Bijlage 1 Verzekeringsvoorwaarden 2011 inzake oefentherapie Cesar/Mensendieck, voor zover relevant Basisverzekering: -Basispolis Noord-Nederland Dit is een combinatiepolis die geldt voor de provincies Drenthe, Flevoland, Friesland, Groningen, Noord-Holland en Overijssel. -Basispolis Zuid-Nederland Dit is een combinatiepolis die geldt voor de provincies Gelderland, Limburg, Noord-Brabant, Utrecht, Zuid-Holland en Zeeland. -Basispolis Kiemer Dit is een combinatiepolis voor heel Nederland. Voorwaarden: Algemeen Voor zover op grond van de verzekeringsvoorwaarden toestemming, een verwijzing of een voorschrift vereist is, bestaat alleen aanspraak op zorg of vergoeding van kosten als aan die eisen is voldaan voordat u van de desbetreffende zorg gebruik maakt. De inhoud en omvang van de verzekerde zorg of diensten worden onder andere bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en - bij het ontbreken van een zodanige maatstaf - door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. U hebt recht op een vorm van zorg of een dienst voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. De te verlenen zorg of diensten moeten doelmatig, niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn. De vraag of u behoefte hebt aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde dienst wordt uitsluitend op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. Recht op vergoeding van de kosten van zorg bestaat op voorwaarde dat de zorg wordt verleend op de plaats die gezien de aard van de zorg en de omstandigheden als gebruikelijk kan worden aangemerkt. OEFENTHERAPIE algemeen U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) oefentherapie zoals oefentherapeuten plegen te bieden. Fysiotherapie en oefentherapie U hebt recht op (de vergoeding van de kosten van) de noodzakelijke behandelingen als er sprake is van een in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering genoemde aandoening, voor zover de daarbij genoemde behandelduur niet is overschreden. Deze bijlage zenden wij u op uw verzoek toe en is te raadplegen op www.defriesland.nl. Als u 18 jaar of ouder bent, hebt u pas recht op (de vergoeding van de kosten van) fysiotherapie/oefentherapie vanaf de dertiende behandeling. Als u jonger dan 18 jaar bent, hebt u recht op (de vergoeding van de kosten van) fysiotherapie/oefentherapie vanaf de eerste behandeling. Komt uw aandoening niet voor op de genoemde bijlage, dan hebt u recht op (de vergoeding van de kosten van) maximaal negen behandelingen van dezelfde aandoening per kalenderjaar. U hebt recht op (de vergoeding van de kosten van) maximaal negen extra behandelingen per indicatie per kalenderjaar, als de eerste negen behandelingen niet toereikend zijn. 1
Verwijzing Voor behandeling door een gecontracteerde oefentherapeut Cesar/Mensendieck is geen verwijzing nodig. Voor behandeling door een niet-gecontracteerde oefentherapeut Cesar/Mensendieck is altijd een verwijzing door de huisarts, bedrijfsarts, sportarts of de behandelend specialist noodzakelijk. De bedrijfsarts mag verwijzen als er sprake is van aandoeningen die te maken hebben met uw werk. Als u gebruik maakt van een gecontracteerde zorgaanbieder worden de kosten volledig vergoed. Als u gebruik maakt van een niet-gecontracteerde oefentherapeut Cesar/Mensendieck, geldt een vergoeding van maximaal 80% van het wettelijke tarief in Nederland. Als er geen Nederlands wettelijk tarief geldt, bedraagt de vergoeding maximaal 80% van het gecontracteerde bedrag. Aanvullende Verzekeringen: -AV Standaard -AV Extra -AV Optimaal -AV Frieso I -AV Frieso II -AV Frieso II (Texel): ten aanzien van de dekking gelijk aan de AV Frieso II -AV Zorg -AV Student -AV Student Zorg: ten aanzien van de dekking gelijk aan de AV Student -AV Gezin -AV 55 Plus -AV Onderwijs -AV VoorZorg -AV Budget -AV Excellent -AV Personeel -AV Sanne -AV Femke -AV Ayla Van bepaalde polissen kunnen GGZ varianten voorkomen. Daarvan is de dekking gelijk aan de AV s zonder de toevoeging GGZ (bijv. AV GGZ Standaard = AV Standaard). Voorwaarden: Oefentherapie Cesar/Mensendieck (in aanvulling op de Basisverzekering) U hebt recht op (de vergoeding van de kosten van) medisch noodzakelijke oefentherapie. Verwijzing U kunt de gecontracteerde oefentherapeut zonder verwijzing bezoeken, om door middel van een screening te laten beoordelen of uw klachten door middel van oefentherapie behandeld kunnen worden. Als u naar een niet-gecontracteerde oefentherapeut gaat, is wel een verwijzing van de huisarts, bedrijfsarts, sportarts of behandelend medisch specialist noodzakelijk. De bedrijfsarts mag alleen verwijzen als er sprake is van arbeidsgerelateerde aandoeningen. screening De hoogte van de vergoeding van de screening is geregeld in het contract tussen ons en de oefentherapeut. Bij een niet-gecontracteerde oefentherapeut bedraagt deze vergoeding maximaal 80% van het gecontracteerde tarief. 2
-AV Standaard: maximaal 12 behandelingen per kalenderjaar -AV Extra: maximaal 18 behandelingen per kalenderjaar -AV Optimaal: alle medisch noodzakelijke behandelingen -AV Frieso: alle medisch noodzakelijke behandelingen -AV Frieso II: alle medisch noodzakelijke behandelingen -AV Zorg: alle medisch noodzakelijke behandelingen -AV Student: maximaal 18 behandelingen per kalenderjaar -AV Gezin: maximaal 18 behandelingen per kalenderjaar -AV 55 Plus: alle medisch noodzakelijke behandelingen -AV Onderwijs: maximaal 18 behandelingen per kalenderjaar -AV VoorZorg: maximaal 18 behandelingen per kalenderjaar -AV Budget: Maximaal 9 behandelingen per kalenderjaar voor aandoeningen die niet op Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering zijn vermeld. Maximaal 12 behandelingen per kalenderjaar voor aandoeningen die zijn vermeld op Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering. -AV Excellent: alle medisch noodzakelijke behandelingen -AV Personeel: alle medisch noodzakelijke behandelingen -AV Sanne: maximaal 12 behandelingen per kalenderjaar -AV Femke: maximaal 18 behandelingen per kalenderjaar -AV Ayla: alle medisch noodzakelijke behandelingen Volledige vergoeding hiervan bij behandeling door een gecontracteerde oefentherapeut. Bij behandeling door een niet gecontracteerde oefentherapeut bedraagt de vergoeding maximaal 80% van de door ons gecontracteerde tarieven. Beweegprogramma s U hebt per indicatie eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur recht op vergoeding van beweegprogramma s die een combinatie zijn van zorg op maat en verantwoord bewegen/sporten. Hieronder valt voor zover het de AV s Sanne, Femke en Ayla betreft, ook het programma Fitkids. Het doel van deze programma s is, naast klachtenvermindering, het aanleren van goed beweeggedrag en een gezonde leefstijl. Na afloop van het beweegprogramma hebt u de mogelijkheid om door te stromen naar medische fitness. Bij een tijdelijke onderbreking van de verzekering van maximaal twaalf maanden wordt de verzekeringsduur geacht niet te zijn onderbroken. Indicaties Bij de volgende indicaties hebt u recht op vergoeding van beweegprogramma s: - astma/copd (milde vorm, FEV1/VC > 60%); - diabetes type 2; - fibromyalgie; - overgewicht (BMI > 30); - rug-, nek- en/of schouderklachten. Wie mag deze zorg verlenen Voor deze programma s gecontracteerde fysio-/oefentherapeuten. Tip Kijk voor gecontracteerde zorgaanbieders voor alle AV s behalve voor de AV s Sanne, Femke en Ayla, op www.defriesland.nl bij Zorgaanbieders zoeken of neem telefonisch contact met ons op. Kijk voor gecontracteerde zorgaanbieders, voor zover het de AV s Sanne, Femke en Ayla betreft, op www.kiemer.nl bij Zorgverlener zoeken. 3
Verwijzing Deelname aan deze programma s is alleen mogelijk op verwijzing van de huisarts, bedrijfsarts of de behandelend medisch specialist. De bedrijfsarts mag alleen verwijzen als er sprake is van arbeidsgerelateerde aandoeningen. Uitsluiting Het programma kan niet tegelijkertijd met individuele fysiotherapie of oefentherapie Cesar/Mensendieck voor dezelfde medische indicatie gevolgd worden. -AV Standaard: Volledig, met een eigen bijdrage van 75,- -AV Extra: Volledig, met een eigen bijdrage van 50,- -AV Optimaal: Volledig, met een eigen bijdrage van 25,- -AV Frieso I: Volledig, met een eigen bijdrage van 25,- -AV Frieso II: Volledig, met een eigen bijdrage van 25,- -AV Zorg: Volledig, met een eigen bijdrage van 25,- -AV Student: Geen vergoeding voor beweegprogramma s -AV Gezin: Volledig, met een eigen bijdrage van 50,- -AV 55 Plus: Volledig, met een eigen bijdrage van 25,- -AV Onderwijs: Volledig, met een eigen bijdrage van 50,- -AV VoorZorg: Volledig, met een eigen bijdrage van 50,- -AV Budget: Geen vergoeding voor beweegprogramma s -AV Excellent: Volledige vergoeding -AV Personeel: Volledig, met een eigen bijdrage van 25,- -AV Sanne: Maximaal 250,- -AV Femke: Volledige vergoeding -AV Ayla: Volledige vergoeding U hebt alleen recht op vergoeding als het programma voor tenminste 80% is gevolgd. Medische fitness U hebt eenmaal per kalenderjaar recht op medische fitness met als doel, naast het voorkomen van klachten, het aanleren van goed beweeggedrag en een gezonde leefstijl, verhoging van de belasting en belastbaarheid. Het programma dient minimaal eenmaal per week te worden gevolgd, te beginnen binnen twee weken na een reguliere individuele of groepsbehandeling fysiotherapie, een beweegprogramma of oefentherapie Cesar/Mensendieck. Wie mag deze zorg verlenen Voor dit programma gecontracteerde fysio-/oefentherapeuten. Tip Kijk voor gecontracteerde zorgaanbieders voor alle AV s behalve voor de AV s Sanne, Femke en Ayla, op www.defriesland.nl bij Zorgaanbieders zoeken of neem telefonisch contact met ons op. Kijk voor gecontracteerde zorgaanbieders, voor zover het de AV s Sanne, Femke en Ayla betreft, op www.kiemer.nl bij Zorgverlener zoeken. Uitsluiting Medische fitness kan niet tegelijkertijd met individuele en/of groepsbehandelingen fysiotherapie, een beweegprogramma of oefentherapie Cesar/Mensendieck voor dezelfde medische indicatie gevolgd worden. Het programma duurt zes maanden en dient in zijn geheel gevolgd te worden. De vergoeding vindt pas plaats als na zes maanden het volledige programma is afgerond. Er bestaat geen recht op vergoeding als het programma zonder medische redenen wordt afgebroken. 4
De vergoedingsregeling luidt als volgt: -AV Standaard: 60,- -AV Extra: 60,- -AV Optimaal: 60,- -AV Frieso I: 60,- -AV Frieso II: 60,- -AV Zorg: 60,- -AV Student: Geen vergoeding voor medische fitness -AV Gezin: 60,- -AV 55 Plus: 60,- -AV Onderwijs: 60,- -AV VoorZorg: 60,- -AV Budget: Geen vergoeding voor medische fitness -AV Personeel: 60,- -AV Sanne: Geen vergoeding voor medische fitness -AV Femke: 60,- -AV Ayla: 60,- 5