naar de huisarts. Wanneer de fysiotherapeut niet geschoold is in het aanbieden van de NISB/08/20423/LBR/cbt 6
BeweegKuur volgt ook direct een doorverwijzing naar de leefstijladviseur. Indien wel geschoold, stelt de fysiotherapeut voor de patiënt een indicatie voor het type beweegprogramma binnen de BeweegKuur vast. De aanvullend geschoolde fysiotherapeut verwijst de patiënt ook door naar de leefstijladviseur voor het vaststellen van het voedingsprogramma en de overige onderdelen van de BeweegKuur. De fysiotherapeut informeert de leefstijladviseur over de gestelde indicatie voor het te volgen beweegprogramma binnen de BeweegKuur. De leefstijladviseur bepaalt op basis van de algemene instroomcriteria of de patiënt in aanmerking komt voor de BeweegKuur, brengt de huisarts op de hoogte van deelname aan de BeweegKuur en stelt ook een indicatie voor het programma vast. Indien de indicatie (van leefstijladviseur én fysiotherapeut) voor het beweegprogramma opstart- of begeleid beweegprogramma luidt, kan de patiënt het geïndiceerde beweegprogramma bij de fysiotherapeut volgen. Bij de indicatie zelfstandig beweegprogramma blijft de patiënt onder begeleiding bij de leefstijladviseur. Indien de indicatie voor het te volgen beweegprogramma van de leefstijladviseur afwijkt van de gestelde indicatie door de fysiotherapeut, vindt nader overleg plaats. In dit geval stelt de leefstijladviseur uiteindelijk de definitieve indicatie vast. Inclusiecriteria BeweegKuur 1. Mensen met een gestoorde glucosetolerantie (en daardoor verhoogde kans op diabetes type 2): - Een nuchtere glucosewaarde (in capillair volbloed) hoger dan of gelijk aan 5.6 maar lager dan of gelijk aan 6 mmol/l ( 5.6-6). Of een nuchter plasma glucose hoger of gelijk aan 6.1 mmol/l en lager dan 6.9 mmol/l ( 6.1-6.9) 2. Mensen met diabetes type 2 De onderstaande criteria gelden voor alle deelnemers aan de BeweegKuur: 3. Gemotiveerd voor gedragsverandering 4. Een inactieve leefstijl (niet voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen een half uur matig intensieve lichamelijke activiteit op tenminste vijf, maar bij voorkeur alle dagen van de week) Exclusiecriteria BeweegKuur De BeweegKuur is niet bedoeld voor mensen met; - Diabetes type 2 met drie of meer diabetes complicaties die het normaal functioneren beperken (hart-/vaatziekten, nefropathie, retinopathie, neuropathie, diabetische ulcus) - Diabetes type 2 met ernstige polyfarmacie (>5 therapeutische klasses) - Diabetes type 2 met hypertensie graad 3 (RR > 180/110 mmhg) - Ernstige inspanningsbeperking (< 70% van de verwachte inspanningscapaciteit) - Beperkingen die deelname aan de BeweegKuur onmogelijk maken (op inschatting van de huisarts). Denk hierbij aan: Lichamelijke beperkingen Psychische beperkingen (bijvoorbeeld n.a.v. psychiatrische voorgeschiedenis) Mensen die geëxcludeerd worden voor de BeweegKuur kunnen eventueel later, na behandeling van de contra-indicatie (in bijvoorbeeld de tweedelijn of een intensieve gecombineerde leefstijlinterventie), alsnog instromen in de BeweegKuur. Doel Het doel van de BeweegKuur is het realiseren van gezondheidswinst door middel van meer bewegen, een gezonde voeding en het laten beklijven van de aangepaste leefstijl door gedragsverandering. Specifiek voor mensen met (een verhoogd risico op) diabetes 2 wordt na een jaar BeweegKuur een minimale beweegdosis van 1200 kcal/pw nagestreefd met een gezond voedingspatroon. NISB/08/20423/LBR/cbt 7
In de BeweegKuur wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire patiëntendoelen. De primaire doelen gelden voor alle deelnemers. De secundaire doelen worden gekozen op basis van de fysieke gezondheidsparameters en wensen van de patiënt (bijvoorbeeld: ontwikkeling van diabetes tegengaan, middelomtrek verkleinen etc.). Het onderscheid tussen korte en lange termijn doelen maakt het BeweegKuur traject voor zowel professionals als deelnemers inzichtelijker. Door middel van het vaststellen van persoonlijke doelen ontstaat een beweegprogramma op maat. Ook na beëindiging van de BeweegKuur blijven de doelen op de agenda staan in de reguliere diabeteszorg. Primaire doelen op korte en lange termijn: - Verantwoord en gezond zelfstandig bewegen en een actieve, gezonde leefstijl aannemen. Secundaire doelen op korte / middellange termijn: - Het verbeteren van beïnvloedbare parameters uit het cardiovasculair risicoprofiel (glucosegehalte, BMI, middelomtrek, bloeddruk, cholesterolgehalte, roken) Secundaire doelen op langere termijn: - Preventie van het ontstaan van diabetes type 2 (bij hoog risico op diabetes type 2) - Het verlagen van de kans op diabetes complicaties 1.10 Vaststellen beweeg- en voedingsprogramma Het vaststellen van het soort beweegprogramma waaraan de patiënt gaat deelnemen, gebeurt op basis van de volgende criteria: 1. Aanwezigheid van een startdrempel voor bewegen 2. Aanwezigheid van inspanningsbeperkingen volgens inspannings-ecg (voor het afnemen van een inspannings-ecg zijn criteria opgesteld) 3. Aanwezigheid van nevenpathologie 4. Aanwezigheid van bewegingsgerelateerde klachten Indien geen van bovenstaande criteria van toepassing zijn, start de patiënt in het zelfstandig beweegprogramma. Als er sprake is van een startdrempel en/of een inspanningsbeperking 90 en 100% van de verwachte inspanningscapaciteit wordt begonnen in het opstartprogramma. Bij aanwezigheid van een inspanningsbeperking kleiner dan 90% van de verwachte inspanningscapaciteit en/of nevenpathologie en/of bewegingsgerelateerde klachten gaat de patiënt starten in het begeleid beweegprogramma. Voedingsprogramma Alle patiënten die deel nemen aan de BeweegKuur worden doorverwezen naar de diëtist die het behandeltraject vaststelt. Naast een individueel consult zal het voedingsprogramma voornamelijk bestaan uit groepsvoorlichting bijeenkomsten waarin kennisvermeerdering en het verbeteren van vaardigheden centraal staan. 1.11 Het begeleidingstraject Gedurende de BeweegKuur is de leefstijladviseur het centrale punt waarmee de patiënt regelmatig contact heeft over de voortgang en waar (aanvullende) coaching en begeleiding plaatsvindt. De leefstijladviseur stemt af met de huisarts. Er vindt begeleiding plaats op: - Bewegen; afhankelijk van het soort beweegprogramma wordt er bewogen binnen het reguliere, lokale beweegaanbod of (tijdelijk) onder begeleiding van de fysiotherapeut. - Voeding; in het voedingsprogramma vindt er individueel advies op maat bij de diëtist plaats en groepsvoorlichting. Het voedingsadvies wordt gebaseerd op de NDF Voedingsrichtlijnen Diabetes 2006 en de richtlijn Goede Voeding van de gezondheidsraad (2006). Binnen de BeweegKuur wordt zo veel mogelijk gestreefd naar groepsvoorlichting in het voedingprogramma en naar beweegactiviteiten in groepsverband bij de beweegprogramma s. Groepsbegeleiding heeft positieve effecten op de motivatie van NISB/08/20423/LBR/cbt 8
deelnemers. Daarnaast spelen groepsdynamica en groepsbinding een belangrijke rol in de uiteindelijke gedragsverandering en gedragsbehoud. De BeweegKuur wordt op maat gemaakt door persoonlijke doelen te benoemen en aan te sluiten bij de wensen, mogelijkheden en moeilijkheden van de patiënt. Duur van de BeweegKuur. De BeweegKuur duurt maximaal één jaar; in deze periode moet het mogelijk zijn gedrag te veranderen en tevens voorwaarden te scheppen voor gedragsbehoud. Na 12 maanden zal de reguliere begeleiding binnen de BeweegKuur daarom ook stoppen. Terugvalpreventie is een belangrijk thema om het effect van de begeleiding/ behandeling te borgen. Met name in het traject na afloop van de BeweegKuur is het daarom van belang dat de leefstijladviseur, praktijkondersteuner en huisarts de leefstijlverandering (beweeg- én eetgedrag) op de agenda blijven zetten en daarmee blijven monitoren. Mensen met hypertensie en diabetes bezoeken vanwege hun aandoening driemaandelijks de huisartsenpraktijk. De diabetescontroles en het hypertensiespreekuur zijn bij uitstek momenten om de leefstijl ter sprake te brengen. Terugval blijft altijd mogelijk en kan op deze manier vroegtijdig gesignaleerd en opgevangen worden. Voor patiënten met een hoog risico op diabetes zal de zorgstandaard richting moeten geven over het follow-up tracjet binnen de reguliere zorg. Eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. De BeweegKuur is er op gericht om deelnemers naar een zeker niveau van functioneren/gezonde leefstijl te brengen, waarvan bekend is dat daardoor daadwerkelijk gezondheidswinst behaald wordt. Gedurende de BeweegKuur maar ook daarna staat de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt centraal. In het algemeen kan daarbij gesteld worden dat de bereidheid van de deelnemer om mee te werken in ieder geval noodzakelijk en derhalve een belangrijke voorwaarde voor succes is. De BeweegKuur is geen eindeloos traject maar dient duidelijk voorzien te zijn van een begin en een eind. De BeweegKuur duurt daarom ook niet langer dan een jaar. Na dit jaar kan het borgen van de verandering in leefstijl plaatsvinden tijdens de follow-up momenten in de reguliere zorg. Ook in dit traject na afloop van de BeweegKuur is het de eigen verantwoordelijkheid van de deelnemer om het behaalde niveau te onderhouden. NISB/08/20423/LBR/cbt 9
Stroomdiagram BeweegKuur TRAJECT Signalering en oriëntatie Stap 1. Intake en doorverwijzing Zorgverlener 1 e /2 e LIJN: o.a. Internist / Diabetoloog / Revalidatiearts / Verpleeghuisarts / Diabetesverpleegkundige / Diëtist Huisartsenzorg Praktijkondersteuner Doktersassistent Fysiotherapeut via Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie Leefstijladviseur in de huisartsenzorg 1) Intake t.a.v. Motivatie 2) Bepaling beweegprogramma en opstellen Beweegplan (bij Zelfstandig Beweegprogramma) 3) Doorverwijzing diëtist en indien nodig fysiotherapeut (bij Opstart- of Begeleid Beweegprogramma) 4) Coaching en begeleiding 5) Coördinatie alle beweegprogramma s en groepsbijeenkomsten betreffende voeding Stap 2. Begeleiding en coaching in het beweegprogramma & dietetiek Diëtist Intake bij diëtist (Check-up / Voedingsadviezen ) Fysiotherapeut 1) Intake/Screening 2) Lichamelijk onderzoek 3) Opstellen BeweegPlan Diëtist Groepsvoorlichting II) Opstartprogramma Fysiotherapeut 1) doet intake 2) stelt Beweegplan op 3) begeleidt de patiënt naar bewegen in lokaal, groepsgewijs aanbod middels follow-up III) Begeleid Beweegprogramma Fysiotherapeut 2) doet intake 3) stelt Beweegplan op 4) begeleidt de patiënt, via groepstraining, in zijn praktijk 5) begeleidt de patiënt naar bewegen in lokaal, groepsgewijs aanbod middels follow-up Stap 3. Einde Beweegkuur/ followup in reguliere zorg I) Zelfstandig beweegprogramma o.a. fitnesscentra, sportief wandelvereniging/atletiekvereniging, nordic walking, MBvO, sportvereniging, recreatief bewegen (bijv. zwemmen, fietsen, wandelen etc) NISB/08/20423/LBR/cbt 10
1.2 Diabetes en Leefstijl Ontstaanswijze Bij het ontstaan van diabetes mellitus type 2 spelen zowel genetische als omgevingsfactoren een belangrijke rol. Op fysiologisch niveau wordt de ontwikkeling van diabetes type 2 gekenmerkt door twee verschijnselen: een verminderde werking van insuline in organen als lever-, spier- en vetweefsel en onvoldoende insulinesecretie door de bètacel van de pancreas. De verminderde werking van insuline wordt insuline resistentie genoemd. Deze insuline resistentie is bij veel patiënten al jaren aanwezig voor het ontstaan van diabetes type 2. Factoren die een rol spelen bij het ontwikkelen van insuline resistentie en diabetes type 2 zijn onder andere overgewicht, de hoeveelheid intra-abdominaal vet, inactiviteit, voeding en leeftijd. Overgewicht komt bij 80% van de mensen met diabetes type 2 voor. Echter, zelfs bij overgewicht hebben lichamelijk actieven 30-50 % minder kans op het ontwikkelen van diabetes type 2. Insuline resistentie gaat vaak gepaard met een cluster van afwijkingen in stofwisseling en bloedwaarden met als kenmerken: een grote buikomtrek (centrale adipositas), (licht) verhoogde bloedglucose- en insulinewaarden, verhoogde triglyceridenwaarden, verlaagde HDL-cholesterolwaarden en verhoogde bloeddruk. Bij patiënten met diabetes type 2 is er meestal, naast de insuline resistentie, een stoornis in de bètacel waardoor uiteindelijk onvoldoende insuline geproduceerd wordt. Deze verslechtering van de bètacel in combinatie met insuline resistentie leidt uiteindelijk tot het ontstaan van diabetes type 2. Door onvoldoende onderdrukking van de glucose productie van de lever is er een verhoogde nuchtere glucose spiegel. Door de bètacel disfunctie stijgt de insuline spiegel onvoldoende na voedingsinname waardoor ook na de maaltijd de bloedglucosespiegel te hoog is. Deze hyperglykemie is op zichzelf ook weer toxisch voor de bètacel, waardoor de insuline productie nog verder achteruit gaat. Diabetes type 2 kan aanleiding geven tot de ontwikkeling van veelal onherstelbare complicaties, met name in kleine bloedvaten (microvasculaire complicaties) en grote bloedvaten (macrovasculaire complicaties). Dit veroorzaakt niet alleen beschadiging van netvlies (retinopathie), zenuwen (neuropathie) en nieren (nefropathie), maar leidt ook tot verstijving van bindweefsel en verminderde beweeglijkheid van de gewrichten. Hoe beter de bloedglucoseregulatie, hoe lager het risico op het ontstaan van deze lange termijn complicaties. Symptomen en klachten De ontwikkeling van diabetes type 2 geschiedt vaak zo langzaam dat de desbetreffende persoon de symptomen nauwelijks opmerkt. Hierin schuilt een gevaar voor patiënten met diabetes type 2, omdat complicaties kunnen ontstaan voordat de diagnose is gesteld. Een belangrijke voorspeller voor complicaties bij diabetes (o.a. neuropathie, nefropathie, angiopathie) is het geglycolyseerde hemoglobine (HbA1c). De meest voorkomende symptomen/klachten zijn: - de aandrang om vaak en veel te plassen (vooral 's nachts); - veel dorst; - toegenomen vatbaarheid voor infecties, voornamelijk schimmelinfecties van de geslachtsorganen en huidinfecties; - zwak, lusteloos en moe gevoel; - wazig zien. Prognose en beloop van de ziekte Bij personen met diabetes type 2 blijkt dat het risico op zowel micro- als macrovasculaire complicaties fors verhoogd is en sterk afhankelijk van de kwaliteit van de diabetesregulatie. Vroegtijdige vaststelling en adequate behandeling van een gestoorde glucose tolerantie zal uiteindelijk de prognose van een patiënt met Diabetes type 2 ten goede kunnen komen. Voor personen met diabetes type 2 én overgewicht bestaat de kans om door middel van 11
gewichtsreductie een verbetering te bewerkstelligen. Die verbetering wordt dan afgemeten aan een daling van het bloedsuikergehalte. Patiënten met diabetes type 2 zonder overgewicht en/of complicaties kunnen met de juiste behandeling, gericht op het reguleren van het bloedsuikergehalte binnen de grenzen, een nagenoeg normaal en gezond leven leiden. Waarom is bewegen voor mensen met diabetes type 2 belangrijk? Lichaamsbeweging heeft dezelfde positieve effecten bij mensen met diabetes als bij gezonde mensen. Regelmatig bewegen kan leiden tot een verbetering van het maximaal aëroob duuruithoudingsvermogen, een vergroting van de spierkracht, een afname van overgewicht, een verbetering van het balansgevoel en een verhoging van het algemene welbevinden. Daarnaast kan de kans op het ontstaan van bijvoorbeeld hart- en vaatziekten en botontkalking afnemen. Voor de patiënt met diabetes type 2 geldt bovendien dat lichamelijke activiteit een gunstige invloed heeft op de preventie en het beloop van de ziekte. Direct via verbetering van de insulinegevoeligheid, glucosetolerantie en glucosemetabolisme en indirect via veranderingen in lichaamssamenstelling en gewicht. De hoeveelheid energie (uitgedrukt in kcal of MET-uren) verbruikt bij bewegen is de belangrijkste maat voor de verrichtte lichamelijke activiteit. In het Beweegplan worden de doelstellingen voor bewegen dan ook gekoppeld aan een gewenst energieverbruik (de Beweegdosis). Een groot deel van de patiënten met diabetes type 2 heeft een lage fysieke belastbaarheid en een aanzienlijk blessurerisico. Geleidelijke opbouw van de training verhoogt de belastbaarheid en voorkomt derhalve blessures en voortijdige uitval. Naast fysieke beperkingen ervaren veel diabetespatiënten ook psychosociale drempels om weer in beweging te komen. Het langetermijn succes van een beweeginterventie zal dus mede afhangen van de gekozen aanpak om deze barrières weg te nemen of te verminderen. Voedingsrichtlijnen Diabetes type 2 heeft gevolgen voor de koolhydraat- en vetstofwisseling. De behandeling is erop gericht de hoogte van deze afwijkingen te normaliseren. Daarom is het gezond voedingspatroon van groot belang, waarbij rekening gehouden moet worden met de leefwijze van de patiënt. Een diëtist speelt een rol spelen bij de begeleiding van de gedragsverandering om het gewenste doel te bereiken. Voor nadere uitwerking van de voedingsrichtlijnen voor mensen met diabetes mellitus wordt verwezen naar de Voedingsrichtlijnen bij diabetes van de Nederlandse Diabetes Federatie. In deze handleiding vindt u extra informatie omtrent voeding in deel 7. 12
1.3 Beweeg- en voedingsprogramma's In dit deel wordt uitgebreider stil gestaan bij de inhoud van de beweeg- en voedingsprogramma s. Hierbij is tevens aandacht voor de rollen van andere professionals in het betreffende beweeg- en voedingsprogramma. De leefstijladviseur (eventueel in overleg met de fysiotherapeut, zie 1.1.6, Instroom) bepaalt tijdens het intakegesprek in welke van de drie beweegprogramma s de patiënt instroomt. Voor het voedingsprogramma vindt een directe doorverwijzing naar de diëtist plaats. Het beweegprogramma Doel In de BeweegKuur wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire doelen (zie 1.1.9, Doel). Er wordt benadrukt dat de doelen van het beweegprogramma uitsluitend samenhangen met de criteria voor de instroom in de BeweegKuur (fysiologische diabetesparameters en inactieve leefstijl). De doelen hangen niet samen met de criteria voor instroom in een beweegprogramma (startdrempel, aanwezigheid inspanningsbeperking, aanwezigheid nevenpathologie, aanwezigheid bewegingsgerelateerde klachten). Indien er bijvoorbeeld sprake is van COPD (nevenpathologie) start de patiënt in het Begeleid Beweegprogramma. Het uitgangspunt is dan dat hij wegens de COPD meer begeleiding nodig heeft bij het behalen van de gestelde doelen, niet dat hij behandeld moet worden voor de COPD. Beweegdosis Middels bewegen worden de gestelde doelen nagestreefd. De Beweegdosis geeft de hoeveelheid beweging aan die verricht dient te worden. Deze dosis bedraagt 1200-2000 kilocalorieën per week. Belangrijk hierbij is dat 1200 kcal/wk een minimaal en 2000 kcal/wk een optimaal energieverbruik is om gezondheidseffect te behalen. De Beweegdosis hoeft niet onmiddellijk na het starten met de BeweegKuur behaald te worden. Een geleidelijke opbouw naar deze dosis is vaak effectiever om patiënten zonder problemen naar een blijvend hoger energieverbruik te begeleiden. Beweegplan In elk beweegprogramma wordt een individueel, op maat gemaakt beweegplan opgesteld waarin de doelstellingen, beweegdosis en uit te voeren beweegactiviteiten beschreven worden. In deel 4 wordt in detail toegelicht hoe het beweegplan opgesteld wordt. De volgende programma s worden onderscheiden: 1. Zelfstandig Beweegprogramma Het programma bestaat uit 8 consulten bij de leefstijladviseur. De leefstijladviseur maakt na afloop van de intake een Beweegplan, dat in het tweede consult besproken wordt. Vervolgens wordt de patiënt in zes gesprekken (na 2, 4, 8, 16, 32 en 52 weken) begeleid bij het omgaan met belemmerende of beperkende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. De activiteiten voor het Beweegplan worden in overleg met de patiënt gezocht en gevonden in het algemeen dagelijks leven (ADL) en in aansluiting met het lokale beweegaanbod. Daarbij wordt, indien de patiënt dit zelf ook wil, zo veel mogelijk aansluiting gezocht bij groepsactiviteiten. De begeleiding op het gebied van voeding wordt verzorgd door een diëtist. De leefstijladviseur verleent follow-up op de behandeling van de diëtist. Daarnaast worden groepsbijeenkomsten over voeding geïnitieerd voor alle BeweegKuurpatiënten binnen een praktijk. Ook wordt contact gelegd met lokale sport- en beweegaanbieders om een passend beweegaanbod te vinden c.q. zelf te organiseren. 13
2. Opstartprogramma Het Opstartprogramma bestaat uit een combinatie van coaching door de leefstijladviseur (6 consulten) en een opstartprogramma door de fysiotherapeut (5 beweegconsulten, mogelijk groepsgewijs). Voor het gehele programma wordt een eigen bijdrage van 15, - gevraagd van de patiënt. Na de intake bij de leefstijladviseur en indicatiestelling voor het opstartprogramma, krijgt de patiënt een intakegesprek bij de fysiotherapeut. De fysiotherapeut inventariseert de startdrempels en onderzoekt op welke wijze de patiënt hierbij geholpen kan worden. Doel van dit programma bestaat uit het wegnemen van startdrempels en het bespoedigen van zelfstandige beweegparticipatie in het ADL en het lokale aanbod. De fysiotherapeut stelt het Beweegplan op en legt dit uit in het 2 e consult. Vervolgens begeleidt de fysiotherapeut de patiënt in 3 consulten bij de uitvoering van het Beweegplan en bij het starten met zelfstandig sporten. Deze begeleiding dient zoveel mogelijk plaats te vinden aansluitend aan de beweegactiviteit, dus in het lokale aanbod. Hierbij wordt zo veel mogelijk aansluiting gezocht bij groepsactiviteiten. Na de opstartfase met hulp van de fysiotherapeut vindt verdere begeleiding plaats door de leefstijladviseur. Zij begeleidt de patiënt in 5 consulten bij het omgaan met belemmerende of beperkende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het Beweegplan in de dagelijkse routine. Ook in dit programma worden er (groepsgewijze) voedingsadviezen door een diëtist gegeven. De leefstijladviseur verleent follow-up op de behandeling van de diëtist (analoog aan programma 1). 3. Begeleid Beweegprogramma Dit programma bestaat uit een combinatie van coaching door de leefstijladviseur (5 consulten) en 2 à 3x per week bewegen onder begeleiding van een fysiotherapeut. Het traject bij de fysiotherapeut is uitgebreider dan bij het opstartprogramma en duurt 12 weken. De eigen bijdrage die van de patiënt gevraagd wordt is 45,- ( 15,- per maand) voor het gehele programma. Na de intake bij de leefstijladviseur en indicatiestelling voor het begeleid beweegprogramma, krijgt de patiënt een intakegesprek bij de fysiotherapeut. Ook in dit programma stelt de fysiotherapeut het beweegplan op. Het primaire doel van dit plan is het begeleiden van de patiënt naar het zelfstandig bewegen. Na 12 weken vindt er uitstroom plaats naar het lokale sportaanbod. Een verlenging van de begeleiding van 12 naar 16 weken is mogelijk indien de doelen niet behaald zijn en de fysiotherapeut beoordeelt dat met een verlenging de doelen wel haalbaar zijn. Bij een verlenging naar 16 weken wordt de eigen bijdrage verhoogd van 45,- naar in totaal 60,-. Indien de doelen na 12 weken niet behaald zijn en de patiënt komt ook niet in aanmerking voor een verlenging van de fysiotherapeutische begeleiding wordt hij terugverwezen naar de leefstijladviseur. Zij bekijkt dan in overleg met de patiënt hoe zijn leefstijl zoveel mogelijk geoptimaliseerd kan worden (bijvoorbeeld op gebied van voeding). Na de 12 (of 16) weken bouwt de fysiotherapeut de begeleiding in 2 à 3 follow-up momenten af. Voor de nieuwe situatie (zelfstandig bewegen) stelt de fysiotherapeut een nieuw Beweegplan op. Tevens zorgt hij voor een vloeiende overdracht van de patiënt naar het lokale beweegaanbod. In de afbouwfase bij de fysiotherapeut neemt de leefstijladviseur de begeleiding van de patiënt geleidelijk over. In 5 consulten (om de 6-8 wkn) begeleidt zij de patiënt bij het omgaan met belemmerende of beperkende factoren, het volhouden van de beweegactiviteiten, het aangepaste voedingspatroon en de integratie van het beweegplan in de dagelijkse routine. Ook in dit programma wordt op dezelfde wijze als in de andere programma's voedingsadvies door een diëtist verstrekt, waarbij de leefstijladviseur de followup tijdens de coachingsmomenten verzorgd. Overstappen naar een ander beweegprogramma Het kan in de praktijk voorkomen dat een patiënt het zo goed doet binnen zijn beweegprogramma dat het niet nodig lijkt om het volledige traject van het gekozen programma af te maken. Na overleg tussen leefstijladviseur en fysiotherapeut kan hij dan over stappen naar een ander beweegprogramma. Hiervoor zijn 2 mogelijkheden: 14
overstappen van het begeleid beweegprogramma naar het opstartprogramma of van het opstart- naar het zelfstandig beweegprogramma. Het voedingsprogramma Doel Het doel van de BeweegKuur is het realiseren van gezondheidswinst door middel van meer bewegen en een gezonde voeding en het laten beklijven van de aangepaste leefstijl door middel van gedragsverandering. Het doel van het voedingsprogramma is het aannemen van een verantwoord en gezond voedingspatroon. Voedingsadviezen De begeleiding op het gebied van voeding wordt verzorgd door een diëtist. De leefstijladviseur verleent follow-up op de adviezen van de diëtist. In het voedingsprogramma worden voedingsadviezen verstrekt volgens de NDF Voedingsrichtlijnen 2006 en/of de richtlijnen Goede Voeding, zoals geformuleerd door de Gezondheidsraad. Vanuit de huidige basis zorgverzekering kan een patiënt op verwijzing van de huisarts jaarlijks aanspraak maken op 4 uur hulp van een diëtist. Indien een patiënt dat jaar al gebruik gemaakt heeft van de diensten van een diëtist kan er minder dan 4 uur advies vanuit de basisverzekering gegeven worden. De adviezen van de leefstijladviseur zullen dan moeten volstaan totdat in een nieuw jaar de patiënt alsnog een diëtist kan bezoeken. Indien de patiënt voor de diëtist aanvullend verzekerd is / dit zelf wil bekostigen kan de diëtist natuurlijk vaker ingezet worden. De groepsvoorlichtingsbijeenkomsten Het groepsprogramma bestaat in principe uit 5 bijeenkomsten met een gewenste groepsgrote van minimaal 10 en maximaal 15 deelnemers. Centraal in de groepsvoorlichting staat: - Kennisvermeerdering (met aandacht voor diabetes in relatie tot bewegen en voeding) - verbeteren vaardigheden - omgaan met hoogrisico situaties (feestjes, vakantie e.d) Voor de uitvoering van het voedingsprogramma is een toolkit groepsvoorlichting in de BeweegKuur ontwikkeld. De begeleiding door de diëtist vindt plaats in de vorm van individuele consult(en) en groepsvoorlichtingsbijeenkomsten. Rol leefstijladviseur De leefstijladviseur verwijst elke patiënt in de BeweegKuur (ongeacht het te volgen beweegprogramma) door naar de diëtist voor een individueel consult. Daarin wordt een individueel behandelplan opgesteld, voedingsadviezen gegeven en groepsvoorlichting in de BeweegKuur besproken. De groepsvoorlichtingsbijeenkomsten vallen onder de verantwoordelijkheid van de leefstijladviseur en de diëtist. De leefstijladviseurs is betrokken bij de organisatie van de bijeenkomsten; de diëtist verzorgt het inhoudelijke programma. Na 3 maanden vindt een evaluatie plaats (consult bij leefstijladviseur); zit patiënt op lijn der verwachting (gestelde doel te behalen na 1 jaar)? Indien dit niet het geval is, wordt de patiënt doorverwezen naar de diëtist voor een individueel consult. Hieronder worden daarom enkele aandachtspunten bij het organiseren van de groepsbijeenkomsten benoemd. Het is hierbij raadzaam om de voorbereiding, uitvoering en evaluatie van de bijeenkomst vast te leggen in een draaiboek; bij volgende bijeenkomsten kan daar dan weer gebruik van worden gemaakt. 15
1. Algemene gegevens Bepaal de algemene gegevens van de bijeenkomst(en). Denk hierbij aan de volgende zaken: - Is het één bijeenkomst of meerdere bijeenkomsten? - Wat is de datum, tijdstip en locatie? - Wie zijn de deelnemende partijen/partners? - Wie vormen de voorbereidingsgroep? Wie is waar voor verantwoordelijk? - Wat is het budget? 2. Voorbereiding: Bepaal de grote lijn Ter voorbereiding op de groepsbijeenkomst kan antwoord gegeven worden op de volgende vragen: - Beschrijf het doel van de bijeenkomst. - Voor wie is de bijeenkomst bedoeld? Hoe ga je de bijeenkomst onder hun aandacht brengen? - Wat is thema's? Welke boodschap moet bij de bezoekers overkomen? - Hoeveel mensen verwacht je? - Wat is de geschikte vorm voor de bijeenkomst (presentaties, uitwisselen ervaringen, opdrachten etc.). 3. De uitvoering Met betrekking tot de uitvoering van de bijeenkomst zijn de volgende vragen aan de orde: - Waar moet de locatie aan voldoen? - Wie leidt de bijeenkomst? - Is catering gewenst? - Wat is het globale programma? - Maak een tijdsplanning van de verschillende delen van de bijeenkomst. 4. Begroting Besteed aandacht aan de vereiste begroting voor de bijeenkomst. Zaken waar rekening mee gehouden kan worden zijn o.a.: zaalhuur, zaalaankleding, sprekers, apparatuur, catering, drukwerk, onvoorziene kosten. 5. Communicatie De communicatie rond de bijeenkomst vormt een belangrijk thema. Denk hierbij o.a. aan: drukwerk (uitnodigingen), verslaglegging, hoe geef je bekendheid aan de bijeenkomst, hoe zorg je dat alle deelnemers aanwezig zijn. 6. Evaluatie en verantwoording Een goede evaluatie van de bijeenkomst vereenvoudigt en verbetert toekomstige bijeenkomsten. De volgende zaken kunnen geëvalueerd worden: Heeft de bijeenkomst aan het doel voldaan? Is de boodschap goed overgekomen? Zijn de deelnemers tevreden over de bijeenkomst / het programma / de organisatie? Wat verwachten deelnemers met betrekking tot toekomstige bijeenkomsten? Denk ook aan het bijwerken van het draaiboek (indien nodig). 16
2. De rol van de leefstijladviseur in de BeweegKuur Inleiding De leefstijladviseur coacht, informeert en adviseert patiënten met een verhoogde kans op het krijgen van diabetes type 2 en al gediagnosticeerd diabetes type 2 om hun gezondheid te verbeteren. De leefstijladviseur tracht positieve determinanten van gezond gedrag te bevorderen, zodat het risico op cardiovasculaire aandoeningen of diabetescomplicaties wordt beperkt. De gedachte is dat deze integrale benadering een gezondheidsbevorderend effect heeft. Voor de rol van leefstijladviseur is een aanvullend functieprofiel ontwikkeld. Dit profiel is opgenomen in de bijlage (deel 10). Relatie tot huidige competenties praktijkondersteuner Om de rol van leefstijladviseur in de BeweegKuur te kunnen vervullen dient de leefstijladviseur onderdelen van de bestaande Competenties en eindtermen Praktijkondersteuners te beheersen. Dit zijn de algemene competenties en de medisch inhoudelijke competenties met betrekking tot diabetes type 2. Daarnaast zijn er voor de BeweegKuur een aantal beroepstaken beschreven. In de ideale situatie wordt de functie van leefstijladviseur vervuld door de praktijkondersteuner. Zij zal dan zowel de leefstijladvisering als de medisch-inhoudelijke diabeteszorg (o.a. diabetescontrole) op zich nemen. Hierdoor ontstaat een optimale inbedding in de reguliere diabetes- en huisartsenzorg. In de situatie dat de functie van leefstijladviseur door een andere professional dan de praktijkondersteuner vervuld wordt, vindt er een opsplitsing van taken plaats. De leefstijladviseur verzorgt dan de leefstijladvisering en de reguliere diabeteszorg blijft in handen van de praktijkondersteuner / diabetesverpleegkundige. Belangrijke voorwaarde is wel dat de leefstijladvisering geïntegreerd is in de reguliere huisartsenzorg. Plaats in de organisatie De leefstijladviseur verleent (door de huisarts) gedelegeerde coaching en begeleiding aan patiënten die van de huisarts de BeweegKuur voorgeschreven hebben gekregen. De coaching en begeleiding van gediagnosticeerde diabeten vindt plaats naast of in aansluiting op de reguliere diabeteszorg. Deze contacten zijn er nog niet voor de pre-diabeten, hiervoor worden aparte coachmomenten gepland. Belangrijke voorwaarde voor de BeweegKuur is dat de uitvoering geïntegreerd is in de reguliere huisartsenzorg. In de BeweegKuur heeft de leefstijladviseur een centrale rol. Zij werkt functioneel intensief samen met de huisarts, diëtist, fysiotherapeut en eventueel praktijkondersteuner. De leefstijladviseur heeft een coördinerende rol in het contact met de lokale sport- en bewegingsbegeleiders. Multidisciplinaire samenwerking De leefstijladviseur is verantwoordelijk voor de coördinatie van het gezondheidsbevorderingsproces rondom de patiënt. Voor de uitvoering van het begeleidingstraject zorgt de leefstijladviseur voor de opbouw en onderhoud van een netwerk van relevante en functionele contacten in het werkveld. De leefstijladviseur heeft contacten met veel verschillende disciplines in de zorg, waaronder de fysiotherapeut, huisarts, praktijkondersteuner, diëtist en aanbieders van sport- en beweegactiviteiten. De leefstijladviseur maakt en bewaakt de afspraken over instroom, doorstroom en uitstroom van patiënten gedurende het advies- en begeleidingstraject en geeft terugkoppeling over de voortgang van de patiënt. Organiseren van groepsbijeenkomsten Groepsgewijze begeleiding en voorlichting vormen een belangrijk aspect in de BeweegKuur. De leefstijladviseur heeft ook op dit vlak een belangrijke coördinerende rol. Zij kan gebruik maken van bestaande initiatieven zoals voorlichtingsbijeenkomsten door de thuiszorg waar 17
ze deelnemers op kan attenderen. Vanzelfsprekend bestaat er ook de mogelijkheid om zelf het initiatief te nemen voor het organiseren van groepsbijeenkomsten (zie bladzijde 16) of beweeggroepen of deelnemers in de BeweegKuur aan elkaar koppelen als beweegmaatje. 3.1 Voorbereiding Doel: Gegevens inzamelen ten behoeve van het 1 e consult In dit hoofdstuk worden de taken van de leefstijladviseur in de voorbereiding op het 1 e consult beschreven: - Geef, indien mogelijk, vóór het 1 e consult de vragenlijst Beweeggedrag (zie gedeelte over Vragenlijsten ) mee aan de patiënt. Hij kan deze dan thuis invullen ter voor bereiding op het 1e gesprek met de leefstijladviseur. Op dit moment kan tevens de BeweegKuur-folder Zet uzelf in beweging! verstrekt worden. - Patiëntgegevens verzamelen: Diabetesgegevens (HbA1c, duur diabetes, albuminurie, retinopathie, neuropathie, bijwerkingen medicatie) Cardiovasculaire- en risicogegevens (bloeddruk, cholesterol, inspanningsgerelateerde kortademigheid, bloeddruk, fysieke deconditionering, beperking van duurinspanning, cardiovasculair event/interventie in verleden, BMI, buikomvang) Overige (medische) gegevens (persoonsgegevens, nevenpathologie, recente klachten aan het bewegingsapparaat, NSAID gebruik) - BeweegKuur materialen verzamelen (logboek, bidon, pen, stappenteller etc.) N.B.: het is mogelijk om patiënten in de BeweegKuur in te laten stromen via de fysiotherapeut (zie: 1.1.6 BeweegKuur op hoofdlijnen, Instroom). Ook in dat geval doorloopt de leefstijladviseur de BeweegKuur zoals in deze handleiding beschreven staat. De indicaties van leefstijladviseur en fysiotherapeut voor het soort beweegprogramma worden vergeleken zoals in deel 1 beschreven staat. 18
3.2 1e consult Doel: persoonlijke kennismaking en bepaling van de doelstellingen en het te volgen traject in de BeweegKuur. In dit hoofdstuk worden de taken van de leefstijladviseur in het 1 e consult beschreven. Wegens de hoeveelheid aan taken in dit consult wordt eerst een opsomming gegeven: 1. Gezondheidsprofiel in kaart brengen 2. Gegevens voor indicatiestelling beweegprogramma beoordelen 3. Indicatie voor beweegprogramma stellen 4. Gewenste, zelfstandige beweegactiviteiten bespreken 5. Doelen vaststellen 6. Doorverwijzen naar diëtist 7. Doorverwijzen naar lokale sport-/bewegingsbegeleider (bij zelfstandig Beweegprogramma) of fysiotherapeut (bij opstart en begeleid beweegprogramma) 8. Vervolgcontacten plannen 9. BeweegKuur materialen meegeven In het vervolg van dit deel worden de uit te voeren taken uitgebreid toegelicht. 1. Het gezondheidsprofiel in kaart brengen en vastleggen in het medisch dossier. Gebruik hierbij: - Medische gegevens uit de voorbereiding (diabetes-, cardiovasculair/risico- en overige gegevens): deze informatie geeft een beeld van de omvang van de medische problematiek. Verricht eventueel aanvullende diagnostiek om de benodigde gegevens te verkrijgen (gewicht en bloeddruk meten etc.). - Vragenlijst Beweeggedrag (zie deel 9). Laat deze invullen indien dat in de voorbereiding nog niet gedaan is. - Omgevingsfactoren: Met behulp van de ICF BeweegKuur (zie gedeelte over vragenlijsten) wordt het gezondheidsprofiel van de patiënt nader in kaart gebracht. Het gezondheidsprofiel is een indicatie voor de aandachtgebieden bij leefstijlbegeleiding en de mogelijkheden / beperkingen bij bewegen. Tevens spelen de gegevens een rol bij het bepalen van het te volgen traject in de BeweegKuur. 2. Om een patiënt in te kunnen delen in een beweegprogramma worden onderstaande criteria beoordeeld en vastgelegd in het medisch dossier: - Aanwezigheid van een inspanningsbeperking Dit betekent dat uit het rapport van het inspannings-ecg blijkt dat de gemeten inspanningscapaciteit in het kleiner is dan de verwachte capaciteit (uitgedrukt in een percentage). Indien er geen inspannings-ecg afgenomen is mag aangenomen worden dat er geen sprake is van een inspanningsbeperking. - Aanwezigheid van nevenpathologie Hieronder wordt verstaan: Suboptimaal behandelde type 2 diabetes patiënt (HbA1c 7% en / of RR > 140/90 mmhg en / of bijwerkingen van de medicatie) COPD (GOLD stadium 2) Een cardiovasculair event of interventie (dotterbehandeling (CABG), hartinfarct, herseninfarct, pacemaker) Morbide obesitas (BMI >35) - Aanwezigheid van bewegingsgerelateerde klachten Hieronder wordt verstaan: Beperkte mobiliteit ten gevolge van gewichtsklachten (denk hierbij aan nek, schouder, rug of heupklachten) 19
Eerdere pees- of gewrichtsklachten zoals tendinopathieën en gewrichtsontstekingen Gebruik van niet- steroïde anti-inflammatoire medicatie (NSAID s) in de afgelopen maand - Aanwezigheid startdrempel: Ondanks voldoende fysieke mogelijkheden weerhoudt een startdrempel de patiënt ervan om zelfstandig te gaan bewegen. Hij heeft daarvoor als het ware een extra steuntje in de rug nodig. De leefstijladviseur kan een startdrempel achterhalen door gebruik te maken van motivational interviewing (zie gedeelte over Begeleiding en coaching), de vragenlijst Beweeggedrag en de ICF BeweegKuur (zie deel 9). Aspecten die kunnen duiden op een startdrempel zijn bijvoorbeeld: Weinig ervaring met bewegen Niet weten hoe zelfstandig bewegen aangepakt moet worden Een gebrek aan kennis over bewegen en / of diabetes type 2 Een gebrek aan inzicht en vertrouwen in eigen mogelijkheden Klachten als gevolg van diabetes die bewegen gevoelsmatig lastig maken (bijv. ongecontroleerd urineverlies door medicatie) 3. Deel de patiënt in een beweegprogramma in naar aanleiding van bovenstaande criteria en met behulp van tabel 3. Leg dit tevens vast in het medisch dossier. Tabel 1: criteria voor indicatiestelling beweegprogramma Criteria die van toepassing zijn: Te starten beweegprogramma: - Geen van de genoemde criteria zijn van toepassing Zelfstandig Beweegprogramma Aanwezigheid van één of meer van de volgende criteria: - startdrempel - inspanningsbeperking 90-100% van verwachte capaciteit Aanwezigheid van één of meer van de volgende criteria: - inspanningsbeperking < 90% van verwachte capaciteit - nevenpathologie - bewegingsgerelateerde klachten Opstartprogramma Begeleid Beweegprogramma De indicatiestelling voor een beweegprogramma door de leefstijladviseur staat samengevat in figuur 2 (blz. 21). 4. De doelen voor de BeweegKuur vaststellen: Gebruik hierbij technieken uit motivational interviewing (zie gedeelte over Begeleiding en coaching), de ICF BeweegKuur en de vragenlijst Beweeggedrag. De doelen worden ingedeeld in primaire en secundaire doelen. - De primaire doelen gelden voor alle deelnemers en zijn: zelfstandig gaan bewegen (op korte termijn) en het aannemen van een gezonde leefstijl (op lange termijn). - De secundaire doelen worden gekozen op basis van de fysieke situatie (bijvoorbeeld: verhoogde glucosewaarden, verhoogde bloeddruk) in combinatie met de wensen van de patiënt (bijvoorbeeld: geen diabetes krijgen, afvallen etc.). Deze doelen dragen bij aan een beweegprogramma op maat. De secundaire doelen op korte / middellange termijn zijn: het verbeteren van beïnvloedbare parameters uit het cardiovasculaire risicoprofiel (glucosegehalte, BMI, middelomtrek, bloeddruk, cholesterolgehalte, roken) De secundaire doelen op langere termijn zijn: preventie van het ontstaan van diabetes type 2 (bij hoog risico op diabetes type 2) (meetbaar d.m.v. nuchtere bloedglucosewaarden) het verlagen van de kans op diabetes complicaties 20