AANMELDINGSFORMULIER 2016 Gegevens hoofdboeker: ALGEMENE GEGEVENS VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT: (VERPLICHT INVULLEN) Roepnaam: Achternaam: Straatnaam: Nummer: Postcode: Woonplaats : Land: Telefoonnummer privé: Mobiel telefoonnummer: E-mail adres: Geboortedatum: Geslacht: man vrouw Postadres: Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden. Naam: Straatnaam: Nummer: Postcode: Woonplaats: E-mail adres: Relatie tot deelnemer: De volgende post mag verzonden worden naar het postadres: Reisnummer: Bestemming: Reisnummer: Bestemming: Boekingsbevestiging en factuur Reisinformatie Ik wil graag deelnemen aan de reis naar: Mijn tweede keuze is: Actiekorting: Reisleiders brief en deelnemerslijst (aankruisen wat van toepassing is) Ik boek voor 01/02/2016 en betaal de reissom in 1x (lees de voorwaarden in de gids of op de website) PGB Ik betaal een deel van de reissom uit mijn PGB: (u ontvangt een gespecificeerde factuur, lees NB 1&2 bij ondertekening) Gebruik fotomateriaal en adresgegevens: Ik heb er wel / geen bezwaar tegen dat mijn huisadres/ postcode voluit op de deelnemerslijst komt.* Ik heb er wel / geen bezwaar tegen dat foto s gemaakt tijdens mijn vakantie voor de gids of website worden gebruikt. * * Aankruisen wat van toepassing is. Indien NIET ingevuld, gaan we ervan uit dat jouw gegevens WEL gebruikt mogen worden.
Wil jij je met iemand anders voor deze reis aanmelden? Naam + voornaam/letters: Naam + voornaam/letters: Naam: Contactpersoon voor vragen over de aanmelding en tijdens de reis: Adres: Postcode + Plaats: Telefoonnummer: Relatie tot deelnemer: Gegevens huisarts: Naam: Telefoonnummer: Gegevens ziektekostenverzekering: Verzekeraar: Polis/inschrijfnummer: Annuleringsverzekering (Dubbel zeker): Reiskostenverzekering (Combinatie B): Naam verzekeraar: Polisnummer: : Ik wil graag de volgende verzekeringen afsluiten: Ik heb al een reisverzekering afgesloten bij: Identiteitsbewijs: Nummer identiteitsbewijs: Wanneer je een vliegreis boekt ben je VERPLICHT een kopie van jouw PASPOORT of ID-KAART mee te sturen Wil je indien mogelijk bed- of badlinnen huren? Bedlinnen: Badlinnen: Het huren van bed- en badlinnen is niet bij iedere reis mogelijk. Als er bed- of badlinnen bijgeboekt kan worden vindt u de extra kosten hiervan apart vermeld op uw factuur. De extra kosten variëren per reis en liggen tussen de 5,- en 12,- per set. Bij badlinnen worden er voldoende handdoeken gehuurd voor de hele week. Waar ken je ADIOS Reizen van? ADIOS REIZEN Ik ben al eerder mee geweest Via een advertentie: Via een stand op een beurs/festival: Via het internet: Via familie/vrienden/bekenden: Anders: Namelijk
PERSOONLIJKE GEGEVENS Wat is de naam of omschrijving van jouw verstandelijke beperking? Bijv.: licht verstandelijke beperking; syndroom van ; PDD-nos; ADHD; Indien en geen naam bekend is graag een omschrijving geven van de kenmerken. Is er sprake van: Een motorische beperking in de armen: Een motorische beperking in de benen: Een zintuiglijke beperking: (blind, slechtziend, slechthorend, doof etc.) Zo ja, dan graag kort toelichten: Welke omgang/ begeleiding heb jij i.v.m. deze beperking nodig van een reisbegeleider? Zelfstandig: Bij ouders: Bij familie: Zelfstandig met enkele uren begeleiding per dag/ week: Woonvoorziening met enkele uren begeleiding per dag: Woonvoorziening 24-uurs zorg: Activiteitencentrum: Sociale werkplaats: Gewone werkplek met begeleiding: Wat voor werk doe je precies? Ik woon: Ik werk bij: Ik ga naar school: Wat voor onderwijs volg je? In welk jaar zit je? Wat doe je graag in je vrije tijd? Wat zijn je hobby s? Wat zou je leuk vinden om te doen tijdens je vakantie? Rook je?
ZELFZORG EN BEGELEIDINGSVRAGEN Heb je hulp nodig bij: Aan- en uitkleden: Wassen en douchen: Tandenpoetsen: Naar de WC gaan: Is er sprake van incontinentie? Alleen s nachts Alleen overdag Beide Omschrijf welke hulp je nodig hebt bij ADL: (Wanneer je meer ruimte nodig hebt, kun je apart een A4 toevoegen) Eten en drinken: Heb je hulp nodig bij het eten en/of drinken? Zijn er bijzonderheden rondom het eten waarmee rekening gehouden moet worden? Zo ja, welke? Kun je ook aangeven op welke manier de begeleiding hier het beste bij kan helpen? (Denk aan dieet, sturing in de hoeveelheid, iets wat je niet lust) Zijn er andere zaken rondom zelfzorg waar een reisbegeleider van op de hoogte moet zijn? Ben je gewend om alcohol houdende drank te drinken? Hoeveel mag je drinken? Ken je zelf je grenzen m.b.t. alcoholgebruik? Geld en tijd: Kun je zelfstandig met geld omgaan? Welke hulp heb je nodig bij het besteden van zakgeld? Kun je klokkijken? Kun je lezen? Kun je schrijven? Welke hulp heb je tijdens de vakantie nodig bij het lezen, schrijven of klokkijken? Hulp en hulpmiddelen: Gebruik je een rolstoel of een ander hulpmiddel? Heb je hulp nodig bij het trappenlopen?, namelijk: Heb je hulp nodig bij het instappen in een minibus? Ben je verkeersveilig in een vreemde omgeving? Reizen:
Fietsen / wandelen / zwemmen: Kun je fietsen? Alleen op een tandem Alleen op een 3-wieler Kun je zelfstandig meer dan 1 uur lopen? Zo nee, hoe lang kun je in normaal tempo lopen? Heb je een hulpmiddel of ondersteuning nodig tijdens het lopen? Zo ja, welk hulpmiddel? Kun je een wandeling maken op heuvelachtig/ bergachtig terrein?, ik heb een zwemdiploma Kun je zwemmen?, maar ik heb geen zwemdiploma, maar ik vind het wel leuk in het water, en ik wil ook niet zwemmen MEDISCHE GEGEVENS Ben je onder behandeling van een specialist? Zo ja, waarvoor? Gebruik je medicijnen? Zo ja, waarvoor? Heb je hulp nodig bij het innemen van medicijnen? Zo ja, welke hulp heb je hierbij nodig? Moet je tijdens de vakantie geïnjecteerd worden? Zo ja, waarvoor? Heb je hier hulp bij nodig? Zo ja, welke hulp heb je hierbij nodig? Heb je epilepsie? Wat voor (epilepsie)aanvallen heb je? en hoe vaak? Hoe moet een begeleider handelen wanneer er sprake is van een epilepsieaanval? Heb je last van allergieën? Zo ja, welke? Heb je last van wagen-/ luchtziekte?
Hoe zou jij jezelf in het kort omschrijven? GEDRAG (bijv. groepsmens, gevoelig, afwachtend, enthousiast, stil, druk, avontuurlijk etc.) Hoe is je sociale omgang met anderen in een groep? Ik kan goed met allerlei mensen omgaan, ik maak snel vrienden. Af en toe heb ik tijd voor mezelf nodig, omdat het te druk wordt. Ik kan niet goed met mensen omgaan wanneer ze bijvoorbeeld hard praten of agressief zijn. Ik kan goed met mensen omgaan, maar ik heb begeleiding nodig in het leggen van contact. Ik vind het moeilijk om met een groep mensen om te gaan. Zijn er afspraken rondom relaties en seksualiteit waarvan de reisbegeleider op de hoogte moet zijn? Is er sprake van storend gedrag voor je omgeving? Zo ja, welke gedragingen verdienen meer aandacht? (denk aan agressiviteit, claimend gedrag, seksueel grensoverschrijdend gedrag, tics/ rituelen etc.) Hoe kan de reisbegeleiding hier het beste mee omgaan? Kunnen er zich omstandigheden voordoen waarbij extra aandacht van de begeleiding nodig hebt? Zo ja, welke omstandigheden en hoe kan de begeleiding hier het beste mee omgaan? Heb je vaste gewoonten waarmee de begeleiding rekening moet houden? (bijv. rituelen) Zo ja, welke gewoonten zijn dat en hoe kan de begeleiding hier het beste mee omgaan? Heb je bepaalde angsten? Zo ja, hoe kan de begeleiding hier het beste mee omgaan?
Heb je wel eens last van heimwee? Zo ja, hoe kan de begeleiding hier het beste mee om gaan? Zijn er andere omstandigheden/afspraken, dan hierboven genoemd, waar de begeleiding van op de hoogte moet zijn? Ga je naar de kerk? GELOOF Zo ja, naar welke kerk en hoe vaak? Zo ja, welke Bijbel lees je dan graag/wordt dan uit voorgelezen? (Kinderbijbel, Bijbel in gewone taal, Nieuwe Bijbel vertaling, oude Bijbel vertaling, etc.) Lees je zelf wel eens uit de Bijbel? Of leest iemand je wel eens voor uit de Bijbel? Vind je het leuk om tijdens je vakantie Bijbelverhalen te horen, te zingen en naar de kerk te gaan? Eventuele toelichting: Wil je dat er met/voor je wordt gebeden voor je gaat slapen? Eventuele toelichting: Ondertekening Datum van ondertekening: - - 20 Handtekening deelnemer: Handtekening ouder/begeleider: NB: 1. Mocht er belangrijke informatie zijn die u niet op dit formulier kunt/wilt vermelden, dan kunt u een aparte brief bijvoegen. 2. Indien u een deel van de reissom betaald uit het PGB dient u met ons een zorgovereenkomst af te sluiten. Deze zorgovereenkomst ontvangt u automatisch wanneer u op pagina 1 heeft aangegeven een deel van de reissom uit het PGB te betalen. 3. Zorgkantoren en gemeenten vragen, naast een overeenkomst, soms ook om een zorgbeschrijving op te sturen. Een standaard formulier voor een zorgbeschrijving ontvangt u samen met de overeenkomst, indien u op pagina 1 hebt aangegeven een deel van de reissom uit het PGB te betalen. U KUNT DIT FORMULIER OPSTUREN NAAR: ADIOS REIZEN POSTBUS 9346, 3506 GH UTRECHT