Zorginspectie Koning Albert II-laan 35, bus 3 3 BRUSSEL Tel. 2 553 34 34 Fax 2 553 34 35 E-mail: contact@zorginspectie.be Auditrapport Naam voorziening Heilig Hart Adres LEERNSESTEENWEG 53 98 Deinze Telefoon 9/387.77. Fax E-mail info@dvcheilighart.be Erkenningsnummer 23, en 23 2 Erkend als Inrichtende macht Juridische vorm Internaat (Leernsesteenweg 53, 98 Deinze) Tehuis niet-werkenden (Leernsesteenweg 53, 98 Deinze) Semi-internaat (Leernsesteenweg 53, 98 Deinze) Kortopvang (Leernsesteenweg 53, 98 Deinze) Beschermd wonen (Leernsesteenweg 53, 98 Deinze) Internaat (Leernsesteenweg 73, 98 Deinze) Tehuis niet-werkenden (Leernsesteenweg 73, 98 Deinze) Dagcentrum (Ramstraat 7, 98 Deinze) Dienstverleningscentrum voor personen met verstandelijke beperkingen vzw Adres Leernsesteenweg 53 98 Deinze Telefoon Fax E-mail Soort audit Opdrachtnummer erkenningsaudit Datum opdracht 5//2 Inspecteur(s) Koenraad Janssens Bernard Lebon Verslagnummer Datum verslag 7//2 / 3
Aangekondigd onderzoek op 6//2 Aangekondigd onderzoek op 7//2 Gesprek met Dhr. De Decker, Directeur Dhr. Sonck, Kwaliteitscoördinator Mevr. Vandewalle, Mevr. De Gryse, Mevr. Vanbosseghem, Dhr. Van Hamme, 2 / 3
Vaststellingen huidige audit met inbegrip van openstaande afwijkingen vorige audits.. Algemeen X.. Structuur X.2. Beschrijving van het aanbod van de voorziening X 2.. Missie, visie, waarden, objectieven, geschreven referentiekader X 2.2. Sectorspecifieke minimale kwaliteitseisen X 2.3. Toelating tot evaluatie en verificatie door de overheid X 3. Kwaliteitsplanning X 4.. Organisatiestructuur X 4.2. Verantwoordelijke belast met het kwaliteitsbeleid X 4.3. Overzicht en werking van de overlegorganen X 4.4. Deelname aan externe overlegorganen X 4.5. Middelen X 4.6.. Intake X 4.6.2. Opstellen van het hulp- en dienstverleningsplan 4.6.2. Opstellen van het hulp- en dienstverleningsplan en 4.6.3. Uitvoeren, evalueren en bijsturen van het hulp- en dienstverleningsplan 4.6.3. Uitvoeren, evalueren en bijsturen van het hulp- en dienstverleningsplan 4.6.4. Beëindigen van de hulp- en dienstverlening X 4.6.5. Organiseren van collectief overleg X 4.6.6. toetsen van tevredenheid van de gebruikers X 4.6.7. Afhandelen van klachten van gebruikers X 4.6.8. Implementeren van corrigerende en preventieve maatregelen X 4.6.9. Selecteren en aanwerven van het personeel X 4.6.. Vormen, trainen en opleiden van het personeel X 4.6.. Ondersteunen en evalueren van het personeel X 4.6.2. Periodiek evalueren van de ingezette middelen X 4.6.3. Beheren van de documenten van het kwaliteitshandboek X 4.6.4. Plannen en implementeren van kwaliteitsaudits X 4.6.5. Beoordelen kwaliteitshandboek door de directie X 4.6.6. Detecteren en gepast reageren op misbruik en geweld X A KA Aandachtspunt 2 A KA GA COL Kleine afwijking: Aan de voorziening wordt opgedragen hieraan de nodige corrigerende maatregelen te verbinden. GA Grote afwijking: Hiervan wordt een proces-verbaal gemaakt dat aan dit verslag wordt toegevoegd en aan de voorziening bezorgd zal worden na ondertekening. COL Voor te leggen aan college: Deze vastgestelde of behouden afwijkingen zullen binnen de 3 weken voorgelegd worden aan het college van inspecteurs alvorens een standpunt in te nemen. X 2 2 3 / 3
. Algemeen - Het verdient aanbeveling nergens in het kwaliteitshandboek iets tweemaal te beschrijven, slechts eenmaal beschrijven en naar die beschrijving verwijzen op andere plaatsen waar het betrokken proces vermeld wordt. De vaststellingen betreffen bijvoorbeeld de melding van signalen van tevredenheid en de verwerking daarvan door de pedagogisch directeur (procedures rond tevredenheid en die rond klachten) of nog de beschrijving het Prose element (zowel beschreven bij zelfevaluatie als bij het evalueren van de middelen). - Het verdient aanbeveling SMK's steeds letterlijk over te nemen bij de doelstellingen van de elementen uit het kwaliteitshandboek; op deze wijze kan beter geborgd worden dat alle aspecten van alle SMK's in voldoende mate gerealiseerd worden doorheen het kwaliteitssysteem. De verwijzing naar SMK.2.2 in de doelstelling van het aanbod betreft bijvoorbeeld een ingekorte versie van de tekst waardoor de modaliteiten van het aanbod en het kenbaar maken ervan niet weergegeven worden. 4 / 3
2.. Missie, visie, waarden, objectieven, geschreven referentiekader - De wijze waarop de missie, visie, waarden en objectieven kenbaar gemaakt worden aan gebruikers, personeel en derden staat beschreven bij het element "Missie" van het kwaliteitshandboek. Hierbij verdient het aanbeveling duidelijk te maken dat dit kenbaar maken ook geldt voor andere elementen van het kwaliteitshandboek die onder deze noemer vallen zoals bijvoorbeeld de Objectieven, de kijk op personen met een handicap, - Het kan nuttig zijn na te denken over het uitschrijven van een specifieke gedragscode met betrekking tot privacy, naast de verschillende deelsaspecten die reeds terug te vinden zijn in diverse andere visieteksten. 5 / 3
2.3. Toelating tot evaluatie en verificatie door de overheid - Het Agentschap Inspectie WVG noemt voortaan Zorginspectie. 3. Kwaliteitsplanning - Het kan nuttig zijn na te denken over het nut van het verschillende tijdspad voor het jaarverslag en het instellingqsbeleidsplan. 6 / 3
4.3. Overzicht en werking van de overlegorganen Dit bevraagde element werd geaudit bij volgende woon-, begeleidings-, of opvangvorm: Afdeling:Internaat Inplantingsplaatsen die aan bod kwamen: Leernsesteenweg 53, 98 Deinze Leernsesteenweg 73 A&B, 98 Deinze Afdeling:Tehuis niet-werkenden Inplantingsplaatsen die aan bod kwamen: Leernsesteenweg 53, 98 Deinze Leernsesteenweg 73 A&B, 98 Deinze - Het verdient aanbeveling om een vast sjabloon te gebruiken voor de BTO vergaderingen in de verschillende leefgroepen: op deze manier kan gewaarborgd worden dat alle verplichte elementen aan bod komen (klachten en uitingen van tevredenheid bijvoorbeeld), en wordt de leesbaarheid van de verslagen voor de gebruikers van de verslagen een stuk verbeterd. 7 / 3
4.6.2. Opstellen van het hulp- en dienstverleningsplan en 4.6.3. Uitvoeren, evalueren en bijsturen van het hulp- en dienstverleningsplan Dit bevraagde element werd geaudit bij volgende woon-, begeleidings-, of opvangvorm: Afdeling:Internaat Inplantingsplaatsen die aan bod kwamen: Leernsesteenweg 53, 98 Deinze - De borging van de doorstroming van de informatie voor de effectieve en efficiënte uitvoering van de doelstellingen van het IOP kan verhoogd worden. Nu zijn er bijvoorbeeld diverse praktijken zichtbaar. Sommigen vermelden hun naam op het verslag, anderen niet. De enen gebruiken sjablonen voor de verslagstructuur, anderen niet. Er kan daarover verder nagedacht worden met respect voor het evenwicht autonomie leefgroep versus standardisatie. 8 / 3
4.6.2. Periodiek evalueren van de ingezette middelen - Het verdient aanbeveling om in dit element van het kwaliteitshandboek niet enkel te verwijzen naar de jaarrekening en naar de Prose zelfevaluatie, maar ook naar alle andere middelen die aangewend worden voor evaluatie van de ingezette middelen en die elders in het kwaliteitshandboek beschreven staan (vb leefgroepbestaffing voor inzet personeel, rapport preventie-adviseur voor infrastructuur en uitrusting, ). 9 / 3
4.6.3. Beheren van de documenten van het kwaliteitshandboek - Er worden maatregelen getroffen om gewijzigde procedures beter kenbaar te maken aan de verantwoordelijken en op deze wijze de implementatie van de wijzigingen beter te kunnen waarborgen. Dit gebeurt ondermeer via het communicatieplatform en het kenbaar maken aan alle LSD leden. Er dient echter wel bewaakt te worden dat de uitvoering van dergelijke maatregel ook aangetoond kan worden. / 3
4.6.6. Detecteren en gepast reageren op misbruik en geweld - Het verdient aanbeveling te verduidelijken dat ook bij misbruik door bewoners het dossier uit handen gegeven kan worden (bvb. melding aan gerechtelijke instanties) wanneer de ernst van de feiten dit rechtvaardigt. / 3
Globale beoordeling Beschrijving: Er wordt door de voorziening echt geïnvesteerd in het in kaart brengen van alle processen die lopen binnen de werking, los van het al dan niet verplicht zijn van deze beschrijvingen in het kwaliteitsdecreet. Bij het uitschrijven van processen en aanverwante documenten dient wel steeds aandacht geschonken te worden aan het antwoord op de vragen WIE, WAT, WANNEER en HOE. Doorheen het kwaliteitssysteem worden op dat vlak toch een aantal verschillen opgemerkt. De gebruiker van het digitale kwaliteitshandboek kan vlot zijn weg vinden doorheen de goed geanalyseerde, goed beschreven en goed gestructureerde dienstverleningsprocessen. Implementatie / aantoonbaarheid: Het kwaliteitssysteem verzekert een goede doorstroming van de informatie naar de werkvloer en bewaakt ook de uitvoering van de gemaakte afspraken. Zowel naar aantoonbaarheid als implementatie konden dan ook geen problemen vastgesteld worden. De investering in GeOs maakt nu al duidelijk dat de aantoonbaarheid van de dienstverlening nog hoger is dan vroegere registratiesysteem. Samenhang kwaliteitssysteem: Het beoordelingsverslag en het jaarverslag zijn voortaan één enkel document. Alle aspecten van de werking komen daarbij aan bod, en er worden concrete acties gekoppeld aan elk onderwerp. Dit document zorgt ervoor dat alle aspecten van de werking (en dus niet enkel van het kwaliteitssysteem) op elkaar afgestemd worden en blijven. Betrokkenheid personeel op het gevoerde kwaliteitsbeleid Wanneer goede resultaten gerealiseerd worden dan heeft dat niet enkel te maken met een goed systeem maar bovenal met een goede implementatie op de werkvloer en een hoge betrokkenheid van alle personeelsleden bij de kwaliteit van de zorg. de lof komt dus zeker iedereen toe. Aandacht voor kwaliteitsbeleid binnen alle woon-, begeleidings- en opvangvormen Doorheen het plaatsbezoek bleek dat de medewerkers vertrouwd waren met de processen die op hen van toepassing zijn. Hun wil om goede diensten te verlenen was voelbaar. Evolutie van het gevoerde kwaliteitsbeleid Er is een duidelijke positieve evolutie merkbaar in het kwaliteitsbeleid sinds de laatste audit (28). Dit wordt is zichtbaar in de beleidskeuzes, bijvoorbeeld de keuze voor het competentiemanagement en de implicaties op alle personeelsgebonden procedures. Bijvoorbeeld de keuze voor een digitaal dossier en alle gevolgen die dat meebrengt (GeOS, GeCOS) voor alle geledingen van de organisatie. Het traject is verre van volledig afgelegd, maar de planmatigheid en de stuurvastheid waarmee het parcour gereden wordt, schept vertrouwen voor de toekomst. Wel mag wat meer aandacht besteed worden aan het respecteren van de vooropgestelde tijdspaden. Andere: Dit rapport werd in tweevoud opgemaakt. Aan de voorziening werd één exemplaar bezorgd. Gedaan te Deinze Voor kennisname en ontvangst: Voor de voorziening, Directeur op 7//2 Voor zorginspectie, de hoofdauditor 2 / 3
Dhr. De Decker Kwaliteitscoördinator Koenraad Janssens de andere auditoren Dhr. Sonck Bernard Lebon 3 / 3