Overzicht en evaluatie van resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar etnische verschillen in gezondheid, gezondheidsrisico s en zorggebruik in Nederland Dr. A.E. Kunst Prof. Dr. J.P. Mackenbach Afdeling MGZ Erasmus MC Rotterdam Drs. M. Lamkaddem Dr. J. Rademakers Prof. Dr. W. Devillé NIVEL Utrecht November 2008
Dit rapport is een gezamenlijke uitgave van: Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg (MGZ) Erasmus MC Universitair Medisch Centrum Rotterdam Postbus 2040 3000 CA Rotterdam telefoon 010 70 384 60 mgz@erasmusmc.nl NIVEL Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg Postbus 1568 3500 BN Utrecht telefoon 030 27 29 700 receptie@nivel.nl 2
Inhoudsopgave Voorwoord 4 Hoofdtekst 1. Achtergrond 5 2. Doelstelling 6 3. Opzet van onderzoek 7 4. Methodiek 8 5. Resultaten: overzicht van gepubliceerde studies 12 6. Resultaten: overzicht van gezondheidssituatie 15 7. Resultaten: gezondheidsgedrag en zorggebruik 21 8. Conclusies en implicaties voor verder onderzoek 24 Bijlage 1. Literatuur review naar etnische verschillen in gezondheid in Nederland 1. Doelstelling 27 2. Zoekstrategie en uitkomsten 27 3. Overzichtstabellen 27 4. Evaluatie van beschikbare literatuur 28 5. Overzicht van en toelichting op de tabellen 29 6. Tabellen 31 Bijlage 2. Systematisch en consistent overzicht van etnische verschillen in aandoeningen in Nederland 1. Doelstelling 49 2. Uitgangspunten voor methodiek 49 3. Gegevens en methoden 52 4. Overzicht van de tabellen 53 5. Evaluatie van de schattingen 54 6. Tabellen 57 Referenties 89 3
Voorwoord Deze studie is uitgevoerd in opdracht van, en met financiering van, ZonMw ten behoeve van programmering van onderzoek op het terrein van etniciteit en gezondheid. Wij danken Martin Gommer en Nancy Hoeymans van het centrum VTV van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) voor het beschikbaar stellen van ongepubliceerde schattingen van geslacht- en leeftijdsspecifieke DALY s voor aandoeningen in Nederland. November 2008, De auteurs 4
Hoofdtekst 1. Achtergrond In Nederland is in de laatste jaren veel onderzoek verricht naar etnische verschillen ten aanzien van gezondheid, risicofactoren en gezondheidszorg. Dit onderzoek werd gestimuleerd door de sterke groei van het aantal Nederlanders van niet-westerse afkomst gedurende de afgelopen decennia. Veel van de allochtone Nederlanders hebben te maken met problemen die samenhangen met hun migratiegeschiedenis en hun zwakke positie binnen de Nederlandse samenleving. Een belangrijke vraag is of deze problemen hun weerslag hebben op de gezondheid van allochtone Nederlanders. Het onderzoek uit de afgelopen tien jaar kenmerkt zich door een zeer grote verscheidenheid. Studies lopen sterk uiteen in hun keuze tussen de verschillende allochtone groepen en de verschillende gezondheidsaspecten (aandoeningen, gedragsfactoren of vormen van zorggebruik) die onderzocht kunnen worden. Terwijl veel studies alleen de gezondheidssituatie beschrijven, doen enkele studies een poging deze te situatie te verklaren vanuit achterliggende problemen en determinanten. Veel is onderzocht, maar veel meer blijkt nog onbekend te zijn. Het terrein van onderzoek naar allochtonen en gezondheid is als een bos met wel zeer veel bomen. Hoewel verscheidenheid in onderzoek noodzakelijk blijft, roept het ook belangrijke vragen op over de inrichting van toekomstig onderzoek. Bij schaarse tijd en middelen zullen in dat onderzoek prioriteiten gesteld moeten worden. Een belangrijke vraag is bij welke allochtone groepen en welke gezondheidsaspecten de problemen zo groot zijn dat verder onderzoek zich daarop dient te concentreren. Een andere vraag is hoe studies over heel specifieke groepen en gezondheidsproblemen zodanig kunnen worden opgezet dat zij inzichten opleveren die ook relevant zijn voor andere groepen en problemen. Door de bomen heen willen we graag het bos gaan zien. Met de huidige studie beogen wij bij te dragen aan het formuleren van prioriteiten voor toekomstig onderzoek naar de gezondheid van Nederlanders van nietwesterse afkomst. Wij zullen eerst het onderzoek dat de afgelopen 10 jaar is verricht naar de gezondheidssituatie van allochtone groepen in kaart brengen. De informatie uit deze studies zullen wij vervolgens gebruiken om vast te stellen bij welke allochtone groepen en welke gezondheidsaspecten de problemen zo groot zijn, of de etnische verschillen zo markant zijn, dat verder onderzoek zich daarop dient te concentreren. 5
Hoofdtekst 2. Doelstelling Het algemene doel van dit rapport is om, door middel van een overzicht en evaluatie van resultaten van wetenschappelijk onderzoek in Nederland sinds 1997, bij te dragen aan het stellen van prioriteiten voor verder onderzoek naar etnische verschillen in gezondheid, gezondheidsgerelateerd gedrag en zorggebruik. Het kerndoel van dit rapport is vast te stellen bij welke allochtone groepen en voor welke uitkomstvariabelen de verschillen met de autochtone Nederlandse bevolking het grootst zijn, en welke belangrijke vragen ten aanzien van deze verschillen nog onvoldoende beantwoord zijn. Ten behoeve van dit doel hebben wij twee deelonderzoeken uitgevoerd. De specifieke doelstellingen van deze deelonderzoeken waren: 1. een systematisch overzicht te geven van resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de omvang van etnische verschillen in gezondheid, gezondheidsgerelateerd gedrag en zorggebruik in Nederland sinds 1997; 2. de resultaten van dit overzicht te verwerken tot consistente en gedetailleerde schattingen van de omvang van etnische verschillen in gezondheid in Nederland in 2005 en in 2025. Op drie terreinen zal in kaart worden gebracht wat de belangrijkste problemen zijn die vooral allochtone Nederlanders kunnen treffen. a) de gezondheidssituatie: hier is het de vraag welke gezondheidsproblemen, en in het bijzonder welke aandoeningen, een grote bijdrage leveren aan de ziektelast van allochtone Nederlanders. Wij zullen ons in dit onderzoek vooral richten op de sterfte, de incidentie en de prevalentie van een groot aantal diagnosegroepen. b) de gezondheidsrisico s: hier moet worden geëvalueerd welke gezondheidsbedreigingen, zoals ongezonde leefgewoonten, relatief vaak onder allochtone Nederlanders voorkomen. Deze studie zal zich concentreren op gezondheidsrelevant gedrag, inclusief roken, voeding, lichamelijke activiteit, veiligheid, veilig vrijen. c) toegang tot goede zorg: de vraag is in dit geval of allochtone Nederlanders bijzondere problemen ervaren met de toegang, het gebruik of de kwaliteit van zorgvoorzieningen. Zorggebruik zal worden gemeten in termen van het volume van gebruik van verschillende zorgvoorzieningen (inclusief huisarts, verzorging en verpleging, specialistische hulp). Geestelijke gezondheidszorg wordt niet in dit overzicht opgenomen omdat deze onderwerp is van een andere programmeringsstudie. 1 Omdat een identificatie van de belangrijkste gezondheidsproblemen de basis vormt voor de verdere ontwikkeling van gezondheidsbeleid, hebben we ervoor 1 Bekker M, van Mens-Verhulst J. GGZ en diversiteit: prevalentie en zorgkwaliteit. Programmeringsstudie Etniciteit en Gezondheid voor ZonMW. Tilburg / Utrecht, 2008 6
Hoofdtekst gekozen relatief veel aandacht te besteden aan het documenteren van etnische verschillen in de gezondheid, en in de lacunes van de kennis op dit terrein. De resultaten van de studies op de andere twee domeinen (gezondheidsrisico s en zorggebruik) zullen meer globaal besproken worden. 3. Opzet van onderzoek Het onderzoek is begonnen met twee deelonderzoeken. Deelonderzoek 1. Literatuuroverzicht. Volgens de methode van de systematic review werd een overzicht gemaakt van de resultaten van Nederlands onderzoek waarover sinds 1997 is gepubliceerd. Op basis van gepubliceerde informatie hebben wij samenvattende tabellen gemaakt waarin wij per gezondheids(zorg)variabele de resultaten per uitkomstvariabele samenvatten. Deelonderzoek 2. Kwantitatieve synthese. Dit deel had tot doel consistente en gedetailleerde schattingen te maken van de omvang van etnische verschillen in het belang van een aantal specifieke aandoeningen. De schattingen worden gemaakt voor belangrijkste niet-westerse herkomstgroepen, met onderscheid naar geslacht en generatie. Tot slot is op basis van gegevens uit de deelonderzoeken 1 en 2 de hoofddoelstelling van dit onderzoek beantwoord. Vastgesteld is voor welke uitkomstvariabelen de etnische verschillen het grootst zijn en welke etnische groepen het meest door deze problemen worden getroffen. Ook werd aandacht gegeven aan andere aspecten, zoals de verwachte ontwikkelingen in de toekomst als gevolg van onder meer veroudering van allochtone groepen. Voor problemen die als groot werden beoordeeld, is vervolgens nagegaan welke vragen in verdere onderzoek moeten worden beantwoord om deze problemen op een wetenschappelijk onderbouwde wijze te kunnen bestrijden. Dit rapport bestaat uit drie gelijkwaardige delen: de hoofdtekst, bijlage 1 en bijlage 2. In de hoofdtekst bespreken wij de algemene methodiek (sectie 4) en de belangrijkste bevindingen (sectie 5 en 6). Tot slot geven wij op grond van deze bevindingen aanbevelingen voor verder onderzoek (sectie 7). Bijlagen 1 en 2 geven een beschrijving en een verantwoording van de methoden die zijn gevolgd in de deelonderzoeken 1 en 2. Bijlage 1 (verslag van de literatuurstudie) bevat circa 10 tabellen waarin de kernresultaten van de geselecteerde studies worden weergegeven. Bijlage 2 (verslag van de kwantitatieve synthese) bevat circa 25 tabellen met gedetailleerde resultaten van deze synthese. 7
Hoofdtekst 4. Methodiek Literatuurstudie (deelonderzoek 1) Bijlage 1 doet verslag van de methoden en resultaten van de literatuurstudie. De daar beschreven methoden worden hieronder samengevat. Publicaties werden gezocht met behulp van internationale en nationale databases. Daarnaast werd grijze literatuur geïdentificeerd. Er is gezocht naar studies die cijfermatige informatie bevatten over gezondheidsuitkomsten, gezondheidsrisico s of zorggebruik in relatie tot niet-westerse landen van herkomst. De publicaties dienden na 1997 verschenen te zijn en betrekking te hebben op de Nederlandse situatie. Een eerste systematische zoektocht resulteerde in meer dan 1000 potentieel relevante publicaties. Na systematische beoordeling van deze studies werden uiteindelijk ruim 150 titels geselecteerd voor verdere verwerking. Deze titels zijn opgenomen in de referenties aan het eind van dit rapport. Op basis van deze studies hebben wij een overzicht gemaakt van kwantitatieve schattingen van de omvang van etnische verschillen in gezondheid, risicofactoren en/of zorggebruik. Gegevens werden overgenomen indien zij (a) absolute waarden presenteerden voor de te onderscheiden groepen en/of (b) relatieve risico s presenteerden waarin de waarde van een allochtone groep werd uitgedrukt in verhouding tot de autochtone bevolking. Een ruime selectie van de geselecteerde resultaten wordt gepresenteerd in tabellen aan het eind van bijlage 1. Binnen het tijdsbestek van deze programmeringstudie was het niet mogelijk, en ook niet de bedoeling, om een uitputtende selectie en evaluatie van alle recente Nederlandse studies te maken. Het is goed mogelijk dat in Nederland in de afgelopen 10 jaar verschillende publicaties zijn verschenen die weliswaar bruikbare schattingen bevatten, maar waarvan die schattingen toch niet in onze tabellen terecht zijn gekomen. Desondanks is onze indruk dat de selectie van de opgenomen schattingen een representatief beeld geven van de state of the art. Op basis van deze resultaten is voor elke aandoening geëvalueerd hoe sterk het bestaande bewijs is voor etnische verschillen in het vóórkomen en de impact van deze aandoeningen. Een samenvattende oordeel is per aandoening gegeven in tabel 1 (op pagina 12). Bij dit oordeel zijn we uitgegaan van de aard van de gegevens waarop de gepubliceerde schattingen zijn gebaseerd. Wij hanteerden de volgende wensenlijst van optimale gegevenskenmerken: (a) een recente periode, (b) nationaal representatieve populaties, (c) inclusie van alle grote allochtone groepen, (d) voldoende statistische power en (e) geen grote problemen met betrouwbaarheid. 8
Hoofdtekst Voor veel aandoeningen werd ook meegewogen dat de benodigde gegevens uit meerdere studies moesten worden gehaald. Dit gold met name indien niet één publicatie voldeed aan alle gestelde criteria. In geval dat gegevens uit meerdere publicaties afkomstig waren, werd in de beoordeling van de sterke van het bewijs ook meegenomen of de resultaten uit de verschillende studies onderling consistent waren. Kwantitatieve synthese (deelonderzoek 2) Een belangrijke vraag is hoe de gezondheidssituatie van allochtone groepen op een zodanige wijze in kaart gebracht kan worden, dat dit optimaal bijdraagt aan het stellen van de juiste prioriteiten. Belangrijk was dat het relatief belang van verschillende aandoeningen kon worden gekwantificeerd, met maten die desgewenst gebruikt konden worden voor het samenstellen van ranglijsten. Bovendien moesten prioriteiten gesteld kunnen worden tussen verschillende allochtone groepen, zoals gedefinieerd in termen van herkomstland, geslacht en generatie. De keuze voor de methodiek moest weloverwogen worden gemaakt, omdat deze verreikende gevolgen kan hebben op de resultaten. De overwegingen zijn uitvoerig beschreven in bijlage 2. Wij willen op deze plaats twee van onze uitgangspunten uitlichten. Ten eerste hebben wij ervoor gekozen om het belang van aandoeningen te beoordelen in termen van de effecten die deze aandoeningen hadden op de kansen van mensen om een lang en gezond leven te leiden. Prioriteit zou moeten worden gegeven aan aandoeningen die de grootste invloed hadden op de lengte en kwaliteit van het leven van Nederlanders van niet-westerse herkomst. Bovendien zou prioriteit moeten worden gegeven aan allochtone groepen waar de betreffende aandoening het grootste effect had. De groepen moesten kunnen worden omschreven in termen als Surinaamse mannen van de eerste generatie. Om het effect van aandoeningen op kansen op een lang en gezond leven te kwantificeren, hebben wij gebruik gemaakt van DALY s. Deze maten wegen het belang van een aandoening als een optelsom van twee termen: de effecten voor deze aandoening op de levensverwachting van mensen (uitgedrukt in termen van aantal levensjaren dat verloren is gegaan doordat sommige mensen aan deze aandoeningen overlijden) en de effecten van deze aandoening op gezondheid van mensen tijdens hun leven (uitgedrukt in termen van het aantal gezonde jaren dat verloren is gegaan doordat sommige mensen aan deze aandoeningen lijden). Bij het laatste wordt de ernst van een aandoening meegewogen. 9
Hoofdtekst Ten tweede hebben wij ervoor gekozen bij de beoordeling van het belang van aandoeningen twee aanvullende perspectieven te kiezen. Het gaat enerzijds om het absoluut belang van aandoeningen voor de gezondheid van allochtone Nederlanders, en anderzijds om de bijdrage van aandoeningen aan verschillen in gezondheid tussen allochtone en autochtone Nederlanders. In deze studie begonnen wij met de descriptie van de gezondheidssituatie van allochtone groepen op zich. De kernvraag was daarbij welke aandoeningen binnen de allochtone groepen het grootste effect hebben op hun kansen op een lang en gezond leven. De tweede stap was om na te gaan in hoeverre deze gezondheidssituatie verschilt van die van autochtone bevolking. De kernvraag was daarbij welke aandoeningen het meeste bijdragen aan etnische verschillen in kansen op een lang en gezond leven. Deze twee perspectieven leiden, zoals wij later zullen zien, tot andere rangordes van aandoeningen. Sommige aandoeningen veroorzaken wel een grote ziektelast 2 binnen allochtone groepen, maar dragen zeer weinig bij aan de verschillen tussen allochtone en autochtone Nederlanders in kansen op lang en gezond leven. Ischemische hartziekten zijn hiervan een belangrijk voorbeeld. Daartegenover staan onder meer astma, infectieziekten en ongevallen in de privé sfeer. Zij behoren niet tot de aandoeningen die binnen allochtone groepen de meeste ziektelast veroorzaken, maar (doordat zij binnen de autochtone bevolking nog minder voorkomen) dragen zij wel substantieel bij aan verschillen in ziektelast tussen allochtone en autochtone Nederlanders. Schattingen van de ziektelast zijn gemaakt voor de 57 aandoeningen die volgens VTV 2006 in Nederland de grootste ziektelast veroorzaken. Voor dit rapport gebruiken wij gegevens over de ziektespecifieke DALY s naar geslacht en leeftijdsgroep. Verder is gebruik gemaakt van schattingen van de relatieve omvang van etnische verschillen in het optreden van de onderscheiden aandoeningen. Deze schattingen zijn ontleend aan het literatuuroverzicht uit deelonderzoek 1. Wij hebben tevens gebruik gemaakt van CBS gegevens over de bevolkingsomvang en -opbouw naar leeftijd en geslacht van allochtone groepen. Wij hebben onderscheid gemaakt tussen de vier grote herkomstgroepen (afkomstig uit Suriname, Antillen en Aruba, Turkije resp. Marokko) en een totaalgroep van alle niet-westerse herkomstlanden (volgens CBS definitie, dus exclusief Indonesië). Per groep is onderscheid gemaakt naar geslacht, leeftijd en generatie. Op grond van bovenstaande gegevens zijn demografische berekeningen uitgevoerd. De Excel files waarin deze berekeningen vorm hebben gekregen, kunnen op verzoek worden toegestuurd. Evaluatie van kwantitatieve synthese 2 De term ziektelast gebruiken wij als verkorte woord voor de hoeveelheid verlies aan gezonde levensjaren, zoals uitgedrukt in DALY s. 10
Hoofdtekst We willen benadrukken dat in dit rapport een eerste poging is gedaan om schattingen te maken van de bijdrage van verschillende aandoeningen aan de totale ziektelast van allochtone groepen. De methode is, ook internationaal gezien, vernieuwend. Het gevolg is wel dat de schattingen die nu voor het eerst zijn gemaakt, voor verbetering vatbaar zijn. Wij bespreken aan het einde van bijlage 2 de belangrijkste punten van verbetering. Ondanks het grote aantal Nederlandse studies blijkt de kennis over etnische verschillen in gezondheid belangrijke lacunes te vertonen. Voor veel aandoeningen bleken de bestaande schattingen fragmentarisch te zijn. Voor sommige aandoeningen moesten wij de schattingen ontlenen aan studies waarvan de representativiteit en betrouwbaarheid onzeker waren. In tabel 1 wordt per aandoening een indicatie gegeven van de kwaliteit van beschikbare schattingen. Als gevolg van de problemen met de beschikbare gegevens, zal een verbetering van onze kwantitatieve synthese alleen mogelijk zijn indien nieuwe gegevens beschikbaar komen. Vooral is gewenst dat op een systematische wijze de situatie voor een breed scala van aandoeningen en voor verschillende allochtone groepen in kaart wordt gebracht. In onze synthese zijn niet de aandoeningen meegenomen die vrijwel alleen binnen sommige herkomstgroepen voorkomen. Voorbeelden van zulke allochtone aandoeningen zijn sikkelcelanemie, thalassemie, vitamine D deficiëntie, leverkanker en levercirrose. Hoewel de sterke concentratie van deze aandoeningen tot allochtone groepen op zich belangwekkend is, kan de ziektelast van deze aandoeningen ook binnen allochtone groepen veel minder groot kan zijn dan de ziektelast van vele andere aandoeningen. Zo komt bijvoorbeeld leverkanker, een aandoening met een sterk verhoogde incidentie onder allochtone groepen, niet hoger dan op ongeveer de 40 ste plaats van de lijst van de meest belangrijke aandoeningen onder allochtone Nederlanders (zie bijlage 2, sectie 5). Op basis van gegevens uit nieuw onderzoek zal vastgesteld moeten worden of sommige van de andere allochtone aandoeningen wel een relatief grote ziektelast onder allochtone groepen veroorzaken. 11
Hoofdtekst 5. Resultaten: overzicht van gepubliceerde studies Gezondheidsuitkomsten In tabel 1 vatten wij samen in hoeverre op basis van de beschikbare literatuur een precieze en gedetailleerde schatting kan worden gemaakt van etnische verschillen in gezondheid. In de tabel wordt een onderscheid gemaakt tussen de 57 aandoeningen die in de VTV 2006 zijn onderscheiden. Onze bevindingen zijn als volgt: 1. van circa 10 aandoeningen zijn geen gegevens gepubliceerd over etnische verschillen in de incidentie, prevalentie of sterfte aan die aandoeningen; 2. van circa 15 aandoeningen kan alleen een globale schatting gemaakt worden van de omvang van deze etnische verschillen; 3. van circa 20 aandoeningen kan deze omvang met enige nauwkeurigheid worden geschat, ook voor de grotere herkomstgroepen; 4. alleen voor diabetes, beroerte, suïcide en de verschillende kankersoorten konden nauwkeurige en gedetailleerde schattingen gemaakt, met bovendien een redelijke consistentie tussen schattingen uit verschillende bronnen. De tweede en derde groep bevat een aantal groepen van aandoeningen die, mede gezien de jonge leeftijdopbouw van allochtone groepen, bij deze groepen op termijn een grote ziektelast zouden kunnen gaan veroorzaken: psychische aandoeningen (vooral angststoornissen en depressie), gewrichtsaandoening (vooral artritis) en aandoeningen van de luchtwegen (vooral COPD en luchtweginfecties). Over de groepen afkomstig uit Suriname, Turkije en Marokko wordt bij benadering in gelijke mate gepubliceerd in de afgelopen 10 jaar. Antillianen en Arubanen komen iets minder vaak aan bod. Over andere herkomstgroepen wordt veel minder gepubliceerd. Alleen over asielzoekers wordt relatief veel gepubliceerd, onder meer in studies naar doodsoorzaken resp. psychische aandoeningen. Een beperkt aantal studies dat zich richt op de Surinamers maakt bovendien een nader onderscheid naar etniciteit (Hindoestanen en Creolen). Een aantal studies maakt onderscheid naar leeftijdsgroep of richt zich op een specifieke leeftijdsgroep zoals ouderen. Relatief veel studies richten zich op etnische verschillen in de gezondheid onder pasgeborenen, kinderen en/of adolescenten. Een klein deel van de studies, onder meer op het terrein van kanker, maakt onderscheid tussen de eerste en tweede generatie. Zelden worden gezondheidsproblemen onderzocht in relatie tot verblijfsduur in Nederland of in relatie tot leeftijd bij immigratie. Hoewel we hier niet systematisch naar hebben gekeken, is het onze indruk dat maten voor acculturatie iets vaker worden gebruikt, vooral in onderzoek naar verklarende mechanismen. 12
Hoofdtekst Aandoening Kwaliteit van gepubliceerde gegevens [a] Infectieziekten maag en darm 1 Tuberculose 2 Hersenvliesontsteking 1 Sepsis 0 HIV/AIDS 2 SOA 2 Slokdarmkanker 2-3 Maagkanker 2-3 Dikke- en endel-darmkanker 3 Longkanker 3 Huidkanker 3 Borstkanker 2-3 Baarmoederhalskanker 2-3 Prostaatkanker 3 Non-Hodgkin lymfomen 3 Diabetes 2-3 Dementie 0 Schizofrenie 1-2 Depressie en dysthymie 1-2 Angststoornissen 1-2 Alcoholafhankelijkheid 1 Stoornissen door drugsgebruik 0 Verstandelijke handicap 0 Parkinson 0 Multiple sclerose 0 Epilepsie 1-2 Gezichtsstoornissen 0-1 Gehoorstoornissen 0-1 Coronaire hartziekten 2 Hartfalen 1 Beroerte 2-3 Aneurysma van de aorta 1 Infecties bovenste luchtwegen 1 Infecties onderste luchtwegen 1 Influenza 1 Astma 1-2 COPD 1-2 Aandoening Kwaliteit van gepubliceerde gegevens [a] Zweren maag en duodenum 1 Inflammatoire darmziekten 1 Acute urineweginfecties 1 Constitutioneel eczeem 1-2 Contact eczeem 1-2 Decubitus 0 Reumatoïde artritis 1-2 Artrose 1-2 Dorsopathieën 1-2 Osteoporose 0 Aangeboren afwijkingen CZS 2 Aangeboren afwijkingen HVS 2 Syndroom van Down 1 Heupfracturen 0 Ongevalsletsel verkeer 2-3 Ongevalsletsel bedrijf 1 Ongevalsletsel privé 1-2 Ongevalsletsel sport 0 Suicide 3 Geweld (moord en doodslag) 2 Tabel 1. Beoordeling van kwaliteit van gepubliceerde gegevens over etnische verschillen in aandoeningen Het kwaliteitsoordeel is gebaseerd op de externe en interne validiteit van de noodzakelijke bronnen en op de consistentie van schattingen uit verschillende bronnen. 0 = geen gegevens beschikbaar 1 = omvang van gezondheidsverschillen kan alleen globaal geschat worden 2 = de omvang kan bij benadering geschat worden, per herkomstgroep 3 = de omvang kan vrij nauwkeurig geschat worden, ook naar geslacht en generatie 13
Hoofdtekst Gezondheidsrelevant gedrag en zorggebruik In Nederland zijn veel studies naar etnische verschillen ten aanzien van gedragsfactoren en zorggebruik zijn gedaan. Veel van de gepubliceerde studies bleken echter bij nader inzien niet de door ons gewenste informatie te bevatten. In een aantal gevallen waren de problemen met interne of externe validiteit van de gegevens te groot om de gepubliceerde schatting in onze overzichten op te kunnen nemen. In sommige andere gevallen was de publicatie van de resultaten verre van volledig, bijvoorbeeld doordat de auteurs nalieten om vergelijkbare schattingen te presenteren voor de autochtone bevolking. Voor roken, overgewicht, sommige aspecten van voeding en veilig vrijen kan op grond van de beschikbare gegevens de omvang van etnische verschillen met enige nauwkeurigheid worden geschat, ook voor de grotere herkomstgroepen. Voor onder meer alcoholgebruik, drugsgebruik en lichamelijke activiteiten kan alleen een globale schatting gemaakt worden van de omvang van deze etnische verschillen. Voor zorggebruik is de situatie iets rooskleuriger, mede dankzij een goede meting van zorggebruik in nationaal representatieve registraties en persoonsenquêtes. Vooral voor huisartsbezoek kan de omvang van etnische verschillen met redelijk nauwkeurigheid worden geschat voor elk van de grotere herkomstgroepen. Voor de meeste andere vormen van zorggebruik kunnen de verschillen op het niveau van herkomstgroep bij benadering worden geschat. Slot Ondanks een groot aantal studies blijkt de kennis over etnische verschillen in gezondheid, gezondheidsgedrag en zorggebruik grote lacunes te vertonen. De bestaande schattingen zijn fragmentarisch, mogelijk soms sterk vertekend en vaak inconsistent. Problemen zijn onder meer (a) onvolledig en weinig systematisch gebruik van de in Nederland beschikbare gegevens uit registraties en persoonsenquêtes; (b) problemen met de interne validiteit en representativiteit van gebruikte gegevens; (c) gebrekkige methoden van analyse, vaak door het ontbreken van een heldere vraagstelling en conceptuele modellen en (d) beperkingen in de presentatie van resultaten, mede als gevolg van de beperkte ruimte die tijdschriften bieden. Een systematisch en evenwichtig overzicht van de gezondheidssituatie van allochtone groepen wordt bovendien belemmerd door het feit dat een relatief groot deel van de literatuur zich richt op specifieke aandoeningen, zoals diabetes mellitus, infectieziekten en perinatale sterfte. 14
Hoofdtekst 6. Resultaten: overzicht van gezondheidssituatie In tabel 2 geven wij een rangorde van aandoeningen. Deze rangorde is gebaseerd op de totale ziektelast van de aandoeningen onder alle niet-westerse herkomstgroepen in 2005. Deze ziektelast is berekend met de DALY s, volgens dezelfde methodologie als in VTV 2006. Daarbij is rekening gehouden met de jongere leeftijdopbouw van de niet-westerse herkomstgroepen en de gepubliceerde gegevens over etnische verschillen in aandoeningen. Omdat die gegevens verre van volledig zijn (zie vorige paragraaf) moet deze rangorde als tentatief worden beschouwd. De vijf belangrijkste aandoeningen betreffen twee psychische aandoeningen (depressie, angststoornissen), diabetes mellitus, coronaire hartziekten en beroerte. Ook bij alternatieve schattingen van de omvang van etnische verschillen, behouden deze aandoeningen hun positie in de top vijf. Elk van deze aandoeningen heeft naar schatting minstens een twee keer zo grote ziektelast als elk van de lager geplaatste aandoeningen, Ook astma blijkt, op basis van verschillende publicaties over grote etnische verschillen in het optreden van astma, van groot belang te zijn. Opvallend in tabel 2 zijn ook de hoge posities van verschillende vormen van ongevallen, geweld (suïcide, moord) en gewrichtsaandoeningen (artrose, artritis, dorsopathieën). De jonge leeftijdsopbouw van migrantengroepen speelt hier duidelijk een rol, maar ook waargenomen etnische verschillen in het optreden van deze aandoeningen of letseloorzaken dragen aan de hoge posities bij. Grote afwezigen in de lijst zijn de verschillende kankersoorten. Alleen borstkanker bij vrouwen neemt een relatief hoge plaats is, zelfs nog in de top tien. Alcoholafhankelijkheid neemt slechts een 14 de plaats in, dankzij het relatief lage alcoholgebruik in de meeste allochtone groepen. Als alcoholgebruik onder migrantengroepen even hoog zou zijn als in de autochtone bevolking, zou alcoholafhankelijkheid in de top vijf zijn gekomen. Bijdragen van aandoeningen aan etnische verschillen in totale ziektelast In tabel 3 vergelijken we aandoeningen vanuit een ander gezichtspunt, door de bijdrage van aandoeningen te meten aan etnische verschillen in de totale ziektelast. De totale ziektelast is groter onder allochtone groepen dan onder de autochtone bevolking. Schattingen uit bijlage 2 suggereren dat de totale ziektelast, zoals gemeten in termen van DALY s gesommeerd over alle aandoeningen, onder nietwesterse herkomstgroepen, 22 procent hoger ligt dan in Nederland als geheel. Voor mannen en vrouwen liggen deze percentages op 21 en 24 procent. De variatie naar land van herkomst is in de regel klein (Suriname 26, Antillen/Aruba 25 en Turkije 31 procent) met uitzondering van Marokko, waarvoor de ziektelast slechts 3 procent boven het Nederlandse gemiddelde ligt. 15
Hoofdtekst Tabel 2: Rangorde van 22 aandoeningen in termen totale ziektelast onder nietwesterse herkomstgroepen, naar geslacht, in 2005 en 2025. Schatting voor 2005 Projecties Aandoening totaal mannen vrouwen voor 2025 (totaal) Angststoornissen 1 2 1 2 Diabetes 2 1 3 1 Depressie en dysthymie 3 5 2 5 Coronaire hartziekten 4 3 6 3 Beroerte 5 6 4 4 Ongevalsletsel prive 6 4 7 6 Astma 7 9 5 11 Ongevalsletsel verkeer 8 7 18 13 Reumatoïde arthritis 9 13 8 10 Verstandelijke handicap 10 11 13 14 Artrose 11 16 9 7 Infecties onderste luchtwegen 12 14 12 12 COPD 13 12 14 8 Alcohol afhankelijkheid 14 8 31 19 Suicide 15 10 22 17 Contact eczeem 16 21 11 21 Dorsopathieën 17 20 15 15 Gezichtsstoornissen 18 19 16 9 Aangeboren afwijkingen CZS 19 18 17 25 Geweld (moord en doodslag) 20 15 19 23 Schizofrenie 21 17 20 20 Borstkanker (vrouwen) -- -- 10 8 [a] Infectieziekten maag en darm 23 23 24 30 [b] Epilepsie 24 26 23 28 [b] Aangeboren afwijkingen HVS 25 24 25 34 [b] [a] [b] Rangorde binnen de lijst voor vrouwen. Deze aandoeningen zullen volgens de projecties in 2025 uit de top 25 van belangrijkste aandoeningen vallen. 16
Hoofdtekst Tabel 3. Bijdrage van aandoeningen aan het verschil in ziektelast tussen nietwesterse allochtonen en de Nederlandse bevolking als geheel Rang Relatief verschil allochtoon vs. autochtoon Bijdrage (%) aan algemeen verschil Aandoening 1 Diabetes 3.5 26.4 2 Astma 2.2 7.4 3 Ongevalsletsel prive 1.7 6.7 4 Angststoornissen 1.2 6.3 5 Beroerte 1.5 6.3 6 Geweld (moord en doodslag) 4.1 5.2 7 Gezichtsstoornissen 2.2 3.8 8 Schizofrenie 2.3 3.8 9 Reumatoïde artritis 1.5 3.4 10 Artrose 1.5 3.3 11 Infectieziekten maag en darm 2.3 2.8 12 HIV/AIDS 4.5 2.6 13 Infecties onderste luchtwegen 1.4 2.5 14 Contact eczeem 1.5 2.5 15 Dorsopathieën 1.5 2.4 16 Epilepsie 2.0 2.2 17 Aangeboren afwijkingen CZS 1.4 2.0 18 Depressie en dysthymie 1.1 1.9 19 Sepsis 2.3 1.3 20 Tuberculose 10.8 1.2 21 SOA 3.6 1.1 22 Inflammatoire darmziekten 1.4 1.0 23 Acute urineweginfecties 1.6 0.9 24 Ongevalsletsel bedrijf 1.6 0.8 25 Hersenvliesontsteking 2.4 0.8 26 Infecties bovenste luchtwegen 1.4 0.5 27 Influenza 1.4 0.4 28 Constitutioneel eczeem 1.1 0.3 29 Maagkanker 1.2 0.3 30 Aangeboren afwijkingen HVS 1.0 0.1 17
Hoofdtekst Met tabel 3 wordt de vraag beantwoord welke aandoeningen het meest bijdragen aan deze etnische verschillen in totale ziektelast. De tabel bevat alleen de 30 aandoeningen die, volgens schattingen uit recente publicaties, relatief vaak optreden onder allochtone groepen. Opvallend is de grote bijdrage van diabetes mellitus. Op grond van de beschikbare gegevens lijkt 26 procent van de etnische verschillen in totale ziektelast toe te schrijven te zijn aan verschillen in het optreden van diabetes mellitus. Vijf andere aandoeningen dragen elk 6 tot 7 procent bij: astma, ongevallen in de privé sfeer, angststoornissen, beroerte en geweld (moord en doodslag). Een bijdrage van 3 tot 4 procent wordt verder geleverd door gezichtsstoornissen, schizofrenie, reumatoïde artritis, en artrose. Deze tien aandoeningen dragen samen bij aan ongeveer drie kwart (72%) van het totale verschil in ziektelast. Belangrijk is op te merken dat een aantal aandoeningen niet op de lijst voorkomt dan wel een lage positie inneemt. Op deze lijst ontbreken onder meer coronaire hartziekten, suïcide en alle kankersoorten doordat, gemiddeld genomen over alle allochtone groepen, sterfte aan deze aandoeningen relatief laag is. Mogelijk is verrassend de lage positie van HIV/AIDS, tuberculose en SOA. Het optreden van deze aandoeningen is in relatieve termen sterk verhoogd onder een aantal allochtone groepen. Doordat de totale ziektelast van deze aandoeningen in Nederland betrekkelijk klein is, dragen zij toch in geringe mate bij aan etnische verschillen in de totale ziektelast. Vergelijking van herkomstgroepen Tabel 4 toont de verdeling van de ziektelast van afzonderlijke aandoeningen in relatie tot herkomstgroep en generatie. Deze verdeling weerspiegelt verschillen tussen de onderscheiden populaties in de totale bevolkingsomvang en in de bevolkingsopbouw naar leeftijd en geslacht. Bovendien houden deze schattingen rekening met het feit dat voor een aantal aandoeningen kon worden vastgesteld dat, ook na controle voor leeftijd en geslacht, de kansen op het optreden van aandoeningen verschilt naar generatie en land van herkomst. De bevindingen die voor de hieronder geslecteerde aandoeningen worden gepresenteerd, zijn representatief voor de bredere set van de door ons onderzochte aandoeningen. Voor vrijwel alle aandoeningen valt het grootste deel van de ziektelast in de eerste generatie. Voor de oudere aandoeningen, zoals COPD, diabetes en hart- en vaatziekten, ligt dit aandeel op 90 procent of meer. Alleen voor aandoeningen die vooral op jonge leeftijd optreden, zoals astma en congenitale aandoeningen, valt een aanzienlijk deel van de ziektelast in de tweede generatie. 18
Hoofdtekst Tabel 4. Verdeling van de ziektelast naar generatie en herkomstgroep, voor 10 aandoeningen. Aandoening Aandeel (%) in ziektelast (totaal = 100% per aandoening) Eerste generatie Tweede generatie Sur Ant Tur Mar Ov. Sur Ant Tur Mar Ov. Diabetes 31 7 15 15 25 3 1 1 1 2 Coronaire hartziekten 35 7 20 10 24 2 1 1 0 1 Beroerte 41 7 13 9 21 4 1 1 1 2 Angststoornissen 7 3 28 10 28 3 1 11 4 5 Depressie en dysthymie 11 4 21 15 29 4 1 6 4 4 Schizofrenie 16 5 9 25 30 4 1 2 4 3 Ongevalsletsel verkeer 11 7 12 11 26 8 3 8 7 8 Ongevalsletsel prive 19 5 12 10 23 8 2 7 6 9 Astma 16 11 4 6 20 14 7 4 6 13 COPD 19 9 24 11 28 2 1 2 1 3 Borstkanker 17 10 10 8 50 1 1 0 0 3 Reumatoïde arthritis 19 4 22 16 29 3 1 3 2 3 Artrose 24 5 22 16 28 2 0 1 0 2 Aangeboren afwijk. CZS 6 3 8 7 17 10 4 15 14 16 Aangeboren afwijk. HVS 3 2 4 4 13 11 4 19 18 21 Binnen de eerste generatie valt in het algemeen het belangrijkste deel van de totale ziektelast onder de mensen afkomstig uit Suriname, gevolgd door Turkije, Marokko en tot slot Antillen/Aruba. Deze verschillen zijn vooral het gevolg van de oudere bevolkingsopbouw van de Surinamers, en het relatief klein aantal mensen van Antilliaanse/Arubaanse afkomst. Het grootste deel van de totale ziektelast valt onder mensen uit andere landen van herkomst, waarbij moet worden gedacht aan een groot aantal niet-westerse landen uit Afrika en Azië (Indonesië niet meegerekend). Er zijn belangrijke verschillen tussen aandoeningen in de verdeling van de ziektelast naar land van herkomst. Van alle niet-westerse gevallen van diabetes, coronaire hartziekten en beroerte, valt naar schatting 30 tot 40 procent onder mensen geboren in Suriname. Depressie en angststoornissen zouden zich het meest concentreren onder mensen van Turkse afkomst, terwijl op grond van de beschikbare schattingen mag worden verwacht dat schizofrenie naar verhouding vaak voorkomt onder mensen van Marokkaanse afkomst. COPD zou meer dan evenredig voorkomen onder mannen van Turkse afkomst. Naar schatting de helft van alle niet-westerse gevallen van borstkanker treedt op onder vrouwen geboren in een van de overige landen. 19
Hoofdtekst Verkenning van de toekomst De laatste kolom van tabel 2 toont de rangorde van aandoeningen volgens projecties tot 2025. In deze projecties is rekening gehouden met de veroudering van allochtone groepen en is bovendien aangenomen dat de etnische verschillen zullen afnemen met 25 procent (voor de eerste generatie) resp. 50 procent (voor de tweede generatie). Vergelijkbare aannames zijn gemaakt in recente projecties van de incidentie van kanker onder allochtone groepen. 3 De projecties moeten uiteraard met grote voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Drie punten kunnen echter worden uitgelicht. Ten eerste, indien geen grote onverwachte veranderingen in ziekteprofiel optreden, zal ook op langere termijn de top vijf uit dezelfde aandoeningen bestaan. Ten tweede, een aantal aandoeningen die sterker samenhangen met ouderdom, zullen waarschijnlijk aan belang winnen, zoals artrose, COPD en gezichtsstoornissen. Tot slot, de top 25 van aandoeningen zal niet drastisch veranderen. Volgens de projecties zijn er slechts twee nieuwe aandoeningen in deze top, te weten longkanker (op nummer 22) en hartfalen (op nummer 24). De blijvend lage plaats van longkanker is opvallend, hoewel rekening moet worden gehouden met een snellere stijging als gevolg van toenemend tabaksgebruik in vooral de tweede generatie. Overige verkenningen van de toekomst lieten zien dat de verdeling van de ziektelast over de eerste versus de tweede generatie in de komende 20 jaar nog niet wezenlijk zal verschuiven. Ook in 2025 valt het grootste deel van de ziektelast in de eerste generatie. Onderscheid naar leeftijd Hoewel in bijlage 2 ervoor is gekozen om de nadruk te leggen op verschillen tussen generaties in plaats van leeftijdsgroepen, is een uitsplitsing naar leeftijd wel belangrijk voor het bepalen van het relatief belang van enkele gezondheidsproblemen die sterk aan leeftijd zijn gebonden. Het is vooral belangwekkend om na te gaan in hoeverre de ziektelast, zoals geschat in onze aandoeningspecifieke methode, zich concentreert onder allochtone kinderen, jongeren en jongvolwassenen. Voor alle niet-westerse herkomstgroepen tezamen kon 11 procent van de totale ziektelast worden toegewezen aan de leeftijdsgroep 0 tot 14 jaar, met een verdere 13 procent aan de leeftijdsgroep 15 tot 24 jaar. Maar liefst 60 procent van de totale ziektelast viel in de leeftijdsgroepen 25-44 en 45-64 jaar. Projecties voor het jaar 2025 laten een verdere verschuiving zien naar hogere leeftijden. De aandelen van 0-14 en 15-24 jarigen zou afnemen naar 5 resp. 8 procent, terwijl het aandeel van de ziektelast onder mensen van 65 jaar en ouder zou groeien van 15 naar 33 project. 3 Kunst AE, Stirbu I. Aantallen nu en in de toekomst. In: Kanker WA, Kanker S, editors. Allochtonen en kanker: sociaal-culturele en epidemiologische aspecten. Amsterdam: KWF; 2006. p. 35-90. 20
Hoofdtekst 7. Resultaten: gezondheidsgedrag en zorggebruik In dit deel zal een overzicht worden gegeven van de literatuur over etnische verschillen in gezondheidsgedrag en zorggebruik. Anders dan bij de gezondheidsindicatoren kunnen we geen systematisch, kwantitatief overzicht geven, omdat daarvoor de literatuur op deze terreinen te fragmentarisch is. Wij zullen ons beperken tot een korte en kwalitatieve bespreking van de belangrijkste bevindingen uit recente studies. Deze bevindingen zullen wij in het licht plaatsen van het overzicht van gezondheidsverschillen dat wij in de vorige sectie hebben opgesteld. Gezondheidsrelevant gedrag De verhoogde sterfte en prevalentie van diabetes mellitus in de meeste allochtone groepen wijst op het potentieel grote belang van overgewicht en obesitas. In een aantal studies wordt een hogere prevalentie van overgewicht en obesitas gevonden voor de vier grootste herkomstgroepen, met variaties tussen deze groepen. In bijvoorbeeld de Amsterdamse gezondheidsenquête van 2000 was de prevalentie van overgewicht onder Marokkanen iets verhoogd (17 versus 11 procent in de autochtone bevolking) maar onder Turken sterk verhoogd (35 versus 11 procent). Tussen allochtone groepen en de autochtone bevolking bestaan grote verschillen in voedingspatronen. Onzeker is echter in hoeverre deze verschillen een invloed hebben op verschillen in de incidentie of sterfte aan onder meer hart- en vaatziekten. Algemene uitspraken hierover zijn moeilijk te geven, onder meer doordat de samenstelling van het dieet (in termen van nutriënten) voor allochtone groepen niet ondubbelzinnig gezonder of ongezonder is dan voor de autochtone Nederlandse bevolking. Daarnaast is belangrijk te weten of de totale energieconsumptie hoger ligt onder allochtone groepen. De grote etnische verschillen in overgewicht en obesitas wijzen weliswaar in die richting, maar ook moet worden gedacht aan de rol van lichamelijk activiteit. Samen met patronen van voeding (= energie input) wordt het vóórkomen overgewicht en obesitas bepaald door patronen van lichamelijke activiteit (= energie output). Het ligt voor de hand te verwachten dat een lagere lichamelijke activiteit, en dan vooral in de vrije tijd, heeft bijgedragen aan de hogere prevalentie van overgewicht onder veel allochtone groepen. De recente studies die wij hebben verzameld, geven hier aanwijzingen voor, zoals een Amsterdams onderzoek onder Turken en Marokkanen. Tot nog toe is informatie over patronen van lichamelijke activiteit onder allochtone groepen echter nog fragmentarisch. De lage sterfte aan long- en nierkanker die voor vrijwel alle allochtone groepen is waargenomen, wijst erop dat de life time blootstelling aan roken in de eerste generatie migranten lager is geweest dan in de autochtone Nederlandse bevolking. Recente literatuur heeft vooral de prevalentie van huidige roken onder allochtone groepen onderzocht. Ook het huidige roken is onder veel allochtone groepen relatief laag, vooral bij vrouwen. Voor enkele groepen, in het bijzonder Turkse en Surinaamse mannen, is een hogere prevalentie waargenomen. Er zijn bovendien aanwijzingen voor een geleidelijke toename van roken onder groepen waar roken nu nog weinig voorkomt. Verwacht kan worden dat op termijn de incidentie van 21
Hoofdtekst rookgerelateerde aandoeningen onder veel allochtone groepen naar het Nederlands niveau zal convergeren. Een tendens hiertoe is al waarneembaar ten aanzien van bijvoorbeeld de incidentie van longkanker onder de tweede generatie migranten uit Turkije. De gemiddelde consumptie van alcohol ligt onder de meeste allochtone groepen aanzienlijk lager dan in Nederland, vooral bij groepen waarin de islam een belangrijke rol speelt. De consumptie van mensen afkomstig uit Antillen en Aruba ligt dicht tegen het autochtone niveau. De lagere alcoholconsumptie bij het merendeel van de eerste generatie migranten verklaart de lagere incidentie van een aantal kankers waarvoor alcoholconsumptie een belangrijke risicofactor vormt, zoals de kankers van de mond- en keelholte en van de slokdarm. Een aandachtspunt zijn ook adolescenten uit allochtone groepen. Hoewel ook onder hen de alcoholconsumptie relatief laag is, kan de consumptie het Nederlandse niveau benaderen voor deelgroepen zonder een islamitische achtergrond en bij personen die meer in de Nederlandse samenleving zijn geïntegreerd. De hogere prevalentie van ongevallen in de privé sfeer kunnen niet alleen verband houden met grotere risico s in de woonomgeving van allochtone groepen, maar mogelijk ook met verschillen in veilig gedrag. Bij ons weten is de afgelopen jaren in Nederland niet gepubliceerd over verschillende vormen van veilig gedrag in allochtone groepen. Belangrijk is dat etnische verschillen in gezondheidsrelevant gedrag niet alleen worden gedocumenteerd, maar dat ook pogingen worden gedaan om de oorzaken van deze verschillen te achterhalen. Belangrijke stappen op dit terrein zijn gezet in Amsterdams onderzoek naar roken en eetpatronen van Turken en Marokkanen. Hoewel de determinanten van bijvoorbeeld roken in het algemeen vergelijkbaar waren met die van de autochtone bevolking, bleek er een aantal bijzonder factoren een rol te spelen, zoals de rol van de iman en de wijdverbreide gewoonte sigaretten aan te bieden. Inzichten in dergelijke factoren kunnen nieuwe aanknopingspunten bieden voor preventie. Zorggebruik Deze sectie richt zich op het volume van zorggebruik door mensen van niet-westerse herkomst. Etnische verschillen in het volume van zorggebruik zullen worden vergeleken met de verschillen in ziektelast zoals geschetst in sectie 5. Overige aspecten van zorggebruik, zoals toegankelijkheid, kwaliteit en tevredenheid, zullen worden behandeld in een andere programmeringstudie. 4 Een groot aantal publicaties heeft etnische verschillen in het aantal bezoeken aan de huisarts gedocumenteerd. Een recente studie op basis van landelijke gegevens vond dat, in vergelijking tot de autochtone bevolking, het aantal bezoeken in het afgelopen jaar ongeveer 30 procent hoger lag bij alle vier grote herkomstgroeperingen. Etnische verschillen waren vooral groot ten aanzien van het aantal herhaalbezoeken (in plaats van een eenmalig consult). 4 Seeleman MC, Essink-Bot ML, Stronks K. Toegankelijkheid en kwaliteit van de somatische zorg Programmerinsgsstudies Etniciteit en Gezondheid voor ZonMW. Amsterdam, 2008. 22
Hoofdtekst Ook het gebruik van fysiotherapie en medicijnen op recept was hoger bij mensen van niet-westerse herkomst. Opvallend was dat voor veel vormen van zorggebruik het verschil tussen niet-westerse allochtonen en de autochtone bevolking vrij gering was (kleiner dan 20 procent) voor zowel specialistenbezoek, ziekenhuisovernachting, tandartsbezoek, medicijnen zonder recept, wijkverpleging en gezinszorg. Een afzonderlijke analyse van zorggebruik onder 0 tot 19 jarigen toonde geen grote verschillen in relatie naar het land van herkomst, maar mogelijk een iets (circa 20%) lagere frequentie van bezoek aan de huisarts en specialist onder kinderen van nietwesterse herkomst. De frequentie van het bezoek aan consultatiebureau lag onder deze kinderen wel fors (86%) hoger dan onder kinderen van autochtone herkomst. In gevallen waar het zorggebruik hoger lag onder mensen van niet-westerse herkomst, kon dit patroon vrijwel geheel worden toegeschreven aan het vaker vóórkomen van gezondheidsproblemen onder niet-westerse allochtonen. Dit betekent dat mensen met een niet-westerse herkomst niet meer zorg consumeren dan autochtone Nederlanders met ongeveer dezelfde gezondheidstoestand. Voor het omgekeerde zijn er wel aanwijzingen. Niet-westerse herkomstgroepen lijken minder vaak gebruik te maken van specialistische en ziekenhuiszorg dan op grond van hun gezondheid kon worden verwacht. De frequentie van specialistenbezoek en het aantal ziekenhuisovernachtingen was in het bijzonder lager onder mensen afkomstig uit Turkije en Marokko, maar niet onder mensen uit Suriname en de Antillen en Aruba. Vanwege de kleine aantallen respondenten was het echter niet mogelijk de gebruikscijfers voor de afzonderlijke allochtone groepen nauwkeurig te schatten. Tot slot willen wij ook langs andere weg een vergelijking trekken tussen behoefte aan zorg en het volume van zorggebruik. De behoefte aan zorg kan worden afgemeten aan de totale ziektelast onder niet-westerse herkomstgroepen, zoals gesommeerd over aandoeningen. In sectie 5 is gemeld dat deze ziektelast 22 procent hoger ligt dan in de autochtone bevolking. Op vergelijkbare wijze kan het totale volume van zorg worden berekend door de kosten van zorg over alle zorgsectoren te sommeren. Uit de eerder aangehaalde studie bleken de kosten van zorg bij niet-westerse herkomstgroepen 15 procent hoger te liggen dan in de autochtone Nederlandse bevolking. Dit betekent dat het hogere volume van zorggebruik, zoals uitgedrukt in 15 procent hogere kosten van zorg, vrij goed overeenstemt met de 22 procent hogere ziektelast. Voor zover er een discrepantie tussen deze twee samenvattende maten is, wijst die op enig ondergebruik van de gezondheidszorg door niet-westerse herkomstgroepen. 23
Hoofdtekst 8. Conclusies en implicaties voor verder onderzoek In deze studies hebben wij ernaar gestreefd vast te stellen welke aandoeningen de grootste bedreiging vormen voor kansen op een lang en gezond leven voor Nederlanders van niet-westerse herkomst. Tegelijk hebben wij vastgesteld welke aandoeningen het meest bijdragen aan etnische verschillen in gezondheid en sterfte in Nederland. Dit overzicht is aangevuld met een kwalitatief overzicht van etnische verschillen in gezondheidsgedrag en zorggebruik. Hiermee beogen wij bij te dragen aan het stellen van prioriteiten voor (onderzoek ten behoeve van) gezondheidsbeleid gericht op Nederlanders van niet-westerse herkomst. In deze sectie vatten wij de belangrijkste bevindingen samen en formuleren wij implicaties voor verder onderzoek. Wij zullen niet in detail ingaan op de rol van gezondheidszorg resp. geestelijke gezondheid, omdat over deze onderwerpen in twee andere programmeringstudies verslag is gedaan. 5 Welke aandoeningen zijn het belangrijkst? 1. Vijf aandoeningen zijn veruit het belangrijkst in termen van de totale ziektelast die zij veroorzaken in de gehele groep van mannen en vrouwen van niet-westerse herkomst. Het betreffen, in alfabetische volgorde, angststoornissen, beroerte, coronaire hartziekten, depressie & dysthymie en diabetes mellitus. Een breed scala van vooral chronische aandoeningen en ongevallen draagt verder bij aan de ziektelast van allochtone groepen. 2. De totale ziektelast van allochtone groepen is groter dan die van de autochtone bevolking. Van groot belang is te weten welke aandoeningen bijdragen aan dit verschil in kansen op een lang en gezond leven. De bijdrage van diabetes mellitus is veruit het belangrijkst (26 procent). Een substantiële bijdrage wordt verder geleverd door vijf andere aandoeningen: beroerte, astma, angststoornissen, ongevallen in de privé sfeer, en geweld (moord en doodslag). 3. Het optreden van infectieziekten, inclusief seksueel overdraagbare aandoeningen, is sterk geconcentreerd onder allochtone groepen. Toch dragen deze ziekten betrekkelijk weinig bij aan de totale ziektelast van allochtone groepen, of aan etnische verschillen daarin. Dit komt doordat het aantal gevallen dan wel de ziektelast per geval voor de meeste infectieziekten in Nederland relatief klein is. Welke allochtone groepen worden het meest getroffen? 4. Veruit het grootste deel (ongeveer 90 procent) van de totale ziektelast van allochtone groepen valt binnen de eerste generatie. Dit aandeel blijft vrijwel onveranderd in de komende 20 jaar. Het aandeel van de ziektelast dat valt onder migranten van 65 jaar en ouder zal groeien van 15 naar ongeveer 33 procent, 5 Bekker M, van Mens-Verhulst J. GGZ en diversiteit: prevalentie en zorgkwaliteit. Programmeringsstudie Etniciteit en Gezondheid voor ZonMW. Tilburg / Utrecht, 2008. Seeleman MC, Essink-Bot ML, Stronks K. Toegankelijkheid en kwaliteit van de somatische zorg Programmerinsgsstudies Etniciteit en Gezondheid voor ZonMW. Amsterdam, 2008. 24