Dodelijke aanrijding met metro

2 Dodelijke aanrijding met metro onderzoek naar het verongelukken van een baanwerker op 15 juli 2009 te Amsterdam Zuid Datum 31 mei 2010 Status Definitief

Dodelijke aanrijding met metro onderzoek naar het verongelukken van een baanwerker op 15 juli 2009 te Amsterdam Zuid Datum 31 mei 2010 Status Definitief Op woensdag 15 juli 2009 verongelukt omstreeks 8:57 uur een elektomonteur na een aanrijding met een metrovoertuig bij het metrostation Amsterdam Zuid. [RV09-0454]

Colofon Uitgegeven door Inspectie Verkeer en Waterstaat Rail en Wegvervoer, Handhaving Midden Postbus 1511 3500 BM Utrecht Informatie Telefoon 070 456 41 31 Fax Uitgevoerd door Opmaak Datum 31 mei 2010 Status Definitief Versienummer Pagina 4 van 39

Inhoud Samenvatting - 6 1 Inleiding - 8 2 Het voorval - 10 2.1 Locatie - 10 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen - 10 2.3 Toedracht - 11 2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval - 11 2.5 Wat zijn de gevolgen van het voorval - 12 3 Ingestelde onderzoeken - 13 3.1 Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse - 13 3.2 Wat zijn de handelingen van het personeel - 14 3.3 Welke maatregelen zijn genomen voor de ombouwwerkzaamheden - 18 3.4 Welke maatregelen zijn genomen voor de werkplek - 20 4 Conclusies van de Inspectie - 24 4.1 Samenvatting onderzoekresultaten - 24 4.2 Analyse - 25 4.3 Vastgestelde oorzaken en conclusies - 26 4.4 Overtredingen, tekortkomingen en signalen - 27 Bijlage A Organisatiestructuur - 32 Bijlage B Metronet Amsterdam - 35 Bijlage C Certificaten veiligheid langs de metrobaan - 36 Bijlage D Projectorganisatie en -verloop - 38 Pagina 5 van 39

Samenvatting Toedracht Op woensdag 15 juli 2009 zijn er werkzaamheden in een technische ruimte van metrostation Amsterdam Zuid in verband met de aanleg van de Noord/Zuidlijn. Een van de elektromonteurs wordt door een metro aangereden en overlijdt. Het onderzoek De centrale vraag van het onderzoek is: waarom bevindt de monteur zich binnen de invloedssfeer van de metrotrein. Het slachtoffer is een ingehuurde kracht van een onderaannemer en heeft een opdracht om samen met twee collega s kabels te trekken naar een technische ruimte. Het slachtoffer gaat buiten kijken naar een geschikte kabeldoorgang en komt daarbij in de nabijheid van een in exploitatie zijnde metrobaan. Het slachtoffer staat op een gegeven moment in de metrobaan en kan zich niet meer in veiligheid brengen wanneer een metrotrein Amsterdam Zuid nadert en wordt aangereden. De werkplek bevindt zich aan de achterzijde van het metrostation. Er is geen fysieke afscherming van de metrobaan of veiligheidsman aanwezig. Het is de opdrachtgever, het projectbureau Noord/Zuidlijn 1, bekend dat er werkzaamheden in de technische ruimte plaatsvinden. Bij de onderaannemer is bekend dat de werkzaamheden ook buiten de technische ruimte plaatsvinden, in de nabijheid van een in exploitatie zijnde metrobaan. Door de hoofdaannemer is het bouwterrein met hekken afgeschermd. De werkplek aan de achterzijde van het metrostation behoort niet tot het bouwterrein. Voor dat soort werkplekken gelden aparte GVB procedures. Door de afstand van de werkplek tot de metrobaan en de veronderstelling dat er een veiligheidsman aanwezig zou zijn, zijn er geen aanvullende veiligheidsmaatregelen genomen. De monteur verongelukt in een metrobaan waarop GVB haar reizigersexploitatie uitvoert. Analyse Uit de analyse van de gebeurtenissen komen drie doorbroken barrières naar voren: de bewuste werkplek is door het projectbureau Noord/Zuidlijn en de (hoofd)aannemer onvoldoende onderkend als werkplek. GVB, de beheerder van de metrobaan, neemt een afstandelijke houding aan ten aanzien van de ombouwwerkzaamheden; vanuit de onderaannemer vindt geen terugkoppeling plaats naar de hoofdaannemer of de het projectbureau Noord/Zuidlijn over de werkzaamheden aan de achterzijde van het metrostation; het slachtoffer wordt op de werkplek niet gewaarschuwd voor een in dienst zijnde metrobaan en houdt zich niet aan de veiligheidsinstructies. Oorzaken & conclusies De directe oorzaak van het voorval is dat het slachtoffer zich binnen de invloedssfeer van de metro bevindt. De achterliggende oorzaken zijn dat de werkplek niet behoort tot het bouwterrein op metrostation Amsterdam Zuid en dat 1 Projectbureau Noord/Zuidlijn, thans Dienst Noord/Zuidlijn (Gemeente Amsterdam) Pagina 6 van 39

er geen voorgeschreven aanvullende veiligheidmaatregelen zijn genomen. De achterliggende omstandigheden zijn dat de werkplek bij de voorbereiding niet is onderkend. Daarnaast speelt een mogelijke degradatie van de veiligheidsperceptie voor de metro bij de werknemers. Buiten het bouwterrein ligt een buiten dienst gestelde metrobaan die werknemers regelmatig oversteken. De Inspectie is van mening dat de werknemers onvoldoende zijn geïnformeerd over de risico s van de metro. Uit het onderzoek ontstaat de indruk dat het slachtoffer niet op de hoogte is van het feit dat de metrobaan in exploitatie is en als gevolg daarvan in de in exploitatie zijnde metrobaan gaat staan. Overtredingen, tekortkomingen en signalen De inspectie heeft bij haar onderzoek geen overtreding geconstateerd. De Inspectie heeft een tekortkoming geconstateerd bij haar onderzoek: bij de uitvoering van de werkzaamheden zijn onvoldoende maatregelen getroffen om een aanrijding met een metro te voorkomen, er is afgeweken van het werkplan veilige berijdbaarheid (projectbureau Noord/Zuidlijn / gemeente Amsterdam); De Inspectie geeft de zes signalen af naar aanleiding van haar onderzoek: de beheerder van de metrobaan dient meer invulling te geven aan haar verantwoordelijkheid voor arbeidsveiligheid (GVB); de beheerder van de metrobaan dient kritisch te zijn ten aanzien van te verstrekken documentatie en instructie. Deze dienen afgestemd te zijn op het te bereiken doel: het veilig werken in de nabijheid van een metrobaan. Aansluiten bij brancherichtlijnen vergroot de uniforme werkwijze (GVB); de opdrachtgever en de (hoofd)aannemer dienen meer zorg te hebben voor de naleving van voorschriften (projectbureau Noord/Zuidlijn / gemeente Amsterdam); de opdrachtgever en de (hoofd)aannemer dienen meer zorg te hebben voor de parate kennis van werknemers voor de risico s van de railinfrastructuur (projectbureau Noord/Zuidlijn / gemeente Amsterdam); de opdrachtgever en de (hoofd)aannemer dienen het melden van onveilige situaties of werkplekken in de buurt van gevaarlijke plaatsen te stimuleren (projectbureau Noord/Zuidlijn / gemeente Amsterdam); de werkgever dient zich ervan te overtuigen dat gewerkt wordt volgens de geldende voorschriften en dat de te nemen veiligheidsmaatregelen voldoende adequaat en aanwezig zijn (Marconi Oranje B.V.). Pagina 7 van 39

1 Inleiding Gebeurtenis of voorval Op woensdag 15 juli 2009, vindt om 08:57 uur te Amsterdam Zuid een aanrijding plaats tussen een GVB-metro van lijn 50 en een elektromonteur van aannemersbedrijf Marconi Oranje BV. De monteur raakt zwaar gewond en overlijdt enkele uren later aan zijn verwondingen. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: Waarom bevindt de elektromonteur zich binnen de invloedssfeer van de metrotrein. Taken van de Inspectie De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op de hoofdspoorwegen op grond van de Spoorwegwet. De Inspectie doet op basis van de oude (nog geldige) Spoorwegwet inspecties op de lokale spoorwegen en bijzondere spoorwegen. Een van de taken van de Inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Een dodelijk aanrijding van een elektromonteur met een metrovoertuig is voor de Inspectie aanleiding om een onderzoek in te stellen. Scope van het onderzoek In de kadernota Veiligheid op de rails 2 is het risico voor personeel gedefinieerd als het aantal bij spoorweggerelateerde ongevallen op het werk omgekomen personeelsleden per 10.000 aan het risico blootgestelde medewerkers. De streefwaarde voor het maximaal aanvaarbare risico in 2010, voor personeelsleden buiten de trein, zoals rangeerders en baanwerkers, is één dode per 10.000 full-time equivalenten 3. De elektromonteur behoort tot de risicogroepen van baanwerkers, omdat de monteur zich beroepshalve bevindt binnen het railverkeersysteem. Het laatste dodelijke slachtoffer met een baanwerker is een aanrijding in 2006, waarbij een veiligheidsman verongelukt 4. 2 Veiligheid op de rails, Tweede Kadernota voor de veiligheid van het railvervoer in Nederland. Terugblik (1999-2003) en Beleid (2004-2010). 2004 3 Trendanalyse 2008, Trends in de veiligheid van het spoorwegsysteem in Nederland, IVW, 2009. 4 Op zondag 15 oktober 2006 verongelukt omstreeks 0:35 uur een veiligheidsman na een aanrijding door een reizigerstrein te Rotterdam Stadion, IVW, RV-06U0861. Pagina 8 van 39

De Inspectie onderzoekt in het kader van dit voorval de werkvoorbereiding en de organisatie van de uitvoering van de werkzaamheden. Daarnaast heeft de Arbeidsinspectie op grond van haar beleid een onderzoek ingesteld zij richt zich daarbij op de relatie tussen werkgever en werknemer. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: Spoorwegwet (1875); Metroreglement; Lokaalspoor- en tramwegwet; Reglement dienst hoofd- en lokaalspoorweg; Arbeidsomstandighedenwet 5. Hoe is dit rapport opgebouwd Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoek; In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen. 5 De ArbeidsInspectie betrekt de aspecten met betrekking tot de Arbeidsomstandighedenwet in haar onderzoek. Pagina 9 van 39

2 Het voorval In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn. 2.1 Locatie De locatie waar de dodelijke aanrijding plaatsvindt op 15 juli 2009 is het metrostation Amsterdam Zuid. Afbeelding 1: situatieschets ligging locatie voorval (bron: www.atlas.amsterdam.nl) 2.2 Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende metrotrein, personeelsleden en systemen betrokken: Werkzaamheden Noord/Zuidlijn; - projectorganisatie Noord/Zuidlijn - (onder) aannemer - elektromonteurs Metrotrein. Werkzaamheden Noord/Zuidlijn Bij metrostation Amsterdam Zuid vinden omvangrijke werkzaamheden plaats in verband met de aanleg van de Noord/Zuidlijn. In de periode 6 juli t/m 23 augustus 2009 is het metroverkeer van lijn 50 en 51 aangepast vanwege deze werkzaamheden. Station Amsterdam Zuid is gedurende die periode over één spoor bereikbaar en het station heeft de functie van een kopstation voor de metro s vanuit de richting van Isolatorweg. Lijn 50 rijdt tussen Isolatorweg en Amsterdam Zuid en lijn 51 is tijdelijk opgeheven. Bijlage A toont de organisatiestructuur van de ombouwwerkzaamheden en de metro exploitatie. Opdrachtgever Het projectbureau Noord/Zuidlijn is onderdeel van de gemeente Amsterdam en is de opdrachtgever voor de werkzaamheden bij metrostation Amsterdam Zuid. Pagina 10 van 39

Aannemers De werkzaamheden worden uitgevoerd door hoofdaannemer K. Dekker B.V. De hoofdaannemer maakt gebruik van meerdere onderaannemers waaronder Stam & Co Kommunicatie-Systemen B.V. die het gehele kabelwerk heeft uitbesteed aan Marconi Oranje B.V. Elektromonteurs Op 15 juli 2009 verrichten drie elektromonteurs van Marconi Oranje B.V. kabelwerkzaamheden op het metrostation. De omgekomen elektromonteur is een zelfstandige zonder personeel en werkt regelmatig voor Marconi Oranje B.V. Twee Poolse elektromonteurs zijn werkzaam voor het uitzendbureau Work Labour B.V. en zijn ingehuurd door aannemersbedrijf Marconi Oranje B.V. Metro De exploitatie van de metro in Amsterdam wordt uitgevoerd door GVB. De metrotrein nadert vanuit de richting Isolatorweg metrostation Amsterdam Zuid. De metro bestaat uit drie metrostellen. De metro wordt bestuurd door metrobestuurder met drie jaar ervaring. De dienst van de bestuurder is die ochtend om 8:35 uur gestart aan de Isolatorweg. De bestuurder rijdt de eerste rit van die dag naar station Amsterdam Zuid. 2.3 Toedracht Op 15 juli 2009 moeten kabels naar een telecomruimte in het metrostation worden getrokken. Drie elektromonteurs hebben een werkopdracht voor deze werkzaamheden. Aan de achterzijde (westzijde) van het metrostation liggen de kabels gereed voor het doorvoeren naar de telecomruimte. De kabels liggen in het gras tussen de sporen 1 en 3. Alleen spoor 1 is in dienst voor de metro van lijn 50, zie Afbeelding 2. De monteur kijkt buiten de telecomruimte naar een geschikte kabeldoorvoer, zijn twee collega s bevinden zich in de telecomruimte in het metrostation. Om 8:57 uur wordt de monteur aangereden door een vanaf Isolatorweg binnenkomende metro op Amsterdam Zuid. Na de aanrijding wordt het slachtoffer tientallen meters door de metro meegesleurd. Personen op het perron hebben de bestuurder na aankomst op het ongeval gewezen. 2.4 Wie heeft wat gedaan na het voorval Direct na het voorval worden hulpdiensten gealarmeerd. Regiopolitie Amsterdam Amstelland en de Arbeidsinspectie worden geïnformeerd over het ongeval. De Inspectie VenW neemt via de berichtgeving op internet omstreeks 10:15 uur waar dat er zich een ernstig ongeval heeft voorgedaan. Op grond van dit bericht neemt de crisisorganisatie TE Rail 6 contact op met GVB. Op grond van de beschikbare informatie gaat de Inspectie met twee personen ter plaatse. Verder wordt een Backoffice ingericht en wordt de Onderzoeksraad voor Veiligheid geïnformeerd. 6 Sinds 1 september 2009: Crisisorganisatie Rail en Wegvervoer, van de Inspectie Pagina 11 van 39

Door de Inspectie wordt tussen 11:45 uur en 15:00 uur een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Hierbij wordt samengewerkt met een inspecteur van de Arbeidsinspectie en een medewerker van het bureau Transportveiligheid van GVB. Verder zijn ter plaatse aanwezig vertegenwoordigers van de betrokken aannemersbedrijven en de projectorganisatie Noord/Zuidlijn. Afbeelding 2: situatieschets van metrostation Amsterdam Zuid, de groene cirkels markeren de plaats van de gereedliggende kabelrollen op de werkplek (zie Afbeelding 3) Afbeelding 3: locatie van de dodelijke aanrijding 2.5 Wat zijn de gevolgen van het voorval De elektromonteur overlijdt enkele uren na de aanrijding. De in verband met de ombouwwerkzaamheden aangepaste metrodienst naar Amsterdam Zuid is lopende de reddings- en onderzoeksfase gestaakt. Pagina 12 van 39

3 Ingestelde onderzoeken In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: Waarom bevindt de monteur zich binnen de invloedssfeer van de metrotrein. Deze centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden: Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Wat zijn de handelingen van het personeel Welke maatregelen zijn genomen voor de ombouwwerkzaamheden Welke maatregelen zijn genomen bij de bewuste werkplek 3.1 Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Doel van het onderzoek: Bij het onderzoek naar dit voorval is door de Inspectie een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Het doel van onderzoek is het vastleggen van vluchtige informatie betreffende het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Op de dag van het ongeval en de dag erna zijn inspecteurs ter plaatse gegaan om de situatie op te nemen en om direct betrokkenen te spreken. Onderzoek: Het voorval vindt plaats bij omvangrijke ombouwwerkzaamheden aan metrostation Amsterdam Zuid. De werkzaamheden vinden plaats in de (7-weekse) periode van 6 juli t/m 23 augustus 2009 waarbij de metrodienst van lijn 50 en 51 is aangepast. Metrolijn 51 (Centraal Station - Westdijk) rijdt niet en metrolijn 50 rijdt tussen Isolatorweg en het tijdelijke eindpunt Amsterdam Zuid. Voor de metro is alleen spoor 1 beschikbaar, sporen 2 en 3 zijn buiten dienst. Het bouwterrein voor de werkzaamheden is tussen sporen 2 en 3 afgeschermd door een hek (Afbeelding 2). Bij het metrostation zijn meerdere niveaus te onderscheiden, het bus- en tramniveau (niveau 0) en het hoger gelegen metroperron-niveau (niveau +1). Drie elektromonteurs hebben een werkopdracht voor metrostation Amsterdam Zuid. De werkzaamheden bestaan uit doorvoeren van kabels naar de telecomruimte. De kabelrollen zijn in de voorafgaande week aan de achterzijde bij de telecomruimte neergelegd, op niveau +1. De toegangsdeur voor de telecomruimte bevindt zich op niveau 0, een medewerker van GVB heeft de ruimte geopend. Vanuit de telecomruimte (niveau 0) kijken de drie elektromonteurs naar de plaats waar de kabels doorgevoerd kunnen worden. Vanuit de telecomruimte is slecht waarneembaar waar de kabels door moeten. Een van de elektromonteurs (het slachtoffer) gaat buiten (niveau +1) aan de achterzijde van het metrostation kijken Pagina 13 van 39

naar een kabeldoorvoer. De twee collega s in de telecomruimte worden door een omstander gealarmeerd dat op niveau +1 een aanrijding heeft plaatsgevonden. Uit het onderzoek is niet duidelijk geworden wat er vlak voor de dodelijke aanrijding heeft plaatsgevonden. Duidelijk is dat de monteur zich binnen het profiel van vrije ruimte (PVR) 7 bevindt, aan de zijkant van de telecomruimte op niveau +1. Uit sporen blijkt dat de monteur door de zijkant van het eerste rijtuig van de metro is aangereden. Onderzoeksresultaten: Door werkzaamheden in het kader van de Noord/Zuidlijn zijn twee van de drie sporen buiten gebruik, één spoor is in exploitatie; De aanrijding vindt plaats in het exploitatiegebied van GVB; De elektromonteur is alleen aan het werk in de nabijheid van een in dienst zijnd metrobaan; De monteur bevindt zich binnen het profiel van vrije ruimte van de metrobaan in exploitatie; De monteur is aangereden door een metro en overlijdt aan de verwondingen. 3.2 Wat zijn de handelingen van het personeel Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is inzicht te krijgen in de handelingen van de elektromonteur voorafgaande aan de aanrijding. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Het onderzoek is uitgevoerd op basis van verklaringen van collega s van de elektromonteur en camerabeelden. Onderzoek: In bijlage A is een organisatieschema opgenomen waarin de relaties tussen verschillende partijen staat beschreven. GVB draagt zorg voor de exploitatie van de metrodienst te Amsterdam en heeft een vergunning afgegeven voor de werkzaamheden op metrostation Amsterdam Zuid. De gemeente Amsterdam (projectbureau Noord/Zuidlijn) en de hoofdaannemer zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de ombouwwerkzaamheden op metrostation Amsterdam Zuid. Slachtoffer Over het handelen van het slachtoffer is niet veel bekend. De monteur, die een geel vest draagt, is niet zichtbaar op camerabeelden (Afbeelding 4). Camera A staat gericht in de richting van de naderende metro op spoor 1. De monteur en de aanrijding zijn daarop niet zichtbaar. Camera B staat gericht op een deel van het schouwpad dat naar de werkplek leidt. De monteur maakt geen gebruik van het schouwpad. Waarschijnlijk is de monteur vanuit de telecomruimte naar het bouwterrein gelopen (niveau 0). Hiervoor is de monteur met 7 Profiel van vrije ruimte (PVR) is de begrenzing van de ruimte waarbinnen zich geen vaste voorwerpen mogen bevinden, teneinde de veilige doorgang van de trein te waarborgen. Pagina 14 van 39

de trap naar spoor 2 (niveau 1) gelopen en via een doorgang in het bouwhek over spoor 3 naar de werkplek achter het metrostation. Het is aannemelijk dat de monteur contact heeft proberen te zoeken met collega s in de lager gelegen telecomruimte door op het glazendak te tikken. Afbeelding 4: situatieschets van metrostation Amsterdam Zuid met de positie van enkele camera s en de doorgang in afscheiding van het bouwterrein Metrobestuurder De metrobestuurder rijdt de eerste rit van die dag van metrostation Isolatorweg naar Amsterdam Zuid; de rit verloopt normaal. Bij metrostation Amsterdam Zuid loopt de metrobaan na de afslagkoker naar de Amstelveenlijn over een helling met een lengte van ongeveer 70 meter naar beneden naar het metrostation. Op de helling zet de bestuurder een normale remming in. Het zicht op het perron wordt voor de metrobestuurder beperkt door het gebouw dat aan de kop van het perron staat. De metrobestuurder heeft zijn aandacht bij de reizigers op het perron omdat daar gevaarlijke situaties kunnen ontstaan. Bij het naderen van metrostation Amsterdam Zuid heeft de bestuurder geen persoon in of nabij de metrobaan gezien; ook geen persoon in een geel vest. Vlak voor het binnenrijden van metrostation Amsterdam Zuid neemt de bestuurder een doffe bonk waar in het compartiment achter zijn cabine. De bestuurder besteedt er geen aandacht aan omdat er wel vaker bagage of een fiets omvalt in de metro. De bestuurder merkt niets van de aanrijding. De bestuurder maakt een normale stop langs het perron en stapt daar uit. Op het perron neemt de bestuurder commotie waar en ziet dat een persoon is aangereden. Elektromonteurs Voor de werkzaamheden zijn drie elektromonteurs aanwezig, het slachtoffer en twee elektromonteurs met een Poolse nationaliteit. De drie elektromonteurs zijn bij de telecomruimte voor het trekken van een kabel en werken sinds twee dagen met elkaar. De monteurs zijn geïnformeerd over het feit dat er op één spoor een metro rijdt. Tien dagen voor het ongeval hebben de drie monteurs instructie gehad en eerder hebben ze de cursus veiligheid langs de metrobaan 8 gevolgd. De twee Poolse monteurs zijn bij deze cursus ondersteund door een tolk. De certificaten voor de 8 www.veiligheidlangshetspoor.com, copyright ProRail 2006/ GVB 2008 Pagina 15 van 39

Nederlandse monteur en één van Poolse monteur zijn afgegeven op 2 juli 2009. Voor de tweede Poolse monteur is het certificaat afgegeven 1½ week na de aanrijding (Bijlage C). Voorafgaande aan de werkzaamheden hebben de twee Poolse monteurs de werkplek niet bezocht. Onduidelijk is of het slachtoffer eerder op de werkplek is geweest. Rond 8:45 uur heeft een medewerker van GVB de technische ruimte geopend. De drie monteurs hebben in de telecomruimte 5 tot 10 minuten gezocht naar een doorgang voor de kabels. De Nederlandse monteur gaat op een gegeven moment boven kijken naar een geschikte doorgang. Na ongeveer 5 tot 10 minuten komt er iemand naar de telecomruimte en zegt tegen de twee monteurs dat er een ongeluk is gebeurd. Daar treffen zij hun aangereden collega aan omringd door GVB-medewerkers en hulpverleners. Uitvoerder Marconi Oranje De uitvoerder van onderaannemer Marconi Oranje B.V. is op het moment van het voorval aanwezig op een werkplek elders en wordt per telefoon geïnformeerd over de aanrijding. Zoals elke dag heeft de uitvoerder eerder op de dag contact gehad met het slachtoffer over de uit te voeren werkzaamheden. Wekelijks worden de werkzaamheden doorgenomen met de hoofduitvoerder van de hoofdaannemer K.Dekker B.V. Voor de werkplek aan de achterzijde van het metrostation is niet ter sprake gekomen dat het een situatie betreft in de nabijheid van de in exploitatie zijnde metrobaan. Voor het uitvoeren van de werkopdracht heeft de uitvoerder een email verzonden naar de contactpersoon van GVB. De uitvoerder gaat er van uit dat via de contactpersoon van het GVB de voor hem benodigde veiligheidsman wordt geleverd en dat hiervoor geen apart verzoek hoeft te worden gedaan omdat bekend is welke werkzaamheden uitgevoerd gaan worden. Volgens de uitvoerder heeft in de voorafgaande dagen een veiligheidsman aan de achterzijde van het metrostation gelopen. Dagelijks toezichthouder projectbureau Noord/Zuidlijn De dagelijks toezichthouder van het projectbureau Noord/Zuidlijn is op het moment van het voorval niet aanwezig op het werk bij Amsterdam Zuid. Een van de taken van de dagelijks toezichthouder van het projectbureau Noord/Zuidlijn is het toezien op de werkzaamheden voor de kabels en leidingen. Het toezicht is contractueel vastgelegd onder Externe KwaliteitsBorging (EKH). Door de uitvoerder zijn de werkzaamheden in de telecomruimte per email aangemeld bij GVB. Het is niet bekend waar de werkzaamheden uit bestaan. De werkplek aan de achterzijde van het metrostation is volgens de toezichthouder geen gevaarlijke plek, door de afstand tot de metrobaan: meer dan 1½ meter en de te nemen veiligheidsmaatregelen. De werkplek is veilig te benaderen via het schouwpad. Op de werkplek liggen kabelrollen gereed voor het doorvoeren naar de telecomruimte. Het projectbureau Noord/Zuidlijn wil aanvankelijk een complete buitendienststelling van de beide metrostations Amsterdam RAI en Amsterdam Zuid. GVB wil echter het zuidelijke deel van de ringlijn (spoor 1) tot en met het station Amsterdam Zuid nog in exploitatie houden. Het station gaat dan als kopstation functioneren met daarbij Pagina 16 van 39

de mogelijkheid op bepaalde dagen een deel van de sporen weer in exploitatie te nemen voor rangeerdoeleinden. Voor deze rangeerwerkzaamheden stelt het Projectbureau Noord/Zuidlijn een leider der werkzaamheden en een kortsluitmonteur. Voor de werkzaamheden van de aannemer dient deze zelf het benodigde veiligheidspersoneel en/of een leider der werkzaamheden in te zetten wanneer werkzaamheden hiervoor aanleiding geven. Projectleider GVB Een projectleider van GVB is het aanspreekpunt voor de partijen bij de werkzaamheden op het metrostation Amsterdam Zuid. Aan deze projectleider dienen alle zaken gemeld te worden die een relatie hebben met het metrosysteem, bijvoorbeeld het (laten) openen van technische ruimten voor aannemers. Wanneer gevraagd wordt een technische ruimte te openen dan wordt de projectleider niet geïnformeerd over de aard van de werkzaamheden. Dit is voor het (laten) openen van de ruimte niet van belang. De communicatie tussen de aannemer en de projectleider verloopt mondeling en per email, afspraken worden per email vastgelegd. Daarnaast is de projectleider aanwezig bij de coördinatie vergaderingen van de directie van het werk. De projectleider is niet aanwezig geweest bij een van de toolbox-meetings waarbij de werknemers zijn geïnstrueerd. De projectleider is niet verantwoordelijk voor (advies over) te nemen maatregelen, zoals het stellen van een leider der werkzaamheden (lwz) of een veiligheidsman (vhm), deze verantwoordelijkheid ligt bij de uitvoerende partij. Op basis van een email heeft de projectleider een werkopdracht gemaakt waardoor een medewerker van GVB de telecomruimte de ochtend van het voorval opent. Medewerker GVB De medewerker die de telecomruimte voor de monteurs moet openen heeft daarvoor een werkopdracht ontvangen. Deze medewerker kan de uitvoerder (contactpersoon op de werkopdracht) niet vinden en belt deze om 8:34 uur. Na enkele minuten is de uitvoerder aanwezig en wordt de telecomruimte geopend en verlaat de medewerker station Amsterdam Zuid. Onderzoeksresultaten: Drie elektromonteurs hebben opdracht gekregen een kabel naar de telecomruimte van metrostation Amsterdam Zuid te trekken. Een GVB medewerker heeft toegang gegeven tot de ruimte; Uit de verklaringen van betrokkenen ontstaat geen eenduidig beeld over het openen van de telecomruimte; Een van de elektromonteurs gaat op een gegeven moment naar buiten. De monteur zoekt aan de achterzijde van het metrostation naar een geschikte doorgang voor een kabel. Het is onduidelijk op welke wijze de monteur de werkplek aan de achterzijde van het metrostation heeft benaderd; De metrobestuurder nadert metrostation Amsterdam Zuid op gebruikelijk wijze en neemt daarbij geen bijzonderheden waar. De bestuurder hoort een doffe klap in het compartiment achter de cabine en merkt op het metrostation dat er een persoon is aangereden; Pagina 17 van 39

De uitvoerder is op de hoogte van de werkzaamheden bij de telecomruimte. De uitvoerder gaat er van uit dat via contactpersoon GVB de voor hem benodigde veiligheidsman wordt geleverd en dat hiervoor geen apart verzoek hoeft te worden gedaan omdat bij GVB bekend is welke werkzaamheden uitgevoerd gaan worden. Op de bewuste dag is er geen veiligheidsman aanwezig; Volgens de dagelijks toezichthouder is de werkplek aan de achterzijde van het metrostation geen gevaarlijk gebied door de afstand tot de metrobaan en de te nemen veiligheidsmaatregelen; Twee van de drie monteurs hebben het certificaat veiligheid langs de metrobaan behaald (het slachtoffer is in bezit van het certificaat). 3.3 Welke maatregelen zijn genomen voor de ombouwwerkzaamheden Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is inzicht te krijgen in veiligheidsmaatregelen die genomen zijn op het bouwterrein bij de ombouwwerkzaamheden op metrostation Amsterdam Zuid. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Er zijn gesprekken gevoerd met sleutelfiguren bij de Projectorganisatie Noord/Zuidlijn, K. Dekker B.V., Marconi Oranje B.V. en GVB. Onderzoek: Voor het bouwterrein is het veiligheidsregime uitgewerkt in werkplannen en het bestek. Het werkgebied betreft sporen 2 en 3. Op spoor 2 vinden de daadwerkelijke ombouwwerkzaamheden plaats. Tussen spoor 2 en 3 staat een hek. Op spoor 3 vinden geen werkzaamheden plaats en er rijden geen metro s. Voor de ombouwwerkzaamheden is door GVB een vergunning afgegeven. In de vergunning zijn de grenzen van het bouwterrein zijn niet scherp afgebakend. Hierdoor vallen werkplekken buiten het vergunde werkgebied binnen de vergunning. Door het hek tussen spoor 2 en 3 is het vergunde werkgebied groter dan alleen het bouwterrein van spoor 3 (Afbeelding 2). Tekeningen op grond waarvan de vergunning is verstrekt zijn niet aanwezig bij GVB. Voor de ombouwwerkzaamheden is door het projectbureau Noord/Zuidlijn een werkplekbeveiligingsinstructie (WBI) opgesteld om de sporen 2 en 3 in overleg met GVB buiten dienst te stellen. Eén WBI voor de gehele 7-weekse periode. De WBI heeft betrekking op het bouwterrein van de vergunning. Uit de WBI kan niet worden opgemaakt op welke wijze de risico s voor deze specifieke werkzaamheden zijn geïnventariseerd. Daarnaast zijn een aantal velden niet ingevuld, waaronder de velden ten aanzien van communicatie. Op de laatste werkdag voor aanvang van de 7-weekse periode is de WBI door GVB akkoord bevonden. Door GVB is een projectcoördinator aangewezen om de communicatie van het projectbureau en aannemers tijdens de uitvoering van de werkzaamheden in de richting van GVB te kanaliseren. Risico inventarisatie In het plan veilige berijdbaarheid van de hoofdaannemer staat in de risico inventarisatie & -analyse veilige berijdbaarheid een 20-tal werkprocessen Pagina 18 van 39

beschreven. Bij 15 daarvan is een faalwijze beschreven dat personen binnen PVR kunnen komen. Voorgestelde maatregelen zijn het plaatsen van een fysieke afscheiding en het verbod om sporen over te steken. Informatievoorziening Vanaf begin juni 2009 zijn er overleggen geweest tussen Projectbureau Noord/Zuidlijn, de hoofdaannemer en GVB. Tijdens deze overleggen is een actieve rol gegeven aan GVB om als adviseur aan de directie van het projectbureau op te treden. Deze inbreng is noodzakelijk; ten eerste vanwege de grote impact van de werkzaamheden op de exploitatie van GVB en ten tweede vanwege de planning van het project. Daarnaast is GVB beheerder van de metrobaan en gelden de regels van GVB. In de aanloop naar de 7-weekse periode zijn er verschillende veiligheidssessies. Er zijn kick-off meetings met uitvoerders van aannemers, waarbij het veiligheidsregime is besproken. Instructie werknemers De hoofdaannemer heeft toolbox-meetings georganiseerd waarbij de werknemers instructie krijgen. Volgens de instructie: veilig werken bij het GVB wordt daarbij onder meer de aard en de risico s van het project benoemd. Bij de meeting is uitleg gegeven over de risico s van de metrobaan en welke metrobaan in dienst is. De werknemers moeten op grond van de vergunning de internet-module: veiligheid langs de metrobaan volgen. Daarnaast beschikt de hoofdaannemer over een personeel-informatiefolder waarin de onderstaande tekst is opgenomen om de risico s ten aanzien van het metroverkeer kenbaar te maken aan de werknemers. Letterlijke tekst: Fragment uit personeel-informatiefolder (versie 2, 9 april 2009, Dekker B.V.) Risicogebied Rail-infra Indien het project valt onder de hoedanigheid van de Branchegerichte Toelichting Railinfrastructuur (BTR 2004), behorende bij VCA 2004/04, dienen onderaannemers eveneens BTR-gecertificeerd te zijn of minimaal VCA- gecertificeerd. Iedereen dient zich aan de reglementen van ProRail te houden en de gestelde veiligheidsvoorschriften in acht te nemen. Alle medewerkers op de projectlocatie dienen i.v.m. werken langs het spoor een bewijs van deelname te bezitten zie: http://www.veiligheidlangshetspoor.com/. Iedereen dient zich vooraf bij de uitvoerder te melden (incl. bovengenoemd bewijs van deelname) welke een bewijs van toegang voor de bouwlocatie zal uitschrijven. Diegene die zich niet aan deze afspraken houdt kan door diverse instanties (Arbeidsinspectie, ProRail e.d.) van het werk gestuurd worden. Een geel hesje is verplicht bij onder andere het uitvoeren van werkzaamheden nabij het spoor (onderaannemers voorzien al haar medewerkers van zo n hesje). Toezicht De toezichthouders van het Projectbureau Noord/Zuidlijn houden dagelijks toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de werkzaamheden. Het Projectbureau Noord/Zuidlijn houdt geen continue toezicht, maar voeren toezicht uit onder Externe Kwaliteitsborging (EKB), dit is contractueel vastgelegd met de hoofdaannemer. Door het projectbureau Noord/Zuidlijn, (hoofd)aannemer of GVB vindt geen controle Pagina 19 van 39

onder de werknemers plaats op de parate kennis over de gevaren en risico s van het werken in de nabijheid van de metrobaan. De projectcoördinator van GVB volgt het werk niet continu en heeft slechts incidenteel toezicht op de naleving van de vergunning. GVB kiest bewust voor een afstandelijke houding ten aanzien van toezicht, mede ingegeven door (negatieve) ervaringen uit het verleden. GVB ziet de projectorganisatie Noord/Zuidlijn en/of de hoofdaannemer als verantwoordelijke voor het veilig werken in de nabijheid van de metrobaan. Onderzoeksresultaten: GVB heeft een vergunning afgegeven voor de ombouwwerkzaamheden, de grenzen van de vergunning zijn niet scherp afgebakend. Hierdoor vallen werkplekken buiten het vergunde werkgebied binnen de vergunning; Het bouwterrein beslaat volgens de afgegeven vergunning de sporen 2 en 3. De werkzaamheden vinden plaats op spoor 2, dat met een hek gescheiden is van spoor 3. Op spoor 3 vinden geen werkzaamheden plaats en er rijden geen metro s; De door het Projectbureau Noord/Zuidlijn opgestelde en door GVB akkoord bevonden werkplekbeveiligingsinstructie geldt voor de gehele 7-weekse periode; GVB heeft een projectcoördinator aangewezen om de communicatie tussen aannemers en GVB te kanaliseren; Voorafgaande aan de 7-weekse periode zijn er overleggen geweest tussen alle betrokken partijen, waarbij een vertegenwoordiger van GVB als adviseur optreedt voor de directie van het Projectbureau Noord/Zuidlijn; De hoofdaannemer heeft verschillende toolbox-meetings georganiseerd voor de werknemers. Alle werknemers moeten een certificaat overleggen van de internetmodule veiligheid langs de metrobaan; De personeelsinformatiefolder is ten aanzien van de risico s van de metro niet opgesteld in een voor werknemers begrijpelijke tekst; GVB kiest voor een afstandelijke houding ten aanzien van toezicht, GVB ziet de projectorganisatie Noord/Zuidlijn en de hoofdaannemer verantwoordelijk voor het veilig werken in de nabijheid van de metrobaan. 3.4 Welke maatregelen zijn genomen voor de werkplek Doel van het onderzoek: Doel van het onderzoek is inzicht te krijgen in veiligheidsmaatregelen die specifiek genomen zijn voor kabelwerkzaamheden aan de achterzijde van het metrostation Amsterdam Zuid. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Er zijn gesprekken gevoerd met sleutelfiguren bij de Projectorganisatie Noord/Zuidlijn, K. Dekker B.V., Marconi Oranje B.V. en GVB. Onderzoek: De werkplek aan de achterzijde van het metrostation ligt ingeklemd tussen de sporen 1 en 3. Spoor 1 valt buiten het bouwterrein en is in exploitatie door GVB. In de vergunning van GVB staat vermeld dat bij werken in of nabij PVR maatregelen moeten worden getroffen conform veiligheidsinstructies GVB. In het dossier van het Pagina 20 van 39

projectbureau Noord/Zuidlijn zijn een groot aantal GVB-documenten 9 aanwezig, behalve het document veiligheidsinstructies GVB. In geen van deze documenten staan afstanden met betrekking tot profiel van vrije ruimte beschreven. Letterlijke tekst: Fragment uit vergunning (vergunningsvoorwaarden) 3. Indien men zich in of nabij het profiel van vrije ruimte (PVR) bevindt, is men verplicht, ter voorkoming van aanrijd- en elektrocutiegevaar, de richtlijnen van het door GVB Amsterdam verstrekte Veiligheidsinstructie GVB op te volgen. Voor het zich mogen begeven langs het metrospoor dient eenieder in het bezit te zijn van een geldige toegangskaart Persoonlijke veiligheid, waarvan het bewijs van deelname na het succesvol afronden van een internetcursus Persoonlijke Veiligheid www.veiligheidlangshetspoor.com kan worden uitgeprint. De veiligheidsvoorschriften GVB zijn als bijlage meegezonden. De opdrachtgever is verantwoordelijk voor het opvolgen van de instructies uit deze voorschriften. Afbeelding 5: fragment van internetmodule Veiligheid langs de metrobaan Het projectbureau Noord/Zuidlijn onderkent dat er regelmatig (kleine) werkzaamheden zijn buiten het afgeschermde bouwterrein. Ook de werkplek aan de achterzijde van het metrostation is als werkplek buiten het bouwterrein onderkend. Voor deze werkplekken gelden aparte procedures conform de richtlijnen van GVB. Volgens het projectbureau bepaalt de aannemer welke veiligheidsmaatregelen voldoende adequaat zijn. De aannemer moet voor de werkzaamheden werkplannen opstellen, de werkplannen zijn door het Projectbureau Noord/Zuidlijn getoetst op volledigheid en juistheid. Een veilige werkwijze voor werkzaamheden nabij de 9 Aanwezige documenten: algemene veiligheidsvoorschriften (december 1994), gedragsvoorschriften metro Amsterdam (september 1995), regeling voor de paralleltrajecten NS/GVB-metrobedrijf (november 1995), richtlijnen t.b.v. werken nabij banen van metro-oostlijn amstelveenlijn ringlijn (juli 2002), gedragsvoorschriften (datum onbekend), spelregels voor metro infra projecten (juli 2003), veilig werken bij het GVB (oktober 2002), voorschriften voor de veiligheidsman (december 1994) en voorschriften voor de leider der werkzaamheden (december 1994). Pagina 21 van 39

metrobaan is het stellen van een veiligheidsman of een fysieke afscheiding, de keuze hiervoor ligt bij de aannemer. Op grond van het bestek en bijbehorende tekeningen vallen voor de hoofdaannemer alle werkzaamheden, gedurende de 7-weekse periode, binnen het afgeschermde bouwterrein. Het is bij de hoofdaannemer bekend dat er werkzaamheden plaatsvinden in een telecomruimte. De hoofdaannemer schat de risico s van een aanrijding van een werknemer door een metro laag in, omdat de werkzaamheden niet in de nabijheid van de in dienst zijnde metrobaan plaatsvinden. De risico s voor de reizigers zijn een belangrijker aandachtspunt. De aannemer ziet de werkplek als een onderdeel van het bouwterrein. Voor de aannemer is het niet duidelijk dat de telecomruimte buiten het bouwterrein valt en dat GVB-voorschriften ten aanzien voor werkzaamheden in de nabijheid van de metrobaan moeten worden gevolgd. In de week voorafgaande aan het ongeval zijn er personen van de aannemer op de werkplek aan de achterzijde van het metrostation geweest om de situatie op te nemen. De aannemer geeft geen terugkoppeling naar de hoofduitvoerder over de werkplek aan de achterzijde van het metrostation. Volgens de aannemer is de werkplek veilig te betreden; via het perron en het schouwpad of via een doorgang in het hek vanaf het bouwterrein. Bij andere risicovolle werkplekken vindt een meldingen plaats aan de hoofdaannemer. In dat soort gevallen wordt gekeken naar de beste oplossing; eventueel stelt de hoofdaannemer een veiligheidsman ter beschikking of plaatst een fysieke afscheiding. De aannemer heeft geen veiligheidsman aangevraagd, omdat in de voorafgaande week een veiligheidsman aanwezig zou zijn geweest en aangenomen is dat deze ook op 15 juli 2009 aanwezig zal zijn. Geen van de partijen kan zich de aanwezigheid van een veiligheidsman herinneren of heeft een veiligheidsman aangevraagd. De uitvoerder controleert op de dag van ongeval niet of er bij de werkzaamheden daadwerkelijk een veiligheidsman aanwezig is. Door het ontbreken van veiligheidsmaatregelen zouden de werkzaamheden niet mogen worden uitgevoerd. Maatregelen naar aanleiding van het voorval Mede naar aanleiding van het dodelijke ongeval is na interventie van de directie van het Projectbureau een werkplekbeveiliger aangesteld die dagelijks op de bouwterrein en werkplekken daarbuiten aanwezig is. De smalle opening tussen een bestaande betonwand en een bestaand stalen hek dat spoor 2 van 3 scheid is na het voorval afgesloten. Door de hoofdaannemer is naar aanleiding van het voorval naar werkzaamheden gekeken die plaats vinden buiten het afgeschermde bouwterrein en in de nabijheid van de metrobaan. Er zijn een aantal werkplekken buiten het bouwterrein in de nabijheid van de metro/trein gevonden. Deze werkplekken waren eerder niet bekend en betreffen werkzaamheden van Marconi Oranje. Na het voorval is door de aannemer één werkplek gemeld aan de hoofdaannemer, waarna een buitendienststelling is aangevraagd om een veilige werkplek te creëren. Pagina 22 van 39

Onderzoeksresultaten: De werkplek aan de achterzijde van het metrostation ligt ingeklemd tussen twee sporen en valt buiten het bouwterrein van de ombouwwerkzaamheden. De metrobaan waar de aanrijding plaatsvindt is in exploitatie bij GVB; Bij werkzaamheden in of nabij het profiel van vrije ruimte van een metrobaan in exploitatie moeten conform voorschriften van GVB veiligheidsmaatregelen worden getroffen; Het Projectbureau Noord/Zuidlijn onderkent dat er regelmatig werkzaamheden zijn buiten het afgeschermde werkgebied. Voor een werkgebied zoals aan de achterzijde van het metrostation zijn aparte procedures en veiligheidsmaatregelen. Het projectbureau laat de keuze van een veilige werkwijze over aan de aannemer; Op grond van het bestek vallen voor de hoofdaannemer alle werkzaamheden binnen het afgeschermde bouwterrein, waaronder de werkzaamheden in de telecomruimte; De aannemer beschouwt de werkplek aan de achterzijde van het metrostation als onderdeel van het bouwterrein. Voor de aannemer is het niet duidelijk dat de telecomruimte buiten het vergunde bouwterrein valt en GVB voorschriften moeten worden gevolgd voor het creëren van een veilige werkplek. De aannemer neemt geen maatregelen omdat wordt aangenomen dat er een veiligheidsman tijdens de werkzaamheden aanwezig zal zijn en dat de afstand tussen de werkplek en het spoor voldoende groot is. Op de dag van het ongeval wordt niet gecontroleerd of de verwachte veiligheidsmaatregelen aanwezig zijn; Mede naar aanleiding van het voorval zijn er maatregelen genomen ten aanzien van de veiligheid van de werknemers. Pagina 23 van 39

4 Conclusies van de Inspectie In dit hoofdstuk presenteert de Inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemt oorzaken en geeft haar bevindingen. 4.1 Samenvatting onderzoekresultaten De centrale vraag van het onderzoek: Waarom bevindt de monteur zich binnen de invloedssfeer van de metrotrein. In het kader van de Noord/Zuidlijn zijn er ombouwwerkzaamheden op metrostation Amsterdam Zuid. Bij de werkzaamheden blijft een metrobaan in reizigersexploitatie. De werkzaamheden worden uitgevoerd door hoofdaannemer K.Dekker B.V. met voor kabelwerkzaamheden Marconi Oranje B.V. Op 15 juli 2009 hebben drie elektromonteurs de opdracht kabels te trekken in de telecomruimte van metrostation Amsterdam Zuid. Een van de elektromonteurs gaat buiten de telecomruimte, aan de achterzijde van het metrostation, kijken naar een geschikte kabeldoorvoer. Op een gegeven moment bevindt deze monteur zich binnen profiel van vrije ruimte van de in dienst zijnde metrobaan. De monteur wordt aangereden door een metro. De hoofdaannemer K.Dekker B.V. is op de hoogte van werkzaamheden in de telecomruimte maar niet op de hoogte van de werkzaamheden aan de achterzijde van het metrostation. Aannemer Marconi Oranje B.V. heeft de werkzaamheden aan de achterzijde van het metrostation Amsterdam Zuid onderkend en de inschatting gemaakt dat deze zonder aanvullende veiligheidsmaatregelen uitgevoerd kunnen worden. De uitvoerder van Marconi Oranje B.V. is op de hoogte van de uit te voeren werkzaamheden en neemt aan dat het Projectbureau Noord/Zuidlijn of GVB voor een veiligheidsman zal zorgen. Het projectbureau Noord/Zuidlijn heeft voor de werkzaamheden een vergunning aangevraagd bij GVB. De werkplek aan de achterzijde van metrostation Amsterdam Zuid valt echter buiten de vergunning. Het projectbureau heeft de werkplek als zodanig onderkend. Conform regelgeving van GVB zijn passende maatregelen noodzakelijk voor werkzaamheden in de nabijheid van een in dienst zijnde metrobaan. De dagelijks toezichthouder van het projectbureau Noord/Zuidlijn vindt de werkplek aan de achterzijde van het metrostation geen risicogebied om dat de werkplek op voldoende grote afstand van de metrobaan ligt. Voor het nemen van passende veiligheidsmaatregelen is de (hoofd)aannemer contractueel verantwoordelijk. De metrobaan waar de aanrijding plaatsvindt is in exploitatie bij GVB. Werkzaamheden in de nabijheid van de metrobaan moeten conform de voorschriften van GVB worden uitgevoerd. Pagina 24 van 39

4.2 Analyse Hieronder ziet u een gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières (Afbeelding 6). De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn barrières geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken. Afbeelding 6: gebeurtenissenboom De werkzaamheden rondom de ombouw van metrostation Amsterdam Zuid worden gekenmerkt door een uitvoerige voorbereiding. Op het gebied van veiligheid resulteert dit in een groot aantal inventarisaties en plannen om de risico s te minimaliseren. Een onderdeel van de voorbereiding is het in kaart brengen van het aanrijdgevaar van werknemers door een metrovoertuig. De werknemers hebben daarover instructie gehad en hebben een internetmodule moeten volgen over de risico s van een metrobaan. In de gebeurtenissenboom (Afbeelding 6) zijn drie barrières benoemd. A. De werkplek aan de achterzijde van het metrostation is door projectbureau Noord/Zuidlijn en (hoofd)aannemer onvoldoende onderkend als werkplek behorende bij de ombouwwerkzaamheden. GVB, de beheerder van de metrobaan, neemt een afstandelijke houding aan ten aanzien van de werkzaamheden in de nabijheid van de in exploitatie zijnde metrobaan. GVB laat de verantwoordelijkheid over aan het projectbureau Noord/Zuidlijn. Het gevolg hiervan is dat: - De werkplek niet is opgenomen in de vergunning; - De werkplekbeveiligingsinstructie houdt geen rekening met de werkplek; - Er geen passende veiligheidsmaatregelen zijn genomen, zoals het plaatsen van een fysieke afscheiding of het stellen van een veiligheidsman; - Er vindt geen interventie plaats door GVB vanwege werkzaamheden in de nabijheid van de metrobaan zonder veiligheidsmaatregelen. B. Vanuit de aannemer vindt geen terugkoppeling plaats naar het projectbureau Noord/Zuidlijn of de hoofdaannemer over de werkzaamheden aan de achterzijde van het metrostation. De aannemer veronderstelt dat de werkzaamheden veilig uitgevoerd kunnen worden. De uitvoerder veronderstelt dat bij werkzaamheden een veiligheidsman aanwezig is, maar controleert dit op de dag van het ongeval niet. Door de aannemer en de uitvoerder zijn geen veiligheidsmaatregelen getroffen. Pagina 25 van 39

C. De elektromonteur wordt op de werkplek door de afwezigheid van een fysieke afscheiding en veiligheidsman niet gewaarschuwd voor een in dienst zijnde metrobaan en houdt zich niet aan veiligheidsinstructies. 4.3 Vastgestelde oorzaken en conclusies Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak De directe oorzaak van het voorval is dat de monteur zich binnen de invloedssfeer (profiel van vrije ruimte) van de metro bevindt. Achterliggende oorzaken De werkplek aan de achterzijde van het metrostation ligt buiten het fysiek afgeschermde werkgebeid van de vergunde werkzaamheden aan metrostation Amsterdam Zuid. De werkplek aan de achterzijde van het metrostation ligt naast een in dienst zijnde metrobaan. De plaats van de werkzaamheden is op een dusdanige afstand van de in dienst zijnde metrobaan dat veiligheidsmaatregelen, zoals een veiligheidsman of een fysieke afscheiding gewenst dan wel noodzakelijk zijn. Deze veiligheidsmaatregelen zijn niet genomen. De aannemer heeft de GVBvoorschriften niet gevolgd. De aannemer geeft geen terugkoppeling naar de hoofdaannemer en/of het projectbureau Noord/Zuidlijn. De hoofdaannemer heeft niet voorzien dat er werkzaamheden aan de achterzijde van het metrostation zouden plaatsvinden in de nabijheid van een in dienst zijnde metrobaan. De aannemer verwacht dat de werkzaamheden vallen binnen het werkgebied en noodzakelijke veiligheids-maatregelen aanwezig zullen zijn; een controle hierop vindt niet plaats. Achterliggende omstandigheden De werkplek aan de achterzijde van het metrostation is door het Projectbureau Noord/Zuidlijn onderkend bij de voorbereiding van de werkzaamheden aan het metrostation Amsterdam Zuid. In de vergunning van GVB zijn de grenzen van het bouwterrein zijn niet scherp afgebakend. Hierdoor vallen werkplekken buiten het vergunde werkgebied binnen de vergunning. Daarnaast is het werkgebied groter dan alleen het met hekken omgeven bouwterrein. Eén metrobaan ligt buiten dit bouwterrein en is vanwege de werkzaamheden niet in dienst. Werknemers gebruiken deze metrobaan om het bouwterrein vanaf het in dienst zijnde metroperron te bereiken. Conclusies van de Inspectie Vanuit het projectbureau Noord/Zuidlijn, de hoofdaannemer en de aannemer(s) zijn de werknemers onvoldoende geïnformeerd over de risico s van het werk. Een van de aspecten daarbij is instructie over de risico s van de metrobaan. Hiervoor hebben de werknemers een specifieke internet module gevolgd. Ondanks de instructie en de verplichte training is niet het beeld ontstaan dat de werknemers voldoende op de hoogte zijn van de gevaren van een in exploitatie zijnde metrobaan. Het is de Inspectie niet duidelijk of het slachtoffer geweten heeft dat de metrobaan waarin hij is verongelukt in exploitatie is. Het ontbreekt aan een duidelijke (visuele) instructie over welke sporen in exploitatie en welke buiten dienst zijn. Door het Pagina 26 van 39