INSCHRIJFFORMULIER PEUTEROPVANG 2 TOT 4 jaar Inschrijfdatum ouder(s)/verzorger(s): Datum binnenkomst formulier Okidoki: Roepnaam te plaatsen kind: M/V Achternaam te plaatsen kind: (altijd invullen) Burger Service Nummer kind (BSN): (altijd invullen) Gewenste ingangsdatum: (altijd invullen) Gewenste locatie: (zie www.okidoki-kdv.nl) Keuze opvangvormen: Beide ouders werken of één ouder gezin: regeling via Wet Kinderopvang: 0 verlengde peuteropvang van 8.00 12.00 uur (vanaf 2 jaar) 0 (halve) dagopvang van 7.30 13.00 uur of 12.30-18.00 uur 0 hele dagopvang van 7.30 18.00 uur Eén van beide ouders werkt: regeling gemeente subsidie: 0 Peuteropvang van 8.30 11.30 uur (vanaf 2 jaar) Aantal gewenste dagdelen/dagen opvang: Ochtend Middag Ma Di Wo Do Vr geen voorkeur Eventuele opmerkingen die van belang zijn:
Persoonlijke gegevens ouder 1: Naam + voorletter(s): de heer/mevrouw Burger Service Nummer ouder 1: Postcode en woonplaats: Land van herkomst: E mail adres: Telefoon privé: Mobiel privé: Werkgever: Telefoon werkgever: Persoonlijke gegevens ouder 2: Naam + voorletter(s): de heer/mevrouw Burger Service Nummer ouder 2: Postcode en woonplaats: Telefoon privé: Mobiel privé: Werkgever: Telefoon werkgever: Land van Herkomst: Broertje(s)/zusje(s) bij opvang (gehad)? Bij welke groep(en)?
Formulier berekening inkomen voor een gesubsidieerde peuteropvangplaats door Gemeente Westland 1. Ouder/verzorger 1: vrouw/man* (doorhalen wat niet van toepassing is) Achternaam: Voorletters: Postcode: Woonplaats: Telefoonnr.: Bank- / gironummer: Ouder/verzorger 2: vrouw/man* (doorhalen wat niet van toepassing is) Achternaam: Voorletters: Postcode: Woonplaats: Telefoonnr.: Naam kind 1: Naam kind 2: Naam kind 3:
2. Via onderstaand schema, kunt u zien wat voor u van toepassing is: U BENT GEHUWD / SAMENWONEND: er is één inkomen opvangvorm peuterspeelzaal ga verder bij punt 3 er zijn twee inkomens opvangvorm verlengde peuteropvang ga verder bij punt 4 u bent beide werkzaam in uw eigen bedrijf opvangvorm verlengde peuteropvang ga verder bij punt 4 er is één inkomen uit arbeid en opvangvorm verlengde peuteropvang ga verder één inkomen uit bijstandsuitkering, bij punt 4 re-integratietraject of inburgeringtraject er is één inkomen uit arbeid en één partner opvangvorm verlengde peuteropvang ga verder studeert en krijgt een tegemoetkoming bij punt 4 in de studiekosten U BENT ALLEENSTAAND: u heeft een bijstandsuitkering en bent opvangvorm peuterspeelzaal ga verder niet werkzoekend bij punt 3 u heeft een inkomen opvangvorm verlengde peuteropvang ga verder bij punt 4 u heeft een inkomen uit bijstandsuitkering opvangvorm verlengde peuteropvang ga verder en bent werkzoekend of volgt een bij punt 4 re-integratietraject of inburgeringtraject u studeert en krijgt een tegemoetkoming opvangvorm verlengde peuteropvang ga verder in de studiekosten bij punt 4 3. Als zelfstandige vult u uw inkomen in onder "A" en wanneer u in loondienst bent, vult u uw inkomen in onder "B". A. Opgave aan de hand van de definitieve aanslag inkomstenbelasting (zelfstandigen) Belastbaar jaarinkomen volgens aanslag: Af: inkomstenbelasting/premie volksverz.: Netto jaarinkomen
U dient bij te voegen: een kopie van de meest recente definitieve aanslag. Let wel: geen voorlopige aanslag! B. Opgave op basis van de jaaropgave (in loondienst) Fiscaal loon volgens de jaaropgave Af: ingehouden loonheffing Subtotaal inkomsten: Overige inkomsten (netto) op jaarbasis: b.v. kinderalimentatie. Totaal netto inkomsten: U dient bij te voegen: een kopie van de laatste jaaropgave. Wat is, op basis van de berekening onder punt 3, uw totale belastbare gezinsinkomen (netto) op jaarbasis? 0 minder dan 26.000,- netto per jaar ->ga verder naar 4 0 van 26.000,- tot 35.000 netto per jaar ->ga verder naar 4 0 vanaf 35.000,- netto per jaar ->ga verder naar 4 4. Verklaring / machtiging Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en verklaart / verklaren een toekomstige wezenlijke inkomenswijziging ten opzichte van het inkomen, waarover de ouderbijdrage hierboven is berekend, onmiddellijk aan het kindercentrum te zullen doorgegeven. Tevens ga ik akkoord met automatische afschrijving van bank- of postbankrekening van al hetgeen uit hoofde van de opvang verschuldigd is. De ouderbijdrage is bij vooruitbetaling verschuldigd. Plaats: Datum: _ Handtekening ouder/verzorger 1 Handtekening ouder/verzorger 2
In te vullen door kindercentrum Op grond van deze gegevens is de ouderbijdrage vastgesteld op per maand met ingang van: