Diabetes en complicaties.

Diabetes en complicaties. Samenvatting van de lezingen op de voorlichtingsavond op 6 november 2007 georganiseerd door de SST.Anna Zorggroep te Geldrop en de Diabetesvereniging Nederland afdeling Eindhoven e.o. in Hofdael te Geldrop. door J.Kerssen J. Kerssen, voorzitter Diabetesvereniging Nederland afdeling Eindhoven e.o.: Welkom. Diabetes komt in Nederland in toenemende mate voor, nu weten ca. 600.000 mensen dat ze diabetes hebben en naar schatting zijn er nog eens 250.000 die het hebben maar het nog niet weten. In totaal ca. 850.000 mensen; 1 op de 19 Nederlanders, ca. 5%! De diabetesvereniging behartigt hun belangen en geeft voorlichting en educatie. Diabetes hebben is geen probleem als je de kennis hebt om goed voor je zelf te zorgen. Diabetes wordt een probleem als er complicaties optreden. Een probleem voor de persoonlijke kwaliteit van leven en een economisch probleem. De medische kosten van een mens met diabetes zijn tien maal zo hoog als er complicaties zijn ten opzichte van de kosten zonder complicaties. Dr. A.Toorians, internist-endocrinoloog: Diabetes Mellitus (DM) en complicaties. DM is een chronische aandoening die na verloop van tijd kan leiden tot complicaties: Coronaire hart ziekte; hartinfarct. Cerebrovasculaire ziekte; beroerte Retinopathie, oogziekte; blindheid Nefropathie, nierziekte; nierfalen, dialyse Neuropathie; ziekte van de zenuwen, voetafwijkingen; amputatie Vernauwde bloedvaten; gestoorde wondgenezing, etalage benen Diabetes (type II) heeft te maken met een samenspel van de spierfunctie, de lever, de alvleesklier, de vetcellen en de bloedvaten. In de vroege fase van diabetes komen orgaanafwijkingen meestal nog niet voor. Complicaties zijn meestal te voorkomen of te minimaliseren door een goede instelling van de bloedglucose. Deze wordt bereikt door zorgvuldig gebruik van medicijnen, begeleid door een combinatie van regelmatige medische controle en zelfcontrole van bloedsuikers, het bereiken van een lage bloeddruk en een gezonde leefstijl. Bloedsuiker. Complicaties van diabetes zijn het gevolg van effecten van hoge bloedsuikers op de bloedvaten In studies is aangetoond dat patiënten met lagere bloedsuikers minder kans op complicaties hebben dan patiënten met hogere bloedsuikers. Dus, bloedsuikers liefst zo normaal mogelijk houden. Er is echter dan wel kans op hypo s = té lage bloedsuiker. Goede waarden voor de bloedglucose zijn: --- Nuchter: 4 7 mmol/l --- Na een maaltijd niet hoger dan 10 mmol/l. 1

HbA1c. Geeft de gemiddelde hoeveelheid suikerbindende rode bloedlichaampjes over de afgelopen 1-3 maanden in procenten. Het algemene streven is een HbA1c van minder dan 7%, dat komt overeen met een gemiddelde bloedglucose minder dan 8,3 mmol/l. In praktijk zitten 85 % van de diabetespatiënten boven deze streefwaarde. Het doel per individu is afhankelijk van de persoonlijke situatie; leeftijd, risico van hypoglycemie e.d., en wordt vastgesteld in het overleg patiënt arts. Iedere procent daling van de HbA1c reduceert aanzienlijk de risico s op aan diabetes gerelateerde complicaties. In de nabije toekomst komt er een nieuwe HbA1c meetmethode in de plaats van de huidige. Deze nieuwe methode is nauwkeuriger en geeft direct de gemiddelde bloedglucose in mmol/l. Soorten diabetes. Diabetes mellitus type 1 (DM1): De alvleesklier produceert geen insuline meer. De patiënt moet zichzelf insuline toedienen, door injectie of pomp. Daarbij is intensieve zelfcontrole noodzakelijk evenals inzicht en controle over het voedings- en bewegingspatroon. Het gebruik van insuline kan enige gewichtstoename veroorzaken. Diabetes mellitus type 2 (DM2): Het lichaam is te weinig gevoelig voor insuline en/of de insulineproductie is niet voldoende. In eerste instantie kan dit opgevangen worden door aanpassing van het voedingspatroon en de leefstijl, daarna zijn pillen noodzakelijk en in een latere fase het toedienen van insuline. Invloeden op het ontstaan van DM2: Vanaf de vroege jeugd zijn de genetische aanleg en het voedingspatroon van invloed. Vanaf de puberteit begint gebrek aan beweging een rol te spelen en vanaf ca. 45-jarige leeftijd wordt obesitas (ernstig overgewicht, BMI > 30) gevaarlijk. Oogcomplicaties. De kwaliteit van de bloedvaatjes in het netvlies kan achteruit gaan. Dit wordt gecheckt door een oogarts of door een speciaal opgeleid verpleegkundige. Dit wordt eenmaal per 1 of 2 jaar getest. Voetzorg. Van belang zijn verzorging door een pedicure met diabetesaantekening en een podotherapeute en passend schoeisel. Zie verder de presentatie van Dr. van der Linden. (hieronder) Niercomplicaties. De filterwerking van de nieren kan aangetast worden. Dit uit zich door de aanwezigheid van eiwitten in de urine (micro-albuminurie). Dit is een vroege indicator voor de aanwezigheid van nierschade en de kans op een hartinfarct. Micro-albuminurie wordt bij diabetespatiënten jaarlijks getest. Om het ontstaan van nierschade te vertragen zijn van belang: een goede bloedglucoseinstelling, cholesterolverlaging en een goede bloeddruk (eventueel m.b.v. medicatie). Ook is het van belang het gebruik van zout te beperken, ideaal is minder dan 6 gram per dag. 2

Bloeddruk. Veel mensen met diabetes hebben een verhoogde bloeddruk. Dat voelt men niet, het geeft geen aanleiding tot directe klachten. Echter een verhoogde bloeddruk geeft stress op het hart-vaatsysteem en versnelt het proces van diabetische complicaties in nier en oog. Gestreefd moet worden naar waarden lager dan 140/90 mmhg, of, bij al aanwezige nierschade, lager dan 135/85 mmhg. Wat je er zelf aan kan doen: Gewichtsreductie Lichamelijke activiteit Minder zout gebruiken Niet roken Verminderen alcohol gebruik Gezond eten (weinig vlees, vette vis, noten, groenten die in de grond groeien) Complicaties hart Uitvoerige studies hebben aangetoond dat het risico van hartproblemen aanzienlijk is te verminderen door het volgen van de intensieve therapie : Goede bloedglucose instelling Bloeddruk verlagen Niet roken Gezonde leefstijl (o.a. minimaal 30 minuten per dag beweging) Medicijnen Cholesterol verlagen door aanpassing van de voeding Statine gebruiken, zelfs wanneer de cholesterol normaal is Aspirine 80-160 mg (kinderaspirine) iedere dag vanaf het 40 e jaar De huidige doelen voor DM2 patiënten zijn: HbA1c: < 7 % Nuchtere bloedglucose:: 5 7,7 mmol/l Bloeddruk: < 140/90 mmhg LDL cholesterol: < 2,5 mmol/l HDL cholesterol: > 1,2 mmol/l Trichliceriden: < 2,3 mmol/l Andere informatiebronnen: www.diabetesfonds.nl www.diabetesfederatie.nl www.dvn.nl www.voedingscentrum.nl Dr. F. van der Linden, vaatchirurg: De diabetische voet. Definitie van de diabetische voet: verscheidenheid aan voetafwijkingen die ontstaan ten gevolge van neuropathie, vaatvernauwingen, Limited joint mobility en andere gevolgen van metabole stoornissen, die meestal in combinatie voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus 3

Vóórkomen: Van alle mensen in Nederland met diabetes, heeft ca. 3 %, 19.500 mensen, een diabetische voet. Eén op de vier hiervan heeft specialistische hulp nodig. Bij 15% van de mensen met diabetische voeten is uiteindelijk een (gedeeltelijke) voet-, onderbeen- of bovenbeenamputatie nodig. Oorzaken van de diabetische voet: Een belangrijke oorzaak is polyneuropathie. Poly = veel, neuropathie = aantasting van de zenuwen. Er zijn drie soorten zenuwen, sensibele, motorische en autonome. Verdere oorzaken zijn vaatvernauwingen en Limited Joint Mobility. Sensibele neuropathie; aantasting van de gevoels zenuwen. Dit veroorzaakt vermindering van de pijn-, temperatuur- en tastzin en verlies van propioceptie (dit laatste geeft het gevoel op vilt te lopen ) Met als gevolg: nachtelijke pijn, tintelingen en verminderd gevoel. Motorische neuropathie, aantasting van de zenuwen die het bewegen sturen. Daardoor ontstaat een verminderde functie of uitval van spieren en spiergroepen. Met als gevolg standsafwijkingen van de voet (holvoet, klauwtenen, platvoet) en coördinatiestoornissen; onzekere gang. Autonome neuropathie, verstoring van het autonome zenuwstelsel dat de automatische functies aanstuurt. Daardoor vermindert zweetafscheiding en ontstaan veranderingen in de regeling van de bloedstroom. Met als gevolg: droge, warme huid, kloofjes en soms oedeem. Vaatvernauwingen, vernauwing en/of verstopping van de slagaders. Dit kan plaats vinden in de buik, het bekken, de bovenbenen en de onderbenen. Met als gevolg: etalagebenen (om de paar meter stil moeten staan wegens pijn), pijn gedurende de nacht of bij rust en soms weefselversterf (gangreen). Limited Joint Mobility ; verminderde beweeglijkheid van de voetgewrichten ten gevolge van veranderingen in het bindweefsel om de gewrichten. Met als gevolg: standsafwijkingen van de voet, abnormale drukverdeling. Voetulcus. Een diabetische voetulcus is een open, zwerende wond aan de voet die kan ontstaan door bovengenoemde factoren in combinatie met een infectie. Behandeling. Bovengenoemde problemen zijn te behandelen door het diabetische voet team. De behandeling bestaat, afhankelijk van de soort problemen, uit: verbeteren van de glucose-instelling, medicatie, eeltverwijdering, wondverzorging, drukontlasting door gipsverband, aanmeten orthopedisch schoeisel, indien noodzakelijk verbetering van de doorbloeding en bestrijden van infectie en soms amputatie. Op het multidisciplinair voetenspreekuur treft u: (vaat)chirurg revalidatiearts (+ orthopedisch schoenmaker) podotherapeut wondconsulent gipsverbandmeester 4

internist / diabetoloog (consult) dermatoloog (consult) Preventie Van groot belang is natuurlijk deze problemen zo goed mogelijk te voorkomen. De centrale rol daarin speelt uzelf, geholpen door voorlichting, praktijkondersteuner, podotherapeut, pedicure met aantekening, diabetesverpleegkundige (Diabetes dienst) en de huisarts. Dr. H.Bos, neuroloog: Neurologische complicaties bij diabetes. De glucose in het bloed is direct voeding voor de hersen- en spiercellen. Te hoge bloedglucose kan echter schade veroorzaken. Hypo Te lage bloedglucose (hypoglycemie, bloedsuiker < 3 mmol/l) doet deze cellen niet meer goed functioneren. Dat uit zich, verschillend per persoon, door verschijnselen zoals zweten, wazig zien, moeheid, duizeligheid, angstgevoel, niet kunnen concentreren, trillerigheid, hongergevoel e.d. Een hypo ontstaat door een onbalans tussen voeding, beweging en medicijn/insuline gebruik. Voeding (koolhydraten) verhoogt de bloedsuiker, bewegen en insuline verlagen ze. Een hypo is op te heffen door het nuttigen van koolhydraten, vooral druivensuiker (dextrose) werkt snel omdat het direct wordt opgenomen. Ook het lichaam zelf neemt tegenmaatregelen door het produceren van glucagon (een hormoon met de tegengestelde werking als insuline) en adrenaline. Dat laatste maakt suiker vrij uit de lever maar veroorzaakt ook agressiviteit. Er zijn geen bewijzen dat een hypo blijvende schade veroorzaakt. Hyper Te hoge bloedsuiker (hyperglycaemie) uit zich minder direct. Een effect is vaker en nodiger moeten plassen, dorst en soms sufheid, misselijkheid en snel ademen. Directe behandeling van hyperglycaemie gebeurt door corrigeren door de internist van de instelling (toedienen van insuline) en correctie van andere ontregelde stoffen (vocht, zout, kalium) Polyneuropathie Te hoge bloedsuikers kunnen schade veroorzaken aan de zenuwstelsels (poly=veel, neuro=zenuw, pathie=ziekte). 20 % van alle diabetes patiënten heeft zenuwschade, Deze treedt het eerst op bij de extremiteiten, -de lichaamsdelen het verst verwijderd van het centrum- handen en voeten. Het uit zich door tintelingen, een brandend gevoel, soms stekende pijn, die begint bij de voeten en in de loop van maanden/jaren optrekt tot de knieën. In meestal een later stadium gebeurt dat soms ook bij de handen. De kracht blijft meestal normaal. 5

Diagnose Polyneuropathie wordt onderzocht door de reflexen van de benen te onderzoeken door kloppen met een reflexhamertje. De achillespeesreflexen zijn meestal afwezig. Ook wordt het vibratiegevoel van de voeten onderzocht met een stemvork. Een verdere mogelijkheid is electromyografie, met een elektrische puls wordt de snelheid van de pulsgeleiding door de zenuwen gemeten. Bij neuropathie is die lager dan normaal. Behandeling Neuropathie is niet te genezen. Verdere aantasting van de zenuwen kan zo goed mogelijk worden vermeden door een goede glucose-instelling. Pijn kan worden bestreden met medicijnen. Autonome zenuwstelsel Dit regelt, onafhankelijk van de wil, lichaamsprocessen zoals de werking van het oog, de afscheiding van klieren, de glucose opname en afgifte van de lever, werking van de darmen, urineblaas en de geslachtsorganen, etc. Als dit zenuwstelsel wordt aangetast ontstaan verschijnselen zoals duizeligheid door bloeddrukdaling bij het opstaan, obstipatie (verstopping), versnelde hartslag in rust en erectiestoornissen. Ook hersenzenuwen kunnen worden aangetast wat zich kan uiten in scheefstand van de ogen en dubbelzien. Dat kan zich herstellen. Andere veel voorkomende zenuwproblemen zijn: - het carpaal tunnel syndroom (20 30 % van de diabetes patiënten) Dit is een beknelling van een zenuw in de pols waardoor een dove, slapende, tintelende hand ontstaat en - pijn als van een rughernia; pijn in een been door een zenuw(wortel)ontsteking. Enkele notities uit de forumdiscussie, voorgezeten door Diny Brands, diabetesverpleegkundige. - Hoe ver is de wetenschap met het genezen van diabetes? Ver weg. De praktische toepassingen van het stamcelonderzoek liggen in de verre toekomst. DM2 is een welvaartsziekte en kan worden voorkomen/uitgesteld door meer beweging en vermijden van overgewicht. De bijdrage van de wetenschap is inzicht in wat een verantwoorde voeding en opvoeding zijn. - Is er iets te doen aan jeuk in de benen, vooral s nachts? Ja, kan met zenuwpijnstillers. per individu moet uitgeprobeerd worden welke het best werken. - Wat te doen tegen zweten s nachts? Dat hoeft geen relatie te hebben met DM. Er zijn medicamenten die zweten afremmen. Wat is de consequentie van iedere avond twee glazen wijn? Niet zoveel. - In Duitsland wordt alfa-liponzuur wel vergoed, hier niet, waarom? Dat zijn beslissingen van de zorgverzekeraars. - Is er een relatie tussen krampen in de kuit en DM? Kan samenhangen met polyneuropathie, of spataderen. Is behandelbaar met medicamenten. 6

- Mogen DM patiënten suiker gebruiken? Ja, maar letten op matigheid en op gezonde voeding in totaal. - Hoe kan ik mijn glucosewaarden beïnvloeden? Bij DM2 heeft het weinig zin s morgens de nuchtere waarde te meten. Deze is nauwelijks te beïnvloeden, het lichaam komt na het ontwaken op gang en produceert hormonen die de suiker beïnvloeden (dawn-effect) en ook kan de invloed van een nachtelijke hypo de waarden beïnvloeden. - Heeft het zin om als beginnend diabeet dagelijks de bloedsuiker te meten? Neen, overleg dit met de praktijkondersteuner. - Waarom reageert de huisarts niet als er steeds eiwit in de urine wordt gevonden? Kan ook veroorzaakt worden door verkoudheid, urineweginfectie. Bij hoge ouderdom is er weinig te doen met medicatie. - Zijn DM medicijnen veilig? Ja, alle medicijnen zijn hier op getest. Wel kunnen ze bijwerkingen hebben. Over sommige medicijnen (Actos, Avantia) zijn publicaties verschenen dat ze het risico van hartinfarcten zouden kunnen verhogen. Dit wordt nader onderzocht. Momenteel worden deze daarom terughoudend toegepast. - Het slikken van cholesterolverlagende medicijnen gaf vervelende bijwerkingen, daarom daarmee gestopt. Verstandig? Deze medicijnen geven 30% lagere kans op hartinfarcten. Het is een persoonlijke keuze om dit af te wegen tegenover de kwaliteit van leven. 7