o
o Bij opname: allergieën en contactpersoon achterhalen (verpleging en farmaceutisch consulent) De verpleging vult bij opname een formulier in. De farmaceutisch consulent voert de allergie (na verificatie dat het een allergie is) in in het ziekenhuisapotheeksysteem. Bij opname en ontslag: medication reconciliation (farmaceutisch consulent en arts) Verification: discrepanties elimineren door de thuismedicatie te vergelijken met de in het ziekenhuis voorgeschreven medicatie (bijv. verschillen in dosering). Clarification: geschiktheid van de therapie voor de individuele patiënt evalueren (bijv. indicatie, onderbehandeling). Reconciliation: controle nieuwe medicatie en wijzigingen in de therapie documenteren (bijv. reden voor wijzigingen, duur therapie). farmaceutisch consulent overlegt met de arts waarna indien nodig de medicatie aangepast kan worden Bij ontslag: medicijnkaart en ontslagrecept/medicatieoverzicht genereren (farmaceutisch consulent en arts) Farmaceutisch consult verwerkt welke medicatie gewijzigd/gestaakt is en eventuele redenen. Verder kunnen labwaarden genoteerd worden, kunnen adviezen aan de huisarts (bijv. in de gaten houden nierfunctie) en openbare apotheek ( bijv. herhalen inhalatie-instructie) gegeven worden. de arts ondertekent het ontslagrecept/medicatieoverzicht ter goedkeuring. Bij ontslag: ontslaggesprek met de patiënt (farmaceutisch consulent) Verification: controle of er discrepanties zijn (bijv. zelfzorg medicatie, patiënt gebruikt medicatie anders). Clarification: medicijngerelateerde problemen bediscussiëren en geschiktheid van de therapie evalueren (bijv. bijwerkingen, therapietrouw, medicatie nog nodig?). Reconciliation: controle of de wijzigingen in de therapie duidelijk zijn (bijv. reden van wijzigingen, duur therapie, vragen beantwoorden). eventuele problemen worden overlegd met de arts waarna de medicatie aangepast kan worden. Voor ontslag: transmission; informatieoverdracht naar de eerste lijn (farmaceutisch consulent) Ontslagmedicatie (bijv. reden wijzigingen) en gerelateerde informatie (bijv. allergieën, monitoren) communiceren middels een fax naar de openbare apotheek en per mail naar de huisarts
Type interventies op verschillende momenten in het project (n=171 cardiologieafdeling) Type interventie Opname Ontslag Consult Transfer Uitleg interventie (voorbeelden) Prescriptie 1 69,0 59,1 34,5 - Elimineren discrepanties met de thuismedicatie Start 60,2 19,9 21,6 - Foutieve afwezigheid van medicatie (bisfosfonaten) Dosis/schema 21,1 40,4 12,9 - Verschil in dosering of formulering (vernevelaar in plaats van dosisaërosol) Switch 2,3 21,6 1,2 - Verschil in geneesmiddel (ipratropium in plaats van salbutamol) Stop - - 9,4 - Foutieve aanwezigheid van medicatie (reeds voor opname gestaakt) Prescriptie 2 2,9 72,5 13,5 - Optimaliseren farmacotherapie Start 2,3 17,5 3,5 - Onderbehandeling (laxans bij opioïde gebruik) Dosis/schema - 46,2 1,8 - Dosering, formulering niet geschikt (te hoge dosis voor geriatrische patiënt) Switch - 11,7 2,3 - Geneesmiddel niet geschikt (een NSAID vervangen door tramadol bij hartfalen) Stop 0,6 35,7 7,6 - Overbehandeling, geneesmiddel niet meer geïndiceerd (slaapmiddelen) Medicatiegebruik - 2,3 86,5 - Optimaliseren medicatiegebruik door de patiënt Advies - 2,3 47,4 - Advies aan arts of patiënt (monitoren therapie, advies over bijwerkingen) Uitleg - - 68,4 - Uitleg aan de patiënt (inhalatietechniek salbutamol, doel geneesmiddel) Med.voorraad - - 14,0 - Aanpassing medicatievoorraad (verwijderen gestaakte medicatie) Transfer* - - - 92,4 Optimaliseren overdracht naar eerste lijn (huisarts, openbare apotheek) Wijzigingen - - - 91,8 Aanvullende informatie over therapiewijzigingen (nieuw, gestaakte medicatie) Overig - - - 26,9 Aanv. informatie over bv monitoren, allergie, contra-indicatie, weeklevering Totaal / categorie 69,6 90,6 94,7 92,4 - Totaal 100 - * De ontslagmedicatie wordt altijd gecommuniceerd naar de openbare apotheek en huisarts.