Home no. 1 Februari 2019 Eerdere edities Verenso.nl Behandeling van de ziekte van Parkinson in de gevorderde fase In gesprek met Teus van Laar, hoogleraar neurologie Eefje Sizoo redactie@verenso.nl Specialisten ouderengeneeskunde hebben regelmatig patiënten met de ziekte van Parkinson onder behandeling, zowel in de geriatrische revalidatie als in de langdurige zorg. Veel van deze patiënten bevinden zich in een gevorderd stadium van de ziekte (Hoehn & Yahr stadium 4 of 5) 1 en de kans is dan ook groot dat onze patiënten kampen met onvoorspelbare responsfluctuaties. De zorg voor mensen met gevorderde Parkinson is uiterst complex. 2,3 Aan de hand van drie casus uit de ouderengeneeskundige praktijk gingen wij in gesprek met Teus van Laar, hoogleraar neurologie met als leerstoel The advanced treatment of Parkinson.
Parkinsonzorg in de ouderengeneeskunde Ik spreek Teus van Laar in zijn kamer in het UMC Groningen. Hij maakt graag tijd vrij om zijn rijke kennis over de ziekte van Parkinson met ons te delen. Immers, veel patiënten komen uiteindelijk in het gevorderde stadium van de ziekte onder behandeling van een specialist ouderengeneeskunde, vaak in een verpleeghuis. Helaas blijkt uit onderzoek dat enkele jaren geleden is uitgevoerd naar de Parkinsonzorg in verpleeghuizen dat nog veel verbetering nodig is. 1 Volgens Van Laar is een belangrijke oorzaak van de destijds gesignaleerde tekortkomingen de trend, dat in de verpleeghuizen de nadruk is komen te liggen op wonen in plaats van op (medische) zorg. Mensen met de ziekte van Parkinson zijn ernstig ziek en juist bij deze patiëntengroep valt of staat veel met de juiste medische behandeling. Van de arts vraagt dat om voortdurende begeleiding en afstelling van de medicatie. Van de zorg vraagt het een goede signalering en dat de medicatie-instructies nauwgezet gevolgd worden. Gelukkig ziet Van Laar het tij afgelopen jaren langzaam keren. Een deel van de specialisten ouderengeneeskunde legt zich toe op het ziektebeeld en zorginstellingen richten in samenwerking met de keten speciale expertise afdelingen op. In die ketenzorg ligt volgens Van Laar de sleutel tot succesvolle behandeling. Patiënten van de neuroloog met vorderende Parkinson worden verwezen naar een dagbehandeling waaraan een multidisciplinair team verbonden is (specialist ouderengeneeskunde en paramedici). De neuroloog en Parkinson verpleegkundige blijven betrokken. Vanuit de dagbehandeling kunnen Parkinsonpatiënten eventueel verwezen worden naar een aan hetzelfde team gekoppelde GRZ-afdeling. Uiteindelijk komen patiënten terecht op een longstay-afdeling van de betreffende zorginstelling. Continuïteit van en/of korte lijnen tussen betrokken behandelaren zijn zo gewaarborgd. Bovendien kan de expertise van zowel de neuroloog als de specialist ouderengeneeskunde zo toenemen. Neurologen hebben veel kennis van de ziekte van Parkinson, maar minder ervaring met de zeer gevorderde fase van ziekte. De specialist ouderengeneeskunde weet juist veel van de laatste levensfase, maar heeft minder kennis over de ziekte van Parkinson. Geavanceerde behandelmethoden De multidisciplinaire richtlijn ziekte van Parkinson (2010) 2 benoemt dat indien onvoorspelbare responsfluctuaties onvoldoende kunnen worden behandeld met orale medicatie een drietal geavanceerde behandelingen mogelijk zijn: stereotactische diepe hersenstimulatie (DBS), subcutane toediening van apomorfine en intraduodenale levodopa/carbidopatherapie. De handreiking multidisciplinaire Parkinsonzorg in het verpleeghuis (2011) adviseert een geavanceerde behandeling altijd in samenspraak met een neuroloog te overwegen, daar de therapie op basis van de getoonde evidentie individueel moeten worden ingesteld. 3 Voor ons is het fijn om te weten welke afwegingen van belang zijn. Welke patiënten komen in aanmerking voor deze geavanceerde vormen van therapie? En waar moeten we rekening mee houden? Algemene overwegingen In de praktijk ziet Van Laar dat het moment van verwijzing voor geavanceerde behandeling vaak te lang uitgesteld wordt, ook door collega neurologen. De neiging bestaat bij dokters om toch nog iets te proberen. Bij het optreden van at random responsfluctuaties is het zaak om als behandelend arts binnen één jaar een keuze voor een geavanceerde behandeling te maken. Om voor patiënten in verpleeghuizen dit besluitvormingsproces goed vorm te geven zou idealiter aan alle verpleeghuizen waar Parkinsonpatiënten verblijven een consulent neurologie verbonden moeten zijn.
Deep brain stimulation De groep Parkinsonpatiënten die in aanmerking komen voor DBS zijn vaak niet de patiënten die de specialist ouderengeneeskunde ziet, aldus Van Laar. Immers, belangrijke exclusiecriteria zijn cognitieve beperkingen, depressie en mede vanwege de operatieve ingreep veel comorbiditeit/kwetsbaarheid. Over het algemeen geldt voor DBS behandeling: hoe jonger hoe beter, mits de patiënten uiteraard voldoen aan de inclusiecriteria. Bij patiënten boven de 70 jaar overweegt men minder snel DBS. Indien toch besloten wordt tot DBS moeten we gemiddeld rekening houden met een wachttijd van zes maanden tot één jaar. Casus A - Geriatrische revalidatie en DBS Mevrouw A is 70 jaar. Zij kreeg in 2012 de diagnose ziekte van Parkinson. Tot mei 2018 woonde zij alleen, met hulp bij de ADL van de thuiszorg. Zij kon nog zelfstandig naar het toilet. De cognitie van patiënte is goed en zij heeft de regie strak in handen. Haar grootste schrikbeeld was ooit te belanden in een zorginstelling. Mei 2018 werd zij opgenomen in het verpleeghuis met een ELV (eerstelijnsverblijf) hoog indicatie om te herstellen na een urosepsis. Helaas werd zelfstandige toiletgang niet meer gehaald. Aangezien in juli 2018 implantatie van een DBS gepland was, werd besloten af te wachten binnen het ELV tot aan de operatie. Na de implantatie kwam zij terug op de geriatrische revalidatieafdeling van het verpleeghuis met een revalidatie indicatie. Het belangrijkste doel van multidisciplinaire revalidatie was het behalen van zelfstandige toiletgang. Het instellen van de DBS en de medicatie gebeurde in afstemming met de neuroloog. Het resultaat was dat patiënte met veel minder Parkinsonmedicatie af kon en daardoor minder bijwerkingen (met name overbeweeglijkheid) had. Zelfstandige toiletgang werd helaas niet behaald, omdat er (inmiddels vier maanden na plaatsing DBS) nog altijd teveel off momenten waren, waarbij patiënte afhankelijk was van zorg. Patiënte ging tot haar grote teleurstelling met ontslag naar een zorginstelling waar hulp bij toiletgang geboden kon worden. Van Laar vindt deze patiënte op papier een geschikte kandidate voor een DBS. De keuze voor een DBS is gemaakt toen zij nog in goede conditie was (voorafgaand aan de urosepsis), zes jaar na de diagnose. Dat is vrij vlot; een keuze voor geavanceerde behandeling wordt doorgaans zes tot acht jaar na diagnose gemaakt. Eerder plaatsen was hier niet van toepassing geweest. Helaas zien we in deze casus een acute knik in het verhaal na de urosepsis. Een ernstige infectie geeft een tijdelijke verslechtering van de symptomen van de ziekte van Parkinson. De medicatiebehoefte neemt dan toe en deze verhoogde medicatiebehoefte kan weken tot maanden voortduren. Ook is een verslechtering in cognitie niet ongebruikelijk na het doormaken van een ernstige infectie. De keuze die hier gemaakt is om de DBS plaatsing door te laten gaan vindt Van Laar niet onlogisch. Immers, de plaatsing was al gepland en er leken geen contra-indicaties te zijn. In hoeverre functioneel herstel zou optreden in deze casus was moeilijk te voorspellen. Het valt Van Laar op dat patiënte veel off-momenten heeft terwijl zij geen hoge dosering Parkinsonmedicatie gebruikt. Mogelijk dat met ophoging van de levodopadosering nog een verbetering bereikt kan worden?
Apomorfine of intraduodenale toediening Casus B Long-stay somatiek en intraduodenale toediening Mevrouw B is 72 jaar en heeft sinds 16 jaar de ziekte van Parkinson. Patiënte is bekend met recidiverende depressies, osteoporose en recidiverende urineweginfecties. Voor de ziekte van Parkinson is zij in het verleden behandeld met dopamine agonisten, waarvan zij als bijwerking ernstige hallucinaties ervaarde. Sindsdien bestaat de Parkinson behandeling uit levodopa-carbidopa. Patiënte is zeer traag, maar haar begrip is redelijk goed. Sinds drie jaar woont zij op de somatiekafdeling van een verpleeghuis. Inmiddels zit zij in een rolstoel en is zij volledig ADL afhankelijk (Hoehn & Yahr stadium 5). Het belangrijkste doel van behandeling is kwaliteit van leven. Zij heeft veel off-momenten, ondanks hoge doseringen levodopa-carbidopa. Tijdens deze off-momenten is zij moeilijk te verplegen, kan zij niet eten en drinken en lukt het haar vaak niet om te spreken. Dit is zeer belastend voor haar en maakt haar verdrietig. De specialist ouderengeneeskunde overlegt met de behandelend neuroloog in het naastgelegen ziekenhuis of er mogelijkheden zijn om enige verbetering te bereiken in deze off-momenten: is behandeling met apomorfine of duodenale afgifte van levodopa een optie? Na twee gesprekken tussen patiënte, familie en de neuroloog, waarin de opties afgewogen worden, kiest zij voor levodopa met duodenale afgifte. Voor het instellen van de pomp wordt zij opgenomen in het ziekenhuis. Na instellen van de medicatie is zij beter te verplegen en ervaart zij minder communicatieproblemen. Ondanks het feit dat zij in de eerste drie maanden na plaatsing twee maal terug moet naar het ziekenhuis in verband met pompproblemen, is zij blij met haar keuze. Bij deze casus vallen een aantal zaken op. DBS is hier duidelijk gecontraïndiceerd. Zij heeft recidiverende depressies en een historie van hallucinaties; bij >90% van de patiënten met hallucinaties is sprake van een significante cognitieve achteruitgang. De hallucinaties maken ook behandeling met dopamineagonisten onwenselijk. Behandelingen die hier overwogen kunnen worden zijn continue subcutane apomorfine infusie of intraduodenale toediening van levodopa. Bij kwetsbare ouderen in een gevorderd stadium van de ziekte van Parkinson met weinig respons op levodopa therapie zoals deze patiënte - is het van groot belang te onderzoeken of de medicatie wel opgenomen wordt: vaak is de farmacologische beschikbaarheid laag. Hiervoor zijn verschillende redenen aan te wijzen. Een groot deel van de patiënten heeft slikstoornissen. Bij traag/onvoldoende slikken blijven pillen hangen in de keelholte. De zuurgraad in de maag en het duodenum is door het veelvuldig gebruik van onder andere maagzuurremmers niet optimaal voor opname van de levodopa. Bij de patiënte uit de casus zijn verschillende redenen om aan te nemen dat de biologische beschikbaarheid laag is: zij heeft slikstoornissen, en gebruikt maagzuurremmers. Intraduodenale toediening van medicatie is hier derhalve een logische keuze. Het voordeel van intraduodenale behandeling is dat de levodopa precies op de juiste plek voor een goede absorptie wordt afgegeven zodat de orale anti-parkinson medicatie kan worden gestopt. Het belangrijkste nadeel is de ingreep om de PEGJ sonde aan te brengen, waarbij in feite een fistel tussen maag- en buikwand wordt gemaakt. Het hele traject dat uiteindelijk tot deze plaatsing moet leiden is vrij uitgebreid: het omvat een proefplaatsing van een jejunale sonde via de neus, waarbij de patiënt een-twee weken intraduodenaal levodopa ontvangt in een intramurale setting (ziekenhuis of ziekenhuisverplaatste zorg, zoals beschikbaar in enkele verpleeghuizen), gevolgd door een PEGJ plaatsing. Na de PEGJ plaatsing kan de patiënt meestal binnen één week naar
huis. Het duurt dan uiteindelijk nog wel een aantal weken alvorens de patiënt goed is ingesteld. De PEGJ sonde kan op zichzelf ook problemen geven, zoals kinking van de binnensonde, obstructie van de binnensonde en disconnectie van de binnen- ten opzichte van de buitensonde. Een goede reden om voor apomorfine te kiezen in een vergelijkbare situatie zou bijvoorbeeld een beperkte levensverwachting kunnen zijn. Apomorfine kan je eenvoudig toevoegen aan de bestaande medicatie door het plaatsen van een pompje met een subcutaan naaldje, zonder verdere ingreep en soms zelfs zonder ziekenhuisopname, indien daar een goed poliklinisch traject voor bestaat. Nadelen hiervan zijn dat onze kwetsbare groep patiënten gevoelig is voor bijwerkingen zoals orthostatische hypotensie en hallucinaties. Daarnaast moet het naaldje dagelijks verplaatst worden, waarbij de patiënt de frequente toediening van andere Parkinsonmedicatie blijft houden. Behandeling in de terminale fase Casus C Palliatieve fase en slikstoornissen De heer C is 83 jaar en woonachtig in verpleeghuis. Sinds 20 jaar is hij bekend met de ziekte van Parkinson, waarvoor hij 8 keer per dag levodopa/carbidopa gebruikt. Daarnaast heeft hij in de voorgeschiedenis chronische pijnklachten, neuropathie (deels levodopa responsief), claustrofobie, depressie en recidiverend delier. Patiënt ontwikkelt een aspiratiepneumonie en een delier. Het slikken lukt niet meer en patiënt gaat snel achteruit. Besloten wordt tot een abstinerend beleid. Van Laar benadrukt dat het stoppen van de Parkinsonbehandeling altijd onwenselijk is, ook in de terminale fase. Zeker als het overlijden nog enige tijd op zich kan laten wachten bestaat het risico op diepe stijfheid, en mentale off, waarmee de situatie voor de patiënt zeer oncomfortabel kan worden. Ook bestaat het risico op het maligne levodopa onttrekkingssyndroom, dat eerder werd beschreven in dit tijdschrift. 4 Voor medicamenteuze behandeling in de terminale fase bij patiënten met slikstoornissen zijn we aangewezen op parenterale toediening (subcutane apomorfine toediening of rotigotine pleisters) of levodopa toediening via een sonde. Bij de patiënt uit de casus is rotigotine gecontra-indiceerd vanwege het delier. Ook bij patiënten met cognitieve stoornissen is rotigotine minder wenselijk. De meest voor de hand liggende (minst belastende) keuze in deze casus is subcutane apomorfine infusie, beginnend met een lage dosering van 1 tot 2 mg per uur, langzaam ophogen op geleide van de kliniek met 1 mg/uur per dag totdat een optimaal effect is bereikt. De belangrijkste bijwerking is misselijkheid. Dit kan normaliter met domperidon worden bestreden, echter dit is alleen nog oraal beschikbaar. In de meeste gevallen is domperidon gelukkig niet nodig, omdat de meeste patiënten al vele jaren dopaminerge stimulatie achter de rug hebben, en daarom meestal gedesensitiveerd zijn voor de effecten van perifere dopamine receptor activatie. Apomorfine zou naar mening van Van Laar altijd voorhanden moeten zijn indien een Parkinsonpatiënt niet meer kan slikken. Conclusie Hoewel de ziekte van Parkinson een ernstige progressieve ziekte is, kan je met goede medicamenteuze behandeling de kwaliteit van leven van de patiënt aanzienlijk verbeteren. De ziekte is nooit uitbehandeld, behandeling blijft altijd geïndiceerd. Het advies is om als specialist ouderengeneeskunde laagdrempelig te overleggen met een neuroloog over de inzet van (geavanceerde) Parkinson behandelingen.
Belangrijkste boodschappen De sleutel tot succesvolle behandeling van Parkinsonpatiënten in een gevorderd stadium van de ziekte ligt in goede ketenzorg. Bij het optreden van onvoorspelbare responsfluctuaties is het zaak om als behandelend arts binnen één jaar, samen met de behandelend neuroloog, een keuze voor een geavanceerde behandeling te maken. De biologische beschikbaarheid van levodopa is vaak laag bij patiënten met een gevorderd stadium van de ziekte van Parkinson. De ziekte van Parkinson is nooit uitbehandeld, continueer behandeling ook in de terminale fase. Literatuur 1. D. Hommel en N. Weerkamp. Hora Est: de ziekte van parkinson in het verpleeghuis. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 2017- editie 6 (december). 2. B.R. Bloem, T. van Laar, S.H.J. Keus, H. de Beer, E. Poot, E. Buskens, W. Aarden, M. Munneke, namens de Centrale Werkgroep Multidisciplinaire Richtlijn Parkinson 20062009. Multidisciplinaire richtlijn ziekte van Parkinson. Alphen a/d Rijn, Van Zuiden Communications, 2010. 3. A. Van Rumund, N. Weerkamp et al. Handreiking voor multidisciplinaire Parkinsonzorg in het verpleeghuis. Utrecht: Parkinsonvereniging, ParkinsonNet, Verenso 2011. 4. P. Smit. Palliatieve terminale zorg bij de ziekte van Parkinson. Tijdschrift voor Ouderengeneeskunde 2016 editie 2 (april).