Infectiepreventie in ziekenhuizen. Hiaat tussen kennis en gedrag

Infectiepreventie in ziekenhuizen Hiaat tussen kennis en gedrag Den Haag, mei 2004

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Hierbij bied ik u het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan betreffende het onderzoek naar infectiepreventiemaatregelen in ziekenhuizen. Het onderzoek bestond uit een enquête onder alle somatische ziekenhuizen. Ook bezocht de inspectie 25 via een steekproef geselecteerde ziekenhuizen. Aan de enquêtes en de bezoeken werkten alle aangezochte ziekenhuizen mee. Dit onderzoek was een vervolg van een onderzoek dat de inspectie in 1996 uitvoerde naar het infectiepreventie-, isolatie- en antibioticabeleid. Hoewel de resultaten van dit onderzoek aanzienlijk beter zijn dan in het vorige onderzoek zijn de aanbevelingen van het inspectierapport uit 1996 te beperkt opgevolgd. In alle ziekenhuizen is men zich bewust van nut en noodzaak van infectiepreventiemaatregelen om daarmee de nadelige gevolgen voor patiënten tot een minimum te beperken. Echter de relevante maatregelen zijn veelal nog onvoldoende verankerd in de procedures binnen de ziekenhuizen. Van belang voor het infectiepreventiebeleid is om inzicht te hebben in het voorkomen van ziekenhuisinfecties, zodat ook gericht verbeteracties kunnen volgen. Tegen zo n surveillancesysteem blijkt nog veel weerstand te bestaan van met name medisch specialisten. De inspectie verwacht van alle ziekenhuizen een plan van aanpak voor het infectiepreventiebeleid, om daarmee te kunnen volgen en beoordelen of de ziekenhuizen de veiligheid van de patiënten in voldoende mate borgen. Zo nodig zal de inspectie u adviseren een aanwijzing te geven. Om de veiligheid van de patiënten ook in de toekomst te verzekeren, moeten bij alle vernieuwingen en wijzigingen in de ziekenhuiszorg de infectiepreventiemaatregelen te waarborgen zijn. Hoogachtend, Prof. Dr. J.H. Kingma Den Haag, mei 2004

5 RAPPORT Samenvatting Dit rapport bevat de resultaten van een onderzoek dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft gedaan naar het infectiepreventiebeleid in ziekenhuizen. Het onderzoek bestond uit een enquête onder alle ziekenhuizen en een inspectiebezoek aan 25 via een steekproef geselecteerde ziekenhuizen. Aan de enquête en de bezoeken werkten alle aangezochte ziekenhuizen mee. Het inspectieonderzoek van 1996 naar het infectiepreventie-, isolatie- en antibioticabeleid leidde tot tal van aanbevelingen aan ziekenhuizen om de infectiepreventie te verbeteren. Een deel van het huidige onderzoek was er op gericht om na te gaan wat er in de ziekenhuizen met die aanbevelingen is gedaan. Voorts is gekeken of ziekenhuizen voldoende inzicht hebben in het vóórkomen van ziekenhuisinfecties en of ze zonodig maatregelen nemen om de situatie te verbeteren. De inspectie heeft over het algemeen wel een betere situatie op het gebied van infectiepreventie aangetroffen dan in 1996 het geval was. Toch is het resultaat niet bevredigend te noemen, omdat het vaak een verbetering is van niets naar iets. Richtlijnen van de Werkgroep InfectiePreventie zijn wel vertaald in ziekenhuisprotocollen, maar deze zijn veelal nog onvoldoende verankerd in de procedures binnen het ziekenhuis. Het kwaliteits(deel)systeem infectiepreventie is veelal incompleet. Voor wat betreft het antibioticabeleid is een aanzienlijke verbetering geconstateerd. Actieve surveillance van ziekenhuisinfecties doet zijn intrede in een toenemend aantal ziekenhuizen, zij het nog op een te eenzijdig terrein, namelijk orthopedie. Belangrijke knelpunten bij het actueel houden van een infectiepreventiebeleid zijn het gebrek aan draagvlak bij werkers in de gezondheidszorg en een tekort aan infectiepreventiedeskundigen: arts microbioloog en ziekenhuishygiënist.

6 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

7 RAPPORT Inhoudsopgave 1 Inleiding 9 1.1 Aanleiding van het onderzoek 9 1.2 Doel van het onderzoek 9 1.3 Reikwijdte 10 1.4 Belang van het onderzoek 10 1.5 Wettelijke basis 10 1.6 Rapportage 10 2 Conclusie 11 2.1 Algemeen 11 2.2 Surveillance 11 2.3 Infectiepreventiebeleid 11 2.4 Isolatiebeleid 11 2.5 MRSA-beleid 11 2.6 Antibioticabeleid 12 3 Maatregelen 13 3.1 Algemeen 13 3.2 Surveillance ziekenhuisinfecties 13 3.3 Infectiepreventiebeleid 13 3.4 Isolatiebeleid 13 3.5 Antibiotica-beleid 14 4 Onderzoeksopzet 15 4.1 Onderzoeksperiode 15 4.2 Onderzoeksmethode 15 4.3 Enquête 15 4.4 Inspectiebezoeken 15 4.5 Respons 15 4.6 Vervolg op het onderzoek 16 5 Resultaten 17 5.1 Surveillance ziekenhuisinfecties 17 5.2 Follow-up infectiepreventiebeleid 19 5.3 Follow-up isolatiebeleid 22 5.4 Follow-up antibioticabeleid 26 6 Beschouwing 27 6.1 Surveillance ziekenhuisinfecties 27 6.2 Follow-up infectiepreventiebeleid 29 6.3 Follow-up isolatiebeleid 32 6.4 Isolatiecapaciteit 33 6.5 Follow-up antibioticabeleid 34 6.6 Te weinig acties op de aanbevelingen uit 1996 35 7 Vervolgtraject 36 8 Summary 37

8 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Bijlagen 1 Lijst van afkortingen 38 2 Conclusies en aanbevelingen rapportage 1996 40

9 RAPPORT 1 Inleiding 1.1 Aanleiding van het onderzoek Infecties die ontstaan tijdens een opname in een ziekenhuis kunnen grote nadelige gevolgen hebben voor patiënten. Het kan leiden tot een langere opname, blijvend letsel en zelfs tot het overlijden van patiënten. Bovendien brengt behandeling van ziekenhuisinfecties grote (directe) kosten met zich mee voor medicatie en verlenging van de opnameduur naast indirecte kosten door onder meer langere arbeidsongeschiktheid. Ter preventie van ziekenhuisinfecties heeft de Werkgroep InfectiePreventie (WIP) tal van richtlijnen ontwikkeld die de basis vormen voor infectiepreventieprotocollen in ziekenhuizen. Het is van belang dat ziekenhuizen een actief surveillancesysteem hebben voor nosocomiale infecties. Met dit systeem kan men bekijken waar knelpunten zijn en kan men gericht maatregelen nemen. Het effect van interventies kan vervolgens worden nagegaan. Zowel het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) als de beroepsgroepen (artsen microbioloog en ziekenhuishygiënisten) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vinden surveillance essentieel voor een doelmatig infectiepreventiebeleid. Dit heeft geleid tot het PREZIES netwerk: PREventie van ZIEkenhuisinfecties door Surveillance. De WIP heeft definities geformuleerd van ziekenhuisinfecties, het Kwaliteitsinstituut CBO heeft een registratiesysteem opgezet en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en het Milieu (RIVM) heeft een methode ontwikkeld om gegevens uit de verschillende ziekenhuizen te aggregeren tot landelijke cijfers. Hierdoor ontstaan landelijke referentiecijfers en zijn infectiepercentages bekend van de deelnemende ziekenhuizen (zie verder www.prezies.nl). Dit PREZIES-netwerk biedt ziekenhuizen zo de mogelijkheid om de eigen gegevens te spiegelen aan landelijke referentiepercentages. Een en ander kan de basis vormen voor een interventiebeleid in ziekenhuizen. Bovendien kunnen de landelijke gegevens richtinggevend zijn voor het landelijk beleid, bijvoorbeeld bijstelling van richtlijnen van de WIP. Participatie aan het PREZIES-netwerk leidt tot een surveillancesysteem voor ziekenhuisinfecties op basis van prospectief incidentieonderzoek. De overheid subsidieert het PREZIES-netwerk. De inspectie ziet surveillance als een belangrijk instrument voor de kwaliteitsverbetering op het gebied van infectiepreventie. Dit thematisch toezicht bestaat uit twee onderdelen. Er is gekeken of ziekenhuizen een actief surveillancesysteem hebben voor ziekenhuisinfecties en of de ziekenhuizen de gegevens van het PREZIES-netwerk benutten om het eigen infectiepreventiebeleid vorm te geven en te toetsen. In 1996 heeft de inspectie onderzoek gedaan naar het isolatie-, infectiepreventie- en antibioticabeleid in ziekenhuizen. Daarom is bij dit thematisch toezicht tevens nagegaan wat de ziekenhuizen met de aanbevelingen van het thematisch toezicht uit 1996 hebben gedaan. 1.2 Doel van het onderzoek De inspectie krijgt door dit onderzoek inzicht in het kwaliteitsdeelsysteem infectiepreventie in ziekenhuizen. Om dit te bereiken zijn de volgende deelvragen te onderscheiden: Hebben de ziekenhuizen inzicht in het vóórkomen van ziekenhuisinfecties op basis van de definities van de WIP en de surveillancemodules van het PREZIES-netwerk? Worden er op basis van deze gegevens interventiemaatregelen genomen om het infectiepercentage te verlagen en zijn deze succesvol? Nemen de ziekenhuizen deel aan het landelijke surveillancenetwerk PREZIES?

10 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Op welke wijze gebruiken de ziekenhuizen de gegevens uit het PREZIES-netwerk om het eigen beleid vorm te geven en te evalueren? Wat is er gedaan met de aanbevelingen van de inspectie naar aanleiding van het thematisch toezicht uit 1996? 1.3 Reikwijdte Dit thematisch onderzoek richtte zich op alle academische, algemene en categoriale ziekenhuizen. 1.4 Belang van het onderzoek Infectiepreventiebeleid is van groot belang voor de veiligheid van patiënten. Voor preventie en surveillance van ziekenhuisinfecties zijn professionele standaarden beschikbaar. Dit onderzoek geeft inzicht of en hoe ziekenhuizen de professionele standaarden gebruiken als basis voor het kwaliteitsdeelsysteem. Tevens brengt het onderzoek aan het licht welke ziekenhuizen een actief surveillancesysteem hebben voor ziekenhuisinfecties. Voorts signaleert het onderzoek knelpunten. Een en ander leidt tot te nemen maatregelen om de veiligheid van de patiënten te verbeteren. 1.5 Wettelijke basis De Kwaliteitswet zorginstellingen vraagt van de instellingen garanties voor de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg en eist daarbij dat zij beschikken over kwaliteits(deel)systemen. Infectiepreventiebeleid in samenhang met een actief surveillancesysteem kan gezien worden als een kwaliteits(deel)systeem. De volgende documenten zijn van belang: Kwaliteitswet zorginstellingen. Richtlijnen van de WIP. Surveillancemodules van PREZIES (zie handboek PREZIES www.prezies.nl). PREZIES-rapporten over landelijke surveillance ziekenhuisinfecties (zie www.prezies.nl). RIVM rapport: Benodigde isolatiecapaciteit in ziekenhuizen, november 2000, 403502002 (zie www.rivm.nl). Gezondheidsraadrapport: Preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties, december 1990. Inspectierapport: Isolatiebeleid, Infectiepreventiebeleid en Antibioticabeleid, 1996 IGZ-circulaire MRSA, juli 2002 1.6 Rapportage Deze landelijke rapportage, voorzien van conclusies en aanbevelingen, heeft de inspectie aangeboden aan de minister van VWS. Eveneens is de rapportage aangeboden aan de ziekenhuizen, koepelorganisaties, beroepsverenigingen en opleidingsinstituten. Voorts zal de inspectie de rapportage toezenden aan relevante tijdschriften. Ook is de tekst van het rapport te vinden op www.igz.nl

11 RAPPORT 2 Conclusie 2.1 Algemeen De aanbevelingen (zie bijlage 2) van de inspectie uit 1996 zijn maar beperkt opgevolgd. 2.2 Surveillance Actieve surveillance is nog geen vast onderdeel van het infectiepreventiebeleid, terwijl aangetoond is dat het een adequaat middel is om de incidentie van ziekenhuisinfecties te verlagen, mede door gerichte interventies. Met uitzondering van orthopeden zijn over het algemeen medisch specialisten nog niet overtuigd van het belang van actieve surveillance. Het PREZIES-netwerk biedt ziekenhuizen bruikbare landelijk kerngetallen over infectiepercentages als spiegelinformatie voor de individuele ziekenhuizen en leidt tot gerichte interventies. Kerngetallen van PREZIES zijn nog maar voor beperkte categorieën ziekenhuisinfecties beschikbaar. De kosten en het personeelsgebrek zijn vaak barrières om surveillance op te zetten. 2.3 Infectiepreventiebeleid In veel ziekenhuizen ontbreekt een infectiepreventiebeleid; dit leidt tot reactief in plaats van pro-actief handelen. Het infectiepreventie beleid is nog te veel een zaak van alleen infectiepreventiedeskundigen. Een kwaliteits(deel)systeem infectiepreventie is lang niet altijd operationeel. Daarbij zijn de volgende onderdelen vaak niet op orde: - Systeem van protocollering. - Vastleggen van verantwoordelijkheden. - Formatie deskundigen infectiepreventie. - Bij- en nascholing. - Introductie nieuwe medewerkers over de werkwijze rond infectiepreventie. 2.4 Isolatiebeleid Alle ziekenhuizen beschikken over een isolatiebeleid. De procedures om het beleid uit te voeren ontbreken soms. In een aantal ziekenhuizen vindt men dat er te weinig isolatiecapaciteit is, maar deze ziekenhuizen kunnen niet onderbouwen wat de noodzakelijke capaciteit zou moeten zijn. Een deel van de ziekenhuizen beschikt niet over de noodzakelijke faciliteiten voor isolatie. 2.5 MRSA-beleid Hoewel professionals het landelijk MRSA-beleid breed onderschrijven, is dit beleid in ziekenhuizen veelal niet in voldoende mate in overeenstemming met de richtlijn van de WIP en de circulaire van de IGZ van juli 2002.

12 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 2.6 Antibioticabeleid Het merendeel van de ziekenhuizen beschikt over een actueel formularium. De medisch specialisten onderschrijven het belang ervan. Naleving van het formularium wordt nog zelden adequaat getoetst.

13 RAPPORT 3 Maatregelen 3.1 Algemeen Alle ziekenhuizen dienen een plan van aanpak te maken op grond van het individuele rapport en dit landelijk rapport. 3.2 Surveillance ziekenhuisinfecties Actieve surveillance (opsporen, analyseren, interveniëren, evalueren) dient onderdeel te zijn van het infectiepreventiebeleid. Elk ziekenhuis dient tenminste éénmaal per jaar te participeren in één van de modules van het PREZIES-netwerk. Zowel binnen de ziekenhuizen, in de vakliteratuur als op symposia dienen infectiepreventiedeskundigen het nut van actieve surveillance uit te dragen aan onder meer medisch specialisten en verpleegkundigen en daarmee de bereidheid tot deelnemen aan surveillance te bevorderen. Participerende ziekenhuizen en het PREZIES-team dienen gezamenlijk zorg te dragen dat er zo breed mogelijk kerngetallen beschikbaar komen via het PREZIES-netwerk over de diverse categorieën ziekenhuisinfecties, waarvoor modules beschikbaar zijn. Deelname aan PREZIES dient een van de prestatie-indicatoren te zijn. Ziekenhuizen moeten nagaan of en hoe infectiepercentages openbaar te maken zijn op een zodanige manier dat dit voor de (potentiële) patiënten objectieve vergelijkbare informatie geeft. 3.3 Infectiepreventiebeleid Elk ziekenhuis dient een actief infectiepreventiebeleid te hebben met beleidsplan, jaarwerkplan en jaarverslag. Het infectiepreventiebeleid dient in samenhang te zijn met het algemeen beleid van het ziekenhuis, dus geen beleid alleen van infectiepreventiedeskundigen. Elk ziekenhuis dient een kwaliteits(deel)systeem infectiepreventie op te zetten en te onderhouden, waarvan tenminste de in de beschouwing genoemde aspecten onderdeel zijn. De beroepsgroepen voor artsen microbioloog (NVMM) en ziekenhuishygiënisten (VHIG) dienen samen met de Vereniging voor Infectieziekten en de Vereniging van Ziekenhuizen te onderbouwen welke taken bij de deskundigen horen en hoeveel formatie er per taakveld bij hoort. 3.4 Isolatiebeleid Ieder ziekenhuis dient een operationeel isolatiebeleid te hebben, met procedures voor de uitvoering. Het MRSA-beleid dient in overeenstemming te zijn met de landelijke professionele standaarden, thans de richtlijn van de WIP en de circulaire van de IGZ van juli 2002. Ieder ziekenhuis dient over faciliteiten te beschikken om bronisolaties verantwoord uit te voeren, zodat de veiligheid van patiënten en personeel afdoende gewaarborgd is.

14 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 3.5 Antibiotica-beleid Ziekenhuizen dienen het antibioticabeleid en het formularium actueel te houden. Ziekenhuizen die nog geen antibioticabeleid en formularium hebben, dienen dit zo spoedig mogelijk op, respectievelijk samen te stellen. De mogelijkheden om de toepassing van het gevoerde antibioticabeleid periodiek te toetsen, dienen verbeterd te worden. Dit kan onder andere door een koppeling van de uitslagen van het microbiologisch laboratorium, de indicatiestelling en het verbruik van antibiotica op patiëntenniveau.

15 RAPPORT 4 Onderzoeksopzet 4.1 Onderzoeksperiode Het onderzoek is in drie fases uitgevoerd in de periode december 2002 maart 2004: fase 1: in december 2002 is een enquête verzonden aan alle ziekenhuizen. fase 2: in de periode maart - augustus 2003 zijn de ziekenhuizen bezocht die volgens een gestratificeerde steekproef zijn geselecteerd. fase 3: in het laatste kwartaal van 2003 en het eerste kwartaal van 2004 zijn naar aanleiding van de bezoeken en enquêtes rapportages per instelling gemaakt en zijn alle gegevens verwerkt in het landelijke rapport. 4.2 Onderzoeksmethode Het onderzoek is uitgevoerd door middel van enquêtes en inspectiebezoeken. De opgestelde enquête is verzonden aan alle bij het onderzoek betrokken instellingen. In aanvulling op de enquête wilde de inspectie een gedetailleerder inzicht krijgen in de opzet en uitvoering van kwaliteits(deel)systemen. Daarvoor zijn 20 ziekenhuizen via een steekproef geselecteerd en vervolgens bezocht. De bezoeken waren tevens een validatie van de enquêtes. 4.3 Enquête Met behulp van de schriftelijke enquête onder alle ziekenhuizen is geïnventariseerd of er voldoende waarborgen zijn ter preventie van ziekenhuisinfecties en of er een actieve surveillance is. De enquête is verstuurd aan de Directies/Raden van Bestuur. Alvorens de enquête te versturen is deze voor advies voorgelegd aan de WIP en het PREZIES-team. 4.4 Inspectiebezoeken Het doel van de inspectiebezoeken was om, naast validatie van de enquête, dieper op het onderwerp in te gaan. Tijdens de bezoeken zijn meerdere partijen geïnterviewd over het infectiepreventiebeleid en over hoe de surveillance zijn beslag krijgt. Het inspectieteam heeft tijdens de inspectiebezoeken gesproken met diverse geledingen binnen de ziekenhuizen: Vertegenwoordiger(s) van de Directie/Raad van Bestuur. Vertegenwoordigers van de infectiecommissie, waaronder tenminste een arts microbioloog en een ziekenhuishygiënist. Verpleegkundigen van een chirurgische verpleegafdeling. Snijdend specialisten, die geen lid zijn van de infectiecommissie. De enquête was leidraad voor de gesprekken. Bij alle bezoeken was ten minste één inspecteur uit de desbetreffende regio aanwezig en één van de twee inspecteurs in algemene dienst die bij het onderzoek betrokken waren. Ten behoeve van een goede afstemming waren de beide inspecteurs in algemene dienst betrokken bij de eerste twee inspectiebezoeken. 4.5 Respons Alle aangeschreven ziekenhuizen retourneerden de enquête (N=98). De resultaten in hoofdstuk 5 hebben betrekking op de gegevens uit alle 98 ziekenhuizen. In de tabellen zijn de gegevens gesplitst in getallen die alleen betrekking hebben op de enquêtes (78) en op de informatie uit de ziekenhuizen die geënquêteerd en bezocht zijn (20).

16 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Tabel 1 Participerende ziekenhuizen Grootte ziekenhuis Enquêtes Enquêtes en bezoeken < 300 bedden 17 4 300 600 bedden 37 7 >600 bedden 24 (waarvan 6 academisch) 9 (waarvan 2 academisch) 4.6 Vervolg op het onderzoek Na deze onderzoeksperiode en de publicatie van het landelijk rapport zal er een vervolg zijn op het onderzoek. Aan de hand van de rapportage van de individuele ziekenhuizen moeten de ziekenhuizen een plan van aanpak maken. De inspectie gaat na of afspraken in voldoende mate worden nagekomen; zo nodig zal de inspectie een handhavingstraject inzetten.

17 RAPPORT 5 Resultaten 5.1 Surveillance ziekenhuisinfecties 5.1.1 Inzicht in het vóórkomen van ziekenhuisinfecties De meeste ziekenhuizen gaven in de enquête aan dat zij (gedeeltelijk) inzicht hebben in het vóórkomen van ziekenhuisinfecties. De meest genoemde methoden zijn: continue of periodieke surveillance van bepaalde typen ziekenhuisinfecties; inzicht via de resultaten van het microbiologisch laboratorium. Tien ziekenhuizen hebben geen inzicht. Als reden hiervoor gaven zij aan: Het is een tijdrovende bezigheid waarvoor onvoldoende menskracht beschikbaar is; Er zijn geen adequate registratiesystemen voorhanden. 5.1.2 Surveillancesysteem Een actief surveillancesysteem van ziekenhuisinfecties houdt in: actief opsporen, resultaten analyseren en terugkoppelen, zonodig interventiemaatregelen uitvoeren en evalueren. Een kwart van de ziekenhuizen (28) zet stappen om tot een actief surveillancesysteem te komen. In 44, respectievelijk drie ziekenhuizen is een operationeel of geborgd actief surveillancesysteem aanwezig. In 23 ziekenhuizen ontbrak een dergelijk systeem en trof men geen voorbereiding om ertoe te komen. Tabel 2 Actief surveillancesysteem Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek 19 4 24 4 35 9 0 3 afwezig aanwezig operationeel geborgd geen surveillancesysteem of surveillancesysteem in voorbereiding er is een registratie van (een bepaald soort) ziekenhuisinfecties, echter de resultaten worden niet in het ziekenhuis besproken en er vinden geen interventies plaats er is een registratie van (een bepaald soort) ziekenhuisinfecties, de resultaten worden (op relevante afdelingen) in het ziekenhuis besproken, maar er vinden geen interventies plaats er is een registratie van (een bepaald soort) ziekenhuisinfecties, de resultaten worden (op relevante afdelingen) in het ziekenhuis besproken en zijn (mogelijk) aanleiding tot interventie(s). De resultaten van de interventie(s) worden gemeten. 5.1.3 Uitvoering surveillance Voor vergelijkbare resultaten is het van belang om uniforme definities van ziekenhuisinfecties te hanteren. In Nederland heeft de WIP de definities geformuleerd. Deze zijn afgeleid van internationaal gangbare definities van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Het PREZIES-netwerk heeft registratiesystemen ontwikkeld voor diverse soorten ziekenhuisinfecties. Het hanteren van uniforme definities en een uniform registratiesysteem maakt het mogelijk

18 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG infectiepercentages van individuele ziekenhuizen te aggregeren en zo te komen tot landelijke kerngetallen voor vergelijkbare ingrepen en situaties: zo ontstaan spiegelgegevens. Individuele ziekenhuizen kunnen de eigen resultaten beoordelen in vergelijking met landelijke cijfers en zo nodig maatregelen nemen om infectiepercentages te verlagen. Er is dan sprake van een actief surveillancesysteem. Het merendeel van de surveillerende ziekenhuizen (63) hanteert de richtlijnen van de WIP. Ruim de helft (52) participeert ten tijde van dit thematisch toezicht in het landelijke netwerk van PREZIES. De infectiecommissies bespreken over het algemeen de incidenties van ziekenhuisinfecties. De dienst ziekenhuishygiëne rapporteert aan de desbetreffende verpleegafdelingen over de incidenties. Lang niet altijd besprak men met de medische staf of de Raad van Bestuur de resultaten. De verzamelde gegevens over ziekenhuisinfecties vormden in 47 ziekenhuizen de basis voor interventies en/of evaluaties, waarbij ook voorbeelden werden gegeven. De interventies hadden onder andere betrekking op: Het antibioticabeleid. OK-discipline. Pre-operatief voorbereiden waaronder ontharen, wassen. Verbeterprojecten verpleegafdelingen waaronder doorbraakprojecten van het CBO. Tabel 3 Uitvoering surveillance Definities Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd ziekenhuisinfecties enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek Definities 22 3 7 3 49 5 0 9 Registratiesysteem 25 4 15 2 38 9 0 5 Interventies/ evaluatie 36 9 6 0 36 9 0 2 Definities ziekenhuisinfecties afwezig geen definities aanwezig wel definities, niet gespecificeerd operationeel definities van WIP geborgd definities van de WIP en bij bezoek toegelicht Registratiesysteem ziekenhuisinfecties afwezig geen systeem aanwezig wel systeem, niet gespecificeerd operationeel wel systeem, gespecificeerd geborgd systeem volgens PREZIES, resultaten worden besproken binnen de relevante afdelingen van het ziekenhuis, van de besprekingen wordt verslag gemaakt Interventies/evaluatie afwezig geen interventies/evaluatie aanwezig wel interventies/evaluatie, geen voorbeelden genoemd operationeel wel interventies/evaluatie, er zijn 1 of meer voorbeelden genoemd geborgd wel interventies/evaluatie, er zijn 1 of meer voorbeelden genoemd, resultaten worden gemeten en besproken binnen de relevante afdelingen het ziekenhuis.

19 RAPPORT 5.1.4 Surveillance via PREZIES-netwerk Actuele participatie PREZIES-netwerk Ruim de helft van de ziekenhuizen (52) participeert in één of meer modules van de landelijke surveillance, - zoals postoperatieve wondinfecties (45), lijnsepsis (3) en wondinfecties na hartchirurgie (6). Zij zien tal van voordelen in de deelname zoals: vergelijking mogelijk met landelijke geaggregeerde incidenties; inzicht in het endemische niveau van ziekenhuisinfecties; basis voor interventies; motiveren van medewerkers om preventiemaatregelen na te leven. Participatie PREZIES-netwerk gestaakt Een aantal ziekenhuizen (15%) nam in het verleden wel deel aan een bepaalde module van PREZIES, maar heeft de deelname daaraan gestaakt. Het betrof de deelname aan de modules postoperatieve wondinfecties, infecties op de intensive care en pilot lijnsepsis. De instellingen zijn opgehouden omdat: de module infecties op de intensive care geen vervolg kreeg; er onvoldoende menskracht beschikbaar was; de benodigde software te duur is; de resultaten van het PREZIES-netwerk erg laat komen. Geen ervaring met PREZIES-netwerk Twintig procent van de ziekenhuizen, waaronder twee academische centra, heeft nog nooit geparticipeerd in het PREZIES-netwerk. Meestal was de reden onvoldoende menskracht en/of financiële middelen. Een enkele keer twijfelde men ook aan de meerwaarde van het landelijke systeem. 5.1.5 Knelpunten bij surveillance van ziekenhuisinfecties Belangrijkste knelpunt bij het opzetten en onderhouden van een surveillancesysteem is het tekort aan personele en financiële middelen. Ook gaf men problemen aan met de automatisering. Daarnaast zien medisch specialisten nog onvoldoende het nut in van surveillance of ervaren dit als bedreigend. Snijdend specialisten gaven tijdens de inspectiebezoeken aan dat ziekenhuisinfecties al een onderdeel zijn van de complicatieregistratie, zij het dat de gegevens dan niet op een uniforme wijze worden verzameld. 5.2 Follow-up infectiepreventiebeleid 5.2.1 Organisatie en beleid infectiepreventie In minder dan de helft van de ziekenhuizen was sprake van een operationeel of geborgd infectiepreventiebeleid. Zij beschikten over zowel een actueel beleidsplan, werkplan en jaarrapportage. Het ontbrak in 43 ziekenhuizen aan een beleidsplan, in 29 ziekenhuizen was geen werkplan beschikbaar en 30 ziekenhuizen maakten geen jaarrapportage infectiepreventie (separaat of als onderdeel van de jaarrapportages van het ziekenhuis). Veel genoemde onderwerpen in de jaarwerkplannen zijn: Surveillance ziekenhuisinfecties (48). Onderwerpen met betrekking tot protocollering (21). Aan specifieke infectieziekten gerelateerde onderwerpen zoals hepatitis B en legionella. De top drie uit de jaarrapportages komt overeen met de onderwerpen in de werkplannen.

20 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Tabel 4 Organisatie en beleid infectiepreventie Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek Beleidsplan infectiepreventie 34 9 8 1 21 4 15 6 Werkplan infectiepreventie 25 4 8 3 30 8 15 5 Jaarverslag infectiepreventie 25 5 9 4 29 6 15 5 Beleidsplan infectiepreventie afwezig geen beleidsplan aanwezig wel beleidsplan operationeel wel beleidsplan, loopt tenminste tot 2004 geborgd wel beleidsplan, loopt tenminste tot 2004, er is ook een werkplan en jaarrapportage Werkplan infectiepreventie afwezig geen werkplan aanwezig wel werkplan operationeel wel werkplan, onderwerpen genoemd geborgd wel werkplan, onderwerpen genoemd, er is ook een beleidsplan en jaarrapportage Jaarrapportage infectiepreventie afwezig geen jaarrapportage aanwezig wel jaarrapportage operationeel wel jaarrapportage, onderwerpen genoemd geborgd wel jaarrapportage, onderwerpen genoemd, er is ook een beleidsplan en werkplan 5.2.2 Kwaliteitsbeleid infectiepreventie Voor het kwaliteitsbeleid infectiepreventie zijn volgens de inspectie de volgende aspecten van belang: toedeling van de verantwoordelijkheden, systeem van protocollering, beschikbaarheid van specifieke deskundigen en deskundigheidsbevordering. Deze aspecten zijn beoordeeld en samengevat in de tabel kwaliteitsbeleid infectiepreventie. De verantwoordelijkheid voor infectiepreventie op de verpleegafdelingen lag over het algemeen bij het hoofd van die afdeling. Soms is dit in algemene termen (niet expliciet) opgenomen in de taakfunctieomschrijving. In enkele ziekenhuizen is er per afdeling een medewerker die infectiepreventie als speciaal aandachtsgebied heeft. Deze medewerker is tevens de schakel tussen de afdeling en de afdeling ziekenhuishygiëne en/of de infectiecommissie. In 30% van de ziekenhuizen is niets vastgelegd over de verantwoordelijkheid. De verantwoordelijkheid voor leden van de medische staf is niet altijd helder. Veelal gaf men aan dat het de individuele verantwoordelijkheid is van de medicus of van de maatschap. Ook bij het vorige inspectieonderzoek was het veelal niet duidelijk hoe de verantwoordelijkheden lagen voor het naleven van de infectiepreventie-protocollen. Het systeem voor protocollering bleek in ongeveer een derde van de ziekenhuizen operationeel of geborgd. De infectiecommissie of afdeling ziekenhuishygiëne stelt wel protocollen op ter preventie van ziekenhuisinfecties, maar de vervolgprocedure (implementatie, naleving en evaluatie) is onduidelijk.

21 RAPPORT Zowel medici als verpleegkundigen en paramedici zouden de protocollen formeel moeten onderschrijven en dus ook naleven. Uit de enquête bleek dat dit maar zelden was geformaliseerd. Nagenoeg alle ziekenhuizen beschikken over formatie ziekenhuishygiënist. De formatie bleek in minder dan de helft van de ziekenhuizen (48) in overeenstemming met het advies van de Gezondheidsraad, namelijk één hygiënist per 250 bedden. Ook de ziekenhuizen waarbij de formatie in overeenstemming is met het GR-advies ervaren dit niet altijd als voldoende. Het was soms onduidelijk of de formatie gerelateerd moest zijn aan erkende of bezette bedden. In 48 ziekenhuizen was de formatie lager dan 1 fte per 250 bedden, de laagst aangetroffen formatie is in één ziekenhuis 0,46 fte per 250 bedden. 29 Ziekenhuizen hadden vacatures voor een ziekenhuishygiënist. In twee ziekenhuizen was de formatie niet bekend. Aan alle ziekenhuizen op vijf na is een arts microbioloog verbonden. Het bleek moeilijk aan te geven of de formatie in overeenstemming is met het advies van de Gezondheidsraad, namelijk één arts microbioloog specifiek voor infectiepreventie per 1000 bedden. Men vond de beschikbaarheid van artsen microbioloog over het algemeen voldoende. In meer dan de helft van de ziekenhuizen was administratieve ondersteuning beschikbaar voor de eenheid preventie en bestrijding ziekenhuisinfecties. Volgens 36 ziekenhuizen is de beschikbare formatie voldoende. Bij- en nascholing op het terrein van preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties is nog beperkt beschikbaar. In 40% van de ziekenhuizen richtte dit zich alleen op verpleegkundigen. Meest genoemde onderwerpen voor bijscholing zijn MRSA en isolatiemaatregelen. In circa 25% was er bij- en nascholing voor zowel verpleegkundigen, medici als paramedici. Een introductieprogramma voor nieuwe medewerkers over preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties was in 52 ziekenhuizen gebruikelijk. Tabel 5 Kwaliteitsbeleid infectiepreventie Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek Verantwoordelijkheden afdelingen 26 5 7 7 45 7 nvt 1 Verantwoordelijkheden med. staf 38 6 19 7 21 7 nvt 0 Systeem voor protocollering 36 4 19 4 23 8 nvt 4 Formatie/zkh-hygiënist 2* 0 38 10 38 6 nvt 4 Formatie/arts-microbioloog 4 1 45 11 29 6 nvt 2 Formatie/ondersteuning 28 11 50 2 nvt 4 nvt 3 Bij- en nascholing 25 8 33 6 20 6 nvt 0 Introductieprogramma 37 9 41 7 nvt 4 nvt nvt * = onbekend

22 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Verantwoordelijkheden afdelingen en medische staf afwezig niet vastgelegd of gedeeltelijk aanwezig wel vastgelegd operationeel wel vastgelegd en toegelicht geborgd indien bij bezoek vastgesteld Procedure voor protocolleren afwezig niet of gedeeltelijk aanwezig beschikbaar operationeel beschikbaar en verantwoordelijkheden op alle onderdelen vastgelegd geborgd indien bij bezoek vastgesteld Formatie ziekenhuishygiënist arts microbioloog ondersteuning afwezig geen formatie geen formatie geen formatie aanwezig < 1fte/250bedden < 1fte/1000 bedden wel formatie operationeel > 1fte/250bedden > 1fte/1000 bedden wel formatie en bij bezoek toegelicht geborgd > 1fte/250bedden en > 1fte/1000 bedden en niet als score gebruikt bij bezoek toegelicht bij bezoek toegelicht Bij- en nascholing afwezig niet beschikbaar aanwezig voor beperkte groepen beschikbaar operationeel voor medici, paramedici en verpleegkundige beschikbaar en voorbeelden genoemd voor de drie groepen geborgd voor medici, paramedici en verpleegkundige beschikbaar, voorbeelden genoemd voor de drie groepen en bij bezoek vastgesteld dat er wordt geëvalueerd Introductieprogramma afwezig geen introductieprogramma aanwezig wel introductieprogramma operationeel indien bij bezoek vastgesteld geborgd niet als score gebruikt 5.2.3 Knelpunten bij het infectiepreventiebeleid In 76 ziekenhuizen werden knelpunten genoemd om tot een adequaat infectiepreventiebeleid te komen. Veel genoemde knelpunten zijn gebrek aan voldoende formatie ziekenhuishygiënist (24x), onvoldoende draagvlak bij werkers in het ziekenhuis om te participeren in het infectiepreventiebeleid (18x), slechte naleving van richtlijnen (17x) en problemen met MRSA (8x). 5.3 Follow-up isolatiebeleid 5.3.1 Organisatie en beleid betreffende isolaties Alle ziekenhuizen beschikten over een isolatiebeleid. De verantwoordelijkheid voor de indicatiestelling bleek niet altijd duidelijk of was niet vastgelegd. Ook gingen niet alle ziekenhuizen standaard bij opname na of er een indicatie was voor een vorm van isolatie. 71 ziekenhuizen hadden een operationeel isolatiebeleid. Tijdens de inspecties bleek dat bij vier daarvan het beleid ook geborgd was.

23 RAPPORT Tabel 6 Organisatie en beleid betreffende isolaties Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek Isolatiebeleid 0 0 27 0 51 16 nvt 4 Isolatiebeleid Afwezig Aanwezig operationeel geborgd niet beschikbaar wel beschikbaar wel beschikbaar, verantwoordelijkheid voor indicatiestelling vastgelegd, standaard nagegaan of er indicaties zijn bij opname wel beschikbaar, verantwoordelijkheid voor indicatiestelling vastgelegd, standaard nagegaan of er indicaties zijn bij opname, en bij bezoek vastgesteld dat het beleid wordt geëvalueerd en bijgesteld 5.3.2 Uitvoering isolatiebeleid-mrsa Het MRSA-beleid voor ziekenhuizen is beschreven in een richtlijn van de WIP. De inspectie heeft in juli 2002 een circulaire gestuurd over het uitwisselen van gegevens ten aanzien van MRSA. Zo moet bij overname van patiënten uit een ander Nederlands ziekenhuis geïnformeerd worden naar de MRSA-status van de patiënt en naar de MRSA-situatie in het ziekenhuis waar de patiënt vandaan komt. MRSA moet altijd onderdeel zijn van de overdracht naar andere instellingen. Indicatiestelling MRSA bij opname Een kwart van de ziekenhuizen inventariseert bij opname van patiënten niet of er mogelijke risicofactoren zijn voor dragerschap op MRSA zoals beschreven in de richtlijn van de WIP. De ziekenhuizen die het wel nagaan doen dit lang niet altijd systematisch door middel van een standaardvraag op het verpleegkundig of medisch anamnese formulier. Indicatiestelling MRSA bij overname In meer dan de helft van de ziekenhuizen informeert men niet naar MRSA-problematiek bij overname van patiënten uit andere Nederlandse ziekenhuizen. Overdracht MRSA naar andere instellingen Lang niet alle instellingen (45%) informeren standaard over de MRSA-situatie in het ziekenhuis als patiënten worden overgedragen aan een andere instelling. Het is van belang dat informatie gegeven wordt zoals: er is geen MRSA-probleem; er is een MRSA-probleem op een andere afdeling dan waar de patiënt vandaan komt; op de afdeling van de patiënt lag een MRSA-positieve patiënt, er is geen transmissie aangetoond; patiënt was MRSA-positief.

24 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Tabel 7 Uitvoering isolatiebeleid MRSA Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek Indicatiestelling MRSA bij opname Indicatiestelling MRSA bij overname Overdracht MRSA naar andere instellingen 25 0 15 7 38 13 nvt 0 45 17 20 2 13 1 nvt 0 27 17 36 2 15 1 nvt 0 Indicatiestelling MRSA bij opname afwezig niet standaard bij opname aanwezig wel standaard bij opname operationeel standaardvraag op formulier ten behoeve van medische en/of verpleegkundige anamnese geborgd standaardvraag op formulier ten behoeve van medische en/of verpleegkundige anamnese en bij bezoek vastgesteld dat het standaard aan het patiëntendossier is toegevoegd Indicatiestelling MRSA bij overname afwezig niet standaard bij opname aanwezig wel standaard bij opname operationeel standaardvraag op formulier ten behoeve van medische en/of verpleegkundige anamnese geborgd standaardvraag op formulier ten behoeve van medische en/of verpleegkundige anamnese en bij bezoek vastgesteld dat het standaard aan het patiëntendossier is toegevoegd Overdracht MRSA naar andere instellingen afwezig geen procedure bij overdracht aan andere instellingen aanwezig wel procedure bij overdracht aan andere instellingen ten aanzien van al dan niet dragerschap bij de betreffende patiënt operationeel wel procedure bij overdracht aan andere instellingen ten aanzien van al dan niet dragerschap bij de betreffende patiënt en of er al dan niet een MRSA-probleem in het ziekenhuis is geborgd wel procedure bij overdracht aan andere instellingen ten aanzien van al dan niet dragerschap bij de betreffende patiënt en of er al dan niet een MRSA-probleem in het ziekenhuis is en bij bezoek vastgesteld hoe dat standaard wordt geregeld 5.3.3 Isolatiecapaciteit Verpleegafdelingen Tweederde van de ziekenhuizen ervaart de isolatiecapaciteit op de verpleegafdelingen als voldoende. Deze ziekenhuizen beschikken veelal over vier of meer isolatiekamers per 100 bedden. Kamers met drukhiërarchie voor strikte isolatie zijn beschikbaar in 64 ziekenhuizen. Tijdens de inspectiebezoeken was vaak onduidelijk of de drukhiërarchie ook daadwerkelijk mogelijk was (geen meters). Zelden was er bemoeienis van de technische dienst ter controle op de luchtdruk.

25 RAPPORT Een aanzienlijk deel van de ziekenhuizen geeft aan te weinig isolatiecapaciteit te hebben, In die ziekenhuizen kan men dit echter niet onderbouwen met het aantal gestelde indicaties voor isolatie. Intensive Care In driekwart van de ziekenhuizen is er op de IC s voldoende isolatiecapaciteit. Alle ziekenhuizen op één na hebben op de IC tenminste één eenpersoonskamer al dan niet met sluis. In de helft van ziekenhuizen beschikt de IC-unit over tenminste één isolatiekamer met sluis en drukhiërarchie. Doordat onduidelijk is hoeveel indicaties er zijn voor isolaties op de IC, is het niet goed mogelijk een onderbouwing te geven voor de benodigde isolatiecapaciteit. Tabel 8 Beschikbare voorzieningen en registratie isolatie Afwezig Te weinig Voldoende Ruim voldoende enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek Verpleegafdelingen: Isolatiecapaciteit 7 0 25 7 46 13 nvt nvt Kwaliteit isolatiekamers 0 0 9 2 17 6 52 12 Registratie isolaties 13 1 35 5 30 14 nvt nvt IC-afdeling: Isolatiecapaciteit 6 0 19 1 53 19 nvt nvt Kwaliteit isolatiekamers 1 0 18 3 20 5 39 12 Registratie isolaties 4 1 38 9 36 10 nvt nvt Isolatiecapaciteit verpleegafdelingen / intensive care unit afwezig geen informatie beschikbaar te weinig capaciteit bekend, maar als onvoldoende ervaren voldoende capaciteit bekend en als voldoende ervaren ruim voldoende niet als score gebruikt Kwaliteit van de isolatiekamers verpleegafdelingen / intensive care unit afwezig geen eenpersoonskamer beschikbaar te weinig eenpersoonskamer(s) zonder sluis voldoende eenpersoonskamer(s) met sluis ruim voldoende eenpersoonskamer(s) met sluis en drukhiërarchie Registratie isolaties verpleegafdelingen / intensive care unit onbekend geen informatie beschikbaar te weinig deels inzicht in aantal isolaties voldoende volledig inzicht in aantal isolaties ruim voldoende niet als score gebruikt

26 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 5.4 Follow-up antibioticabeleid Negentig procent van de ziekenhuizen beschikt over een antibioticaformularium, al dan niet als onderdeel van het geneesmiddelenformularium. In veel ziekenhuizen is het formularium gedateerd: ouder dan 4 jaar. In enkele gevallen was het formularium ouder dan 10 jaar. Een formularium beschrijft de toe te passen antibiotica voor de diverse indicaties, zowel therapeutisch al profylactisch, op basis van de resistentiegegevens van micro-organismen. Er zijn situaties dat er van het formularium moet worden afgeweken. Daarbij is het van belang om de voorwaarden voor het afwijken van de standaard-antibiotica vast te stellen. In circa 65% van de ziekenhuizen zijn afspraken gemaakt over die voorwaarden. Een beperkt aantal ziekenhuizen toetst de naleving van het antibioticaformularium. Veelal is er een toets op basis van de gebruiksinformatie van de apotheek. Toetsing van indicaties in samenhang met de voorgeschreven antibiotica vindt plaats in 20% van de ziekenhuizen. Tabel 9 Uitvoering antibioticabeleid Afwezig Aanwezig Operationeel Geborgd enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek enquête bezoek Antibioticaformularium 9 0 19 3 50 10 0 7 Restricties afwijkingen 11 2 15 3 52 13 0 2 Naleving getoetst 39 7 23 10 16 2 nvt 1 Antibioticaformularium afwezig niet beschikbaar aanwezig beschikbaar, ouder dan 4 jaar operationeel beschikbaar, jonger dan 4 jaar geborgd beschikbaar, minder dan 4 jaar verschil tussen laatste versie en geplande volgende versie Restricties afwijkingen afwezig geen formularium of onbekend of er mag worden afgeweken aanwezig mag worden afgeweken maar er zijn geen voorwaarden aangegeven operationeel voorwaarden aangegeven voor afwijken van het formularium geborgd voorwaarden aangegeven en getoetst Naleving getoetst afwezig naleving niet getoetst aanwezig naleving getoetst, methode niet genoemd operationeel naleving getoetst, methode toegelicht en anders dan gebruikscijfers van de apotheek geborgd indien bij bezoek vastgesteld

27 RAPPORT 6 Beschouwing 6.1 Surveillance ziekenhuisinfecties 6.1.1 Aanbeveling 1996 niet over de volle breedte opgevolgd Er zijn nu meer ziekenhuizen dan in 1996 die op onderdelen inzicht hebben in de incidentie van bepaalde ziekenhuisinfecties. In toenemende mate participeren ziekenhuizen in PREZIES. De beperkte capaciteit ziekenhuishygiënist is veelal de reden dat surveillance een te lage prioriteit krijgt. De prioriteit voor het inzetten van hygiënisten ligt meer bij het bestrijden van epidemische verheffingen. Bovendien staan de infectiepreventiedeskundigen binnen het ziekenhuis alleen met hun overtuigingen over nut en noodzaak van surveillance. Aanbeveling 1996 Elk ziekenhuis dient een registratie van ziekenhuisinfecties te hebben op basis van landelijke definities en methoden. Deze registratie is onder meer bruikbaar voor de evaluatie van protocollen, voor de signalering van knelpunten en voor sturing van het infectiepreventiebeleid. Voortgang? Ten tijde van dit onderzoek neemt ruim 50% van de ziekenhuizen deel aan één of meer modules van PREZIES; bij het vorige onderzoek was dat 20%. 6.1.2 Surveillance ziekenhuisinfecties niet door alle professies gedragen Professionals op het gebied van infectiepreventie, zoals artsen microbioloog en ziekenhuishygiënisten, onderschrijven het belang van surveillance van ziekenhuisinfecties. Zij delen daarmee de conclusies van het promotieonderzoek van voormalig PREZIES-teamlid Eveline Geubbels (Prevention of surgical site infections through surveillance, 2002): actieve surveillance leidt tot het verlagen van de incidenties van ziekenhuisinfecties. Dankzij interventies op basis van de registratie zijn de incidenties aantoonbaar verlaagd. Andere professionals (medisch specialisten, verpleegkundigen, paramedici) zien nut en noodzaak van surveillance nog niet altijd in. Soms zien zij het zelfs als een bedreiging. Medisch specialisten vinden het voldoende dat infectieregistratie onderdeel is van de complicatieregistratie. Een passieve registratie, zoals de complicatieregistratie, is echter geen actieve surveillance met interventies en meting van verbeteringen. Bovendien mist de complicatieregistratie de standaardisatie om gegevens goed met elkaar te vergelijken. Wellicht is het in de toekomst mogelijk de registratie van ziekenhuisinfecties op te nemen in de complicatieregistratie. Dat moet dan wel onder de voorwaarde dat het volgens de systematiek van en met participatie in het PREZIES-netwerk gebeurt en dat het vervolgens leidt tot actieve surveillance. Orthopeden vormen een positieve uitzondering. Mede door de grote nadelige consequenties bij diepe infecties na bijvoorbeeld total hip en total knee operatie zijn zij dan ook veelal bereid een bijdrage te leveren aan actieve surveillance van postoperatieve wondinfecties om daarmee de incidentie zo laag mogelijk te houden. In één van de bezochte ziekenhuizen verricht de maatschap Orthopedie de registratieactiviteiten voor de surveillance, ondersteund door hygiënisten.

28 INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG 6.1.3 Toelichting PREZIES-netwerk Het PREZIES-netwerk is opgezet met als doel alle ziekenhuizen in Nederland te laten deelnemen aan een surveillancesysteem van ziekenhuisinfecties. Het is een samenwerkingsverband van deelnemende ziekenhuizen, het Kwaliteitsinstituut CBO en het RIVM. Het uiteindelijke doel is vermindering van het optreden van infectieuze complicaties (oftewel ziekenhuisinfecties) en hun risicofactoren in Nederlandse ziekenhuizen. In een deel van de deelnemende ziekenhuizen heeft deelname aan PREZIES inmiddels geleid tot maatregelen die het optreden van ziekenhuisinfecties verminderen. Die maatregelen bleken vaak te bestaan uit het (her)implementeren van de richtlijnen van de WIP. Daarnaast bleek dat interventies gepaard gingen met een effectiever gebruik van tijd en middelen. Het PREZIES-netwerk kan model staan voor de ontwikkeling en toepassing van prestatie-indicatoren in ziekenhuizen, zoals momenteel wordt bepleit door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Orde van Medisch Specialisten, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Vereniging van Academische Ziekenhuizen. De keuze voor de te verzamelen gegevens wordt gemaakt door het veld op basis van wetenschappelijke inzichten. De gegevensverzameling, verwerking, analyse en rapportage zijn in hoge mate gestandaardiseerd en geautomatiseerd. De geaggregeerde gegevens worden gebruikt voor zowel kwaliteitsverbetering als ook voor nader wetenschappelijk onderzoek. Tevens worden de betrouwbaarheid en validiteit van de aangeleverde gegevens aan de bron getoetst door middel van een proces- en uitkomstvalidatie. Daardoor vormen de geaggregeerde gegevens een betrouwbaar ijkpunt. 6.1.4 Landelijke surveillance via PREZIES-netwerk leidt tot interventies Uit incidenties van ziekenhuisinfecties in individuele ziekenhuizen is moeilijk af te leiden of het goed is dan wel slecht; er zijn geen spiegelgegevens beschikbaar. Daarom is aan een systeem gewerkt om de locale incidenties te herleiden tot landelijke kerngetallen: PREZIES-netwerk. Hieruit kunnen dan de landelijke incidenties (kerngetallen) berekend worden, bijvoorbeeld het aantal postoperatieve wondinfecties per 100 gelijksoortige ingrepen. Individuele ziekenhuizen kunnen zich vervolgens spiegelen aan de landelijke kerngetallen. Indien uit de spiegeling blijkt dat de incidentie van bepaalde ziekenhuisinfecties hoger is dan de landelijke kerngetallen dient dit aanleiding te zijn tot nadere analyse en zonodig tot verbeteracties (interventies). Ziekenhuizen die veel lager zitten dan de landelijke kerngetallen hebben dan mogelijk de best practice en kunnen daarmee een voorbeeldfunctie vervullen. Inmiddels gebruikt het CBO surveillancegegevens om positieve effecten via doorbraak projecten aan te tonen. Dit houdt in dat een multidisciplinair samengesteld team bekijkt waarin de kwaliteit van de medische en verpleegkundige zorg kan verbeteren. Na het invoeren van de verbetermaatregelen vergelijkt men de incidenties van bijvoorbeeld postoperatieve wondinfecties voor en na de interventie op die afdeling. 6.1.5 Deelname aan het PREZIES-netwerk nog eenzijdig Het is jammer dat deelname aan het PREZIES-netwerk voornamelijk beperkt is tot de postoperatieve wondinfecties na orthopedische ingrepen, terwijl het scala aan soorten ingrepen veel groter is. De beperking is voornamelijk te herleiden tot de geringe belangstelling van andere specialisten dan orthopeden. Toch kan ook voor andere specialismen via prospectieve surveillance de beschikbaarheid van landelijke kerngetallen en interventie de kwaliteit verbeterd worden. Het PREZIES-netwerk heeft ook surveillancemodules ontwikkeld voor andere typen ziekenhuisinfecties, zoals sepsis gerelateerd aan het gebruik van centrale lijnen, beademing gerelateerde lage luchtweginfecties en wondinfecties na hartoperaties.

29 RAPPORT 6.1.6 Interactie tussen het PREZIES en ziekenhuizen essentieel Voor actieve surveillance met deelname aan PREZIES is een goede samenwerking tussen de ziekenhuizen en het PREZIES-team noodzakelijk. Dit betreft zowel de inhoudelijke ondersteuning voor de registratie als de analyse van de gegevens. Ook snelheid van interactie is een belangrijke component. Het PREZIES-team heeft dit ook onderkend en werkt samen met de deelnemende ziekenhuizen om een en ander te verbeteren. De activiteiten van het PREZIESteam om ziekenhuizen te ondersteunen zijn echter begrensd door de beschikbare formatie. 6.1.7 Surveillance niet te duur De (hoge) materiële en personele kosten van surveillance, een vaak genoemd argument om het niet te doen, wegen op tegen de baten: verlaging van incidenties van ziekenhuisinfecties. Immers, het beperkt veel leed voor de patiënt en verlaagt de kosten. Een ziekenhuisinfectie heeft veel kostencomponenten. Directe kosten zijn die voor de verlengde opnameduur van de patiënt om de ziekenhuisinfectie te behandelen. Indirecte kosten zijn onder meer de kosten die verband houden met langer durende arbeidsongeschiktheid. 6.1.8 Surveillance als prestatie-indicator Actieve surveillance met deelname aan PREZIES kan gezien worden als een prestatie-indicator. Een ziekenhuis geeft hiermee immers aan dat ze actief opspoort, analyseert en maatregelen neemt om de incidentie van ziekenhuisinfecties te verlagen. Een klein aantal ziekenhuisinfecties in een ziekenhuis zonder actief surveillancesysteem kan slechts schijn zijn. In de toekomst kunnen de ziekenhuizen wellicht infectiepercentages per categorie bekend maken in vergelijking met de landelijke kerngetallen van PREZIES. Voorwaarde is dan wel dat de kerngetallen berusten op voldoende gegevens. Bovendien moet openbaarheid van percentages wel samengaan met een duidelijke uitleg hoe de getallen geïnterpreteerd moeten worden. Daarbij moet voorkomen worden dat men de burger appels met peren laat vergelijken, door ten onrechte het infectiepercentages van orthopedische operaties (laag infectierisico) te vergelijken met bijvoorbeeld infectiepercentages van darmoperaties (hoger infectierisico). 6.2 Follow-up infectiepreventiebeleid 6.2.1 Infectiepreventiebeleid nog maar beperkt op orde Evenals bij het inspectieonderzoek uit 1996 heeft ook nu een aanzienlijk deel van de ziekenhuizen het infectiepreventiebeleid niet operationeel of geborgd. Het is blijkbaar nog geen gewoonte om een visie te ontwikkelen, plannen te maken, verantwoording af te leggen over wat er van de plannen terecht is gekomen of wat de reden is dat de plannen niet zijn gerealiseerd. Juist de meest genoemde argumenten waarom er geen beleid is, zijn de sterkste argumenten om wel een beleid te formuleren. Veel genoemde argumenten zijn onder meer onvoldoende formatie en de hoge werkdruk ten behoeve van ad hoc problemen (secundaire verspreiding van MRSA, epidemische verheffing van multiresistente micro-organismen). Door visie, planning en verslaglegging is te onderbouwen welke voordelen te halen zijn uit meer inzet voor het infectiepreventiebeleid of welke schade ontstaat als meer inzet uitblijft. Het niet planmatig werken leidt tot ad hoc activiteiten: brandjes blussen. Aanbeveling 1996 Het actieve infectiepreventiebeleid moet vastgelegd worden in een beleidsplan