Intakeformulier (Jong)Volwassenen (18 ar en ouder) 1. Persoonsgegevens Voorletters en naam: Roepnaam: Geslacht: man vrouw Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: BSN nummer: Adres: Postcode: Woonplaats: Is bovenstaand adres ook het factuuradres? Tel.nr. privé: E-mailadres: Burgerlijke staat: Gezinssamenstelling: (geslacht en leeftijd gezinsleden) Opmerkingen / overige relevante informatie: Mobiel nr.: 2. Huisarts en zorgverzekering Naam huisarts: Adres: Postcode: Verzekerd bij: Aanvullende verzekering: Woonplaats: Polisnummer: Naam / pakket: 3. Hoe bent u met Berkel-B in contact gekomen? Via een bekende Via de huisarts Via een hulpverlener, namelijk: Via Google, zoekterm: Via Linkedin Via een doorverwijzende website, namelijk: Anders, namelijk: Pagina 1 van 5 (V2 20150901)
4. Welke hulpvraag heeft u? Wat is de reden van aanmelding? Sinds wanr heeft u de behoefte hier hulp bij te vragen? Wat heeft u tot nu toe zelf gedaan? Wat is de aanleiding dat u juist nu, op dit moment, contact opmt met Berkel-B? Heeft u contact gehad met de huisarts of andere hulpverlener over deze hulpvraag? Is er een diagnose gesteld? Bent u momenteel onder medische / psychologische /psychiatrische behandeling? Zo, welk doel heeft deze behandeling? Gebruikt u op dit moment medicijnen? Zo, welke en door wie zijn deze toegeschreven? Diagnose: Doel: 5. Eerdere hulpverlening Heeft u eerder begeleiding gekregen van een psycholoog, therapeut of andere hulpverleners? Welke soort(en) hulpverlening heeft u gehad? Welke hulpvraag had u toen? Wanr was dit, hoe lang heeft dit traject geduurd? Wat was het resultaat? 6. Opleiding en werk Welke scholen heeft u doorlopen? Heeft u deze met een diploma afgesloten? Volgt u momenteel nog een opleiding? Welk beroep heeft u? Oefent u dit beroep momenteel uit? Zo, bent u in loondienst of zelfstandig ondernemer niet van toepassing Vindt u zichzelf succesvol in het werk? zeer succesvol / succesvol / matig succesvol / niet succesvol / helemaal niet succesvol Vindt u uw werk leuk? heel erg leuk / leuk / matig / niet leuk / helemaal niet leuk Hoe is de werksfeer? erg goed / goed / matig / slecht / zeer slecht Pagina 2 van 5 (V2 20150901)
Ervaart u problemen op het werk? Als u uw beroep op dit moment niet uitoefent, sinds wanr is dit? In hoeverre is dit een probleem voor u? Hoe voorziet u in uw levensonderhoud? Salaris / WW / WAO / Ziektewet / VUT / AOW / Studielening / anders, namelijk: 7. Relaties en kinderen Heeft u momenteel een relatie? Zo, geslacht en leeftijd: Sinds wanr bestaat uw huidige relatie? Hoe omschrijft u uw huidige relatie? zeer bevredigend / bevredigend / matig / onbevredigend / zeer onbevredigend Als u kinderen heeft, komen deze uit uw huidige huidige relatie eerdere relatie relatie of uit een eerdere relatie? Als er kinderen uit een eerdere relatie zijn, hoe is de relatie met uw ex-partner in dit kader? niet van toepassing Als u kinderen heeft, zijn er problemen rondom één of meerdere kinderen van emotionele, opvoedkundige of medische aard? niet van toepassing 8. Gezin van herkomst Hoe is / was de band met uw ouders, als kind? Hoe is / was de band met uw ouders nu u volwassen bent? Heeft u broers en/of zussen? Zo, geslacht en leeftijd(en)? Hoe is het contact met uw broers en/of zussen? Hoe zou u uw positie of plek in het gezin van herkomst omschrijven? Hoe werd er in uw gezin van herkomst omgegaan met emoties en conflicten? Welke belangrijke waarden heeft u meegekregen vanuit uw ouderlijke gezin? (Welke tegeltjeswijsheid gold er?) Pagina 3 van 5 (V2 20150901)
9. Kindertijd en pubertijd Hoe zou u in het algemeen uw kindertijd omschrijven? En uw pubertijd? Zijn er in uw eerste 6-8 levensren belangrijke gebeurtenissen geweest? (bijv. ziekenhuisopnames van u zelf of een gezinslid, overlijden van een belangrijk persoon verhuizing, etc.) Hebben zich op school problemen voorgedaan op sociaal gebied? (bijv. pesten, eenzaam zijn, nare bejegening door leerkrachten, etc.) erg ongelukkig / ongelukkig / ging wel / gelukkig / erg gelukkig erg ongelukkig / ongelukkig / ging wel / gelukkig / erg gelukkig, namelijk:, namelijk: 10. Doelen Wat wilt u graag bereiken met dit begeleidingstraject? Formuleer uw doelen concreet en in positieve bewoording (dus: wat wilt u wel in plaats van wat u niet meer wilt). Welk effect zal het halen van bovenstaande doelen hebben op uw leven? Hoe gemotiveerd bent u om aan de slag te gaan met uw hulpvraag en doelen? Geef dit aan met een rapportcijfer op een schaal van 1-10. Zijn er gebeurtenissen in uw leven, vroeger of nu, die belangrijk zijn voor ons om te weten gezien uw hulpvraag en doelen? 11. Overig Opmerkingen / overige relevante informatie: Pagina 4 van 5 (V2 20150901)
12. Toestemming en ondertekening Bij ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met de Algemene Leveringsvoorwaarden, Gedragscode, Privacyreglement en Zorgverleningsafspraken Berkel-B GB-GGZ, welke te vinden zijn op www.berkel-b.nl (onder formulieren). In bezit van een verwijsbrief van bijvoorbeeld huisarts? Zo, wilt u deze meesturen! Geeft u Berkel-B toestemming om de benodigde zorg te verlenen (intakegesprek, diagnostiek, begeleiding? Geeft u toestemming om informatie met betrokken hulpverlener(s) uit te wisselen, voor zover dat nodig is voor de begeleiding? Zo, vul dan de contactgegevens in. Geeft u toestemming om informatie met eerdere hulpverlener(s) uit te wisselen, voor zover dat nodig is voor de begeleiding? Zo, vul dan de contactgegevens in. Geeft u toestemming om de verwijzer (zoals huisarts) te informeren bij starten van het begeleidingstraject. Geeft u toestemming om de verwijzer (zoals huisarts) te informeren na beëindiging van het begeleidingstraject? niet van toepassing Contactgegevens: niet van toepassing Contactgegevens: Plaats: Datum: Handtekening: ------------------------------- Pagina 5 van 5 (V2 20150901)