Minimaregeling, aanvraagformulier Met dit aanvraagformulier kunt u een aanvraag indienen voor een minimaregeling van de Gemeente Hellevoetsluis. Informatie over de bestaande minimaregelingen kunt u nalezen op de website van de Gemeente Hellevoetsluis, www.hellevoetsluis.nl Gegevens aanvrager(s) Naam aanvrager Naam partner Adres Woonplaats Telefoonnummer : Bankrekeningnummer: Burgerservicenummer aanvrager : Burgerservicenummer partner : Geboortedatum : - - Geboortedatum : - - (kopie geldig identificatiebewijs van paspoort, ID-kaart of verblijfsdocument, bijvoegen.) Ik vraag/wij vragen het volgende aan: Langdurigheidstoeslag 2012 Sport & Cultuurfonds (kopie bewijsstukken bijvoegen) Tegemoetkoming chronisch zieken, gehandicapten en ouderen Bijzondere bijstand (kopie bewijsstukken bijvoegen) mschrijving kosten Bedrag Reden aanvraag De genoemde kosten moeten worden gemaakt omdat: Bezoekadres: Gemeente Hellevoetsluis, ostzanddijk 26, 3221 AL Hellevoetsluis
Andere vergoeding van bovengenoemde kosten * Ik kan deze kosten niet elders vergoed krijgen of declareren. * Ik kan deze kosten gedeeltelijk vergoed krijgen tot een bedrag van via * kopie bewijsstukken toevoegen. Gezinssituatie * Ik ben alleenstaand; * Ik ben een alleenstaande ouder; Leeftijd inwonend(e) kind(eren): * Ik ben gehuwd / samenwonend zonder kinderen * Ik ben gehuwd / samenwonend met inwonend(e) kind(eren) Leeftijd inwonende kind(eren): Huisvestingsituatie * Huis of woning * Woonwagen * Woonschip * Anders, namelijk: Hoe woont u hier? * Als eigenaar of mede-eigenaar * Als huurder * Als kostganger * Als onderhuurder * Inwonend bij ouder * Anders, namelijk: * aankruisen wat van toepassing is en kopie bewijsstukken toevoegen (zoals betaling woonlasten). Bezoekadres: Gemeente Hellevoetsluis, ostzanddijk 26, 3221 AL Hellevoetsluis
Inkomsten Momenteel ontvang ik/ontvangen wij een (aanvullende) uitkering / voorziening op grond van de Wet Werk en Bijstand (WWB). Zo ja, ga door naar de vragen bij Vermogen en daarna naar verklaring en ondertekening van dit formulier. Zo nee, ga door met deze vraag. Bedrag Periode Soort inkomen week/maand/ * loon/uitkering/alimentatie/heffingkorting/ * week/maand/ * loon/uitkering/alimentatie/heffingkorting/ * week/maand/ * loon/uitkering/alimentatie/heffingskorting/ * * aankruisen wat van toepassing is en kopie bewijsstukken toevoegen. Toeslagen van de Belastingdienst Welke toeslagen ontvangt u van de Belastingdienst?* Huurtoeslag _ Zorgtoeslag _ * kopie beschikking(en) van de belastingdienst bijvoegen. Vermogen Het vermogen is het totaal van uw bezittingen, verminderd met uw eventuele schulden. Bijvoorbeeld spaar- bankrekeningen, waarde van auto, vermogenspapieren etc. Schulden tellen mee voor zover er daadwerkelijk een aflossingverplichting aan verbonden is. U kunt uw vermogen berekenen met behulp van onderstaande berekening. * Ik ben alleenstaande en mijn vermogen is niet hoger dan 5.685,00 * Ik ben alleenstaande ouder en het vermogen van mijn gezin is niet hoger dan 11.370,00 * Wij zijn een gezin en het vermogen van alle gezinsleden tezamen is niet hoger dan 11.370,00. * aankruisen wat van toepassing is. Bezoekadres: Gemeente Hellevoetsluis, ostzanddijk 26, 3221 AL Hellevoetsluis
Berekening vermogen (alle gezinsleden) Bezittingen / spaargelden ( bewijsstukken bijvoegen) Bankrekening(en) (van uzelf en uw partner) Bankrekening(en) kind(eren) Auto nroerend goed (binnen en buitenland) Effecten of waarde papieren Spaargelden Waardevolle bezittingen verige, Totaal Saldo / waarde Schulden (bewijsstukken bijvoegen) mschrijving Hoogte aflossing Saldo Totaal Vermogen totaal bezittingen minus totaal schulden Totaal Bezoekadres: Gemeente Hellevoetsluis, ostzanddijk 26, 3221 AL Hellevoetsluis
Uitbetaling De betaling kan worden uitbetaald op bank/girorekeningnummer : De betaling kan worden uitbetaald op bank/girorekeningnummer : Ten name van Te (naam instelling) (woonplaats) nder vermelding van (betalingskenmerk) Let op: bij personen die een WWB uitkering of bijzondere bijstand ontvangen wordt de betaling gestort op de rekening die voor de betaling in het kader van die regeling, bekend is. Verklaring en ondertekening ndergetekende(n) verklaart (verklaren) dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en dat de bijlagen de juiste gegevens bevatten. ndergetekende(n) verklaart (verklaren) ermee bekend te zijn dat de Gemeente Hellevoetsluis bij andere instanties en/of instellingen informatie kan inwinnen om de juistheid van de in de aanvraag verstrekte gegevens te controleren, en verleent hier toestemming voor. Naam aanvrager: Datum: Plaats: Handtekening aanvrager: Naam partner: Datum: Plaats: Handtekening partner: Dit aanvraagformulier kunt u samen met de bijlagen inleveren bij de balie van de afdeling Werk, Inkomen & Zorg, t.a.v. het Minimateam, bezoekadres ostzanddijk 26 of opsturen naar Postbus 13, 3220 AA Hellevoetsluis. Let op: Als het aanvraagformulier niet volledig is ingevuld en / of niet is voorzien van de gevraagde bewijsstukken dan wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen. Bezoekadres: Gemeente Hellevoetsluis, ostzanddijk 26, 3221 AL Hellevoetsluis