1 Inleiding Het bevorderen van 'shared decision-making' of gedeelde besluitvorming tussen arts en patiënt over medische behandeling is vanuit ethisch oogpunt noodzakelijk wanneer (a) de effectiviteit van een of meer beschikbare behandelingen ongewis of niet eenduidig is of (b) wanneer de effectiviteit van verschillende behandelingen gelijkwaardig zijn (en in elk geval beide medisch acceptabel), maar verschillend voor wat betreft de ongunstige uitkomsten zoals de bijwerkingen of (c) zowel de effectiviteit als de bijwerkingen van verschillende behandelingen niet vergelijkbare zijn, maar er niet een behandeling is waarbij de balans effectiviteit/bijwerkingen duidelijk het meest gunstig is. Het bevorderen van 'shared decision-making' is wenselijk aangezien dit de potentie heeft om de therapietrouw van patiënten te bevorderen bij een langdurige behandeling (zoals met geneesmiddelen). Met het uitspreken van de wens om 'shared decision-making' te bevorderen is nog niet aangegeven hoe deze bevorderd dient te worden. Hoewel een vragenlijst uitermate geschikt is om ervaringen en opvattingen van mensen over medicijngebruik te onderzoeken, is een vragenlijst minder geschikt om de voorkeuren te meten. Het risico bestaat dat patiënten, aan wie wordt gevraagd de voor- en nadelen van een behandeling te waarderen, niet in termen van afweging denken. De meeste patiënten zullen een behandeling wensen die een optimale effectiviteit heeft en die niet gepaard gaat met ongewenste effecten. Afwegingen maken is echter nodig, aangezien de meeste behandelingen, hoe effectief deze ook zijn, vaak gepaard gaan met bijwerkingen, Met behulp van standaard vragenlijsten is het moeilijk om dergelijke afwegingen te meten. Een potentiële oplossing voor dit probleem ligt bij het gebruik van zogenaamde 'conjoint tasks'. Dit zijn keuzetaken die patiënten vragen om afwegingen, zgn. 'trade-off choices', te maken tussen potentieel reële behandelingen met daarbij behorende fictieve kansen op uitkomsten. De behandelingen worden via een computerprogramma naast elkaar gepresenteerd (links & rechts) waarbij de kansen op bijbehorende uitkomsten variëren. De linker behandeling is positiever dan de rechter ten aanzien van één eigenschap, maar juist negatiever dan de rechter behandeling ten aanzien van een andere eigenschap. De linker behandeling kan dus bijvoorbeeld een betere effectiviteit hebben dan de rechter behandeling, maar tegelijkertijd een bepaalde bijwerking hebben die vaker voorkomt dan bij de rechter behandeling. (zie verder Stap 2a). In deze toolkit wordt stapsgewijs de ontwikkeling en toepassing van een conjoint task beschreven, met als voorbeeld de afweging bij hormoontherapie bij borstkanker. Het doel van het beschrijven van deze stappen is om voor onderzoekers die de patiëntvoorkeuren met betrekking tot andere medicijnen willen bestuderen, inzichtelijk te maken hoe ze tot een weloverwogen 'conjoint task' kunnen komen. De stappen bij hormoontherapie dienen als illustratie.
2 Adjuvante hormoontherapie wordt gedurende 5 jaar of langer aan vrouwen voorgeschreven die borstkanker hebben (gehad) en is bedoeld om terugkeer van borstkanker te voorkomen. Aangezien ongeveer 75% van de borstkankerpatiënten een hormoongevoelige tumor heeft, is hormoontherapie een zinvolle behandeling voor een groot deel van de patiënten. Het gaat hierbij om de volgende stappen: (a) het bepalen van specifieke kenmerken van medicatie die belangrijk zijn voor patiënten, (b) het instrument ontwikkelen om de patiëntvoorkeuren te meten, de hierboven beschreven conjoint task, (c) patiëntvoorkeuren over kenmerken van medicatie met de conjoint task meten. Deze taak kan twee doelen dienen. Enerzijds kan het doen van de taak patiënten al helpen bij het nadenken over de aspecten van de behandeling die zij belangrijk vinden. Het is daarmee een zogenaamde waardenelicitatietaak (values clarification method, ref IPDAS 2013). Het gaat dan niet om het bestuderen van de letterlijke scores die uit de taak berekend kunnen worden, maar om mensen aan het denken te zetten door hen afwegingen te laten maken. Anderzijds kan men ook de daadwerkelijke scores gebruiken om de voorkeuren verder te bestuderen in relatie tot bijvoorbeeld therapietrouw, of om als informatie te gebruiken in richtlijnen voor behandeling.
3 Stap #1 Selecteer specifieke kenmerken medicijn a. Literatuur & b. Online Focus Groepen Stap #2 Patiëntvoorkeuren instrument maken a. Ontwikkeling ACA t b. Pilot ACA taak Stap #3 Patiëntvoorkeuren kenmerken meten a. Afname ACA taak b. Preparatie data-analyse resultaten ACA-taak c. Data-analyse resultaten ACAtaak
4 Stap #1 Selecteer specifieke kenmerken medicijn Stap 1a Literatuur In Pubmed werd een literatuur 'search' gedaan. Er werd gezocht naar algemene literatuur aan de hand van de volgende drie zoekopdrachten: Experience OR preferences Or beliefs OR self-efficacy AND medication (adherence) AND questionnaire OR test OR instrument AND validation OR psychometrics Experiences OR preferences OR beliefs OR self-efficacy AND medication (adherence) AND assessment Questionnaire OR Test Or Instrument AND Medication Adherence (beperkingen: engelstalige artikelen, core clinical journals, leeftijdspanne 19-65+). Vervolgens werd er ook nog naar specifieke literatuur over borstkanker medicatie gezocht medication (adherence) AND breast cancer Uiteraard kunnen bovenstaande zoekopdrachten aangevuld of vervangen worden door andere zoekopdrachten. Om te voorkomen dat er aspecten van medicijngebruik specifiek voor de Nederlandse situatie over het hoofd zouden worden gezien, werden er nog andere bronnen geraadpleegd. Deze betroffen: Een internetmeldpunt over medicijnen van het Instituut van Verantwoord Medicijngebruik Een telefoonlijn met een panel van apothekers Het farmacotherapeutisch Kompas Stap 1b Online Focus Groepen Op basis van de literatuur werd een lijst met thema's samengesteld die onderzocht werden in zgn. Online Focus Groepen. Vooraf werd de lijst met thema's bediscussieerd door de leden van de projectgroep en daarna besproken met een communicatiedeskundige en een verpleegkundig specialist werkzaam op een mammapoli. In het onderstaande schema wordt de lijst met de gekozen thema's weergegeven. Het betreft hier voorbeelden van thema's. Het staat andere onderzoekers vrij om andere thema's te kiezen. Zo zijn de thema s onder Patient met name gericht op de eigen effectiviteit vanwege het verwachte verband met therapietrouw. Lijst Thema's
5 THEMA'S INTERPERSOONLIJK 1 Gesprekken met uw arts / verpleegkundige Hoofdvraag: Als het goed is heeft u regelmatig controleafspraken in het ziekenhuis. De afspraken zijn bedoeld om te kijken hoe het met u is en hoe het met de hormoontherapie gaat. Wij zouden u willen vragen wat u in het algemeen van de gesprekken met uw arts of nurse practitioner over hormoontherapie vindt? Mogelijke vervolgvragen: In hoeverre kunt u uw mening geven in de gesprekken over hormoontherapie met uw arts of nurse practitioner? Als u het met uw huisarts heeft over hormoontherapie, verschillen deze gesprekken dan van de controleafspraken in het ziekenhuis? Waarin verschillen deze gespreken en zijn deze verschillen belangrijk? Welke andere dingen zou u nog willen zeggen over de controleafspraken? 2 Ervaren steun Hoofdvraag: Veel mensen vinden steun van anderen erg belangrijk als ze ziek zijn of ziek zijn geweest. Bijvoorbeeld steun van hun arts, verpleegkundige, familie, vrienden en partner. In hoeverre voelt u zich door uw omgeving gesteund? Door wie is dat vooral? Hoe waardeert u de steun van uw omgeving? Mogelijke vervolgvragen: - In welke situaties en op welke momenten zou u het liefst worden gesteund? En door wie? HET MEDICIJN 3 Kennis van Hoofdvraag hormoontherapie Mensen zijn verschillend in hun behoeften om te weten wat hun ziekte nou precies inhoudt, welke behandelingen er zijn. Daarom kunnen mensen van elkaar verschillen als het gaat om de hoeveelheid kennis van een behandeling. Wij vroegen ons af wat u over hormoontherapie wist toen u startte met hormoontherapie? Mogelijke vervolgvragen - Hoe belangrijk vindt u het om op te hoogte zijn van wat hormoontherapie precies is? 4 Gebruik medicijnen Hoofdvraag Bij het gebruik van medicijnen kunnen verschillende dingen van belang zijn. Deze zijn heel persoonlijk en verschillen dus van persoon tot persoon. In hoeverre voldoet hormoontherapie aan dingen die u belangrijk vindt bij het gebruik van medicijnen? Hierbij kunt u denken aan de dosis, hoe moeilijk of makkelijk het is om de tabletten uit de strip te krijgen en door te slikken, het tijdstip waarop de tabletten moeten worden ingenomen, hoe lang je hormoontherapie (wel vijf jaar) moet gebruiken? Mogelijke vervolgvragen - Hoe vindt u hormoontherapie in vergelijking met uw chemotherapie en medicatie in het algemeen? - Bent u weleens gewisseld van hormoontherapie? Waarom was dat? Schieten er nog andere dingen over het gebruik van hormoontherapie u te binnen? 5 Werkzaamheid Hoofdvraag De belangrijkste reden om hormoontherapie te gebruiken is het verkleinen van de kans op terugkerende borstkanker. Wij vroegen ons af of u het idee heeft dat hormoontherapie werkt? En waar heeft u dat aan gemerkt? Mogelijke vervolgvragen - In hoeverre bent u overtuigd dat de hormoontherapie werkt?
6 - Denkt u dat hormoontherapie ertoe doet na de andere behandelingen? Waarom wel of niet? 6 Bijwerkingen Hoofdvraag Veel medicijnen hebben naast hun werking ook onbedoelde effecten. Dit zijn de zogenaamde bijwerkingen. Sommige bijwerkingen kunnen zeer onprettig zijn voor degenen die het medicijn gebruiken. Welke bijwerkingen heeft of had u van hormoontherapie en hoe onprettig zijn deze voor u? Mogelijke vervolgvragen - Waarom zijn deze bijwerkingen onprettig voor u? - Hoe weet u dat dit bijwerkingen zijn van de hormoontherapie? - In hoeverre lukt het u om de bijwerkingen van de hormoontherapie te verdragen? - Wat zijn de gevolgen van de bijwerkingen van hormoontherapie voor uw dagelijks leven? - In hoeverre weegt u de bijwerkingen af tegen de opbrengst van de medicijnen die u gebruikt? - Zijn er nog dingen over bijwerkingen die nog niet genoemd zijn? DE PATIENT 7 Gezondheid Hoofdvraag: Over wat gezond zijn nu precies betekent en wat je zelf kunt doen om gezond te leven, verschillen de meningen nogal. Wat betekent volgens u gezond zijn en hoe gezond vindt u uzelf? Mogelijke vervolgvragen - Heeft u verder nog opmerkingen over het onderwerp gezondheid? - Denkt u dat u ook zelf uw gezondheid kunt beïnvloeden? 8 Omgaan met Hoofdvraag In korte tijd heeft u veel mee moeten maken. Er is veel op u afgekomen. Iedereen gaat daar anders mee om. Zou u ons willen vertellen hoe u met uw ziekte en de behandelingen omgegaan bent? Mogelijke vervolgvragen - En als we ons toespitsen op hormoontherapie, hoe gaat u met de hormoontherapie om? Welke oplossingen heeft u bedacht voor dingen waar u tegen aan liep, bijvoorbeeld de bijwerkingen van hormoontherapie? - En denkt u vaak aan de hormoontherapie of probeert u er juist niet aan te denken? - In hoeverre heeft u bijvoorbeeld wel eens informatie gezocht over borstkanker en hormoontherapie? - Welke dingen probeert u of heeft u geprobeerd om de hormonale medicatie zo gemakkelijk mogelijk te maken voor uzelf? 9 REFLECTIE Hoofdvraag 10 OVERIGE ONDERWERPEN Op veel momenten in je leven kijk je terug op perioden in je leven waarin er ontzettend veel gebeurd is. We kunnen ons voorstellen dat u wel eens terugkijkt op de periode dat bij u borstkanker werd geconstateerd. Kijkt u daarbij ook terug op het starten met hormoontherapie. Wat vond u als u terugkijkt het meest moeilijk aan het gebruiken van hormoontherapie? Welke dingen vond u makkelijker. - Mogelijke vervolgvragen - In hoeverre weegt u de werkzaamheid van hormoontherapie af tegen haar bijwerkingen? - Wat voor een invloed heeft lekker in je vel zitten / je emotioneel goed voelen op het gebruik van hormoontherapie? - Wat voor een invloed heeft het hebben van andere ziekten op het gebruik van hormoontherapie? Welke andere onderwerpen zijn nog niet besproken waarvan u vindt dat deze besproken hadden moeten worden?
7 Organiseren en houden van Online Focus Groepen Voor de Online Focus Groepen werden vrouwen geworven die onder controle waren bij de mammapoli van het LUMC en via de Borstkankervereniging. Er werden twee aparte Online Focus Groepen met verschillende groepen patiënten georganiseerd te weten: vrouwen die gestart waren met hormoontherapie en deze niet langer dan 18 maanden gebruikten en vrouwen die hormoontherapie langer dan 18 maanden gebruikten. Iedere dag omstreeks 12.00 werd een nieuw thema geplaatst op een website waar vrouwen anoniem konden inloggen met een door de onderzoekers verstrekt account. Als anonieme usernames waarmee vrouwen konden inloggen werden namen van bomen gekozen. De zogenaamde asynchrone modus werd gekozen wat min of meer inhoudt, dat vrouwen een reactie konden plaatsen bij een door de onderzoekers geplaatste stelling op een door henzelf gekozen tijdstip. Onderzoekers traden op als 'moderators'. De rol van moderator hield in: (a) mensen uitnodigen om op elkaars' reacties te reageren, door te vragen naar aanleiding van een geplaatste reactie, verschillende reacties samen te vatten en reacties die beledigend waren of waarin namen van ziekenhuizen of hulpverleners voorkwamen respectievelijk te verwijderen en te anonimiseren. Naast een pagina waarop de stellingen werden geplaatst werden op een andere pagina de spelregels getoond. Deze betroffen (1) de periode van wanneer tot wanneer de Online Focus Groepen werd gehouden (2) dat deelnemers 24 uur per dag konden reageren (3) dat er elke dag om 12.00 een nieuw thema werd voorgelegd, (4) dat deelnemers de hele week konden reageren op de thema s, (5) dat ongewenste informatie zoals namen of gegevens van deelnemers, zorgverleners, ziekenhuizen en beledigende opmerkingen van de website zouden worden verwijderd, (6) dat de bijdrage aan de Internet discussiegroep anoniem was en (7) dat de bijdragen van de deelnemers alleen door de andere deelnemers en de onderzoekers konden worden bekeken, (8) dat deelname geheel vrijwillig was en dat men zich op ieder moment kon terugtrekken zonder opgaven van redenen en (9) dat contact met andere deelnemers na afloop van de Online Focus Groepen alleen mogelijk was via de onderzoekers. De Online Focus Groepen werden gedurende tien werkdagen gehouden. Er werd gestart op een woensdag, zodat er twee weekeinden waren waarin vrouwen de kans kregen om of op adempauze te komen of juist te reageren op thema's waar ze nog niet aan toegekomen waren. Vrouwen zonder internet en die voortijd gestopt * waren met hormoontherapie werden individueel geïnterviewd.
8 Voor technische en methodologische ondersteuning bij het opzetten en uitvoeren van Online Focus Groepen wordt onderzoekers geadviseerd om contact te zoeken met het NIVEL. Het NIVEL heeft de afgelopen jaren ruime ervaring opgebouwd in het opzetten en uitvoeren van Online Focus Groepen. De contactpersoon van het NIVEL is: dr. Marieke Zwaanswijk. Verder verwijzen wij naar het door de projectgroep gepubliceerde artikel: Wouters H, Van Geffen ECG, Baas-Thijssen MC, Krol-Warmerdam EM, Stiggelbout AM, Belitser S, Bouvy ML, Van Dijk L Disentangling breast cancer patients' perceptions and experiences with regard to endocrine therapy: nature and relevance for non-adherence. Breast 2013;22:661-666 * Het werd door ons onethisch bevonden om deze vrouwen in te delen in een Online Focus Groep met daarin vrouwen die het gebruik van hormoontherapie proberen vol te houden.
9 Stap #2 Patiëntvoorkeuren instrument maken Stap 2a Ontwikkeling "Adaptive Conjoint Task" Om de voorkeuren van patiënten ten aanzien van hormoontherapie te meten werd een 'conjoint task' ontwikkeld. Bij een conjoint taak worden twee behandelingen naast elkaar gepresenteerd (links en rechts). Daarbij is het linker alternatief positiever ten aanzien van 1 uitkomst dan het rechter en juist negatiever ten aanzien van een andere uitkomst. In het onderstaande voorbeeld heeft hormoontherapie A (links) een betere werking dan alternatief B (rechts), maar verergert Hormoontherapie A de botontkalking terwijl Hormoontherapie B deze juist vermindert. In het bovenstaande voorbeeld gaat het om twee uitkomsten: de werking en botontkalking als bijwerking. De niveaus van deze uitkomsten zijn respectievelijk: "voorkomt nieuwe borstkanker of verdere uitzaaiing bij 5 op de 10 vrouwen (de helft)" versus "voorkomt nieuwe borstkanker of verdere uitzaaiing bij 3 op de 10 vrouwen (een derde)" en "verergert botontkalking" versus "vermindert botontkalking". De daadwerkelijke 'conjoint task' bevatte 8 uitkomsten met 2 niveaus. Om te voorkomen dat alle mogelijke uitkomsten en hun niveaus tegelijk met elkaar moesten worden vergeleken, werd gekozen voor de 'Adaptive Conjoint Analysis' (ACA) methode. De ACA stelt aan de hand van een algoritme paren van kenmerken samen en maakt daarbij gebruik van eerder gemaakte keuzes door een patiënt bij eerder gepresenteerde paren van behandelalternatieven. Op deze manier werden de 15 meest informatieve paren aan de patiënten gepresenteerd. Een ACA wordt vooral gebruikt als er veel uitkomsten zijn die meespelen of als men data wil verzamelen op het niveau van de individuele patiënt.. Op basis van de bevindingen van stap 1 werden de volgende kenmerken van hormoontherapie in de conjoint task opgenomen (niveaus tussen haakjes):
10 De werking: voorkomen van terugkeer van borstkanker (3 op 10 vrouwen versus 5 op de 10 vrouwen) Bijwerkingen: Botontkalking (vermindering vs. verergering) Risico op endometriumkanker (bij 1 op de 1000 versus 5 op de 1000 vrouwen) Gewricht- en spierpijn (een beetje versus matig-ernstig) Vocht vasthouden (een beetje versus matig-ernstig) Vermindering seksuele behoefte (een beetje versus matig-ernstig) Opvliegers (enkele per maand versus enkele per week) Praktisch: Gebruiksduur (2 jaar versus 5 jaar) De selectie van de bovenstaande kenmerken kwam tot stand door: alle gevonden kenmerken van Stap 1 inhoudelijk te bediscussiëren in de projectgroep het opnemen van minimaal 1 uitkomst over de werking, daarnaast een aantal uitkomsten ten aanzien van belangrijke bijwerkingen én de gebruiksduur (als meest in het oog springend praktisch aspect van het gebruik van hormoontherapie) het niet meenemen vage uitkomsten waarvan onwaarschijnlijk was dat mensen er een voorkeur voor zouden kunnen hebben het uitsluiten van te evidente uitkomsten waarvoor mensen geen afweging zouden maken het zoveel mogelijk samenvoegen van overlappende kenmerken het kiezen van primair kenmerken van hormoontherapie in algemene zin en niet zozeer kenmerken die verschilden tussen verschillende typen hormoontherapie het beperken van de lijst met kenmerken zodanig dat de afnameduur van de 'conjoint task' niet te lang zou worden Verder was het belangrijk om alle uitkomsten zoveel als mogelijk met hetzelfde aantal niveaus te beschrijven, in ons geval ging het steeds om twee niveaus. Wanneer uitkomsten een verschillend
11 aantal niveaus hebben, worden de uitkomsten met het grootst aantal niveaus doorgaans belangrijker. De ACA conjoint task werd gemaakt in het programma Sawtooth Software SSI Web. Met een zogenaamde 'academic license' kan een licentie voor dit programma tegen een aantrekkelijk tarief worden aangeschaft. De restricties van deze licentie zijn: maximaal 250 patiënten interviewen alleen voor niet-commerciële doeleinden bestemd maximaal 10 kenmerken kunnen in de ACA worden opgenomen Het programma Sawtooth Software SSI Web is gebruiksvriendelijk met een interface met verschillende menu's en onder de Help functie een duidelijke SSI Web Manual en een ACA tutorial. Verder vorm het volgende paper een goede inleiding op het gebruik van ACA-taken: Sawtooth. The /Web v6.0 technical paper, 2007; http://www.sawtoothsoftware. com. Stap 2b Pilot ACA-task De leesbaarheid en moeilijkheidsgraad en de tekst van de ACA-task werd onderzocht met de Flesh Kincaids formule. Na het vereenvoudigen van de tekst bleek de Flesh Kincaids Grade Level 8,4. Dit is een acceptabel niveau aangezien het overeenkomt met de basisschool afgerond aangevuld met 1 tot 2 jaar voortgezet onderwijs. Er werd een uitgebreide pilotstudie gedaan op basis waarvan de definitieve ACA-task werd ontwikkeld. Deze pilotstudie bestond uit: het uittesten van de ACA-task op beeldschermen met verschillende afmetingen om na te gaan of de lay-out mooi bleef het uittesten van de ACA-task door deskundigen: vijf apothekers, een medisch besliskundige, een farmaceutisch socioloog, een klinisch farmacoloog, een oncologieverpleegkundige, een neerlandicus, een huisarts, een psychiater en een arts-assistent in opleiding tot internist-oncoloog 9 vrijwilligers (leeftijdspanne: 20-84 jaar, opleidingsniveau variërend van MULO-WO) 17 vrouwen die behandeld werden met hormoontherapie om terugkeer van borstkanker te voorkomen
12 Stap #3 Patiëntvoorkeuren kenmerken meten Stap 3a Afname ACA-task Met behulp van de in Stap #2 ontwikkelde ACA-task zijn de afgewogen voorkeuren van patiënten ten aanzien van behandeling te meten. De ACA-task is zowel geschikt om af te nemen als 'online survey' als 'face to face' op een polikliniek of in een apotheek met behulp van een laptop. Het online afnemen van de ACA-task gaat via webhosting. Een bedrijf als SKIM Group kan onderzoekers hier verder in adviseren. Een 'face to face' afname van de ACA-task kan worden uitgevoerd met behulp van een CAPI module die ingebouwd is in Sawtooth Software SSI Web. Stap 3b Preparatie data-analyse resultaten ACA-task Na het verzamelen van de ACA-data bij patiënten moeten er nog twee tussenstappen worden gemaakt om de data geschikt te maken voor analyse. 1. Allereerst dienen de data te worden binnengehaald in Sawtooth Software SSI Web via Field > Download data. Nota Bene: Een vereiste hierbij is dat de 'Admin Module URL', dat is de naam van de website waar de gegevens online worden verzameld correct is ingesteld. Ook hier wordt aangeraden om contact te zoeken met SKIM Group 2. Vervolgens dienen de zogenaamde 'utilities' te worden berekend. Dit gebeurt met de Sawtooth Software SSI module Analysis. Om verschillende computationele redenen is het verstandig om te kiezen voor de optie 'Calculate ACA Utilities using ACA/HB'.* In het onderstaande scherm worden de 'utilities' berekend. 'Utilities' zijn geschatte waarden voor elk niveau van elk in de ACA-task opgenomen kenmerk en worden geschat op een schaal die loopt van ongeveer-2.5 tot +2.5. Hoe hoger het getal hoe meer waarde een niveau van een kenmerk heeft. Van het kenmerk 'botontkalking' (bijwerking hormoontherapie) zal het niveau 'verergert botontkalking' naar verwachting een lagere 'utility' hebben dan het niveau 'vermindert botontkalking'. (Zie Voorbeeld Stap 2a)
13 * Zie technische manual ACA analyse voor specifieke technische settings. Na het schatten van de utilities, worden in een tabblad de 'Summary' en 'Individual Utilities' gegeven. De 'Individual Utilities' zijn de utilities van individuele patiënten en kunnen gemakkelijk worden weggeschreven naar een Excelbestand (rijen: patiënten, kolommen: utilities voor alle niveaus van alle kenmerken). Stap 3c Data-analyse resultaten ACA-task Met behulp van de 'utilities' zijn twee belangrijke berekeningen uit te voeren: 1. Het relatieve belang van elk kenmerk uitgedrukt als percentage. Dit is eenvoudig te berekenen in drie stappen: a. bereken voor elk kenmerk het verschil tussen de laagste en hoogste utility b. tel de voor alle kenmerken deze berekende verschillen op tot een totaalscore van deze verschillen c. deel nu voor elk kenmerk het bij a berekende verschil door de totaalscore berekend in b en vermenigvuldig met 100. 2. Het berekenen van een benefit/drawback ratio. Dit is eenvoudig te berekenen door het relatieve belang van de werking te delen door de som van de relatieve belangen van de bijwerkingen en de andere praktische aspecten van medicijngebruik. Met deze ratioscore is na te gaan voor welke patiënt de voordelen (niet) opwegen tegen de nadelen.