Aanvraagformulier vergoeding vervoerskosten schoolbezoek Gemeente Oostzaan Schooljaar 2018-2019 U kunt dit formulier ingevuld opsturen naar: Gemeente Oostzaan, t.a.v. Leerlingenvervoer, Postbus 20, 1530 AA Wormer Leest u, voordat u dit formulier invult, eerst de toelichting. Aankruisen indien van toepassing Vervoersaanvraag met ingang van (datum eerste schooldag) : 1. Leerling-gegevens Achternaam van het kind Geboortedatum Voornamen Meisje Jongen Roepnaam Telefoonnummer Mobiel Adres Postcode en woonplaats Maakt de leerling gebruik van hulpmiddelen tijdens het vervoer? Bijv. een rolstoel ja nee Zo ja, wat voor hulpmiddel? 2. Aanvrager ouder/verzorger Achternaam en voorletters aanvrager Adres (indien afwijkend) Postcode en woonplaats (indien afwijkend) Relatie tot de leerling vader moeder pleegouder voogd anders, nl Is er sprake van co-ouderschap? nee dienen. ja, de andere ouder dient apart een aanvraag in te IBAN (volledig bankrekeningnummer) Op naam van Tijdens de schooldag bent u bereikbaar op dit telefoonnummer 2 e telefoonnummer Emailadres Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2018-2019 Oostzaan 1
2. Schoolgegevens Naam van de school Telefoon Adres van de school Postcode en plaats Een bekostiging voor leerlingenvervoer wordt alleen toegekend naar de dichtstbijzijnde toegankelijke school. Kiest u voor een verder weg gelegen school? Geef hier dan de reden waarom u voor deze school kiest. Richting van de school (bijv. openbaar, katholiek, gereformeerd) De schooltijden zijn: Maandag aanvang einde Dinsdag aanvang einde Woensdag aanvang einde Donderdag aanvang einde Vrijdag aanvang einde Dit is een school voor: Speciaal basisonderwijs Speciaal onderwijs Voortgezet speciaal onderwijs Bijzonder Basisonderwijs > invullen verklaring Voortgezet onderwijs 3. Gezinssamenstelling één -oudergezin twee -oudergezin Zijn er nog meer kinderen die thuis wonen? Dan s.v.p. de naam en geboortedatum invullen. Voornaam Geboortedatum Naam van de school 4. Vervoersmogelijkheden Kan de leerling met de fiets naar school? (fietsvergoeding is 0,09 per kilometer) ja, de leerling kan dit zelfstandig de leerling heeft hierbij begeleiding nodig omdat Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2018-2019 Oostzaan 2
Zo ja, ga door met vraag 5 nee, omdat Kan de leerling met het Openbaar Vervoer naar school reizen? (OV vergoeding is op basis van 2 e klas) ja > de leerling kan dit zelfstandig maar de reis met OV duurt langer dan 1.5 uur en de reistijd wordt met de door de gemeente georganiseerd vervoer gehalveerd. maar de leerling heeft begeleiding nodig omdat: de leerling is jonger dan 10 jaar de leerling heeft een lichamelijke, verstandelijke, psychische en/of zintuiglijke handicap waardoor zelfstandig reizen niet mogelijk is. ( vul de verklaring in) Zo ja, ga door met vraag 5 Nee, want er is geen openbaar vervoer naar de school de leerling heeft een lichamelijke, verstandelijke, psychische en/of zintuiglijke handicap waardoor zelfstandig reizen zelfs niet onder begeleiding mogelijk is. (vul de verklaring in) wij hebben geen mogelijkheden ons kind te begeleiden in het OV omdat: NB: werk of andere kinderen naar school brengen is geen zichzelf staande reden. Ouders blijven daar zelf verantwoordelijk voor. anders, omdat Kunt u de leerling zelf (met eigen auto) naar school brengen? (kilometervergoeding is 0,37 per retourkilometer) ja, nee en ik kan ook kinderen uit andere gezinnen vervoeren maar ik kan geen kinderen uit andere gezinnen vervoeren 5. U wilt in aanmerking komen voor: Fietsvergoeding ( 0,09 per kilometer) Vergoeding Openbaar Vervoer Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2018-2019 Oostzaan 3
Vergoeding auto ( 0,37 per retourkilometer) Aangepast vervoer, want De leerling is lichamelijk, verstandelijk, psychisch en/of zintuiglijk gehandicapt. Vul de verklaring in! Mijn kind maakt langer dan 90 minuten gebruik van het openbaar vervoer en met aangepast vervoer wordt de reistijd openbaar vervoer gehalveerd. openbaar vervoer ontbreekt Combinatie van bovenstaand vervoer namelijk: Overige reden Geeft u hieronder per dag aan voor welke type vervoersvergoeding u in aanmerking wil komen. Brengen Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Type vervoersvoorziening Fiets OV Auto Aangepast vervoer Niet van toepassing Halen Fiets OV Auto Aangepast vervoer Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Niet van toepassing Hoe vaak? elke week 1 x per 2 weken, geef aan even of oneven weken: even weken of oneven weken. 1 x per maand anders namelijk: 6. Stagevervoer (indien van toepassing) Mijn kind volgt wekelijks één of meerdere malen, via school, stage. Ik vraag dit vervoer aan op: Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2018-2019 Oostzaan 4
Maandag; Dinsdag; Woensdag; Donderdag; Vrijdag. Adres: 7. Inkomen Alleen invullen als uw kind een school voor basisonderwijs (BO) of een speciale school voor basisonderwijs (SBO) bezoekt. Het gezamenlijk belastbare inkomen over 2016 van mij en mijn huidige partner is Meer dan 26.100,- Het drempelbedrag van 522,- wordt opgelegd. Ik betaal het drempelbedrag in: 1 termijn 2 termijnen 6 termijnen 10 termijnen anders, nl Minder dan 26.100,- Het drempelbedrag wordt niet opgelegd. U moet een inkomensverklaring over het jaar 2016 van beide ouders/verzorgers bijvoegen. U kunt dit opvragen bij de Belastingdienst, tel 0800-0543 of digitaal. Ga voor digitaal naar de site van de belastingdienst en zoek op inkomensverklaring. Aanvragen per DigiD is eenvoudig. 1. Log in op Mijn Belastingdienst. 2. Inloggen op Mijn Belastingdienst (Deze link opent in een nieuw venster.) 3. Ga naar het tabblad 'Inkomstenbelasting'. 4. Kies in het menu (links) het jaar waarover u de inkomensverklaring wilt hebben. 5. Klik onder 'Mijn inkomen' op 'Inkomen [jaar]'. 6. Klik onder 'Ik wil:' op 'Een inkomensverklaring afdrukken'. Indien geen inkomensverklaring(en) met de aanvraag worden meegestuurd, dan gaat de gemeente ervan uit dat het gezamenlijke gezinsinkomen over 2016 hoger is dan 26.100,- en brengt de gemeente Oostzaan indien van toepassing een eigen bijdrage van 553,- (gelijk aan een 2-sterabonnement) in rekening. Ik ontvang een uitkering op grond van de Participatiewet. U hoeft geen inkomensverklaring mee te sturen. De medische verklaring(en) mogen niet ouders zijn dan 2 jaar en niet afkomstig zijn van een huisarts. 9. Verklaring handicap van de leerling Hier kan de aard van de handicap van de leerling worden aangegeven. Voor advies over wat passend vervoer voor de leerling is, kan de gemeente als dat nodig is advies inwinnen bij een deskundige (bijvoorbeeld een onafhankelijke arts) U geeft hieronder aan: Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2018-2019 Oostzaan 5
* Wat de aard van de handicap van uw kind is * Welke gevolgen dit heeft voor het vervoer * Wat de reden is waarom uw kind niet onder begeleiding kan fietsen en/of reizen met het OV. Benutten gegevens WMO / Jeugddossier: Het kan zijn dat uw kind al bij ons bekend is omdat hij/zij een WMO voorziening en/of jeugdondersteuning van ons krijgt. Dan zijn vaak de nodige medische gegevens al bekend. U kunt dan verwijzen naar de medische verklaringen die u al hebt aangeleverd. Wij mogen die gegevens niet zonder uw toestemming gebruiken voor deze aanvraag. Als u wilt dat wij het WMO en/of jeugddossier benutten, kruist u hieronder het hokje aan. U hoeft dan niet apart nog medische verklaringen in te sturen (tenzij de gegevens uit het WMO / Jeugddossier niet voldoende zijn) Hierbij geef ik toestemming om het WMO en jeugddossier te raadplegen. Als u geen toestemming geeft, levert u medische verklaringen zelf aan. 9. Ondertekening Ik geef / wij geven de school toestemming de schoolverklaring 2018-2019 in te vullen. Ondertekende verklaart de aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld. Ingevuld door (naam) Vader Moeder Verzorger Anders, nl. Datum Handtekening Een niet getekend of onvolledig ingevuld formulier kan niet in behandeling worden genomen en wordt ter aanvulling teruggezonden naar de ouder(s) / verzorger(s). De aanvrager heeft dan 30 dagen de tijd de aanvraag aan te vullen. Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2018-2019 Oostzaan 6
Toelichting bij de aanvraag bekostiging leerlingenvervoer Gemeente Oostzaan 2018-2019 Uitgangspunt van het leerlingenvervoer is de eigen verantwoordelijkheid van de ouders dat hun kinderen al dan niet onder begeleiding- op school komen. Vanaf een bepaalde afstand tussen huis en school is een vergoeding van vervoerskosten (in principe openbaar vervoer, in speciale situaties aangepast vervoer) mogelijk. Aan de hand van het aanvraagformulier wordt bepaald welke situatie van toepassing is. Vragen en antwoorden: Waarom wordt de afstand naar de school niet meer gevraagd? Deze berekenen wij voor u. Wij gaan daarbij uit van: - ANWB routeplanner, kortste route. - Als de route met op de optie per fietst korter is dan 6 kilometer, wordt de optie per fiets aangehouden. - Als de route met de optie snelste route meer dan 20 kilometer is, wordt de snelste route aangehouden. Waarom zit de schoolverklaring er niet meer bij? Deze hoeft u niet meer standaard in te vullen. Als wij dat nodig vinden, vragen wij dat zelf op bij de school. Overige informatie: U dient uw schriftelijke aanvraag in bij de gemeente Oostzaan, Postbus 20, 1530 AA Wormer. U kunt daarvoor de retourenveloppe gebruiken of mailen naar leerlingenvervoer@over-gemeenten.nl. De afhandeling wordt verzorgd Ine van Hees, telefoonnummer 075 651 21 00, vraag naar mw. I van Hees om doorverbonden te worden. De gemeente Oostzaan heeft een regeling voor het leerlingenvervoer. Informatie hierover is in te zien op de internetsite van de gemeente Oostzaan: www.oostzaan.nl > digitaal loket > L > leerlingenvervoer. De aanvragen voor het schooljaar 2018-2019 moeten vóór 1 juni 2018zijn ingediend. Wordt uw kind in de loop van het schooljaar geplaatst, dan moet de aanvraag zo spoedig mogelijk worden ingediend. De beslissing over het wel of niet toekennen van vervoer wordt binnen 8 weken na ontvangst van een volledig en juist ingevuld aanvraagformulier genomen. Een vergoeding gaat nooit in voor de datum van uw aanvraag. Van een leerling die op 1 augustus 2018 10 jaar of ouder is, wordt verwacht dat deze zelfstandig met het openbaar vervoer kan reizen. Ouders van een leerling die op 1 augustus 2018 9 jaar of jonger is, kunnen aanspraak maken op begeleidingskosten bij openbaar vervoer. Wijzigingen van adres en/of school moeten zo spoedig mogelijk worden doorgegeven aan de gemeente. Voor de rest van uw vragen verwijzen wij u naar onze website waar de meeste vraag en antwoorden op staan vermeldt. Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2018-2019 Oostzaan 7
Uw kind gaat naar een school voor Speciaal Basisonderwijs (SBO) Afstand U kunt in aanmerking komen voor een vergoeding van de vervoerskosten wanneer de afstand tussen de woning en de dichtstbijzijnde toegankelijke school meer bedraagt dan 6 kilometer. Soort vervoer De vergoeding vervoerskosten bestaat uit een fietsvergoeding, een vergoeding kosten openbaar vervoer (al dan niet met begeleiding) of een autovergoeding. Eventueel kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten van aangepast vervoer (busje), wanneer aan de volgende twee voorwaarden wordt voldaan: 1. Uw kind is met het openbaar vervoer meer dan 90 minuten onderweg van huis naar school. Met het aangepast vervoer is deze reistijd terug te brengen tot 50% of minder van de reistijd met het openbaar vervoer. 2. Wanneer de handicap aangepast vervoer vereist. Eigen bijdrage Wanneer het belastbare gezinsinkomen over 2016 hoger is dan 26.100,- dan betaalt u een eigen bijdrage Deze bijdrage bedraagt 522,- op (school)jaarbasis per kind. Uw kind gaat naar een school voor Speciaal Onderwijs (SO) of een school voor Voortgezet Speciaal Onderwijs (VSO) Afstand U kunt in aanmerking komen voor een vergoeding van de vervoerskosten wanneer de afstand tussen de woning en de dichtstbijzijnde toegankelijke school voor speciaal onderwijs meer bedraagt dan 6 kilometer. Voor het voortgezet speciaal onderwijs geldt een afstand van 6 kilometer. Soort vervoer De vergoeding vervoerskosten bestaat uit een fietsvergoeding, een vergoeding kosten openbaar vervoer (al dan niet met begeleiding) of een autovergoeding. Eventueel kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten van aangepast vervoer (busje), wanneer aan één van de volgende voorwaarden wordt voldaan: 1. Indien de leerling naar het oordeel van het dagelijks bestuur, gelet op zijn geestelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap niet in staat is ook niet onder begeleiding van het openbaar vervoer gebruik te maken, of 2. Uw kind is met het openbaar vervoer meer dan 90 minuten onderweg van huis naar school. Met het aangepast vervoer is deze reistijd terug te brengen tot 50% of minder van de reistijd met het openbaar vervoer. Eigen bijdrage Bij deelname aan het aangepast vervoer naar en van een school voor speciaal onderwijs en/of voortgezet speciaal onderwijs wordt géén eigen bijdrage verlangd. Uw kind gaat naar een school voor bijzonder basisonderwijs (BO) Verklaring Wanneer er een school voor basisonderwijs dichterbij de woning ligt dan de school waar u uw kind naar toe wilt laten gaan, dan dient u tegelijk met de indiening van de aanvraag schriftelijk te verklaren dat u overwegende bezwaren heeft tegen het openbaar onderwijs, dan wel tegen de richting van het onderwijs van alle bijzondere scholen, die dichterbij de woning zijn gelegen. Afstand U kunt in aanmerking komen voor een vergoeding van de vervoerskosten wanneer de afstand tussen de woning en de school van de door u gewenste richting meer bedraagt dan 6 kilometer. Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2018-2019 Oostzaan 8
Soort vervoer De vergoeding vervoerskosten bestaat uit een fietsvergoeding, een vergoeding kosten openbaar (al dan niet met begeleiding) of een autovergoeding. Eventueel kunt u in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten van aangepast vervoer (busje), wanneer aan de volgende twee voorwaarden wordt voldaan: 1. Wanneer de handicap aangepast vervoer vereist. Eigen bijdrage Wanneer het belastbaar gezinsinkomen over 2016 hoger is dan 26.100,- dan bent u verplicht om een eigen bijdrage te betalen voor het schooljaar 2018-2019. Deze bijdrage is 522,- op (school)jaarbasis per kind. Uw kind is gehandicapt en gaat naar een school voor regulier basisonderwijs (BO) of voortgezet onderwijs (VO) Gehandicapte leerlingen in het regulier basis- en voortgezet onderwijs, die vanwege hun (structurele) handicap op ander vervoer dan openbaar vervoer of de fiets zijn aangewezen, komen in aanmerking voor aangepast vervoer. Hier geldt geen afstandscriterium, ook behoeven de ouder(s) / verzorger(s) geen eigen bijdrage te betalen. Aanvraagformulier leerlingenvervoer 2018-2019 Oostzaan 9