Vermoeidheid tijdens en na primaire kankerbehandeling 5-6-2014 JAN-PAUL VAN DEN BERG REVALIDATIEARTS WANDA DE KANTER LONGARTS

Vermoeidheid tijdens en na primaire kankerbehandeling 5-6-2014 JAN-PAUL VAN DEN BERG REVALIDATIEARTS WANDA DE KANTER LONGARTS

Vermoeidheid tijdens en na primaire kankerbehandeling 1. Verschillende facetten van vermoeidheid 2. Casuïstiek: tijdens behandeling en in de palliatieve fase 3. Voorkomen in verschillende fasen en oorzaken 4. Behandelmogelijkheden 5. Conclusies

Kanker gerelateerde vermoeidheid Een aanhoudend, subjectief gevoel van uitputting gerelateerd aan kanker of aan de behandeling ervan, dat interfereert met het dagelijks functioneren. Vermoeidheid bij kanker verschilt van normale vermoeidheid door de intensiteit, de duur en de sensatie. Vermoeidheid bij kanker is heviger dan de vermoeidheid die men normaal gesproken na inspanning ervaart, reageert niet direct op rust of slapen, en is overweldigend in die zin dat men er niet overheen kan stappen.

Kanker gerelateerde vermoeidheid Kankergerelateerde vermoeidheid kent verschillende uitingsvormen c.q. dimensies: Lichamelijke vermoeidheid (bijv. zwakte, het niet in staat zijn tot het verrichten van lichamelijke inspanning) Cognitieve vermoeidheid (bijv. concentratie- en geheugenstoornissen) Emotionele vermoeidheid (bijv. snel optredende geïrriteerdheid of emotionele labiliteit) Verminderde interesse en motivatie

Casuïstiek: tijdens behandeling Mw. Z, gehuwd, 3 kinderen, 7-10 en 13 jaar NSCLC stadium IIIA, (5 JOL 15%) Behandeling: concurrent chemoradiatie 24 dagen Moe en dyspnoe Wat nu?

Vermoeidheid Voorkomen tijdens kanker: > 75% Oorzaken: a. soort maligniteit en stadium aandoening bijv NHL of darmkanker b. soort behandeling: operatie, chemotherapie, radiotherapie, immunotherapie en targeted therapie c. secundaire effecten van kanker en behandeling: anemie, infecties, diarree, misselijkheid en braken, ondervoeding d. distress, onzekere toekomst, sociale veranderingen, slaapproblemen

Vermoeidheid Voorkomen na kanker, in opzet curatief >50% Oorzaken: a. intensiteit en soort behandeling b. conditie afname en spierkracht vermindering c. cardiomyopathie, verminderde longfunctie, anemie d. in stand houdende factoren: verwerkingsprobleem, angst, depressie, verstoord slaapritme, irreële gedachten

Vermoeidheid Voorkomen in palliatieve fase >75% Oorzaken: a. cumulatieve karakter van opeenvolgende behandelingen b. uitbreiding ziekte en gevolgen hiervan c. complicaties ziekte

Vermoeidheid bij kanker Hoge incidentie en prevalentie 1. Zijn er behandelbare oorzaken? Anemie, depressie, instand houdende factoren 2. Welke fase van ziekte en behandeling? Stadium, prognose en verschillende vormen van CT/RT etc 3. Welke behandelmogelijkheden voor vermoeidheid zijn er? Richtlijn oncologische revalidatie

Casuïstiek: palliatieve fase Dhr. N., leeftijd: 48 jaar, getrouwd, 2 zonen 13 jaar en 15 jaar Sinds enkele jaren afgekeurd voor werk, geen hobby s Voorgeschiedenis: maagklachten, depressie Diagnose: Maart 2010, hr. blijkt een bolvormige tumor in de maag met doorgroei in de oesofagus, 8 cm. P.A.: GIST tumor Behandeling Er wordt een PET CT scan gemaakt waarop een zestal levermetastasen zijn te zien. Radicale maagresectie, Dhr. start met Glivec en krijgt sondevoeding. (palliatieve behandeling) Dhr. gebruikt gedurende 3 jaar Glivec. Zijn tumor blijft onder controle maar dhr. vermagert verder en leeft geïsoleerd i.v.m. ernstige vermoeidheid. Welke problemen zouden kunnen optreden bij deze meneer en hoe zijn deze in kaart te brengen?

Momenten voor signalering zijn: I. Tijdens de behandeling: aan het begin en het einde van elke vorm van behandeling en/of elke 3 maanden wanneer het een langdurige behandeling betreft II. Tijdens de controleperiode: bij elk controlebezoek maar niet vaker dan elke 2 of 3 maanden III. De laatste keer bij het afsluiten van de controlefase en overdracht naar de eerste lijn. Het inlevermoment is het bespreekmoment. Inzicht in de juist verwijsmogelijkheden

Verloop behandeling Dhr. zijn sociale leven loopt steeds meer terug. Dhr. werkt niet meer. Is veel thuis. Slaapt veel en/of ligt op de bank. Is kort af tegen zijn vrouw en kinderen. Toont weinig interesse in het leven van zijn zoons. Dhr. komt alleen te staan in zijn gezin. Relatie lijkt stuk te lopen. Dhr. meldt bovengenoemde problemen bij een van de behandelaren. Deze meldt dhr. aan voor verder screening t.a.v. een oncologisch revalidatieprogramma Wat zou je in de screening van deze meneer willen weten? Waarop zou je hem screenen? Vind je dat hij in aanmerking komt voor oncologische revalidatie? Zo ja,met welk doel?

Beslisboom Oncologische revalidatie

Zorgvraag oncologische revalidatie Dhr. wordt door de revalidatiearts verwezen naar het multidisciplinair oncologisch revalidatieteam: Fysiotherapie om zijn conditie en spierkracht te verbeteren, met als doel meer en verder te kunnen wandelen en fietsen Diëtiste om kritisch te kijken naar zijn voedingspatroon en om in te schatten of dhr. nu hij gaat bewegen meer aanvullende voeding tot zich moet nemen om niet nog meer gewicht te verliezen Maatschappelijk werk: Doel is samen met echtgenoot thema s bespreekbaar te maken die te maken hebben met hoe om te gaan met een onzekere toekomst die al lange tijd voortduurt. Gelijkwaardigheid in de relatie. Patiënt/partner verhouding. Ergotherapie: opbouw van zijn energie, Maken van goede dag schema s etc.

Resultaat 12 weken revalidatie FT: conditie en spierkracht fors verbeterd. Kan langer lopen, is minder vermoeid Heeft zijn activiteiten flink uitgebreid. Kan weer met zijn zoon naar voetbal. Gaat zelf verder bij sportschool met trainen. ET: door meer structuur en afspraken in het gezin is het rustiger en wordt dhr. minder snel boos. Dhr. heeft betere opbouw. MW.: door gezamenlijke gesprekken met echtgenoot zijn irritaties uitgesproken. Er is gesproken over ieders verwachting en rollen en taken zijn beter verdeeld. Dhr is actiever in zijn vaderrol. Die: Dhr. geeft de voedingsadviezen kunnen opvolgen en is niet verder gewicht verloren.

Behandelopties Oorzaken vermoeidheid inventariseren: enkelvoudig vs meervoudige/complexe problemen Behandelbare oorzaken: anemie, schildklierprobleem, cardiomyopathie etc Fysieke belastbaarheid verbeteren Slaaproblemen behandelen Psycho-educatie: hoe adequaat om te gaan met de gevolgen van de ziekte Behandelen depressie/angsstoornis Gewichtstabilisatie-voedingsadviezen Energiecoaching adviezen

Cancer related fatigue video www.youtube.com/watch?feature=player_d etailpage&v=ytfpmyge86s

Conclusies Vermoeidheid is multi factorieel bepaald Vermoeidheid komt voor in alle fasen van de ziekte Onderliggende behandelbare oorzaken goed in kaart brengen Detecteren klachten/problemen en op basis van uitgebreidheid/ernst problematiek doorverwijzen naar eerste of tweede lijn (richtlijn oncologische revalidatie) zorg op maat

De multidisciplinaire richtlijn oncologische revalidatie 2011 Richtlijn brug tussen oncologie en revalidatiezorg Zorg op maat voor iedere kankerpatiënt

De multidisciplinaire richtlijn oncologische revalidatie Na afloop behandeling: (evidentie) Langdurige (vaak ernstige) vermoeidheid > 50% Depressie, angst (30-50%) Algemeen slechtere lichamelijke gezondheidstoestand Verminderd fysiek functioneren > 50% en conditieverlies (80-100%) 30 % van de kankerpatiënten is niet in staat te werken door de gevolgen van de kanker(behandeling) In palliatieve fase: Pijn, vermoeidheid > 75%, zwakte, energiegebrek

Doelstelling primaire behandeling 1. Genezen van de kanker 2. Leven verlengen van patiënten die gemetastaseerde ziekte hebben 3. Optimaliseren kwaliteit van leven in alle groepen

Doelstellingen oncologische revalidatie 1. Tijdens behandeling: stabiliseren nivo van functioneren 2. Na afloop, in opzet curatief: herstel en terugkeer naar premorbide nivo van functioneren 3. Late termijn gevolgen: leren omgaan met beperkingen, voorkomen van verdere complicaties 4. Palliatieve fase: Optimaliseren functioneren en kwaliteit van leven, behouden autonomie

Beslisboom Oncologische revalidatie

Stepped Care principes 1. Self management: Onco Move, psycho-educatie 2. Guided self management: 1 ste lijns verwijzing voor fysiotherapie of psychologie 3. Oncologische revalidatie: bij meervoudig en complexe problemen Ad 1 en 2: ongeveer 70 % van alle patiënten Ad 3: ongeveer 30 % van alle patiënten

Beslisboom Oncologische revalidatie

Wanneer verwijzen naar Oncologische Revalidatie? 1. Lastmeter >5 2. Hulpvraag 3. Afwijkende CES-D, VAS vermoeidheid en PSK 4. Meervoudig en complexe problemen, combinatie van somatische, sociale en psychische klachten

Waarom Revalidatiegeneeskundige zorg voor de oncologie patiënt? 1. Uitgebreide chirurgie met functionele beperkingen 2. Radiotherapie geïnduceerde chronische schade 3. Chemotherapie geïnduceerde afwijkingen (fysiek, cognitief, psychosociaal) 4. Emotionele distress, psycho-sociale problemen 5. Ernstige vermoeidheidsklachten Meervoudige en complexe problemen

Revalidatie is zinvol Diverse proefschriften in NL laten positieve effecten zien van revalidatie programma s op: 1. Uithoudingsvermogen 2. Spierkracht 3. Kwaliteit van leven 4. Vermoeidheid Van Weert 2007, May 2008, Korstjens 2008, de Backer 2010, Velthuis 2010

Maar (nog) niet vanzelfsprekend Beperkte verwijzing naar Revalidatie 25 % van de patienten is geindiceerd voor revalidatie; groot deel revalideert niet Systematische signalering en behandeling van restklachten ontbreekt (Richtlijn Herstel na Kanker 2011) Richtlijn Oncologische Revalidatie is onbekend (systematische bundeling van evidentie, concrete aanbeveling voor de praktijk)

Revalidatie tijdens curatieve behandeling (stabiliseren functioneren) Bespreek bij elke patiënt fysieke traininginspanning tijdens behandeling (Vorm en intensiteit training vaststellen in overleg met patiënt) Krachttraining is zinvol (behoud spiermassa) Stimuleer: Nederlandse norm gezond bewegen Onco Move Gewicht-stabilisatie Psycho-sociale begeleiding; psycho-educatie

Revalidatie na curatieve behandeling (Herstel van functioneren) Aerobe training met tenminste matige intensiteit Progressieve spierkrachttraining met tenminste matige intensiteit Energie coaching Psycho-educatie en behandeling depressieangststoornis Mindfulness CGT bij ernstige vermoeidheid Werkhervattingsplan

Revalidatie in palliatieve fase (Optimaliseren kwaliteit van leven) Persoonlijke doelen / voorkeuren patiënt centraal Bijhouden klachtendagboek aanbevolen Streven naar: - Preventie/behandelen symptomen - Optimaliseren kwaliteit van leven - Behoud van fysieke functies

websites www.oncoline.nl : richtlijn detecteren psycho-sociale zorg, richtlijn oncologische revalidatie www.nvpo.nl : zorgverleners binnen de psychosociale oncologie http://www.nvfl.nl : lymfologie FT www.onconet.nu : gespecialiseerde oncologische fysiotherapeuten http://www.kankerwiehelpt.nl/uploaded/docs/bewe gen%20(g_s)/oncomove,%20bewegen%20tijdens% 20chemotherapie.pt.pdf : onco move brochure

Conclusies Vermoeidheid is multi factorieel bepaald Vermoeidheid komt voor in alle fasen van de ziekte Onderliggende behandelbare oorzaken goed in kaart brengen Detecteren klachten/problemen en op basis van uitgebreidheid/ernst problematiek doorverwijzen naar eerste of tweede lijn (richtlijn oncologische revalidatie) zorg op maat