Het herkennen, voorkomen en behandelen van Delier op Intensive Care Inleiding Delirium (delier) is een bewustzijnsstoornis met cognitieve veranderingen, ontwikkelt zich in korte tijd en kenmerkt zich door fluctuaties in de tijd. Het ontstaan van een delier is multifactorieel. (1,2) Risicofactoren voor een delier bij IC patiënten zijn: Hoge leeftijd Hypo- en hypertensie Alcoholmisbruik en onthouding Hoge APACHE score Respiratoire aandoening Gebruik van benzodiazepinen en opiaten Lever- en nierfunctiestoornissen Elektrolytstoornissen Koorts en infectie. (3,4,5) Delier komt voor bij 11-89% van de IC patiënten, en is geassocieerd met een langere IC- en ziekenhuisopnameduur en een hogere ziekenhuismortaliteit. (6,7) Elke dag delier extra is geassocieerd met 10% stijging van kans op sterfte of cognitief disfunctioneren binnen een half jaar. (8,15) Er bestaan drie subtypen van delier: Hyperactief delier: Verhoogde waakzaamheid, rusteloosheid, agressie en hevige emoties zoals woede of angst.(2%) Hypoactief delier: Verminderde waakzaamheid, spaarzame spraak en apathie.(44%) Gemengd delier waarbij de hyperactieve en hypoactieve perioden elkaar afwisselen.(55%) Het hypoactieve subtype wordt het vaakst niet herkend, terwijl dit juist bij IC patiënten mogelijk het vaakst voorkomt. (9,10) In een Nederlands onderzoek uit 2009 bleek bij minder dan 30% van de patiënten een delier op klinische gronden te worden herkend door de behandelend arts. Ook de IC- verpleegkundigen onderkenden een delier in 65% van de patiënten niet. (11) Bij het gebruik van een screenings- en behandelprotocol met gebruikmaking van de CAM-ICU worden patiënten met een delier vaker als zodanig herkend. (12) Delier op IC LZR. Lisa Mijzen; versie juni 2013. pagina 1 van 10
Protocol delier op de IC Handelswijze t.a.v. preventie, herkenning en behandeling van delier bij IC patiënten: Herkennen van delier: Uitvoerende: Arts. Bij patienten met een RASS hoger dan +1 word eerst onderzocht of patient pijn heeft, zonodig wordt pijnmedicatie toegediend. Een eventuele angstcomponent wordt behandeld met anxiolytica, en daarna wordt de RASS opnieuw bepaald. Bij patienten met een RASS -4 of -5 wordt elke acht uur heroverwogen of er nog steeds een noodzaak bestaat voor diepe sedatie. (Zie ook protocol beademingsbeleid) Uitvoerende: Verpleegkundige. Bij elke patiënt wordt minimaal elke acht uur de Glasgow coma score bepaald en genoteerd. Bij gesedeerde patiënt wordt minimaal elke acht uur de RASS bepaald en genoteerd. Screening op delier wordt verricht bij elke patiënt met RASS van -3 tot en met +1. Voor deze screening wordt gebruik gemaakt van de CAM-ICU (zie bijlage 1) Niet-medicamenteuze preventie en behandeling: Uitvoerende: Arts Overweeg zodra de kliniek dit toelaat het verwijderen van de blaascatheter, maagsonde, extra infusen en andere vrijheidsbeperkende middelen. Verricht diagnostiek en zet zonodig behandeling in naar oorzakelijke of bijkomende risicofactoren voor delier. (zie bijlage 2) Uitvoerenden: Gehele team werkzaam op IC. Streef naar een duidelijk dag- nachtritme: Aktiviteiten overdag, 's nachts geen onnodig geluids- of andere prikkels. Streef naar vroege fysiotherapie en mobilisatie. Zet de patiënt zoveel mogelijk rechtop in de stoel, dit vergroot de oriëntatie. Laat de patiënt zo nodig gebruik maken van gehoorapparaat en/of bril. Spreek de patient aan met vertrouwde (roep-) naam. Zeg bij elk contact wie je bent en wat je komt doen. Gebruik heldere en duidelijke taal (bv. Gesloten korte vragen). Geef 1 opdracht tegelijk en ga na of de patiënt begrepen heeft wat je zegt, of wat je van hem vraagt. Zorg dat de patiënt inzicht heeft in wat je aan het doen bent. Geef geen gelijk of tegenargumenten als de patiënt redeneert vanuit wanen of hallucinaties. Vertel de patient wanneer familie weggaat, en wanneer ze terugkomen, en wie de volgende is die op bezoek komt. 5 Medicamenteuze preventie: Staak -zo mogelijk- anticholinerge medicatie. Veel antipsychotica, anti-parkinsonmidelen en medicatie bij COPD en astma hebben een anticholinerge (bij-)werking. Zie bijlage 3 Medicamenteuze behandeling van delier op de IC: In principe is haloperidol het eerste middel van keuze. Start bij patiënt tot en met 65 jaar: Haloperidol 3 dd 1-2,5 mg i.v. Boven de 65 jaar: Haloperidol 3 dd 0,5-1 mg i.v.
Bij ernstig delier: 5-10 mg i.m. of i.v. 1-2 dd, max. 20 mg/24 uur Co-medicatie: Oxazepam 10 mg p.o. zonodig tot 4 dd 10 mg p.o. Tijdens therapie met haloperidol wordt dagelijks een ECG gemaakt. Haloperidol wordt gestopt of vervangen door andere medicatie bij een QTc tijd van > 500 msec of een toename van QTC van > 60 msec ten opzichte van het uitgangs-ecg. 14 (Bij-) werkingen van haloperidol: Sufheid en slaperigheid Parkinsonisme en dystonie, maligne antipsychoticasyndroom Droge mond, visusstoornissen, obstipatie, urineretentie. Tachycardie, hypotensie, ventriculaire aritmie, verlenging QT tijd Cholestase, leverfunctiestoornissen en maagdarmklachten. Depressie, convulsies, fotosensibilisatie, thrombo-embolie en hyperprolactinemie. Contra-indicaties voor haloperidol: Absoluut: Overgevoeligheid voor butyrofenon derivaten, coma, laesies van de basale ganglia. Relatief: hypokinetisch rigide syndroom (morbis Parkinson), Lewy body dementia, ernstige nier- en leverfunctie stoornissen (i.v.m. gevaar voor cumulatie), amfetamine intoxicatie. In geval van contra-indicaties of bijwerkingen voor haloperidol: olanzapine 2,5-5 mg 1 dd p.o. of: quetiapine 25 mg 2 dd p.o. Bij alcoholonttrekkingsdelier en andere vormen van overmatige symphaticusactiviteit: thiamine 100 mg 1 dd i.v. Vitamine B complex 1 dd p.o./i.m. Daarnaast: diazepam 2mg iv of i.m. per half uur tot sedatief is bereikt. (Max. 100 mg) bij normale leverfunctie. Bij leverinsufficiëntie: lorazepam 2mg i.v. of i.m. per half uur tot sedatief is bereikt (Max. 20 mg) Wanneer dit onvoldoende effect heeft: clonidine 450 microgram in 45 ml NaCl 0.9%. = 10 microgram/ml. Start met 60 microgram/uur = 6 ml/uur. Daarna verlagen op geleide van effect. Maximaal 1,5 mg/24 uur. Contra- indicaties: Sick-sinus syndroom, 2e of 3e graads AV blok, nierinsufficiëntie, hypotensie. Bijwerkingen: Duizeligheid, hypotensie, sedatie. Delier op IC LZR. Lisa Mijzen; versie juni 2013. pagina 3 van 10
Protocol delier op de IC Bij hypoactief delier: Overweeg methylfenidaat 5 mg 2 dd p.o. Contra-indicaties: Ischemisch hartlijden, hartfalen, perifeer vaatlijden, cerebraal vasculair lijden, type I bipolaire stoornis, schizfrenie hypertheroïdie, glaucoom, feochromocytoom. Bijwerkingen: Slapeloosheid, nervositeit, hoofdpijn, luchtweginfecties, anorexie, agressie, angst, aritmie, tachycardie, hypertensie. Bij persistent delier ondanks gebruik antipsychotica: Overweeg staken van alle antipsychotica Overweeg consult geriatrie/psychiatrie bij: Ernstig of moeilijk te behandelen delier op IC Persistent delier en/of nog aanwezig delier bij ontslag van IC Aanwezige risicofactoren (zie boven) voor ontstaan van delier bij ontslag naar verpleegafdeling.
Referenties 1 NVIC Richtlijn Delirium op de Intensive Care Versie 14 mei 2010 2 M.M.J. van Eijk, A.J.C. Slooter, J. Kesecioglu, R.C. van der Mast. Delirium op de intensive care. NTVG 2008; 152:2768-73 3 Van Rompaey B, Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, Truijen S, Bossaert L. Risk factors for intensive care delirium: A systematic review. Intensive and Critical Care Nursing. 2008 Apr;24(2):98 107 4 Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, Pun BT, Wilkinson GR, Dittus RS, et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology. 2006 Jan;104(1):21 6 5 Kierkels J, Meuwissen E. "Maak me niet gek" Het vroegtijdig herkennen van een delirium door de verpleegkundigen van de intensive care unit van het Laurentius Ziekenhuis te Roermond. Presentatie april 2009. 6 Thomason JW, Shintani A, Peterson JF, Pun BT, Jackson JC, Ely EW. Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients. Crit Care. 2005;9(4):R375 7 Ely E, Gautam S, Margolin R. et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med. 2001 Dec 1;27(12):1892 900 8 Ely E, Shintani A, Truman B. et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004 Apr 14;291(14):1753-62 9 Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, Thomason JWW, Jackson JC, Shintani AK, et al. Delirium and Its Motoric Subtypes: A Study of 614 Critically Ill Patients. Journal of the American Geriatrics Society. 2006 54(3):479 8 10 van Eijk MM, van den Boogaard M, van Marum RJ, Benner P, Eikelenboom P, Honing ML, et al. Routine Use of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit: A Multicenter Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2011 Jul 30;184(3):340 4 Delier op IC LZR. Lisa Mijzen; versie juni 2013. pagina 5 van 10
Protocol delier op de IC 11 Spronk PE, Riekerk B, Hofhuis J, Rommes JH. Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care. Intensive Care Med. 2009 Apr 7;35(7):1276 80. 12 Pun BT, Gordon SM, Peterson JF, Shintani AK, Jackson JC, Foss J, et al. Large-scale implementation of sedation and delirium monitoring in the intensive care unit: A report from two medical centers*. Crit Care Med. 2005 Jun;33(6):1199 205. 13 Chevrolet J-C, Jolliet P. Clinical review: Agitation and delirium in the critically ill significance and management. Crit Care. 2007;11(3):214. 14 Haddad PM, Anderson IM. Antipsychotic-related QTc prolongation, torsade de pointes and sudden death. Drugs. 2002;62(11):1649-71. 15 Pandharipande P ea. Log-Term Cognitive Impairment After Critical illness. NEJM, 2013; 369:1306-1316
Bijlage (1) CAM-ICU formulier Delier op IC LZR. Lisa Mijzen; versie juni 2013. pagina 7 van 10
Protocol delier op de IC
Bijlage (2) Flowchart Delier 12 Delier op IC LZR. Lisa Mijzen; versie juni 2013. pagina 9 van 10
Protocol delier op de IC Bijlage (3) Veelgebruikte medicatie met anticholinerge (bij-) werking: Amantadine Amitryptiline Atropine Biperideen Bromocriptine Clomipramine Dosulepine Doxepine Clozapine Glycopyrronium Imipramine Ipratroprium Levodopa Maprotiline Methylxhantine Nortriptyline Olanzapine Pimozide Promethazine Rifampicine Risperdon Theofylline Tiotropium Trihexyfenidyl